КОНСУЛЬТАНТ

НЕВІДКЛАДНЕ ЛІКУВАННЯ МІГРЕНІ

КЛЮЧОВІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ ПРАКТИКИ
Клінічні рекомендації Рівень доказів
Триптани є ефективними і безпечними для невідкладного лікування мігрені А
Невідкладну (абортивну) терапію при мігренозному пароксизмі слід застосовувати якнайскоріше В
Комбіновані анальгетики (аспірин, кофеїн, ацетамінофен) є доброю невідкладною терапією першого ряду А
Ібупрофен у стандартних дозах є ефективним засобом для невідкладного лікування мігрені А
Метоклопрамід внутрішньовенно є ефективним засобом для невідкладного лікування мігрені В
Парентеральне застосування дексаметазону як ад’ювантної терапії у відділенні інтенсивної терапії є корисним для запобігання короткотерміновим цефальгічним рецидивам А
Опіоїди і барбітурати не слід рутинно застосовувати для невідкладного лікування мігрені С

А — чіткі, орієнтовані на пацієнта докази високої якості; В — орієнтовані на пацієнта, нечіткі докази або їх обмежена якість; С — докази, орієнтовані на хворобу, консенсусні, із звичної практики, отримані на основі експертної оцінки або серійних клінічних випадків.

Мігрень — один з найпоширеніших інвалідизуючих станів, з яким стикається як невролог, так і лікар загальної практики. Згідно зі статистикою, наприклад, лише в США на неї страждає 18% жінок і 6% чоловіків, а в 51% хворих осіб захворювання асоціюється зі зниженням професійної чи освітньої активності. Ця стаття присвячена терапевтичним можливостям при гострому мігренозному пароксизмі.

ДІАГНОСТИКА

У таблиці 1 представлено діагностичні критерії мігрені з аурою та без неї Міжнародного товариства з вивчення болю голови. Ретельний збір анамнезу і фізикальне обстеження можуть допомогти підтвердити діагноз і виключити інші невідкладні стани. Для лікарів першого контакту важливо пам’ятати про такі доказові ознаки цього захворювання — пульсуючий характер, тривалість протягом дня (4–72 години), однобічна локалізація, нудота або блювання, інвалідизуюча інтенсивність цефальгії. При наявності принаймні 4 ознак ймовірність діагнозу мігрені становить 92%, 3 ознак — 64%, 2 і менше ознак — 17%.

Таблиця 1. Діагностичні критерії мігрені з аурою та без неї Міжнародного товариства з вивчення болю голови
Мігрень без аури Мігрень з аурою
Діагностичні критерії:

Біль триває від 4 до 72 годин (не­лікова­ний або лікова­ний не­успішно)

Біль голови су­прово­джу­ється при­наймні 2 з таких озна­к:

  • погіршення або уникнення повсякденної фізичної активності (прогулянка, ходьба по сходах і т. д.)
  • помірно-середня інтенсивність болю
  • пульсуюча типологія останнього
  • однобічна локалізація

При болю наявна принаймні одна з такиз ознак:

  • нудота і/або блювання
  • фотофобія і фонофобія

Біль не пов'язаний з іншим розладом

В анамнезі наявні принаймні 5 приступів, сумірних із вище­наведе­ними критеріями

Рецидивуючий розлад, що прояв­ляєть­ся болем голови і зворотними вогни­щевими невро­логіч­ними симпто­мами, зазвичай роз­виваєть­ся посту­пово протягом 5–20 хвилин і триває протя­гом принаймні 60 хвилин

Біль голови з ознаками мігрені без аури, котрий розвивається після стадії аури

Рідше — біль позбавлений мігренозних ознак або взагалі відсутній

Діагностичні критерії:

Аура включає принаймні одну з таких ознак, але не слабість м’язів:

  • зворотні розлади ковтання і мовлення
  • зворотні сенсорні симптоми — як позитивні (парестезії), так і негативні (затерпання)
  • зворотні зорові симптоми — як позитивні (примітивні галюцинації), так і негативні (втрата зору)

Також аура включає принаймні 2 з таких ознак:

  • гомонімні зорові симптоми і/або сенсорний гемідефіцит
  • принаймні один симптом аури розвивається поступово протягом 5 хвилин або інші симптоми аури розвиваються після ініціюючих ознак протягом 5 хвилин
  • кожен симптом аури триває понад 5 хвилин, але не більше 1 години

