КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК

18-РІЧНИЙ ЧОЛОВІК
ІЗ ЧАСТИМИ ШЛУНОЧКОВИМИ ЕКСТРАСИСТОЛАМИ

18-річний чоловік проходив військкоматівську медичну комісію і терапевт помітив, що в нього нерегулярний пульс. Після того як на ЕКГ зареєстрували кілька шлуночкових екстрасистол, пацієнта скерували на консультацію до кардіолога. Кілька років тому пацієнт переніс грип, інші захворювання у своєму медичному анамнезі він заперечує, також він заперечив наявність в анамнезі ревматичної лихоманки. Його мати стверджує, що пологи були нормальними і після народження лікарі шумів у серці не виявляли.

Фізикальне дослідження. Регулярний ритм із частими екстрасистолами; артеріальний тиск 130/70 мм рт. ст. Аускультація серця: шуми і патологічні тони відсутні.

Дані лабораторних та інструментальних досліджень. Загальний аналіз крові й аналіз сечі: норма. ЕКГ (див. далі): синусовий ритм з нормальною ЧСС. Звичайне положення ЕОС. Часті правошлуночкові екстрасистоли. Після навантаження екстрасистоли зникали. 24-годинний холтерівський моніторинг: часті монофокусні шлуночкові екстрасистоли (ШЕ).

img 1

Питання. Якою повинна бути тактика ведення цього пацієнта?

Обговорення. У здорових осіб часто реєструються монофокусні шлуночкові екстрасистоли. У численних дослідженнях було засвідчено, що ШЕ наявні приблизно у третини здорових осіб віком від 20 до 59 років, а віком понад 60 років — у 69–100% людей без явної патології серця. Комплексні форми шлуночкових екстрасистол (кілька поспіль, мультифокусні, більше ніж 30/год.) присутні у менш ніж 10% здорових суб’єктів віком від 20 до 60 років й у приблизно 36–50% пацієнтів віком 60–85 років.

В одному з досліджень виконували МРТ-сканування серця пацієнтам з ідіопатичними шлуночковими екстрасистолами, які походили з вихідного тракту правого шлуночка (мономорфні ШЕ, які мають морфологію блокади лівої ніжки пучка Гіса), і за відсутності даних про структурне захворювання серця. Ці особи з ШЕ мали вищу частоту морфологічних і функціональних порушень вихідного тракту правого шлуночка, коли порівнювали з контрольною групою без ШЕ. Однак потрібні масштабні дослідження з тривалим спостереженням у динаміці, щоб визначити, чи такі знахідки дають змогу ідентифікувати локалізовану форму аритмогенної кардіоміопатії та її клінічну значущість.

В осіб без даних про структурне захворювання серця типовою є така конфігурація шлуночкових екстрасистол: (1) конфігурація з блокадою лівої ніжки пучка Гіса; (2) повільне наростання зубців R в екстрасистолічних комплексах у відведеннях V1 і V2; (3) електрична вісь екстрасистолічних комплексів від +60 до +120° (оцінка відведень від кінцівок). Вважають, що ці екстрасистоли походять із ділянки передньої стінки правого шлуночка і, оскільки початкова частина комплексу QRS (зубець R) наростає повільно у відведеннях V1 і V2, ШЕ походять із звичайного міокарда, а не з волокон Пуркіньє. Висунуто гіпотезу, що тригером цих екстрасистол може бути розтягнення переднього папілярного м’яза правого шлуночка під час серцевої механічної активності. У представленого в цьому клінічному випадку пацієнта були ШЕ з конфігурацією власне такого типу. Протягом багатьох років вважали, що ШЕ, які викликаються фізичним навантаженням, асоціюються з серцевою патологією, однак у нормальних суб’єктів під час навантаження часто виявляють індуковані навантаженням ШЕ.

Антиаритмічні препарати не рекомендують призначати пацієнтам без структурного захворювання серця, незалежно від виявленого типу ШЕ. Винятком із цього правила може бути ситуація, коли ШЕ викликають симптоми. Якщо пацієнту докучають симптоми, ефективним може бути бета-блокатор. Бета-блокатори ефективні при аритміях, які виникають унаслідок надмірної адренергічної стимуляції серця, наприклад, якщо ШЕ ініціюються навантаженням чи емоціями. Іноді частоту ШЕ можна суттєво знизити шляхом зменшення або усунення таких факторів: куріння; надмірне вживання кави, чаю, алкоголю і деяких препаратів, наприклад тироїдного гормону; амфетамінів; медикаментів, що містять кофеїн. У пацієнтів, які хронічно отримують діуретики, необхідно виключити гіпокаліємію і гіпомагніємію, які можуть провокувати виникнення ШЕ. Рекомендують уникати надмірного стресу і дотримуватися регулярних фізичних навантажень. Якщо всі ці загальні заходи неефективні і ШЕ впливають на емоційний стан пацієнта, можна призначити короткий курс слабкого транквілізатора, а також запевнити пацієнта, що ці ШЕ йому не загрожують. Довготривалий прогноз здорових пацієнтів із ШЕ практично не відрізняється від здорових пацієнтів, які не мають ШЕ.

Представленого в цьому випадку пацієнта було запевнено, що виявлені в нього ШЕ мають доброякісний характер і не потребують якогось специфічного лікування чи дообстеження. Йому порадили обмежити вживання дієтичних субстанцій, які можуть стимулювати серце, і регулярно виконувати фізичні навантаження.

Важливі клінічні моменти

  1. Шлуночкові екстрасистоли часто виявляють у здорових осіб, їх частота зростає з віком.
  2. За відсутності даних про структурне захворювання серця ШЕ, які виникають при фізичному навантаженні, не свідчать про те, що в пацієнта наявна серцева патологія.
  3. Не призначайте пацієнтам без структурного захворювання серця антиаритмічних препаратів з приводу наявності ШЕ, крім тих випадків, коли їм докучають симптоми.
  4. Заспокойте здорових осіб з ШЕ, а також порадьте їм уникати серцевих стимуляторів і регулярно виконувати фізичні навантаження.

Підготував Володимир Павлюк