Архів

КОНСУЛЬТАНТ

Генералізована висипка: диференціальний діагноз

Перша частина

Генералізована висипка — одна з найпоширеніших патологій, з якими стикаються сімейні лікарі, і найчастіша причина первинних звернень до дерматологів. Часто трапляються діагностичні помилки. Проте дуже важливо встановити правильний діагноз, оскільки лікування залежить від етіології, а деякі висипки небезпечні для життя, якщо лікування розпочато несвоєчасно. Окремі генералізовані висипки мають патогномонічні ознаки, за допомогою яких можна відразу встановити діагноз, наприклад псоріаз (сріблясто-білі лусочки на колінах і ліктях), рожевий лишай (материнська бляшка), атопічний дерматит (ліхеніфікована шкіра на згинальних поверхнях). Проте ці захворювання, як і багато інших, можуть мати подібну клінічну картину і їх можна помилково сплутати.

Диференціальна діагностика

Етіологія генералізованої висипки різноманітна, але в більшості пацієнтів трапляються найбільш поширені захворювання (див. таблицю 1). У більшості випадків висипка зникає спонтанно або після простих заходів, таких як відміна медикаментів. Висипки, які становлять небезпеку для життя, у розвинених країнах трапляються рідко.

Таблиця 1. Найчастіша етіо­ло­гія генералізованої висипки
Патологія Основна симптоматика Діагностичні тести

Атопічний дерматит

img 1

Суха шкіра; свербіж; еритема; еритематозні папули; екскоріації; лущення; ліхеніфікації; посилення шкірних ліній; ключові симптоми: свербіж, екзематозні ураження, ускладнений сімейний анамнез або анамнез життя щодо розвитку атопії

Результати біопсії шкіри не­специ­фіч­ні, тому біопсію ви­кону­ють нечасто*

Контактний дерматит

img 2

Еритема; набряк; міхурці; булли, розміщені лінійно або у вигляді геометричних фігур; найчастіша етіо­ло­гія: косметика, медикаменти для місцевого застосування, метал, латекс, отруйний плющ, текстиль, барвники, сонцезахисні креми, цемент, їжа, бензокаїн, неоміцин; ключові симптоми: висипка розміщена лінійно або у вигляді геометричних фігур, характерна локалізація висипки

Результати біопсії шкіри не­специ­фіч­ні (хоча до­по­ма­га­ють виключити інші хвороби)*, тому біопсію виконують нечасто

Медикаментозна висипка

img 3

Висипка різноманітна, але найчастіше макуло-папулярна (95% випадків); часто трапляється в пацієнтів, які приймають ало­пури­нол, β-лактамні анти­біо­ти­ки, суль­фаніл­аміди, проти­судом­ні, інгі­біто­ри АПФ, НСПЗП, гіпо­гліке­міч­ні, тіазидові діуретики, проте висипку може викликати практично будь-який препарат; висипка зазвичай з’являється через 1–4 тижні після початку прийому препарату; ключові симптоми: час появи висипки пов’язаний з прийомом медикаментів

Результати біопсії шкіри не­специ­фіч­ні, тому біопсію виконують нечасто*

Багатоформна еритема

Темно-червоні висипання округлої форми, які через 48 годин перетворюються в характерні "мі­ше­не­по­діб­ні" ураження ("бичаче" око); спочатку з’являються на тильній поверхні кистей та стоп, розгинальній поверхні рук та ніг; симетричні; можливе ураження долонь, стоп, слизової рота або губ; ключові симптоми: "мішене­подіб­ні" ураження

Біопсія шкіри допомагає підтвердити діагноз, але виконується рідко; біопсію слід брати з еритематозної (не міхурцевої) частини елемента висипки

П’ята хвороба (інфекційна еритема)

img 4

Висипання має вигляд “ляпаса по щоці” без ураження пери­орбі­таль­них ділянок та спинки носа; мереживна структура висипки; ери­тема на кінцівках, тулубі, сідницях; ключові симптоми в дітей: ураження за типом "ляпаса по щоці" з мереживною висипкою, у дорослих — артральгії та контакт із хворою дитиною в анамнезі

Серологічні тести для ви­яв­лен­ня парвовірусу B19; результати біопсії шкіри не­специ­фіч­ні, біопсію ви­ко­ну­ють рідко*

Фолікуліт

img 5

Множинні дрібні пустули, розміщені в проекції волосяних фолікулів, ключові симптоми: наявність у центрі кожного елемента висипки волосяного фо­лі­ку­ла

Біопсія шкіри допомагає під­твер­ди­ти діагноз, але ви­кону­єть­ся рідко*

Краплеподібний псоріаз

Папули та бляшки, покриті лусочками, діаметром від 1 мм до 1 см, розміщені на тулубі та кінцівках; висипка часто виникає через 1–2 тижні після перенесеного стрепто­коко­вого фа­рин­гі­ту; ключові симп­томи: утворення лусочок і пере­несе­ний стрепто­коко­вий фарин­гіт в анамнезі