Біль голови, сумірний з мігренню без аури, почи­наєть­ся у фазі аури або розвивається після неї в інтервалі 60 хвилин

Біль не пов'язаний з іншим розладом

В анамнезі наявні принаймні 2 приступи, сумірні з вище­наведе­ними критеріями

У таблиці 2 окреслено інші серйозні причини болю голови, котрі слід розглядати в диференціальній діагностиці мігрені, включаючи скроневий артеріїт, кластерний біль голови і гостру глаукому. Якщо у пацієнта наявні лихоманка, менінгізм або зміни психічного стану, то його необхідно ургентно обстежувати на предмет менінгіту або субарахноїдального крововиливу. Консорціум з лікування цефальгій США рекомендує проведення нейровізуалізації, якщо у хворого наявні патологічні зміни при формальному неврологічному обстежені, біль голови має атиповий патерн і не відповідає чітким критеріям мігрені та інших первинних цефальгій. Зазвичай при наявності мігрені й нормальних результатах неврологічного обстеження томографія не потрібна.

Таблиця 2. Диференціальна діагностика мігрені
Патологічний стан Його характеристики
Гостра глаукома Асоціюється із затуманеним зором, нудотою, блюванням та ореолом навколо предметів; невідкладний стан в офтальмології
Гостра або хронічна субдуральна гематома Черепно-мозкова травма в анамнезі, може мати підгострий початок, інколи наявні пригнічення свідомості і фокальний неврологічний дефіцит
Гостра тяжка гіпертензія Виражений підйом артеріального тиску (систолічного понад 210 мм рт. ст. або діастолічного понад 120 мм рт. ст.), може спостерігатися дезорієнтація або дратівливість
Доброякісна внутрішньочерепна гіпертензія (pseudotumor cerebri) Часто раптовий початок, асоційована із нудотою, блюванням, запамороченням, погіршенням зору і набряком диска зорового нерва, інколи спостерігають параліч 6-го черепного нерва; стан погіршується при кашлі, фізичному напруженні чи зміні положення тіла
Отруєння чадним газом Може бути прихованим або асоціюватися із задухою, частіше розвивається у холодні місяці
Розшарування сонної артерії Спричиняє інсульт, може бути спонтанною або виникати після невеликої травми або різкого руху шиї; клінічно наявні однобічний біль голови або обличчя та синдром Горнера (птоз, міоз, енофтальм)
Шийний спондильоз Погіршується при рухах шиї, біль захоплює задні відділи голови, має невральгічний характер, інколи іррадіює в скальп і лоб, поширеніший в популяції осіб похилого віку
Кластерний біль голови Рідкісний стан, має раптовий початок, триває кілька хвилин або годин, рецидивує протягом кількох тижнів, ремісії тривають місяцями або роками, супроводжується неспокоєм, однобічними застоєм у носі та сльозотечею, однобічна періорбітальна локалізація, поширеніший в чоловіків
Енцефаліт Вогнищеві неврологічні симптоми, дезорієнтація, зміни психічного статусу та рівня свідомості
Лобний синусит Біль зазвичай погіршується в положенні лежачи, супроводжується застоєм у носі; болюча пальпація в проекції синуса
Невральгія великого потиличного нерва Потилична локалізація, болючість при пальпації основи черепа в задніх відділах, біль за характером невральгічний і віддає в скальп та лоб
Внутрішньочерепний новотвір Біль гірший при пробудженні, прогресує з часом, погіршується при кашлі, фізичному напруженні чи зміні положення тіла
Медикаментозний біль голови Хронічний біль голови лише з ізольованими ознаками мігрені, виникає щоденно, погіршується при відміні анальгетиків (рикошетний феномен), часті причини — тривале застосування гормонів і гормональних контрацептивів
Менінгіт Лихоманка, менінгеальні знаки (ригідність м’язів потилиці, симптоми Керніга і Брудзинського)
Післяконтузійний синдром Черепно-мозкова травма в анамнезі, супроводжується запамороченням, розладами пам’яті й концентрації уваги, астенією, дратівливістю і тривогою
Субарахноїдальний крововилив Раптовий початок сильного болю голови, супроводжується збудженням, менінгеальними знаками, інколи — блюванням і клонічними судомами
Скроневий артеріїт Майже виключно уражає осіб віком понад 50 років, асоціюється із болючістю скальпа і в проекції скроневої артерії, а також порушеннями зору
Дисфункція скронево-нижньощелепного суглоба Біль локалізується в проекції суглоба і скроневій ділянці, симптоми посилюються при жуванні
Біль голови напруження Дуже поширений, триває від 30 хвилин до 7 годин, зазвичай двобічний, непульсуючий, легко-помірної інтенсивності без обмеження повсякденного функціонування, супутні нудота і блювання відсутні
Невральгія трійчастого нерва Короткі епізоди гострого стріляючого болю в зоні іннервації гілок трійчастого нерва на обличчі

