ФУНДАМЕНТАЛЬНА МЕДИЦИНА
Анатомія зовнішнього носа
Василь Олашин
оториноларинголог, хірург-ринопластик, приватна клініка “Естель”
Між патогенезом порушень носового дихання та формою носа існує чіткий причинно-наслідковий зв’язок. Через складність морфології та фізіології дихання носом, роботи носового клапана буде доречним докладно охарактеризувати деталі будови зовнішнього носа та їх функції, а також дати їх візуальне зображення.
Оскільки анатомія та фізіологія носа складні, у цій статті наведено лише ті дані, що безпосередньо стосуються зв’язку анатомії зовнішнього носа та процесу дихання.
Анатомічні напрямки носа
Нижче наведено напрямки, які використовуються в анатомічній та анатомотопографічній термінології і без знання яких важко орієнтуватися у викладеному матеріалі.
1. Верхній напрямок (цефалічний, або краніальний) — усе, що міститься вище обраної фіксованої точки в напрямку до мозкової частини черепа.
2. Нижній напрямок (каудальний) — усе, що міститься нижче (дистальніше) обраної фіксованої точки в напрямку до нижньої щелепи.
3. Передній напрямок (дорзальний) — усе, що спрямовано допереду до спинки та кінчика носа.
4. Задній напрямок (вентральний) — усе, що спрямовано назад від кінчика носа. Особливо це стосується елементів носової переділки.
Зовнішній ніс
Зовнішній ніс (external pyramid) складається з 4 великих зон (рис. 1):
Рис. 1. Зони зовнішнього носа (Кісткова частина (піраміда), (bone pyramid), Хрящова частина (піраміда), (cartilaginous pyramid), Долька, (lobule), М’якотканинні ділянки, (soft-tissue areas)).
Кісткова, хрящова піраміди та долька становлять переважну більшість зовнішнього носа. Форма носа зумовлена його анатомо-фізіологічними особливостями і досягається жорсткою фіксацією хрящового каркаса до нижнього краю кісткової піраміди (по нижній стороні на 1,0–1,5 мм) (рис. 2), фіксацією між долькою (латеральними ніжками) та хрящовою пірамідою (нижнім краєм хрящової піраміди) (по верхній стороні) (рис. 3). Четверта м’якотканинна зона допускає певну мобільність структур зовнішнього носа (рис. 1).
Рис. 2. Кісткова піраміда: 1 — Носова кістка, 2 — Лобна кістка, 3 — Лобний відросток верхньощелепової кістки, 4 — Міжносовий шов, 5 — Назо-максилярний шов, 6 — фронто-назальний шов, 7 — фронто-максилярний шов, 8 — передня носова ость, 9 — максилярний шов.
Кісткова та хрящова піраміди зовнішнього носа
Зовнішня піраміда як зовні, так і зсередини покрита шкірою, підшкірною жировою тканиною та м’язовими волокнами. Товщина та величина цих тканин може суттєво різнитися і залежить від індивідуальних особливостей.
Кісткова піраміда (кістковий каркас) є кістковою частиною зовнішнього носа. Верхня серединна точка цього утвору є дещо заглиблена й утворює носо-лобний (nasofrontal) кут, або назіон (nasion). Найнижчою точкою кісткової піраміди є риніон (rhinion), або зона К. Кісткову піраміду формують носові кістки, носові відростки лобної кістки (spina nasalis ossis frontalis) та два лобних відростки верхньощелепової кістки (рис. 2).
Носові кістки невеликі, продовгуваті, чотирикутні. Вони товстіші й вужчі краніально і тонші й ширші каудально. Усі вищеназвані кісткові утвори з’єднуються між собою, утворюючи передню стінку носової порожнини.
Хрящова піраміда, або каркас містяться на верхній частині септолатерального хряща і має дві латеральні хрящово-перетинчасті ділянки з кількома додатковими хрящами (рис. 3).
Рис. 3. Хрящовий каркас зовнішнього носа.
