КОНСУЛЬТАНТ
Гіпертрофія лівого шлуночка: серцево-судинний фактор ризику, якому приділяють недостатньо уваги
Скорочений виклад
Гіпертрофія лівого шлуночка (ГЛШ) є сильним предиктором серцево-судинної захворюваності і загальної смертності в пацієнтів із гіпертензією. Антигіпертензивне лікування, яке викликає регрес ГЛШ, знижує частоту серцево-судинних ускладнень і поліпшує показники виживання, причому це відбувається незалежно від того, наскільки знизились показники артеріального тиску (АТ). Клінічно важливо усвідомлювати, що ГЛШ є фактором ризику, який піддається модифікації і корекція цього фактору є більш комплексною, ніж просто контроль АТ.
У цій статті розглядається визначення ГЛШ, порівнюються діагностичні тести, які дають змогу її виявити, а також обговорюється сучасний, базований на доказах підхід до корекції цього небезпечного фактору ризику.
ГЛШ викликається хронічно підвищеним навантаженням на серце
ГЛШ є патологічним збільшенням маси міокарда лівого шлуночка, викликаним хронічно підвищеним навантаженням на серце. ГЛШ найчастіше виникає внаслідок того, що серце качає кров проти збільшеного опору (післянавантаження), що має місце при гіпертензії й аортальному стенозі. Іншою нерідкою причиною виникнення ГЛШ є підвищене наповнення лівого шлуночка (так зване діастолічне перевантаження), що має місце в пацієнтів з аортальною або мітральною регургітацією і при дилятаційній кардіоміопатії. Ішемічна хвороба серця також може відігравати роль у патогенезі ГЛШ, і механізм полягає в намаганні нормального міокарда компенсувати ослаблену або відсутню систолічну функцію ішемізованих або інфарктованих тканин.
Ключовим компонентом у розвитку ГЛШ є міокардіальний фіброз (рис. 1), який компрометує функцію серця. Фіброз спочатку маніфестується діастолічною дисфункцією, хоча при прогресуванні захворювання також може виникати і систолічна дисфункція.
Рис. 1. Гіпертрофія лівого шлуночка і міокардіальний фіброз
Гіпертрофія лівого шлуночка (ГЛШ) є реакцією на хронічно підвищене навантаження на серце. Ключовим компонентом є міокардіальний фіброз, який пов’язують із ренін-ангіотензин-альдостероновою системою. Це спостереження може пояснити, чому інгібітори АПФ і блокатори рецепторів ангіотензину ІІ є серед найпотужніших препаратів для лікування ГЛШ.
Є дані про те, що розвиток міокардіального фіброзу є патофізіологічно пов’язаним з ренін-ангіотензин-альдостероновою системою. Якщо говорити специфічно, то є докази того, що ангіотензин ІІ чинить профібротичний ефект на міокард гіпертензивних пацієнтів. Це може пояснювати, чому власне інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ) і блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА) є найбільш потужними препаратами, що викликають регрес ГЛШ.
Генетика також відіграє важливу роль у патогенезі ГЛШ. У пацієнтів із гіпертрофічною кардіоміопатією виявляли мутації в генах, які кодують саркомерні протеїни. На доповнення до цього виглядає, що існує генетична схильність до виникнення ГЛШ, тому в деяких пацієнтів із легкою гіпертензією розвивається гіпертрофія міокарда, тоді як в інших — ні.
Діагностика ГЛШ за допомогою електрокардіографії, ехокардіографії чи МРТ
ГЛШ можна виявити за допомогою електрокардіографії (ЕКГ) (рис. 2), ехокардіографії (рис. 3) чи магнітно-резонансної томографії серця (МРТ) (рис. 4). Кожен метод має унікальні переваги і негативні сторони.