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

Нині доступні багато ліків різних класів для невідкладного лікування мігрені (таблиця 3). Оскільки їх порівнювали лише в дуже обмеженій кількості досліджень, чітких терапевтичних алгоритмів не розроблено. Більш ніж половина пацієнтів лікують свою хворобу нерецептурними препаратами і звертаються до медиків після багатьох неуспішних спроб. Директиви Консорціуму з лікування цефальгій США пропонують такі стратегії: нестероїдні протизапальні препарати (НСПЗП) або комбінації анальгетиків із кофеїном можуть бути медикаментами першого ряду при легко-помірній мігрені або тяжкому мігренозному пароксизмі, якщо він раніше реагував на згадані агенти; триптани вважають ліками першого вибору при помірно-тяжкій формі захворювання або неефективності попередніх препаратів. У такій ситуації вибором також є ерготамін-вмістні середники. На рисунку 1 представлено орієнтовний алгоритм ведення гострого приступу мігрені.

Таблиця 3.
Медикаменти для невідкладного лікування мігренозного пароксизму
Препарат Дозування Серйозні побічні ефекти Коментарі
Ліки першого ряду
Комбіновані анальгетики
Ацетамінофен 250 мг + аспірин 250 мг + кофеїн 65 мг (екседрин) 1 або 2 таблетки кожні 6 годин, не більше 8 таблеток на добу Див. індивідуальні агенти Доступні без рецепта
НСПЗП
Ібупрофен 200–800 мг перорально, кожні 6–8 годин, не пере­вищу­вати 2,4 г/добу Печія, шлункові крово­течі, виразки, рико­шетний біль голови, нефро­токсичність, мо­жуть по­гіршу­вати серцеву недо­статність і гіпер­тензію

Доступ­ні без рецепта

Багато пацієнтів уже приймали їх перед кон­суль­тацією лікаря

Не призначають у 3 триместрі вагітності

Загалом добре пере­носяться

Напроксен 250–500 мг перорально кожні 12 годин, не пере­вищувати 1 г/добу
Триптани
Алмотриптан 6,25–12,5 мг перорально, можна повторити через 2 години, не пере­вищувати 25 мг/добу Гіпертензія, вазо­спазм, болі в грудній клітці, загальна слабість, рико­шетний біль голови Їх слід уникати в пацієнтів із наявністю в анамнезі інфаркту міокарда, інсульту, стено­кардії Принц­метала, не­контрольо­ваної гіпер­тензії та інших судинних захворю­вань, а також при вагітності
Елетриптан 20–40 мг перорально, можна повторити через 2 години й більше, не пере­вищувати 80 мг/добу
Фроватриптан 2,5 мг перорально, можна повторити через 2 години, не пере­вищувати 7,5 мг/добу
Наратриптан 1–2,5 мг пеорально, можна повторити через 2 години, не пере­вищувати 5 мг/добу
Ризатриптан 5–10 мг перорально, можна повторити через 2 години, не пере­вищувати 30 мг/добу
Суматриптан

Інтраназально: 5–20 мг, можна повто­рити через 2 години, не пере­вищувати 40 мг/добу

Перорально: 25–100 мг, можна повто­рити через 2 години, не пере­вищувати 200 мг/добу

Підшкірно: 4–6 мг, можна повторити через 1 годину, не пере­вищувати 12 мг/добу

Золмітриптан Інтраназально: 5 мг, можна повторити через 2 години, не пере­вищувати 10 мг/добу