Посів із глотки на сте­риль­ність; титр АСЛ-О; біопсія шкіри може бути не­інформа­тив­ною і ви­ко­ну­єть­ся нечасто*

Укуси комах

Папули і бляшки, подібні до кро­пив­ниці; ключові симптоми: пере­буван­ня на природі (зазвичай) та локалізація висипки на місцях, легко доступних для комах

Біопсія шкіри може бути не­інформа­тив­ною і ви­кону­єть­ся нечасто*

Волосяний кератоз

Точкоподібні папули та пустули, пов’язані з фо­лі­ку­лами, на задньо-латеральній поверхні плечей, щік, передньої поверхні стегон або сідниць; ключові симптоми: ура­жен­ня плечей, відсутність чорних вугрів, пальпуються точкоподібні елементи висипки

Біопсія шкіри може до­по­мог­ти вста­но­ви­ти діагноз, але ви­кону­єть­ся не­час­то*

Червоний плоский лишай

Фіолетові папули та бляшки з плоскою верхівкою; найчастіше локалізуються на щиколотках та зап’ястях; сверблячі, плоскі, багатокутні бляшки фіолетового кольору; смужки Вікхама (поверхня елементів висипки покрита сіткою білих ліній); мереживні ураження слизової щік білого кольору; фено­мен Кебнера (роз­виток типо­вих еле­ментів висипки в ділянці травми); ключові симптоми: фіо­лето­вий колір та типова локалі­зація уражень

Біопсія шкіри до­по­ма­гає вста­но­ви­ти діа­гноз, ви­кону­єть­ся часто

Червона пітниця

Ери­тема­тоз­ні папули, пов’язані з га­ряч­кою або дією підвищеної тем­пе­ра­ту­ри і не пов’язані з волосяними фо­лі­ку­лами; ураження спини, тулуба, шиї; ключові симп­то­ми: дія підвищеної тем­пе­ра­ту­ри в анамнезі та характерна ло­калі­за­ція елементів висипки

Біопсія шкіри до­по­ма­гає вста­но­ви­ти діагноз, але ви­ко­ну­єть­ся не­час­то*

Монетоподібна екзема

img 6

Чітко обмежені ери­тема­тоз­ні мо­не­то­подіб­ні бляшки діаметром 2–10 см, покриті лусочками; ураження дор­заль­ної поверхні кистей та стоп, роз­ги­наль­них поверхонь рук та ніг, бокової поверхні тулуба та стегон; ключові симптоми: чітко об­ме­же­ні, округлі, ери­тема­тоз­ні елементи висипки, покриті лусочками

Результати біопсії шкіри не­специ­фіч­ні (біопсія ви­ко­ну­єть­ся не­час­то)*, проте можуть до­по­мог­ти ви­клю­чи­ти інші діагнози

Рожевий лишай

img 7

Окремі, оранжево-рожеві, округлої або овальної форми ураження діаметром 5–10 мм; на спині висипка розташовується по типу "різдвяної ялинки"; часто (у 17–50% випадків) спочатку з’являється одна овальна рожева первинна (материнська) бляшка діаметром 2–10 см, покрита лусочками; ключові симптоми: овальна форма еле­мен­тів, орієнтація вздовж ліній Лангера, виражене лущення

Результати біопсії шкіри не­специ­фіч­ні (біопсія ви­ко­ну­єть­ся не­час­то),* проте до­по­ма­га­ють ви­клю­чи­ти інші діагнози; для ви­клю­чен­ня вторинного сифілісу слід виконати се­ро­ло­гіч­ні тести

Псоріаз

img 8

Потовщені, з чіткою демаркаційною лінією, округлої або овальної форми, ери­тема­тоз­ні бляшки, покриті товстими сріблясто-білими лусочками; роз­мі­щу­ють­ся на роз­ги­наль­них поверхнях, ліктях, колінах, скальпі, цент­раль­ній частині тулуба, пупку, статевих органах, нижній частині спини або сідничній щілині; позитивний симптом Ауспітца (після видалення лусочок з’являються крапельки крові); фе­но­мен Кебнера; ключові симптоми: виражене лущення та локалізація еле­мен­тів висипки

Біопсія шкіри до­по­ма­гає вста­но­ви­ти діагноз, але ви­ко­ну­єть­ся не­час­то*

Раптова екзантема (шоста хвороба)

