КОНСУЛЬТАНТ

АБСЦЕС ГОЛОВНОГО МОЗКУ І ПАРАМЕНІНГЕАЛЬНІ ІНФЕКЦІЇ

Якщо хворий звертається до лікаря із лихоманкою та вогнищевим неврологічним дефіцитом, то абсцес головного мозку або параменінгеальний інфекційний процес слід запідозрити відразу і лікувати негайно. Терапія цих станів зазвичай включає антибіотики в поєднанні з хірургічним втручанням. Рівень невідкладності визначається анатомічною локалізацією, оскільки вогнища в стовбурі, мозочку або спинному мозку гірше переносять лікування порівняно з інфікуванням великих півкуль. Іншими чинниками, що можуть впливати на вибір методу терапії, є клінічний стан пацієнта, функція імунної системи і природа інфекції (рис. 1).

img 1

Рис. 1. Алгоритм ведення пацієнта із можливим абсцесом головного мозку або параменінгеальною інфекцією.

Абсцес головного мозку

Абсцес головного мозку виникає внаслідок гематогенного або контактного поширення локальних інфекцій, при нейрохірургічних процедурах або проникаючій черепно-мозковій травмі. Залучені мікроорганізми — найчастіше стрептококи, стафілококи та анаеробні збудники. Факторами ризику розвитку переважно є синдром набутого імунодефіциту, трансплантація органів, внутрішньовенне застосування наркотиків, хіміотерапія раку, вади розвиту серця, штучні серцеві клапани та діабет.

Клінічно у такого пацієнта виявляють лихоманку, біль голови (інколи однобічний), ознаки внутрішньочерепної гіпертензії (нудота, блювання, сонливість, набряк дисків зорових нервів), менінгеальні знаки, вогнищеві неврологічні симптоми і судоми. Діагноз найчастіше ставлять з допомогою контрастної комп’ютерної томографії (КТ), котра візуалізує об’ємний процес, стадії якого корелюють із патоморфологічними змінами. Енцефалітичні стадії (рання — 1–3 день, пізня — 4–9 день) проявляються як нечітко окреслене гіподенсне вогнище із асоційованим локальним набряком. Гістологічно при цьому наявне гостре запалення без некрозу. При стадіях інкапсуляції (рання — 10–13 день, пізня — після 14 дня) на КТ видно кільцеподібне посилення сигналу, що гістологічно корелює із некрозом, розрідженням тканини і утворенням фіброзної капсули. Магнітно-резонасна томографія (МРТ) із гадолінієвим підсиленням є чутливішим методом для виявлення супутніх вогнищ, раннього енцефаліту, адекватної оцінки діапазону формування капсули, розвитку центрального некрозу і набряку.

Люмбальна пункція відносно протипоказана при абсцесах головного мозку через ризик виникнення вклинення. У лікворі переважно знаходять помірний плеоцитоз, рівень глюкози — нормальний, а білка — звичайний або підвищений. Результати посівів спинномозкової рідини зазвичай негативні. Якщо результати лікворології більш сумірні із бактеріальним менінгітом (висока ШОЕ, позитивні результати посіву, низький рівень глюкози), слід думати про прорив абсцесу в шлуночкову систему.

З допоміжних обстежень важливими є загальний аналіз крові (лейкоцитоз) і посів останньої (результати переважно негативні, але якщо вони позитивні, то це дає змогу з’ясувати, який мікроорганізм відповідальний за розвиток абсцесу).