Перорально (розчинні таблетки): 2,5 мг, можна повторити через 2 години, не пере­вищувати 10 мг/добу

Перорально (стандартні таблетки): 1,25–2,5 мг, можна повторити через 2 години, не пере­вищувати 10 мг/добу

Комбінація триптанів і НСПЗП
Суматриптан 85 мг + напроксен 500 мг (трексима) 1 таблетка, коли біль починається; можна повто­рити через 2 години, не пере­вищувати дозу 2 таблетки/добу Дивись індивідуальні агенти
Інші медикаменти
Антиеметики
Метоклопрамід 10 мг в/в кожні 8 годин Дистонічні реакції, паркінсонізм
Прохлорперазин 10 мг в/в кожні 8 годин, не пере­вищувати 40 мг/добу
Кортикостероїди
Дексаметазон 10–25 мг в/в на одиничний прийом Гіперглікемія, емоційні розлади, без­соння, численні системні побічні ефекти при тривалому застосу­ванні Застосовується лише як допоміжне лікування
Ерготаміни
Дигідроерготамін

Інтраназально: 1 вдих спрею в кожну ніздрю, повторю­вати не частіше 1 раз / 15 хвилин, не більше 4 інгаляцій на пароксизм, 6 інгаляцій на день, 8 інгаляцій на тиждень

В/в: 0,5–1 мг струминно, повторювати кожні 8 годин, або у вигляді інфузії, не пере­вищуючи 3 мг / 24 години і 3 мг / приступ

Підшкірно: 1 мг кожну годину, не перевищувати 3 мг/добу

Нудота, ринорея при інтра­назальному застосу­ванні, інші побічні ефекти, як при застосуванні триптанів При нудоті в/в застосу­вання препарату можна комбіну­вати з 10 мг метокло­праміду кожні 8 годин
Сполуки ізометептену
Ацетамінофен 325 мг + дихлорал­феназон 100 мг + ізометептен 65 мг (мідрин) 1–3 капсули перорально кожні 4 години, не перевищувати 8 капсул/добу Обережно застосовують у пацієнтів із серцево-судинними факторами ризику
Анестетики
Лідокаїн Інтраназально: 0,5 мг 4% лідо­каїну в кожну ніздрю лежачи в поло­женні пацієнта, з головою, розігнутою до 30º Рідкісні кардіо­логічні побічні ефекти при системному поглинанні препарату Не всі пацієнти реагують на пре­парат, симптоми часто рецидивують
НСПЗП — нестероїдні проти­запальні препарати, в/в — внутрішньо­венно.
img 1

Рис. 1. Алгоритм діагностики і лікування гострого мігренозного пароксизму.

Примітка. Абортивне лікування мігренозного приступу слід починати якнайскоріше. Якщо воно неефективне або застосовується більш ніж 2 рази/тиждень, його доповнюють профілактичною терапією. Хворі з нудотою і блюванням можуть потребувати парентерального застосування медикаментів. При використанні останніх слід брати до уваги протипоказання і коморбідні стани.


Прогнозування індивідуальної реакції на специфічний медикамент складне. Повне зникнення болю не завжди досяжне. Наприклад, у різних дослідженнях повідомляють про цілковитий регрес мігренозної цефальгії в інтервалі до 2 годин після прийому триптанів у 45–77% пацієнтів. Потенційні побічні ефекти, протипоказання, фармакокінетика і шляхи введення препарату є основними детермінантами його вибору. Хворі із сильними нудотою і блюванням часто потребують перорального застосування ліків.

Докази свідчать, що абортивна терапія найефективніша, якщо її використовувати відразу після початку больового пароксизму чи в фазі аури. Дослідження алмотриптану засвідчило, що особи, які прийняли його в інтервалі 1 години після початку приступу, відзначали вираженіше полегшення болю і нижчу частоту рецидивів, ніж ті, хто застосував його протягом довшого часового інтервалу. Нерецептурні анальгетики демонструють ефективність, сумірну із триптанами, якщо їх призначити в адекватних дозах відразу після розвитку цефальгії.