Раптова поява високої гарячки без висипки чи іншої симптоматики у дітей віком менш як 3 роки; після різкого зниження гарячки на тулубі раптово з’являються окремі рожеві плями та папули діаметром 2–3 мм, які бліднуть при натисканні, вони поширюються на шию та кінцівки; ключові симптоми: висока гарячка, після швидкого зниження якої раптово з’являється висипка

Результати біопсії шкіри не­специ­фіч­ні, тому біопсія ви­ко­ну­єть­ся не­час­то*

Короста

Окремі, невеликого розміру ходи, міхурці, папули та точкоподібні ерозії на пальцях рук, між­пальце­вих пере­тин­ках, зап’ястях, ліктях, колінах, промежині, сідницях, члені, калитці, аксилярній ділянці, лінії пояса, щиколотках та стопах; ключові симптоми: локалізація уражень, інтенсивний свербіж та позитивна проба з мінеральною олією

Для виявлення кліщів або яєць традиційно ви­ко­ну­ють пробу з мінеральною олією; результати біопсії шкіри не­специ­фіч­ні, тому біопсія ви­ко­ну­єть­ся не­час­то*

Себорейний дерматит

Ери­тема­тоз­ні плями з сальними лусочками; локалізуються за вухами, на скальпі та границях скальпа, зовнішніх вушних каналах, основі вій, бровах, носогубних складках, цент­раль­ній частині грудної клітки, аксилярних ді­лян­ках, складках під молочними залозами, паху та пупку; ключові симптоми: сальні лусочки та локалізація еле­мен­тів висипки

Результати біопсії шкіри не­специ­фіч­ні, тому біопсія ви­ко­ну­єть­ся не­час­то*

Дерматофітія тулуба

Плоскі, червоні, покриті лусочками ураження, які перетворюються на кільцеподібні елементи з цент­раль­ним просвітленням або де­пігмен­та­цією бурого кольору; ключові симптоми: кільцеподібні елементи висипки та позитивний тест з KOH

Рутинно ви­ко­ну­ють тест з KOH; біопсія шкіри до­по­ма­гає вста­но­ви­ти діагноз, проте ви­ко­ну­єть­ся не­час­то*

Кропивниця

Окремі та зливні, трохи підняті над поверхнею шкіри, округлої або овальної форми ураження з набряклими тканинами різно­маніт­но­го розміру, які можуть збіль­шу­ва­ти­ся і зменшуватися; можуть мати ери­тема­тоз­ні краї з блідим цент­ром; в анамнезі може бути прийом ліків, їжі або контакт з хімічними речовинами; ключові симптоми: характерний вигляд еле­мен­тів висипки з набряком тканин

Результати біопсії шкіри не­специ­фіч­ні, тому біопсія ви­ко­ну­єть­ся не­час­то*

Вітряна віспа

Міхурці на еритематозних папулах (“крапля роси на пелюстці троянди”); усі стадії висипки (папули, міхурці, пустули, кірочки) наявні одночасно і неподалік одна від одної; ключові симптоми: наявність уражень на різній стадії, системна симптоматика, контакт із хворими

Діагноз зазвичай вста­нов­лю­ють клінічно, його можна під­твер­ди­ти ПЛР уражень шкіри або реакцією прямої імуно­флюорес­цен­ції зі­шкря­бу шкіри; біопсія шкіри часто до­по­ма­гає вста­но­ви­ти діагноз, проте не­мож­ли­во від­дифе­рен­цію­ва­ти від herpes zoster або herpes simplex, тому ви­ко­ну­єть­ся не­час­то*

Неспецифічна вірусна екзантема

Макули і папули червоного кольору, які бліднуть при натисканні й іноді зливаються; іноді їх важко відрізнити від медикаментозної висипки; ключові симптоми: неспецифічна ге­не­ра­лі­зо­ва­на макуло-папулярна висипка в дитини з системною симптоматикою (гарячка, діарея, біль голови, загальна слабість)

Результати біопсії шкіри не­специ­фіч­ні, тому біопсія ви­ко­ну­єть­ся не­час­то*

* Біопсію шкіри часто не ви­ко­ну­ють, бо результати гістологічного дослідження не­специ­фіч­ні або біопсія не потрібна для встановлення діагнозу.
Висипки, які можуть мати серйозні наслідки для здоров’я пацієнта або вагітних, які з ним контактують.