Рис. 2. Цю ЕКГ отримано в 62-річної жінки з тривалим перебігом гіпертензії. ЕКГ засвідчує гіпертрофію лівого шлуночка, яка підтверджується Корнелльськими вольтажними критеріями, вольтажними критеріями Соколова-Лайона і підрахунком балів за системою Ромгілта-Естеса.
Рис. 3. Зображення з ехокардіографічного дослідження, яке виконано 68-річному пацієнту, в якого була неконтрольована гіпертензія і симптоми застійної серцевої недостатності. Гіпертрофію лівого шлуночка діагностували, коли обчислений індекс маси лівого шлуночка виявився значно підвищеним. Для обчислення цього індексу при ехокардіографії треба виміряти кінцево-діастолічний розмір лівого шлуночка (LVIDd), товщину задньої стінки лівого шлуночка в діастолу (PWTd) і товщину міжшлуночкової перегородки в діастолу (IVSd).
Рис. 4. Представлене МРТ зображення серця засвідчує концентричну гіпертрофію лівого шлуночка. Це дослідження виконано в 65-річного чоловіка, в якого підозрювали інфільтративне захворювання міокарда.
Електрокардіографія є специфічним методом, але має низьку чутливість
ЕКГ є найдешевшим і найбільш доступним із трьох методів діагностики ГЛШ. Хоча специфічність цього методу досить висока, його клінічна корисність обмежена дуже низькою чутливістю.
Протягом багатьох років було запропоновано багато різних критеріїв діагностики ГЛШ за допомогою ЕКГ. У більшості з цих критеріїв застосовують вольтаж в одному чи більше відведень з або без додатковими факторами, такими як тривалість QRS, вторинні зміни ST-T або ознаки гіпертрофії лівого передсердя. Найбвідомішими електрокардіографічними критеріями є Корнелльський (Cornell) вольтажний критерій, індекс Соколова-Лайона (Sokolow-Lyon) і система підрахунку балів Ромгілта-Естеса (Romhilt-Estes) (таблиця).
Корнелльські вольтажні критерії SV3 + RaVL ≥2,8 мВ (28 мм) у чоловіків SV3 + RaVL ≥2,0 мВ (20 мм) у жінок Вольтажні критерії Соколова-Лайона SV1 + RV5 або RV6 ≥ 3,5 мВ (35 мм) або RaVL ≥ 1,1 мВ (11 мм) Система підрахунку балів Ромгілта-Естеса Бал ≥5 є діагностичним для ГЛШ, бал 4 свідчить про “ймовірну” ГЛШ Вольтажні критерії (3 бали): Будь-який зубець S або R у відведеннях від кінцівок ≥20 мм SV1, SV2, RV5 або RV6 ≥30 мм Зміни ST-T, типові для ГЛШ (3 бали; 1 бал, якщо пацієнт отримує серцевий глікозид) Ознаки гіпертрофії лівого передсердя (3 бали): Глибина термінального компонента зубця Р у відведенні V1 ≥1 мм, а його тривалість ≥40 мс (≥1 мм, якщо швидкість стрічки 25 мм/с і ≥2 мм, якщо швидкість стрічки 50 мм/с) Відхилення електричної осі серця вліво (2 бали): ЕВС відхилена вліво до –30 градусів або є більш негативною Подовжена тривалість QRS (1 бал): ≥90 мс Сповільнений час внутрішнього відхилення (1 бал): ≥50 мс у відведенні V5 або V6 |
У систематичному огляді 21 дослідження, який був опублікований у 2007 році, виявили, що всі названі критерії були значно менш чутливими, ніж специфічними:
- Корнелльський вольтажний критерій — медіана чутливості 15%, медіана специфічності 96%;
- Індекс Соколова-Лайона — медіана чутливості 21%, медіана специфічності 89%;
- Система підрахунку балів Ромгілта-Естеса — медіана чутливості 17%, медіана специфічності 95%.
Треба відзначити, що діапазони опублікованих показників були надзвичайно широкими.