Профілактична терапія мігрені бажана в дібраних хворих, якщо в них наявні протипоказання або непереносимість невідкладного лікування, частота больових пароксизмів перевищує 2 випадки / тиждень, тяжкість болю обмежує якість життя, незважаючи на невідкладні заходи, а також при атипових мігренозних станах — геміплегічній та базилярній мігрені, мігрені із пролонгованою аурою та мігренозному інфаркті мозку (Консорціум з лікування цефальгій США).

ПРЕПАРАТИ ПЕРШОГО РЯДУ

Комбіновані анальгетики

Комбіновані анальгетики (зазвичай в поєднанні ацетамінофен/аспірин/кофеїн) ефективні, недорогі, не потребують рецепта й не асоціюються із судинними ускладненнями, типовими для триптанів. Згідно з даними кількох досліджень, їх застосування при мігрені засвідчило добрі результати порівняно із 50 мг суматриптану, 400 мг ібупрофену і плацебо, особливо у хворих із сильним болем, але без вираженого блювання і необхідності в ліжковому режимі.

НСПЗП

Вони є зручними ліками першого ряду при легко-помірній формі мігрені або при наявності в анамнезі сильних пароксизмів, що реагують на цей клас медикаментів. Метааналіз 2007 року засвідчив, що ібупрофен у дозі 200 і 400 мг при легко-помірній мігрені ефективний для короткотермінового полегшення болю, але при його використанні рівень 24-годинного безбольового періоду близький до плацебо. Доза цього агента 400 мг також полегшувала симптоми фото- і фонофобії. Порівняльне дослідження кетопрофену і суматриптану засвідчило, що другий з них дещо ефективніший (полегшення болю в 66,8% осіб на противагу 61,6% із групи кетопрофену), але й асоціювався з вищою частотою побічних ефектів, зокрема, коли в горлі дере або воно червоніє. Кеторолак, НСПЗП для парентерального застосування, що широко призначається у відділеннях інтенсивної терапії, виявився ефективним у зменшенні проявів цефальгії через 1 годину після ін’єкції порівняно навіть із інтраназальним суматриптаном.

Триптани

Триптани — це специфічний клас ліків, що взаємодіє із серотоніновими рецепторами судин головного мозку. Вони є препаратами першого ряду при помірно-тяжкій мігрені, а також при легко-помірних атаках, котрі не реагують на неспецифічні анальгетики. Нині на світовому фармацевтичному ринку доступні сім оригінальних представників (і набагато більше генеричних), але дані щодо того, котрий із них обирати в конкретній клінічній ситуації, досить обмежені. Огляд Cochrane засвідчив, що всі триптани близькі за ефективністю і переносимістю. Метааналіз 53 досліджень пероральних форм цих препаратів засвідчив, що найефективнішими для полегшення болю є ризатриптан (у дозі 10 мг), елетриптан (80 мг) і алмотриптан (12,5 мг). 100 мг суматриптану виявилися ефективнішими, ніж у нижчому дозовому діапазоні. Висновки багатьох досліджень свідчать, що пацієнти, котрі не відреагувати на один триптан, можуть відгукнутися на інший, тому «переключення» хворого з препарату на препарат є раціональним.

Представники названого класу медикаментів відрізняються один від одного за фармакокінетикою. Ризатриптан діє швидше, а фроватриптан, наратриптан і елетриптан мають довший період напіввиведення, ніж суматриптан. Деякі триптани доступні у вигляді носових спреїв, розчинних таблеток (що абсорбуються, незважаючи на блювання) і підшкірних ін’єкцій. Нерідко лікарі обирають препарат, відштовхуючись від часового патерну еволюції мігрені — наприклад, віддаючи перевагу агенту із швидким початком дії при короткотривалих епізодах захворювання чи з тривалим ефектом при симптомах із пролонгованим персистуванням. Такий підхід не підтверджений доказово.

Вазоконстрикторна дія триптанів обмежує їх застосування в осіб із ішемічною хворобою серця, інсультом, неконтрольованою гіпертензією, а також при геміплегічній і базилярній мігрені. Разом з тим біль у грудях, котрий трапляється в 3–5% випадків при пероральному прийомі цих препаратів, не асоціюється з електрокардіографічними змінами. У постмаркетинговому дослідженні суматриптану для підшкірного введення в 12 339 пацієнтів із ішемічною хворобою серця виявлено 36 серцевих подій, лише 2 з них розвинулися в інтервалі 24 годин після ін’єкції названого медикаменту. Разом з тим, якщо у хворого, що приймає триптани, виникає підозра на залучення серця, їх слід відмінити і провести подальше кардіологічне обстеження. Останнє також бажане в осіб із численними серцево-судинними факторами ризику перед ініціацією специфічної терапії.