Рис. 4. Септолатеральний
хрящ із відгинанням
медіальної частини
каудального кінця верхнього латерального
хряща.
Септолатеральний хрящ складається з хрящової переділки (cartilago septi nasi), яка лежить на передній носовій ості та премаксилі й ділить внутрішній ніс на дві порожнини, а також двох верхніх латеральних хрящів (upper lateral cartilages), які формують більшу частину спинки носа та латеральні стінки хрящового каркаса.
Премаксила — залишок міжщелепової кістки, яка в дорослих зливається з лемешем і утворює складний комплекс у передньо-нижній частині носової переділки, який закінчується над краєм грушоподібного отвору передньою носовою остю.
З’єднання хрящового каркаса з кістковою пірамідою жорстке. Верхній край обох верхніх латеральних хрящів заходить під нижній край носових кісток на 1–2 мм. Цю зону, де з’єднуються носові кістки, хрящ переділки та два верхні латеральні хрящі, зазвичай називають ключовою зоною, або зоною К (рис. 5).
Рис. 5. Зона К.
Хрящовий каркас має в розрізі Т-подібну форму. Кут, утворений хрящем переділки та верхніми латеральними хрящами, змінюється від 15° біля каудального краю до 90° біля краніального в зоні К. Ця конструкція утворює шлях для руху повітря під час дихання, забезпечуючи його очищення (рис. 6).
Рис. 6. Внутрішні кути хрящового каркаса — пересічення хрящів септолатерального хряща в зоні носового клапана, позаду носового клапана та в зоні К.
Хрящ переділки (cartilago septi nasi) своєю основою вентрально та дорзально лежить на передній носовій ості, премаксилі та лемеші (vomer). Каудально він вільний, частково мобільний і з’єднується з колюмелою за допомогою зв’язок. Дорзально з’єднаний з перпендикулярною пластинкою етмоїдальної кістки. Вентрально безперервно з’єднаний з двома верхніми латеральними хрящами.
Верхні латеральні хрящі (cartilago lateralis superior) вентрально безперервно з’єднані між собою та з хрящем переділки. Разом вони утворюють хрящовий каркас носа. Краніально верхні латеральні хрящі жорстко фіксовані до носових кісток. Внутрішня, медіальна поверхня покрита слизовою оболонкою. Дорзально вони межують із м’якотканинними ділянками (рис. 11). Каудальні краї верхніх латеральних хрящів вільні й виходять у присінок носа. Латеральні сторони хрящів покриті шкірою. Медіальні частинки каудальних країв верхніх латеральних хрящів ротовані, або закручені вверху (рис. 4). Каудальний край цих хрящів у процесі дихання зміщується досередини (вдих) або назовні (видих) — так проявляється т. зв. клапанна функція. Це зміщення можливе за рахунок відносно вільної фіксації каудального краю як латерально, так і медіально (розщелина між хрящами) щодо м’якотканинних зон. Зв’язки, які з’єднують каудальний край верхнього латерального хряща з латеральними ніжками нижнього латерального, або крильного хряща, забезпечують одночасно і мобільність, і стабільність структур.
Долька (lobula) — мобільна нижня частина зовнішньої носової піраміди. Вона утворена двома дольковими (нижніми латеральними або великими крильними) хрящами, м’язами, зв’язками, жировою тканиною та відносно товстою шкірою, яка має сальні залози. Основні структури дольки представлено на рисунках 7 і 8.
Рис. 7. Долька носа, вигляд збоку. Основні анатомічні клінічні структури.
Рис. 8. Долька носа, вигляд знизу. Основні анатомічні клінічні структури.
Деякі основні анатомічні утвори дольки носа
Кінчик носа (apex nasi) утворений двома куполами (dome), міжкупольними зв’язками та шкірою. Надкінчикова зона — ділянка вище кінчика носа в каудальній частині спинки носа. Визначальні точки кінчика носа: найбільш виступаючі зони куполів великих крильних хрящів, їх є дві. Підкінчикова зона: частина дольки між кінчиком та місцем її з’єднання з колюмелою на рівні верхніх країв ніздрів.
