КОНСУЛЬТАНТ

68-РІЧНИЙ ЧОЛОВІК ІЗ ГАРЯЧКОЮ, БОЛЯМИ У СПИНІ
І ЗМІНАМИ ПСИХІЧНОГО СТАТУСУ

СКАРГИ

Біль голови й у спині, легкий біль у животі.

АНАМНЕЗ ХВОРОБИ

68-річний чоловік звернувся до дільничного лікаря зі скаргами на болі в м’язах, дискомфорт у спині і лихоманку, що тривала вже 3 дні. Його лікували у денному стаціонарі з приводу болю і ймовірної вірусної інфекції. Чотириденний курс підтримуючої терапії (фамотидин 20 мг/добу, лізиноприл 20 мг/добу, прометазин 12,5 мг кожні 4–6 годин для контролю нудоти, ацетамінофен 1 г кожні 4–6 годин для контролю болю чи лихоманки, золпідем 5 мг на ніч для контролю безсоння, в/в ін’єкції 10 мг налбуфіну кожні 6 годин для контролю болю) ефекту не дав, розвинулася дезорієнтація і його госпіталізували для подальшої діагностики й лікування.

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

Хворіє на артеріальну гіпертензію, в анамнезі — трансуретральна резекція простати з приводу її доброякісної гіпертрофії.

СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ

Не обтяжений.

ФІЗИКАЛЬНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

АТ — 180/98 мм рт. ст., ЧСС — 72 удари/хв, ЧДР — 16/хв, t — 38,5°С, насичення киснем 94% при диханні кімнатним повітрям. Жовтяниця і шкірний висип відсутні. Аускультація серця й легень — норма. Болючість при натисканні над лонним зчленуванням, нечітка — над остистими відростками поперекового відділу хребта і ребернохребтовими кутами.

НЕВРОЛОГІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Мова спонтанна і плавна, функції черепних нервів не порушені, сила симетрична в основних м’язових групах, сухожилкові рефлекси і чутливість — без особливостей. Ходу не перевіряли. Фотофобії та інших ознак менінгеального синдрому (симптомів Керніга й Брудзинського) не виявлено.

Результати лабораторних досліджень при госпіталізації були такими (нормальний діапазон подано в дужках): натрій 132 мЕкв/л (135–145 мЕкв/л), калій 3,3 мЕкв/л (3,6–4,8 мЕкв/л), хлориди 97 мЕкв/л (100–108 мЕкв/л), бікарбонати 21 мЕкв/л (22–29 мЕкв/л), азот сечовини сироватки 13 мг/дл (8–24 мг/дл), креатинін 0,9 мг/дл (0,9–1,4 мг/дл), лейкоцити 12,9 х 109/л (3,5–10,5 х 109/л), гемоглобін 13,2 г/дл (13,5–17,5 г/дл), тромбоцити 286 х 109/л (150–450 х 109/л), загальний аналіз сечі — норма, результати її забарвлення за Грамом — негативні. Показники глюкози, виміряні біля ліжка хворого, — норма. Рентгенографія органів черевної порожнини в положенні лежачи і стоячи — кишківник заповнений газами, в очеревині вільного повітря немає. Неконтрастна комп’ютерна томографія голови — відсутні ознаки внутрішньочерепного крововиливу чи новотвору.

1. Яке діагностичне обстеження на основі даних клініки буде найадекватнішим у первинному веденні цього пацієнта?

1. КТ черевної порожнини і малого таза.

2. УЗД нирок.

3. Люмбальна пункція.

4. МРТ поперекового відділу хребта.

5. МРТ головного мозку.