Триптани протипоказані при паралельному застосуванні інгібіторів моноаміноксидази. Комбінування цих протимігренозних середників із селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну може привести до серотонінового синдрому — ургентного стану, що характеризується змінами психічного стану, вегетативними розладами, поносами, гіперактивністю нейром’язової передачі і лихоманкою. Справжня його частота при мігрені залишається невідомою — у 2006 році FDA повідомляла про 29 випадків за 5-річний період у групі пацієнтів чисельністю майже 700 000 осіб, котрі приймали паралельно серотонінергічні антидепресанти і триптани. Оптимальним лікарським підходом у такій ситуації є максимальне зниження доз обох класів медикаментів.

Комбінація триптанів і НСПЗП

Дозово-фіксована комбінація суматриптану (85 мг) і напроксену (500 мг) є можливим вибором при невідкладному лікуванні мігрені. В одному дослідженні виявили, що вона забезпечувала швидше полегшення болю, порівняно з різними режимами монотерапії. Це ж стосувалося осіб, котрі не відреагувати на триптани в анамнезі. Хворі можуть приймати різні форми останніх і НСПЗП одночасно.

ІНШІ ЕФЕКТИВНІ НАПРЯМКИ ЛІКУВАННЯ

Антиеметики

Численні докази свідчать на користь парентерального призначення протиблювотних засобів. У метааналізі 13 рандомізованих контрольованих досліджень дійшли висновку, що внутрішньовенне застосування метоклопраміду є одним із визначальних у корекції мігренозного пароксизму в умовах відділення інтенсивної терапії.

Дексаметазон

Внутрішньовенне застосування дексаметазону як допоміжної терапії мігрені досить поширене. Два метааналізи, кожен з яких включав 7 окремих досліджень, у яких названий гормональний агент був включений у режим стандартного лікування, засвідчили, що значний відсоток пацієнтів потребував цього препарату для запобігання цефальгічному рецидиву в інтервалі 24–72 годин від початку.

Ерготаміни

Подібно до триптанів, ерготаміни і дигідроерготамін є специфічними протимігренозними препаратами, що взаємодіють із серотоніновими рецепторами мозкових судин. Хоч останніми роками діапазон їх застосування суттєво звузився, вони все ще відіграють певну роль у дібраних хворих. Є досить мало аргументів на користь перорального призначення похідних споришу, що пояснюється низьким рівнем поглинання і високою частотою побічних ефектів. Ймовірно, комбіновані форми цих препаратів (наприклад ерготамін + кофеїн) мають менше негативних впливів на організм хворого.

Дев’ять плацебо-контрольованих досліджень засвідчили переваги інтраназального спрею дигідроерготаміну, котрий залишається терапевтичним вибором для екстраорального застосування. Порівняння із підшкірним введенням суматриптану засвідчило нижчу ефективність дигідроерготаміну, але й меншу кількість ускладнень. Внутрішньовенне введення останнього в комбінації з антиеметиками є раціональним підходом у відділеннях інтенсивної терапії. Метааналіз засвідчив, що подібна комбінація сумірна за терапевтичною дією з опіоїдами і кеторолаком, водночас монотерапія дигідроерготаміном гірша, ніж застосування, фенотіазинів і триптанів. У висновках досліджень, де порівнювали підшкірне застосування дигідроерготаміну і суматриптану, стверджують, що перший з них демонструє нижчу ефективність, але й нижчу частоту побічних ефектів та рецидивів цефальгій.

Препарати ізометептену

При мігренозних пароксизмах ці симпатоміметики застосовуються зазвичай у комбінованих формах разом із ацетамінофеном і міорелаксантом дихлорперазоном. В одному дослідженні засвідчено ефективність даного поєднання препарату, сумірного з низькими дозами суматриптану, при легко-помірній мігрені. Обережно слід призначати медикаменти згаданого класу в пацієнтів із серцево-судинними факторами ризику.