Таблиця 2. Рідкісна етіо­ло­гія генералізованої висипки
Захворювання Ключові симптоми Тести

Бульозний пемфігоїд

Генералізовані пухирі, особливо на тулубі та згинальних поверхнях; вік пацієнта звичайно перевищує 60 років; симптом Нікольського (при натисканні збоку епідерміс легко від­ді­ля­єть­ся від дерми) звичайно негативний

Звичайно ви­ко­ну­ють біопсію шкіри з прямою і непрямою реакцією імуно­флюорес­цен­ції

Поліморфний (герметиформний) дерматит

Симетричні сверблячі уртикарні папули та міхурці, які часто розчухують, розміщені ізо­льо­ва­но або групами на роз­ги­наль­них поверхнях (коліна, лікті), сід­ни­цях, задній частині скальпа; більшість пацієнтів хворіє на целіакію, проте перебіг часто безсимптомний; часто діагноз вста­нов­лю­ють несвоєчасно

Рутинно ви­ко­ну­ють біопсію шкіри з реакцією прямої імуно­флюорес­цен­ції

Гостра екзантема при СНІДі*

Дифузні, не­специ­фіч­ні, ери­тема­тоз­ні, макуло-папулярні, не­сверб­ля­чі ураження; гарячка, загальна слабість, біль голови, лімфа­дено­патія, фарингіт, міальгії, розлади ШКК

Кількісне визначення рівня РНК ВІЛ-1 у плазмі крові за допомогою ПЛР; се­ро­ло­гіч­ні дослідження (виконувати не раніше ніж через 1 місяць після гострого за­хворю­ван­ня); ре­зуль­та­ти біопсії шкіри не­специ­фіч­ні, тому біопсія ви­ко­ну­єть­ся не­час­то

Ауточутливий дерматит
(Id реакція)

Фолікулярні папули, макуло-папулярна або везико-папулярна висипка, яка уражає передпліччя, стегна, гомілки, тулуб або обличчя; пов’язана з активним дерматитом (наприклад застійним дерматитом) або грибковою інфекцією будь-якої локалізації

Для діагностики дер­мато­фіт­ної інфекції застосовують розчин KOH; ре­зуль­та­ти біопсії шкіри не­специ­фіч­ні, тому біопсія ви­ко­ну­єть­ся не­час­то

Хвороба Кавасакі*

Еритематозна висипка на долонях та стопах, яка виникає на 3–5 день після початку гарячки у дітей віком менш як 8 років (звичайно менш як 4 роки); макулярна екзантема, яка блідне при натисканні, на тулубі, особливо в паху та ділянці бікіні; гіперемія слизової рота та червоні, сухі, потріскані та кривавлячі губи

Розгорнутий загальний аналіз крові для оцінки лейкоцитозу та кількості тромбоцитів; визначення рівня С-ре­ак­тив­но­го білка та ШОЕ; ре­зуль­та­ти біопсії шкіри не­специ­фіч­ні, тому біопсія ви­ко­ну­єть­ся не­час­то

Вовчак (підгострий шкірний червоний вовчак)

img 9

Псоріазоформна або кіль­це­по­діб­на висипка, в основному на тулубі та ділянках обличчя та рук, які освітлюються сонцем; може виникнути під дією медикаментів

Визначення рівня анти­нукле­ар­них антитіл; біопсія шкіри з реакцією прямої імуно­флю­орес­цен­ції дозволяє під­твер­ди­ти діагноз і ви­ко­ну­єть­ся часто

Хвороба Лайма*

Мігруюча еритема в місці укусу кліща, яка перетворюється на генералізовані макулярні ура­жен­ня на проксимальній частині кінцівок, грудній клітці, складках (середній розмір елемента висипки — 15 см); перебування на свіжому повітрі в анамнезі

Серологічне обстеження; ре­зуль­та­ти біопсії шкіри не­специ­фіч­ні, тому біопсія ви­ко­ну­єть­ся не­час­то

Менінгококцемія*

img 10

Пальпується пурпура, петехії, які не бліднуть при натисканні, у центрі яких буває зона некрозу сірого кольору; звичайно немає висипки на долонях і стопах; висипка може розпочинатися з появи еритематозних папул або рожевих плям

Позитивні ре­зуль­та­ти посіву крові, спинномозкової рідини та еле­мен­тів висипки; по­зи­тив­ний результат до­слі­джен­ня лейкоцитної плівки за Грамом; ре­зуль­та­ти біопсії шкіри не­специ­фіч­ні, тому біопсія ви­ко­ну­єть­ся не­час­то

Грибоподібний мікоз (шкірна Т-клі­тин­на лімфома)

Плоскі ери­тема­тоз­ні плями, які перетворюються на червоні бляшки, покриті лусочками, з нечіткими краями та пой­кіло­дер­мією (атрофія, ділянки білого та коричневого кольору, теле­ангіо­ек­та­зії); може мати вигляд еритродермії (синдром Сезарі); діагноз часто вста­нов­лю­ють несвоєчасно; часто помилково приймають за екзему