Лікування цього стану залежить від тяжкості клінічної картини, кількості, розмірів і локалізації патологічно процесу, а також причинного мікроорганізму. Воно включає антибіотикотерапію (табл. 1), котру необхідно ініціювати у всіх хворих із підозрою на такий діагноз без очікування результатів діагностичних досліджень. Поки немає висновків щодо специфічного збудника і його чутливості до медикаментів, антибіотики застосовують емпірично, відштовхуючись від найпоширеніших мікроорганізмів і факторів ризику. Ініціальна антибіотикотерапія переважно включає цефалоспорин 3-го покоління (наприклад, цефтріаксон або цефотаксим) плюс ванкоміцин і метронідазол. Якщо результати посіву свідчать про наявність метицилін-чутливого Staphylococcus aureus, то ванкоміцин замінюють на нафцилін або оксацилін, якщо метицилін-резистентного різновиду — то до лікування для посилення ефекту ванкоміцину додають ріфампін. Метронідазол приймають доти, доки повністю не виключено існування анаеробів. При наявності стрептококової інфекції пеніциліну G зазвичай достатньо. Хворим із імуносупресією і ризиком розвитку нейротоксоплазмозу і нокардіозу призначають триметоприм-сульфаметоксазол. Лістеріоз необхідно підозрювати в осіб на тривалій стероїдотерапії, найліпшим тут залишається ампіцилін. Грибками, що найчастіше викликають абсцес головного мозку, є представники родів Aspergillus, Cryptococcus, Coccidioides, Candida albicans і збудники мукормікозу. Такі інфекції переважно контролюють амфотерицином. Деякі групи пацієнтів можуть бути чутливими до паразитарних інфекцій (найчастіше цистицеркозу), особливо якщо вони подорожували в ендемічні регіони або є емігрантами звідти — їх лікують празиквантелом. Режими антибіотикотерапії слід оптимізовувати щодо спектра мікрофлори та її чутливості. Загальна тривалість лікування сягає 6–8 тижнів, з них протягом 4 тижнів медикаменти вводять внутрішньовенно.

Таблиця 1. Препарати, що застосовуються в етіотропному лікуванні абсцесу головного мозку і параменінгеальних інфекцій
Препарат Дозування Мікроорганізми,
що ним покриваються
Ванкоміцин 1 г в/в кожні 12 годин МРSA
Цефотаксим 2 г в/в кожні 6–8 годин Широкий спектр
Цефтріаксон 2 г в/в кожні 12 годин Широкий спектр
Метронідазол 500 мг в/в кожні 6 годин Анаероби
Нафцилін 2 г в/в кожні 4 години МЧSA
Оксацилін 2 г в/в кожні 4 години МЧSA
Пеніцилін G 3–4 млн. ОД в/в кожні 4 години Стрептококи
Ампіцилін 2 г в/в кожні 4 години Лістерії
Ріфампін 600 мг в/в або перорально щодня Синергізм із ванкоміцином при МРSA
Триметоприм-сульфаметоксазол 5–6 мг/кг в/в кожні 6 годин Токсоплазми, нокардії
Празиквантел 15 мг/кг перорально 3 рази/день Цистицерки
Амфотерицин 1 мг/кг/добу в/в Грибки
МРSA — метицилін-резистентний Staphylococcus aureus; МЧSA — метицилін-чутливий Staphylococcus aureus.

Лише фармакотерапія не є найкращим вибором, такий підхід можливий у дуже ослабленого хворого, котрий, імовірно, не перенесе оперативного втручання. Це трапляється рідко, практично кожен пацієнт із абсцесом головного мозку зазнає стереотактичної голкової аспірації, за винятком ситуацій, коли існує супутня коагулопатія або тромбоцитопенія. Лише медикаментозне лікування можливе, якщо вогнища невеликі і множинні, а локалізація патологічного процесу несприятлива для операції, при останній існує можливість проникнення в шлуночкову систему, наявна супутня гідроцефалія, при шунтуванні котрої наявний ризик інфікування шунта. Саме лише медикаментозне лікування, імовірніше, буде успішним, коли його почати на енцефалітичній стадії перед утворенням капсули (зазвичай в інтервалі до 10 днів від початку симптомів), якщо вогнище невелике (діаметром до 3 мм) і коли в пацієнта наявне чітке клінічне поліпшення протягом 1 тижня від розвитку захворювання. Якщо діаметр абсцесу перевищує 3 мм і клінічно стан хворого погіршується, слід провести операцію. Унаслідок малого об’єму задньої черепної ямки і невеликого неврологічного дефіциту при видаленні тканини мозочка абсцеси останнього лікуються лише хірургічно, окрім ситуацій, коли пацієнт має високий ризик геморагічних ускладнень.