За відсутності локальних симптомів ураження органів черевної порожнини її КТ (включно з органами малого таза) не показане. Відсутність лабораторних ознак ниркової недостатності знижує пріоритет УЗД нирок. Незважаючи на відсутність менігеальних знаків, у пацієнта спостерігають лихоманку, болі голови і зміни психічного статусу. Хоч у хворих на бактеріальний менінгіт симптоми виявляються дуже скоро після початку захворювання, його слід виключати навіть незважаючи на той факт, що патологічні прояви існують майже 7 днів. Якщо МРТ головного і спинного мозку допоможе в оцінці різних моментів диференціальної діагностики, наприклад внутрішньочерепного крововиливу і епідурального абсцесу, діагностичне підтвердження й емпірична терапія менінгіту залишаються найоптимальнішими.

Пацієнту провели люмбальну пункцію, одержали непрозорий ліквор. Тиск спинномозкової рідини при процедурі дорівнював 270 мм Н2О, концентрація глюкози становила менше 20 мг/дл, а рівень білка — 267 мг/дл (норма — 14–45 мг/дл). В одержаному зразку було 2508 клітин/мм3 (норма — менше 5 клітин/мм3), колір — ксантохромія. Далі ургентно провели повторну КТ головного мозку з метою подальшої оцінки одержаних результатів.

2. Що з наведеного найімовірніше спричинить ксантохромію в цього хворого?

1. Концентрація білка в лікворі понад 150 мг/дл.

2. Субарахноїдальний крововилив в інтервалі останньої години.

3. Субарахноїдальний крововилив в інтервалі останніх 12 годин.

4. Рівень білірубіну сироватки понад 10 мг/дл.

5. Травматична люмбальна пункція з еритроцитарним плеоцитозом понад 100 000 еритроцитів/мм3.

Ксантохромія може виникати при підвищенні концентрації білка в спинномозковій рідині понад 150 мг/дл, як у нашого хворого. Його клінічна картина не дає підстав підозрювати субарахноїдальний крововилив, а невідкладна КТ головного мозку не представила даних на користь внутрішньочерепної геморагії. Розпад еритроцитів у лікворі приводить до перетворення гемоглобіну спочатку на оксигемоглобін (рожевий колір), далі — у білірубін (жовтий колір), а забарвлення спинномозкової рідини, відоме під назвою ксантохромія (у перекладі з грец. “жовтуватий відтінок”), розвивається через 2–4 години після потрапляння крові в субарахноїдальний простір. Пункція, проведена перед цим часовим періодом, її не засвідчить. У більш ніж 90% пацієнтів із субарахноїдальним крововиливом ксантохромія починається в діапазоні до 12 годин після його початку і персистує протягом 2–4 тижнів. Системна гіпербілірубінемія (сироватковий білірубін понад 10–15 мг/дл) і травматична люмбальна пункція з еритроцитарним плеоцитозом понад 100 000 еритроцитів/мм3 хоч і входять в алгоритм диференціальної діагностики ксантохромії, але є недоречними у хворого без жовтяниці з непрозорим, а не кров’янистим ліквором.

Забарвлення спинномозкової рідини за Грамом засвідчило про наявність грамнегативних паличок.

3. Що з наведеного є найімовірнішою причиною грамнегативного менінгіту в пацієнта?

1. Нейрохірургічне втручання або черепно-мозкова травма у недавньому анамнезі.

2. Причина позагоспітальна.

3. Інфекція сечовивідних шляхів.

4. Гастроентерологічне захворювання.

5. Стоматологічні процедури або втручання на параназальних синусах.

У великих серіях пацієнтів із грамнегативним бацилярним нозокоміальним менінгітом 75% випадків асоціювалися з нейрохірургічним утручанням або черепно-мозковою травмою у недавньому анамнезі, імплантованими внутрішньочерепними пристроями (шунти, електроди) чи відтіканням ліквору (ринорея). Позагоспітальний грамнегативний менінгіт є винятковою рідкістю в осіб без наявності сприяючих факторів. Урологічні, гастроентерологічні, стоматологічні і ЛОР-причини менінгіту є поширеними, їх слід шукати у пацієнтів із наявністю грамнегатативних мікроорганізмів у спинномозковій рідині. Детальний збір анамнезу в нашого хворого засвідчив, що він не мав дизурії, гастроентерологічних скарг, маніпуляцій на ротовій порожнині. Загальний аналіз сечі був негативний щодо інфекції, КТ черевної порожнини й органів малого таза також її не ідентифікував. Після ретельного аналізу анамнестичних даних, оцінки факторів ризику й виключення первинних воріт інфекції було поставлено діагноз — гострий позагоспітальний грамнегативний бацилярний менінгіт і призначено емпіричне лікування.