Біопсія шкіри до­по­ма­гає вста­но­ви­ти діагноз, ви­ко­ну­єть­ся рутинно

Плямиста лихоманка скелястих гір*

Плями діаметром 2–6 мм, які поширю­ються в цент­раль­ному напрямі із зап’ясть і щиколоток і з часом пере­творю­ються на папули і петехії; часто уражаються долоні і стопи; гарячка, тяжкий біль голови, фото­фобія, міальгії, біль у животі, нудота і блювання; усклад­нений епідеміо­логічний анамнез (пере­бування в енде­мічних зонах: Оклахома, Теннессі, Арканзас, південні атлантичні штати США)

Се­ро­ло­гіч­ні тести; біопсія шкіри з реакцією прямої імуно­флюорес­цен­ції до­по­ма­гає вста­но­ви­ти діагноз і ви­ко­ну­єть­ся часто

Скарлатина*

Зміни тканин, які нагадують наждаковий папір, бліднуть при настисканні, виникають після стрептококового фарингіту або інфекції шкіри; лінії Пастіа (петехії на передньоліктевій і аксилярній складках); гарячка, блювання, біль голови і живота; найчастіше трапляється в дітей

Титр АСЛ-О; посів із глотки; ре­зуль­та­ти біопсії шкіри не­специ­фіч­ні, тому біопсія ви­ко­ну­єть­ся не­час­то

Вторинний сифіліс*

Різноманітна морфологія еле­мен­тів висипки, часто — червоно-коричневі папули, покриті лусочками, з ура­жен­ням долонь і стоп; також часто уражається слизова геніталій та ротової порожнини

Позитивні се­ро­ло­гіч­ні тести на сифіліс; ре­зуль­та­ти біопсії шкіри не­специ­фіч­ні, тому біопсія ви­ко­ну­єть­ся не­час­то

Стафілококовий синдром ошпареної  шкіри*

img 11

Розпочинається з болючої еритеми на згинальних поверхнях, текстура якої нагадує наждачний папір, яка з часом пере­творю­єть­ся на великі, ненапружені пухирі; по­зи­тив­ний симптом Ні­коль­сько­го; найчастіше трапляється в дітей віком менш як 6 років

Біопсія шкіри до­по­ма­гає вста­но­ви­ти діагноз і ви­ко­ну­єть­ся рутинно для ди­ферен­ціаль­ної діагностики з токсичним епідермальним некролізом, який у немовлят і дітей трапляється рідко; роз­гля­ну­ти показання для проведення експрес-біопсії; слід узяти посів з очей, носа, глотки і пухирів для виявлення Staphylococcus aureus

Синдром Стівена-Джонсона (зло­якіс­на ексуда­тивна ери­тема)*

Токсич­ний епі­дер­маль­ний некро­ліз*

img 12

Синдром Стівена-Джонсона: ве­зи­ко-бу­льоз­ні ура­жен­ня очей, рота, геніталій, долонь, стоп; зазвичай викликаний дією медикаментів.

Токсичний епі­дер­маль­ний некро­ліз: за­хворю­ван­ня, яке становить небезпеку для життя, про­яв­ля­єть­ся дифузною еритемою, га­ряч­кою, болючим ура­жен­ням слизових; по­зи­тив­ний симп­том Ні­коль­сь­ко­го

Біопсія шкіри до­по­ма­гає вста­но­ви­ти діагноз і в разі наявності токсичного епі­дер­маль­но­го некролізу ви­ко­ну­єть­ся рутинно; розглянути показання для проведення експрес-біопсії

Синдром Світа (гост­рий феб­риль­ний нейтро­філь­ний дерматоз)

Червоні, болючі папули, які пере­творю­ють­ся на болючі ери­тема­тоз­ні бляшки і кільце­подібні ура­жен­ня на верх­ніх кін­ців­ках, голові, шиї, задній поверхні рук, спині; най­часті­ше трап­ляєть­ся у жінок серед­нього та по­хи­лого віку

Біопсія шкіри до­по­ма­гає вста­но­ви­ти діагноз і ви­ко­ну­єть­ся рутинно

Синдром токсичного шоку*

Дифузна еритема (нагадує сонячні опіки); гарячка, нездужання, міальгія, нудота, блювання, гіпотензія, діарея, сплутаність свідомості; ін’єкція судин кон’юнктиви, гіперемія слизових (оральної порожнини або геніталій); пізнє злущення шкіри, особливо на долонях і стопах; найчастіше трапляється в жінок під час менструації або в пацієнтів у післяопераційному періоді

Розгорнутий загальний аналіз крові для ви­клю­чен­ня тромбоцитопенії; посів крові на стерильність; ре­зуль­та­ти біопсії шкіри не­специ­фіч­ні, тому біопсія ви­ко­ну­єть­ся не­час­то

* Біопсію шкіри часто не ви­ко­ну­ють, бо ре­зуль­та­ти гістологічного до­слі­джен­ня не­специ­фіч­ні або біопсія не потрібна для встановлення діагнозу.