Показаннями для хірургічного лікування абсцесу головного мозку є виражене наростання об’ємного процесу, необхідність точної інформації про збудника і його чутливість до антибіотиків, близькість процесу до шлуночкової системи із високим ризиком прориву, погіршення клінічного стану, відсутність ефекту від антибіотикотерапії і при травматичній етіології абсцесу. Найпоширеніші оперативні підходи — аспірація і висікання. Стереотактична аспірація проводиться по можливості під місцевою анестезією. Локалізація отвору вибирається таким чином, щоб уникнути травматизації життєво важливих церебральних утворів, судин і шлуночків та інфікування. Хірургічне видалення здійснюють лише при інкапсуляції абсцесу (принаймні через 10 днів після розвитку симптомів), після нього тривалість фармакотерапії реально значно скоротити — аж до 2 тижнів.

Такі хворі зазвичай госпіталізуються в стаціонар для внутрішньовенного введення антибіотиків, їх обов’язково консультує нейрохірург. Інколи виникає потреба у зовнішній підтримці вітальних функцій (гемодинаміки і дихання). Застосування стероїдів розглядають, якщо пацієнт демонструє клінічне погіршення унаслідок вазогенного перифокального набряку. Не у всіх таких хворих ці агенти бажані, оскільки вони знижують ступінь проникнення антибіотиків у ділянку абсцесу, підвищують ризик його прориву у шлуночок, сповільнюють процес формування капсули і впливають на накопичення рентгенконтрасту, що утруднює інтерпретацію результатів контрольної КТ. Останню переважно проводять раз на 1–2 тижні. Якщо у пацієнта виникають судоми, то йому призначають антиконвульсанти. Профілактичне застосування цих медикаментів залишається контроверсійним, вони, ймовірно, малоефективні при мозочкових і глибоких церебральних абсцесах.

Субдуральна емпієма

Субдуральна емпієма є переважно внутрішньочерепним процесом. Часто вона виникає при поширенні локальної інфекції (зазвичай при синуситі або отиті), нейрохірургічних процедурах або складних переломах черепа. Найпоширенішими причинними мікроорганізмами залишаються стафілококи, стрептококи, грамнегативні бацили й анаероби. У таких хворих часто спостерігають біль голови, лихоманку і вогнищевий неврологічний дефіцит, наприклад геміпарез. Інколи в клінічній картині наявні менінгеальний синдром, судоми, ознаки внутрішньочерепної гіпертензії (нудота, блювання, сонливість). Симптоматика захворювання часто пов’язана із тромбофлебітом мозкових вен у субдуральному просторі, заповнених гноєм.

Діагноз субдуральної емпієми встановлюють з допомогою контрастної КТ або МРТ із гадолінієвим підсиленням. Люмбальна пункція протипоказана і часто діагностично малоцінна, за винятком ситуацій, коли причиною цього стану є менінгіт. У лікворі зазвичай знаходять помірний плеоцитоз, нормальний рівень глюкози і підвищений вміст білка. Тиск спинномозкової рідини переважно підвищений. Загальний аналіз крові засвідчує лейкоцитоз, результати посіву часто неінформативні, оскільки септицемія є рідкісною причиною субдуральної емпієми.

Лікування включає невідкладне хірургічне втручання і антибіотикотерапію. Переважний тип операції — краніотомія. Застосовувані антибіотики мають фокусуватися на стафілококових мікроорганізмах, тому починають лікування з ванкоміцину в комбінації з цефалоспорином 3-го покоління і метронідазолом. Схема може бути змінена, відштовхуючись від результатів посіву із зразків, одержаних при операції.

Епідуральний абсцес

Ці стани переважно спінальні і дуже рідко виникають у порожнині черепа. Вони починаються підгостро, переважно викликаються менш вірулентними збудниками і найчастіше є наслідком прямого поширення інфекції із первинного вогнища чи інокуляції при нейрохірургічних втручаннях або проникаючій травмі. Спінальні епідуральні абсцеси нерідко є результатом гематогенного (особливо в ін’єкційних наркоманів) або прямого поширення інфекції (гнійний дерматит, остеомієліт хребта, дисцит) чи спінальних маніпуляцій (поперекова дискектомія, люмбальна пункція). У багатьох випадках причину названого стану з’ясувати неможливо. Часто в анамнезі таких хворих наявна травма хребта. Поширеними мікроорганізмами, що спричиняють спінальний епідуральний абсцес, є стафілококи, стрептококи, Escherichia coli, збудники хронічних інфекцій (туберкульоз, грибки, паразити), а також анаероби. Факторами ризику залишаються діабет, алкоголізм, ін’єкційна наркоманія і хронічна ниркова недостатність.