ЕКГ є нечутливим методом діагностики ГЛШ, оскільки при цьому методі покладаються на вимірювання електричної активності серця за допомогою електродів на поверхні шкіри, а вже з вимірів електричної активності роблять припущення про масу лівого шлуночка. Вимірювання внутрішньосерцевої електричної активності за допомогою зовнішніх електродів є проблематичним, оскільки на отримані показники впливає все, що міститься між міокардом і електродами, причому найбільший вплив чинять жир, рідина і повітря. Унаслідок цього ефекту ЕКГ є нечутливим методом діагностики ГЛШ у пацієнтів з ожирінням, при наявності плеврального випоту, перикардіального випоту, анасарки чи хронічного обструктивного захворювання легень. На доповнення до цього на діагноз ГЛШ за допомогою ЕКГ дуже впливають вік і етнічність.
Хоч ЕКГ не є чутливим методом і його не можна використовувати для виключення ГЛШ, він усе ж таки відіграє свою певну роль у діагностиці і визначенні тактики лікування пацієнтів. У визначному дослідженні LIFE регрес гіпертрофії лівого шлуночка (діагностували за допомогою ЕКГ критеріїв) у відповідь на лікування лозартаном привів до поліпшення серцево-судинних наслідків, незалежно від рівня АТ. Тому обґрунтованою є рекомендація, щоб усім пацієнтам із гіпертензією й іншим пацієнтам, які мають ризик виникнення ГЛШ, виконувалась ЕКГ і застосовувались описані критерії оцінки ГЛШ.
Ехокардіографія є методом вибору
Якщо є ехокардіограф, то ехокардіографія повинна бути методом вибору для діагностики ГЛШ. Цей метод набагато чутливіший, ніж ЕКГ, і при цьому дослідженні також можна виявити інші аномалії, такі як дисфункція лівого шлуночка та ураження клапанів серця.
Переважно застосовують трансторакальну ехокардіографію (а не черезстравохідну) і при цьому дослідженні вимірюють кінцево-діастолічний діаметр (розмір) лівого шлуночка, товщину задньої стінки лівого шлуночка і товщину міжшлуночкової перегородки. Із цих трьох вимірів, а також даних про зріст і вагу пацієнта можна обчислити індекс маси лівого шлуночка.
Для встановлення гіпертрофії лівого шлуночка було запропоновано кілька різних порогових величин індексу маси лівого шлуночка; у дослідженні LIFE для діагностики ГЛШ використовували показники індексу >104 г/м2 у жінок і >116 г/м2 у чоловіків.
Якщо для діагностики ГЛШ використовується ехокардіографія, важливо, щоб із цією метою застосовували індекс маси лівого шлуночка, а не лише показники товщини задньої стінки лівого шлуночка і міжшлуночкової перегородки (що часто трапляється у клінічній практиці). Це важливо, тому що самі лише показники товщини стінок лівого шлуночка не є добрими індикаторами ГЛШ; показник конкордантності між товщиною стінки та індексом маси лівого шлуночка становить лише 60%. Крім того, при аналізі показників товщини стінки лівого шлуночка є тенденція недооцінювати ГЛШ у жінок і переоцінювати її в чоловіків.
Яке співвідношення вартість/ефективність для ехокардіографії?
Незважаючи на чіткі переваги, важливим моментом щодо ехокардіографії як скринінгового тесту для всіх гіпертензивних пацієнтів є досить висока вартість виконання дослідження.
Для здешевлення було запропоновано в пацієнтів із підозрою на ГЛШ вимірювати лише індекс маси лівого шлуночка (так зване обмежене ехокардіографічне дослідження). Наприклад, у США державна страхова компанія Medicare компенсувала лікарям (або клінікам) обмежене ехокардіографічне дослідження в розмірі $255 (дані 2009 року; розмір компенсації за повне ехокардіографічне дослідження становив $431).