Висипки, які можуть мати серйозні наслідки для здоров’я пацієнта або вагітних, які з ним контактують.


Пацієнтів із гострою генералізованою макулопапулярною висипкою та відсутністю системної симптоматики часто лікують симптоматично без встановлення точного діагнозу. Якщо висипка не минає спонтанно, слід розглянути показання для проведення біопсії шкіри та тестів крові (наприклад серологічних, розгорнутого загального аналізу крові). Немає загальноприйнятих рекомендацій щодо показань для біопсії шкіри, у таблиці 1, 2 та 3 подано найчастіші показання для такого до­слі­джен­ня. Якщо висипка прогресує або не зникає під впливом емпіричного лікування чи з плином часу, пацієнта слід скерувати до дерматолога. Наприклад, грибоподібний мікоз (шкірна Т-клітинна лімфома) на ранніх стадіях нагадує екзему і тому при першому зверненні хворого рідко вдається вста­но­ви­ти правильний діагноз. Тому дуже важливо при хронічних екзематозних станах, які не реагують на лікування, проводити повторні огляди та при потребі скеровувати хворого до вузького спеціаліста.

Таблиця 3. Рідкісна етіо­ло­гія генералізованої висипки
За­хворю­ван­ня Ключові симптоми Тести

Блискучий лишай

Трохи підняті, з плоскою верхівкою папули діаметром 1–3 мм кольору шкіри на тулубі, згинальних поверхнях кінцівок, дорзальній частині рук або геніталій

Біопсія шкіри до­по­ма­гає вста­но­ви­ти діагноз і ви­ко­ну­єть­ся рутинно

Лінехоподібний парапсоріаз

Округлі або овальні, червоно-коричневі папули діаметром 2–10 мм, які перетворюються на геморагічні ура­жен­ня, на тулубі, стегнах або верхній частині

Біопсія шкіри до­по­ма­гає вста­но­ви­ти діагноз і ви­ко­ну­єть­ся рутинно

Червоний волосистий пітиріаз

Червоні або оранжеві фолікулярні папули, які пов’язані з волосяними фо­лі­ку­лами, на пальцях рук, ліктях, колінах, тулубі або скальпі; часто помилково приймають за псоріаз; характерні неуражені ділянки нормальної шкіри

Ре­зуль­та­ти біопсії шкіри іноді не­специ­фіч­ні, але до­по­ма­га­ють ви­клю­чи­ти інші за­хворю­ван­ня, біо­псію ви­ко­ну­ють рутинно

Везикулярний рикетсіоз

Первинний елемент, якого пацієнт може не помітити, має вигляд папули, яка згодом пере­творю­єть­ся на міхурець, а потім — на кірочку; на долонях і стопах може виникнути макуло-папулярна везикулярна екзантема; найчастіше трапляється у великих містах

Се­ро­ло­гіч­ні тести (IgG проти Rickettsia rickettsii і Rickettsia akari); біопсія з реакцією прямої імуно­флюорес­цен­ції до­по­ма­гає вста­но­ви­ти діагноз, проте ви­ко­ну­єть­ся не­час­то*

Краснуха

Округлі, рожеві плями і папули, які спочатку виникають на чолі, шиї, обличчі, а потім поширюються на тулуб і кінцівки, включаючи долоні і стопи

се­ро­ло­гіч­ні тести; ре­зуль­та­ти біопсії шкіри не­специ­фіч­ні, тому біопсія ви­ко­ну­єть­ся не­час­то*

Кір

Макуло-папулярна пурпурно-червона висипка, елементи якої можуть зливатися; розпочинається на обличчі, завушній ділянці й передній границі волосяного покрову; плями Коплика (дрібні червоні або білі плями, оточені червоним вінчиком, на слизовій щік)

се­ро­ло­гіч­ні тести; ре­зуль­та­ти біопсії шкіри не­специ­фіч­ні, тому біопсія ви­ко­ну­єть­ся не­час­то*

*біо­псію шкіри часто не ви­ко­ну­ють, бо ре­зуль­та­ти гістологічного до­слі­джен­ня не­специ­фіч­ні або біопсія не потрібна для встановлення діагнозу.
Висипки, які можуть серйозні наслідки для здоров’я пацієнта або вагітних, які з ним контактують.


Важливо звертати увагу не тільки на саму висипку, а й на анамнез, ре­зуль­та­ти фізикального та лабораторного обстеження, біопсії шкіри. Перед встановленням остаточного діагнозу слід переглянути перелік діагнозів, які часто сплутують (таблиця 4).