Лідокаїн

Інтраназальне введення 4% розчину лідокаїну спричиняє швидкий регрес мігренозного болю і може служити в ролі тимчасового заходу перед тим, як почне реалізовувати свій вплив довготермінова терапія. Разом з тим слід пам’ятати, що використання такого способу застосування пов’язане з високою частотою рецидивів.

ЛІКУВАННЯ, ЯКОГО СЛІД УНИКАТИ

Монотерапія ацетамінофеном не завжди є найліпшим вибором у пацієнтів із мігренню. Не існує плацебо-контрольованих досліджень, що задокументували б ефект від комбінованих анальгетиків, що містять барбітурати. Консорціум з лікування цефальгій США рекомендує обмежене застосування опіоїдів у цій популяційній групі внаслідок ризику розвитку залежності й формування рикошетних болів голови. В одному дослідженні виявили зв'язок між застосуванням опіоїдів і похідних барбітурової кислоти та підвищеним ризиком хронізації епізодичних приступів мігрені. Призначення цих агентів бажане лише за відсутності ефекту від інших протимігренозних ліків.

ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНА ТЕРАПІЯ

Пептид, пов'язаний із геном кальцитоніну, є речовиною, котру вважають ключовою в патогенезі мігрені. Внутрішньовенна інфузія його антагоніста засвідчила цікаві результати в одному пілотному дослідженні. Аналогічне можна сказати про транскраніальну магнітостимуляцію. Контрольоване дослідження останньої у 200 хворих на мігрень із аурою засвідчило, що цей терапевтичний метод ліпший від плацебо в короткотерміновому (2 години) і довготерміновому (24–48 годин) полегшенні болю. Необхідне подальше вивчення ролі описаних підходів у лікуванні мігрені без аури і профілактиці інших форм захворювання.

ЛІКУВАННЯ ОКРЕМИХ ГРУП ПАЦІЄНТІВ

Вагітні

Ацетамінофен, незважаючи на певні обмеження в ефективності, залишається раціональним підходом у лікуванні мігрені у вагітних жінок. Аналогічне можна сказати і про НСПЗП, окрім їх використання у 3-му триместрі. Обережно слід призначати кофеїно-вмісні препарати, оскільки, згідно з різними повідомленнями в літературі, вживання понад 100 мг кофеїну на день асоціюється з обмеженням росту плода. Клінічна значущість цього факту залишається невідомою. Американська асоціація акушерів і гінекологів рекомендує максимальну добову дозу кофеїну при вагітності 300 мг. Вагітним жінкам не бажано приймати триптани, можливо, за винятком 1-го триместру, а, наприклад, метоклопрамід перорально чи внутрішньовенно залишається цілком придатним для контролю асоційованої нудоти. Опіоїди залишаються препаратами останнього ряду, оскільки пов’язані з ризиками тератогенності й залежності. Безпека ізометептену при гестації невідома, тому його за таких обставин не призначають. Ерготаміни є індукторами аборту й абсолютно протипоказані при вагітності і в жінок дітородного віку, що не приймають контрацептивів. Беручи до уваги обмеженість даних і багато застережень щодо конкретних медикаментів, найкращим підходом при мігрені у вагітних є превентивна фармакотерапія.

Менструальна мігрень

Багато жінок повідомляють про мігренозні загострення, що виникають перед початком критичних днів. Тривало діючі триптани фроватриптан і наратриптан, прийняті за 1 добу до почату менструацій, засвідчили добрий ефект у зниженні частоти й тяжкості менструальної мігрені. Загалом же для абортивного лікування найкращі докази існують на користь суматриптану, ризатриптану і мефенамінової кислоти.

Діти і підлітки

Існують досить обмежені докази щодо фармакотерапії при гострому приступі мігрені в цій віковій категорії. Останній систематичний огляд засвідчив, що ацетамінофен та ібупрофен безпечні й ефективні в педіатричній популяції. Дитячі неврологи часто прописують триптани, хоча це й не схвалюється FDA та виробниками. Інтраназальне, а не пероральне введення суматриптану й золмітритану засвідчило добрий вплив у пацієнтів віком до 16 років, можливо, через швидше настання полегшення болю при внутрішньоносовому застосуванні цих препаратів і коротшу тривалість мігрені в таких хворих. Як і у вагітних жінок, беручи до уваги мінімум обґрунтованих даних, тут визначальною залишається профілактична терапія.