Крило носа — мобільна латеральна стінка дольки, утворена латеральними ніжками (crus lateralis) великих крильних хрящів, м’язами та шкірою. Колюмела — серединна структура, колона, яка розділяє ніздрі і складається з медіальних ніжок (crus mediaisl) великого крильного хряща. Ніздрі (naris, ostium externum) — отвори, обмежені медіально колюмелою, латерально нижнім краєм крила носа. Присінок (vestibulum nasi) — покрита шкірою порожнина між ніздрями та носовими клапанами. Ця порожнина є початком респіраторного тракту. Великий крильний хрящ (cartilage alaris major) має підковоподібну форму і забезпечує анатомічну форму всієї дольки (рис. 9). Він визначає позицію і форму кінчика носа, крил та колюмели, ніздрів та присінка.
Рис. 9. Великий крильний хрящ (лівий) з анатомічними частинами.
Медіальна ніжка є легко вигнутою медіальною частиною великого крильного хряща. Це основа колюмели, вона формує медіальну частину ніздрів та нижню частину кінчика носа. Довжина та ширина ніжки можуть суттєво коливатися (рис. 10). Простір між медіальними ніжками заповнений зв’язками.
Рис. 10. Медіальна ніжка великого крильного хряща.
Середню ніжку можна охарактеризувати як перехідний сегмент між медіальною ніжкою та куполом. Інколи цей сегмент не вдається ідентифікувати, тому багато авторів не визнають цей сегмент як окрему структуру.
Купол — це сильно вигнута частина між медіальними та латеральними ніжками. Цей згин може варіювати від 80° до 10°. Два куполи разом формують кінчик носа. Між куполами містяться міжкупольна зв’язка.
Латеральна ніжка — це є латеральним розширенням великого крильного хряща, воно підтримує крило носа. Може бути увігнута, випукла, плоска. Випуклий тип трапляється найчастіше. Довжина варіює від 16 до 30 мм, ширина — від 6 до 16 мм.
М’якотканинні зони
Зовнішня носова піраміда має 4 м’якотканинні ділянки (рис. 11).
Рис. 11. М’якотканинні ділянки.
Зовнішня носова піраміда зсередини та зовні покрита такими тканинами: різної товщини шкірою з сальними залозами та волосяними фолікулами, сполучнотканинним шаром із судинами та нервами, різної товщини жировою тканиною, м’язово-фасціальним шаром, перихондрієм та періостом, які тісно прилягають до хрящів та кісток відповідно (рис. 12).
Рис. 12. Сім найважливіших м’язів носа.
Хрящова піраміда, як і долька, покрита відносно товстим шаром м’яких тканин. Товщина і якість шкіри залежать від великої кількості факторів (вік, стать, етнічна належність, кліматичні фактори та ін.)
Зовнішня піраміда носа покрита тонким шаром м’язів, які виконують мімічну функцію та відіграють велику роль у стабільності латеральних стінок носа (рис. 12).
Окремі елементи внутрішнього носа
Анатомічно, ембріологічно та фізіологічно розрізняють дві носові порожнини, три носові ходи з кожної сторони (нижній, середній та верхній), три місця звуження (ніздрі (external ostium, naris), область носового клапана (internal ostium), хоани).
Для кращої систематизації, діагностики та документування запропоновано поділити носову порожнину на 5 ділянок (рис. 13): ділянка 1 (ніздрі (external ostium, naris) та присінок), ділянка 2 (носовий клапан (internal ostium, isthmus)), ділянка 3 (ділянка під кістковою та хрящовою пірамідою), ділянка 4 (передня половина носової порожнини яка включає передню частину носових раковин та остіомеатальний комплекс), ділянка 5 (задня половина носової порожнини, яка включає задню частину носових раковин).