Таблиця 4. Висипки, які часто сплутують
За­хворю­ван­ня Подібні висипки (диференціальні симптоми)

Атопічний дерматит

Контактний дерматит (не пов’язаний із сухою шкірою)

Фолікулярний кератоз (немає свербежу, ура­жен­ня задньо-латеральної поверхні плеча)

Грибоподібний мікоз (чіткіше виражені границі еле­мен­тів висипки, фіксований розмір і форма)

Псоріаз (бляшки з чіткими границями, покриті сріблясто-білими лусочками, ура­жен­ня роз­ги­наль­них поверхонь)

Короста (ура­жен­ня геніталій, аксилярних складок, кліщеві ходи на міжпальцевих перетинках)

Себорейний дерматит (немає свербежу, сальні лусочки, характерна локалізація еле­мен­тів висипки)

Контактний дерматит

Атопічний дерматит (симетричний розподіл еле­мен­тів висипки, наявність в анамнезі сінної лихоманки або астми, ура­жен­ня згинальних ділянок, посилення шкірних ліній на долонях, ускладнений сімейний анамнез, площа ура­жен­ня не обмежується ділянкою контакту з подразником, сухість шкіри та свербіж виникають радше перед появою висипки, ніж після виникнення висипки)

Поліморфний (герпетиформний) дерматит (міхурці на роз­ги­наль­них поверхнях, ентеропатія, пекучий біль)

Псоріаз (бляшки на колінах, ліктях, скальпі, сідничній розщелині, “подзьобані" нігті)

Себорейний дерматит (сальні лусочки на бровах, носогубних складках або скальпі)

Медикаментозна висипка

Багатоформна еритема ("мі­ше­не­по­діб­ні" ура­жен­ня)

Вірусна екзантема (частіше трапляється в дітей, менш інтенсивна еритема і свербіж, менша імовірність розвитку темно-червоного кольору, поліморфної висипки і еозинофілії, більше вогнищевої та системної симптоматики)

Рожевий лишай

Медикаментозна висипка (немає лусочок, злиття еле­мен­тів висипки)

Багатоформна еритема ("мі­ше­не­по­діб­ні" ура­жен­ня)

Краплеподібний псоріаз (товстіші лусочки, наявність в анамнезі стрептококового фарингіту)

Червоний плоский лишай (пурпурний колір еле­мен­тів висипки, ура­жен­ня зап’ясть і щиколоток)

Монетоподібна екзема (елементи висипки більші, округлої [а не овальної] форми, не роз­мі­щу­ють­ся вздовж ліній шкіри)

Псоріаз (товсті білі лусочки, ура­жен­ня включає розгинальні поверхні)

Вторинний сифіліс (позитивні ре­зуль­та­ти серологічних тестів; ура­жен­ня включає долоні і стопи)

Дерматофітія тулуба (по­зи­тив­ний тест з KOH, лусочки роз­мі­щу­ють­ся радше біля периферичної границі ура­жен­ня, ніж усередині ура­жен­ня)

Вірусна екзантема (немає лусочок, злиття еле­мен­тів висипки)

Псоріаз

Атопічний дерматит (ознаки атопії, ура­жен­ня згинальних поверхонь, ліхеніфікація)

Червоний плоский лишай (пурпурний колір еле­мен­тів висипки, мінімальне лущення, ура­жен­ня зап’ясть і щиколоток)

Грибоподібний мікоз (менш чітко виражені границі еле­мен­тів висипки)

Червоний волосистий пітиріаз (острівці нормальної шкіри)

Себорейний дерматит (сальні лусочки, ура­жен­ня включає передню частину обличчя)

Вторинний сифіліс (червоно-коричневі елементи висипки на долонях і стопах)

Дерматофітія тулуба (тонші периферичні лусочки, по­зи­тив­ний тест з KOH)

Себорейний дерматит

Атопічний дерматит (несальні лусочки, атопічний анамнез, свербіж)

Псоріаз (сріблясті лусочки, елементи висипки з чіткою демаркаційною лінією на згинальних поверхнях кінцівок; ура­жен­ня скальпа часто поширюється на чоло, тоді як себорейний дерматит скальпа зупиняється на границях скальпа)

Хоча важливо провести розширену диференціальну діагностику, коло можливих діагнозів можна швидко звузити на підставі аналізу ретельно зібраного анамнезу і ключових характеристик висипки (див. продовження статті в наступному номері).