Класична клінічна картина цього захворювання — лихоманка із болем у спині та болючість хребта при перкусії. У пацієнтів також можуть бути пітливість, менігеальні знаки (симптом Керніга) та енцефалопатія; на шкірі спини інколи виявляють фурункули. Неврологічний дефіцит спінального генезу не є рідкістю — прогресуючі мієлопатія або радикулярний синдром часто передують виникненню симптомів залучення дистальних відділів спинного мозку. Такі симптоми можуть розвиватися внаслідок механічної компресії (не завжди очевидної на автопсії) або мати судинне походження.

Усі хворі з підозрою на спінальний епідуральний абсцес мають пройти через невідкладну МРТ хребта із гадолінієвим підсиленням. Люмбальну пункцію проводять із великою обережністю, часто від неї утримуються взагалі. У лікворі знаходять високий вміст лейкоцитів і білка та нормальний рівень глюкози. У периферичній крові — лейкоцитоз, посів із неї корисний для ідентифікації причинного мікроорганізму. ШОЕ зазвичай перевищує 30 мм/год.

Лікування спінального епідурального абсцесу — невідкладне хірургічне дренування й антибіотики. Під час оперативного втручання здійснюють декомпресію нервової тканини, посів і при потребі стабілізують хребет. Протипоказаннями для ургентної операції є тривалість неврологічного дефіциту понад 3 дні (можливість відновлення функції стає мінімальна), суто операційні фактори ризику й ураження спинного мозку по значній довжині. Деяких пацієнтів невідкладно не оперують при відсутності неврологічних симптомів — такий підхід досить контроверсійний, оскільки при епідуральному абсцесі може розвиватися приховане клінічне погіршення.

Найпоширенішим збудником цього стану є Staphylococcus аureus, тому емпірична антибіотикотерапія зазвичай включає згадані вище агенти (ванкоміцин плюс цефалоспорин третього покоління плюс метронідазол) і може оптимізуватися при з’ясуванні точної етіології. Тривалість лікування — 3–4 тижні внутрішньовенного введення плюс 4 тижні прийому антибіотиків перорально. При підозрі на остеомієліт тривалість парентерального застосування медикаментів подовжується до 6–8 тижнів. Важливим маркером терапевтичної реакції є зниження ШОЕ.

Підготував Юрій Матвієнко

ЛІТЕРАТУРА

  1. Frazier JL, Ahn ES, Jallo GI. Management of brain abscesses in children. Neurosurg Focus. 2008;24(6):E8.
  2. Gladstone J, Bigal ME. Headaches attributable to infectious diseases. Curr Pain Headache Rep. 2010 Aug;14(4):299-308.
  3. Greenberg BM. Central nervous system infections in the intensive care unit. Semin Neurol. 2008 Nov;28(5):682-9.
  4. Hall WA, Truwit CL. The surgical management of infections involving the cerebrum. Neurosurgery. 2008 Feb;62 Suppl 2:519-530; discussion 530-1.
  5. Honda H, Warren DK. Central nervous system infections: meningitis and brain abscess. Infect Dis Clin North Am. 2009 Sep;23(3):609-23.
  6. Huisman TA. Tumor-like lesions of the brain. Cancer Imaging. 2009 Oct 2;9 Spec No A:S10-3.
  7. Isaacson B, Mirabal C, Kutz JW Jr, Lee KH, Roland PS. Pediatric otogenic intracranial abscesses. Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 Mar;142(3):434-7.
  8. Kalinowska-Nowak A, Garlicki A, Bociaga-Jasik M. Brain abscess--modern diagnostics and therapeutic treatment. Przegl Epidemiol. 2009;63(1):89-95.
  9. Kastrup O, Wanke I, Maschke M. Neuroimaging of infections of the central nervous system. Semin Neurol. 2008 Sep;28(4):511-22.
  10. Klein M, Pfister HW. Bacterial infections of the central nervous system. Nervenarzt. 2010 Feb;81(2):150-61.
  11. Naesens R, Ronsyn M, Druwé P, Denis O, Ieven M, Jeurissen A. Central nervous system invasion by community-acquired meticillin-resistant Staphylococcus aureus. J Med Microbiol. 2009 Sep;58(Pt 9):1247-51.