Ще один підхід до контролю витрат — це стратифікувати пацієнтів за ризиком і призначати ехокардіографію лише тим, хто отримає від цього дослідження найбільшу користь. Якщо брати до уваги поширеність ГЛШ, то в одному дослідженні зробили висновок, що найліпше співвідношення вартість/ефективність для ехокардіографії — у чоловіків віком 50 років чи більше.
МРТ серця: дуже дорогий золотий стандарт
МРТ серця є золотим стандартом для діагностики ГЛШ, оскільки цей метод навіть більш точний і відтворюваний, ніж ехокардіографія. Він дає змогу точно оцінити масу лівого шлуночка в пацієнта і діагностувати також інші структурні аномалії серця.
Однак цей метод має дуже серйозні обмеження у клінічній практиці внаслідок дуже високої вартості й лімітованої наявності апаратури. Переважно МРТ серця застосовують у клінічних дослідженнях і для оцінки анатомії серця у певних клінічних ситуаціях.
Антигіпертензивне лікування повинно включати інгібітор АПФ або БРА
Як тільки було діагностовано ГЛШ, наступним кроком є вирішити, яким є оптимальне лікування для пацієнта.
Хоча вибір лікування завжди залежатиме від інших коморбідних станів, метааналіз 2003 року, в якому оцінювали ефективність різних антигіпертензивних медикаментів щодо регресу ГЛШ, засвідчив, що БРА були найбільш ефективним класом препаратів для зменшення маси лівого шлуночка. Якщо говорити специфічно, то БРА зменшили масу лівого шлуночка на 13%, за ними йшли блокатори кальцієвих каналів (11%), інгібітори АПФ (10%), діуретики (8%) і бета-блокатори (6%).
Як уже було згадано, є дані про те, що ГЛШ патофізіологічно пов’язана з міокардіальним фіброзом і ренін-ангіотензин-альдостероновою системою. Саме з цієї причини і спираючись на дані, представлені раніше стосовно ступеня регресу ГЛШ, можна зробити висновок, що інгібітори АПФ і БРА треба використовувати як препарати першої лінії для зменшення ГЛШ, крім тих випадків, коли вони протипоказані в конкретного пацієнта.
Результати клінічних досліджень (особливо дослідження LIFE) дають підставу припустити, що доцільним може бути не лише лікування ГЛШ, а й проведення моніторингу зменшення індексу маси лівого шлуночка як мети лікування (подібно до того, як глікозильований гемоглобін використовують у пацієнтів з діабетом). Якщо виконувати такий моніторинг індексу маси лівого шлуночка, то потенційно можна коригувати дозу призначених препаратів, змінювати класи препаратів або додавати ще один препарат, якщо зберігається ГЛШ. Таким чином можна оптимізувати загальний серцево-судинний ризик пацієнта.
Рекомендації
ГЛШ є поширеним фактором ризику, який потенційно підлягає модифікації, але якому часто приділяють дуже мало уваги у клінічній практиці. В ідеалі всі пацієнти з гіпертензією повинні пройти скринінг із використанням ехокардіографічного дослідження для виявлення потенційної ГЛШ; для діагностики ГЛШ треба використовувати обчислений індекс маси лівого шлуночка, а не самі лише показники товщини стінок лівого шлуночка. Хоч ЕКГ є специфічним методом діагностики ГЛШ і також має прогностичне значення, цей метод не є достатньо чутливим, щоб лише його застосовувати для скринінгу ГЛШ.
Як тільки встановлено діагноз ГЛШ, початкова схема лікування повинна включати БРА чи інгібітор АПФ. Реакцію на лікування можна оцінювати шляхом моніторингу зниження індексу маси лівого шлуночка або регресу електрокардіографічних ознак ГЛШ.
Індукована лікуванням регресія ГЛШ знижує частоту серцево-судинних ускладнень і поліпшує загальне виживання пацієнтів. Призначаючи лікування пацієнтам із гіпертензією, важливо пам’ятати, що корекція ГЛШ не є синонімічною з контролем артеріального тиску.