Рис. 13. П’ять ділянок внутрішнього носа за Cottle (1961) (опис у тексті).
Ніздрі (naris, external ostium) сформовані латерально нижнім краєм крила носа, медіально — колюмелою, знизу — “порогом” носа (рис. 14).
Рис. 14. Структурні кордони ніздрів.
Структури присінка носа (vestibulum) мають як клінічне, так і хірургічне значення (рис. 15).
Рис. 15. Присінок носа (vestibulum) та ділянка носового клапана (valve area).
Присінок носа обмежений:
- Медіально: колюмела з медіальною ніжкою великого крильного хряща; перетинчаста частина носової переділки; каудальна частина хрящової частини переділки.
- Латерально: крило носа з латеральною ніжкою.
Носовий клапан (internal ostium) має сльозоподібну форму та є місцем початку носової порожнини (рис. 16).
Рис. 16. Ділянка носового клапана (права). 1. Кут носового клапана. 2. Носова переділка. 3. Місце з’єднання хряща носової переділки з премаксилою. 4. Каудальний край верхнього латерального хряща. 5. Фіброзно-жирова тканинна ділянка. 6. Передній кінець нижньої носової раковини. 7. Дно носа.
Носовий клапан обмежений:
- медіально — хрящовою переділкою; премаксилою.
- латерально — нижнім краєм верхнього латерального хряща; фіброзно-жировою тканинною ділянкою; переднім кінцем нижньої носової раковини.
- каудально — покритим шкірою присінком носа та грушоподібним отвором (apertura piriformis).
Медіальна стінка носового клапана ригідна, а латеральна — відносно мобільна. При вдиханні за рахунок негативного тиску в повітряному потоці проявляється ефект присмоктування і латеральна мобільна стінка носового клапана втягується досередини. При видиханні відбувається зворотний процес.
Кут носового клапана — це кут між каудальним краєм верхнього латерального хряща та носовою переділкою. У нормі цей кут становить 10–15˚. Якщо кут менший за 10˚, то внаслідок звуження простору, через який проходить повітря, носове дихання утруднюється.
Носова переділка (septum nasі) складається з хрящової частини (частина септолатерального хряща, рисунок 4), перпендикулярної пластинки етмоїдальної кістки та лемеша (vomer), рисунок 17.
Рис. 17. Перпендикулярна пластинка етмоїдальної кістки та леміш (vomer).
З віком м’які тканини починають опускатися, що спричиняє опущення дольки (кінчика носа), розтягнення та ослаблення зв’язки між каудальним кінцем верхнього латерального хряща та верхнім краєм латеральної ніжки великого крильного хряща. Відповідно, це призводить до зменшення кута носового клапана та збільшення мобільності каудального кінця верхнього латерального хряща і тому виникає порушення дихання носом. Вищевказані порушення виникають і після невдалих попередніх операцій на зовнішньому носі, коли під час оперативного втручання руйнуються і не відновлюються зв’язки між хрящами.
Знання хірургічної анатомії важливе не тільки для практичного ринохірурга, а й для інших лікарів, оскільки дає змогу орієнтуватися в особливостях будови носа, які можуть мати значення і для естетичного вигляду носа, і для його функціонування.
Література
- Thomas Romo, Peyman Soliemanzadeh et al., Rhinoplasty in the Aging Nose, Facial plastic surgery / volume 19, 4, 2003; 307-315.
- Dean M. Toriumi, Daniel G. Becker, Rhinoplasty Dissection Manual, 1999.
- E. Kern, E. Huizing, W. Pirsig, Cours in “Functional reconstructive nasal surgery”, Odesa, September, 10-12, 2008. — Прототип.
- Egbert H. Huizing, John M. de Groot, Functional Reconstructive Nasal Surgery, 2003. 7-24.
- Пшениснов К. П., Гагарин В. В. Хирургическая анатомия носа и анализ пропорций лица // Избранные вопросы пластической хирургии. — 2000. — Т. 1, № 4.