Підготував Богдан Борис

Продовження в наступному номері

Література

  1. Ely J. W., Stone M. S. The Generalized Rash Am Fam Physician. 2010 Mar 15;81(6):726-734.
  2. Williams  HC.  Clinical practice. Atopic dermatitis.  N Engl J Med.  2005;352(22):2314–2324.
  3. Zug  KA, McGinley-Smith  D, Warshaw  EM, et al.  Contact allergy in children referred for patch testing: North American Contact Dermatitis Group data, 2001–2004.  Arch Dermatol.  2008;144(10):1329–1336.
  4. Bigby  M.  Rates of cutaneous reactions to drugs.  Arch Dermatol.  2001;137(6):765–770.
  5. Brönnimann  M, Yawalkar  N.  Histopathology of drug-induced exanthems: is there a role in diagnosis of drug allergy?  Curr Opin Allergy Clin Immunol.  2005;5(4):317–321.
  6. Côté  B, Wechsler  J, Bastuji-Garin  S, Assier  H, Revuz  J, Roujeau  JC.  Clini-copathologic correlation in erythema multiforme and Stevens-Johnson syndrome.  Arch Dermatol.  1995;131(11):1268–1272.
  7. Telfer  NR, Chalmers  RJ, Whale  K, Colman  G.  The role of streptococcal infection in the initiation of guttate psoriasis.  Arch Dermatol.  1992;128(1):39–42.
  8. Marqueling  AL, Gilliam  AE, Prendiville  J, et al.  Keratosis pilaris rubra: a common but underrecognized condition.  Arch Dermatol.  2006;142(12):1611–1616.
  9. Eisen  D.  The vulvovaginal-gingival syndrome of lichen planus. The clinical characteristics of 22 patients.  Arch Dermatol.  1994;130(11):1379–1382.
  10. Boyd  AS, Neldner  KH.  Lichen planus.  J Am Acad Dermatol.  1991;25(4):593–619.
  11. Tay  YK, Goh  CL.  One-year review of pityriasis rosea at the National Skin Centre, Singapore.  Ann Acad Med Singapore.  1999;28(6):829–831.
  12. Griffiths CE, Barker  JN.  Pathogenesis and clinical features of psoriasis.  Lancet.  2007;370(9583):263–271.
  13. Asano  Y, Yoshikawa  T, Suga S, et al. Clinical features of infants with primary human herpesvirus 6 infection (exanthem subitum, roseola infantum). Pediatrics. 1994;93(1):104–108.
  14. Ziemer  M, Seyfarth  F, Elsner  P, Hipler  UC.  Atypical manifestations of tinea corporis.  Mycoses.  2007;50(suppl 2):31–35.
  15. Schmutzhard J, Merete Riedel  H, Zweygberg Wirgart  B, Grillner  L. Detection of herpes simplex virus type 1, herpes simplex virus type 2 and varicella-zoster virus in skin lesions. Comparison of real-time PCR, nested PCR and virus isolation.  J Clin Virol.  2004;29(2):120–126.
  16. Drago  F, Rampini  E, Rebora  A.  Atypical exanthems: morphology and laboratory investigations may lead to an aetiological diagnosis in about 70% of cases.  Br J Dermatol.  2002;147(2):255–260.
  17. Joly  P, Courville  P, Lok  C, et al., for the French Bullous Study Group.  Clinical criteria for the diagnosis of bullous pemphigoid: a reevaluation according to immunoblot analysis of patient sera.  Dermatology.  2004;208(1):16–20.
  18. George  DE, Browning  JC, Hsu  S.  Medical pearl: dermatitis herpeti-formis—potential for confusion with eczema.  J Am Acad Dermatol.  2006;54(2):327–328.
  19. Lapins  J, Lindbäck  S, Lidbrink  P, Biberfeld  P, Emtestam  L, Gaines  H.  Mucocutaneous manifestations in 22 consecutive cases of primary HIV-1 infection.  Br J Dermatol.  1996;134(2):257–261.
  20. Perlmutter BL, Glaser  JB, Oyugi  SO.  How to recognize and treat acute HIV syndrome [published correction appears in Am Fam Physician. 2000;61(2):308]  Am Fam Physician.  1999;60(2):535–542.
  21. Newburger JW, Takahashi  M, Gerber  MA, et al., for the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association.  Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease.  Pediatrics.  2004;114(6):1708–1733.
  22. Habif TP. Clinical Dermatology. 5th ed. New York, NY: Mosby; 2010:684.
  23. Drage  LA.  Life-threatening rashes: dermatologic signs of four infectious diseases.  Mayo Clin Proc.  1999;74(1):68–72.
  24. Zackheim  HS, McCalmont  TH.  Mycosis fungoides: the great imitator.  J Am Acad Dermatol.  2002;47(6):914–918.
  25. Walker  DH, Burday  MS, Folds  JD.  Laboratory diagnosis of Rocky Mountain spotted fever  South Med J.  1980;73(11):1443–14461449.
  26. Rzany  B, Hering  O, Mockenhaupt  M, et al.  Histopathological and epidemiological characteristics of patients with erythema exudativum multiforme major, Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis.  Br J Dermatol.  1996;135(1):6–11.
  27. Kemmett  D, Hunter  JA.  Sweet's syndrome: a clinicopathologic review of twenty-nine cases.  J Am Acad Dermatol.  1990;23(3 pt 1):503–507.