ВИСНОВКИ

Мігрень є поширеним розладом і досить часто трапляється у практиці не лише невролога, а й сімейного лікаря, психіатра, педіатра чи реаніматолога. Її швидкий діагноз та диференціальний діагноз принципові для ранньої ініціації специфічної терапії. Сучасний етап вивчення цього захворювання характеризується вивченням генетичних, нейрофізіологічних, нейрохімічних та імунологічних аспектів патогенезу, пошуком нових ефективних засобів абортивного лікування. Останніми роками в цьому напрямку досягнуто значних успіхів. Сьогодні клініцисти мають у своєму арсеналі багато ліків, доступних у різних формах та дозах і з добрими профілями переносимості та безпеки. Їх адекватне застосування при врахуванні протипоказань, коморбідних станів і особливостей реагування хворого на препарат може дати дуже добрі результати.

Підготував Юрій Матвієнко

ЛІТЕРАТУРА

  1. Bounes V, Edlow JA. Migraine: diagnosis and pharmacologic treatment in emergency department. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2011 Feb;15(2):215-21.
  2. Colman I, Friedman BW, Brown MD, Innes GD, Grafstein E, Roberts TE, Rowe BH. Parenteral dexamethasone for acute severe migraine headache: meta-analysis of randomised controlled trials for preventing recurrence. BMJ. 2008 Jun 14;336(7657):1359-61.
  3. Ducros A, Romatet S, Saint Marc T, Allaf B. Use of antimigraine treatments by general practitioners. Headache. 2011 Jul-Aug;51(7):1122-31.
  4. Ducros A. Emergency treatment of migraine. Cephalalgia. 2008 Sep;28 Suppl 2:9-13.
  5. Eiland LS, Hunt MO. The use of triptans for pediatric migraines. Paediatr Drugs. 2010 Dec 1;12(6):379-89.
  6. Fiesseler FW, Shih R, Szucs P, Silverman ME, Eskin B, Clement M, Saxena R, Allegra J, Riggs RL, Majlesi N. Steroids for migraine headaches: a randomized double-blind, two-armed, placebo-controlled trial. J Emerg Med. 2011 Apr;40(4):463-8.
  7. Friedman BW, Lipton RB. Headache in the emergency department. Curr Pain Headache Rep. 2011 Aug;15(4):302-7.
  8. Friedman BW, Mulvey L, Esses D, Solorzano C, Paternoster J, Lipton RB, Gallagher EJ. Metoclopramide for acute migraine: a dose-finding randomized clinical trial. Ann Emerg Med. 2011 May;57(5):475-82.
  9. Friedman BW, Solorzano C, Esses D, Xia S, Hochberg M, Dua N, Heins A, Sasso P, Bijur PE, Lipton RB, Gallagher EJ. Treating headache recurrence after emergency department discharge: a randomized controlled trial of naproxen versus sumatriptan. Ann Emerg Med. 2010 Jul;56(1):7-17.
  10. Gilmore B, Michael M. Treatment of acute migraine headache. Am Fam Physician. 2011 Feb 1;83(3):271-80.
  11. Herd DW, Babl FE, Gilhotra Y, Huckson S; PREDICT group. Pain management practices in paediatric emergency departments in Australia and New Zealand: a clinical and organizational audit by National Health and Medical Research Council's National Institute of Clinical Studies and Paediatric Research in Emergency Departments International Collaborative. Emerg Med Australas. 2009 Jun;21(3):210-21.
  12. Howard PK, Shapiro SE. What is effective acute migraine treatment in the emergency department? Adv Emerg Nurs J. 2011 Jul-Sep;33(3):200-4.
  13. Singh A, Alter HJ, Zaia B. Does the addition of dexamethasone to standard therapy for acute migraine headache decrease the incidence of recurrent headache for patients treated in the emergency department? A meta-analysis and systematic review of the literature. Acad Emerg Med. 2008 Dec;15(12):1223-33.
  14. Tepper SJ, Spears RC. Acute treatment of migraine. Neurol Clin. 2009 May;27(2):417-27.
  15. Trainor A, Miner J. Pain treatment and relief among patients with primary headache subtypes in the ED. Am J Emerg Med. 2008 Nov;26(9):1029-34.