4. Що з наведеного є найадекватнішою емпіричною антибіотикотерапією в цього пацієнта?

1. Пеніцилін G.

2. Цефтазидим і гентаміцин.

3. Ампіцилін і гентаміцин.

4. Ампіцилін і цефотаксим.

5. Цефтріаксон і ванкоміцин.

Пеніцилін неефективний при грамнегативних інфекціях. У серії із 153 хворих із грамнегативним бацилярним менінгітом найчастішими причинними мікроорганізмами були Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa і Acinetobacter. Із запропонованих комбінацій антибіотиків цефтазидим із гентаміцином найефективніший при кишкових грамнегативних інфекціях, включаючи Pseudomonas. Ампіцилін у комбінації з гентаміцином чи цефотаксимом є емпіричною антибіотикотерапією при бактеріальному менінгіті, спричиненому грампозитивною бацилою Listeria monocytogenes. При підозрі на інфікування Streptococcus pneumoniae призначають цефтріаксон у поєднанні з ванкоміцином, щоб охопити резистентні штами.

Посів крові й ліквору нашого пацієнта був позитивний щодо P. aeruginosa. Дуже швидко після початку застосування цефтазидиму й гентаміцину у хворого розвинулася моторна афазія із правобічними геміпарезом й анозогнозією. Справа був позитивний рефлекс Бабінського. Змін із боку черепних нервів не виявлено, стан свідомості — без змін. Проведено МРТ головного мозку з гадолінієвим підсиленням і без нього (рис. 1).

img 1

Рисунок 1. МРТ головного мозку в Т1-режимі з гадолінієвим підсиленням (фронтальний зріз).

5. Що з наведеного є найімовірнішою причиною неврологічних симптомів у хворого на основі картини МРТ?

1. Тромботичний інфаркт.

2. Тромбоз кіркових вен.

3. Внутрішньочерепний крововилив.

4. Емболічний інсульт.

5. Васкуліт.

У серії з 493 пацієнтів із бактеріальним менінгітом геміпарез був доволі поширеним (13% випадків). У проспективній когорті таких хворих із неврологічними ускладненнями КТ і церебральна ангіографія засвідчують наявність нерівностей судинних стінок, тромботичні оклюзії артерій з інфарктами, тромбоз верхнього сагітального синуса і кіркових вен та локалізовані внутрішньочерепні крововиливи. Разом з тим у нашого пацієнта МРТ із гадолінієвим підсиленням і без нього засвідчила двобічне посилення сигналу від лептоменінгеальних структур над скроневою і тім’яною частками, більш виражене зліва за відсутності ознак тромботичного, емболічного чи геморагічного інсультів. Такі результати сумірні із локалізованим запальним або васкулітним механізмом і чітко корелюють із нейроанатомією, що засвідчено у процесі неврологічного дослідження.

При продовженні антибіотикотерапії неврологічний статус пацієнта поліпшився. Люмбальна пункція через 5 днів після початку застосування антибіотиків дала негативні результати щодо присутності мікроорганізмів при забарвленні за Грамом і негативні результати посіву. Гентаміцин відмінили і хворого перевели в реабілітаційне відділення. У нього виник макулопапулярний висип при монотерапії цефтазидимом і йому прописали 10-тижневий курс меропенему й ципрофлоксацину. На момент виписки сила у кінцівках була збережена, патологічні пірамідні знаки відсутні. Рекомендовано провести повторну МРТ через 3 місяці після припинення антибактеріальної терапії.

ДИСКУСІЯ

Наш пацієнт мав добрий прогноз після постановки діагнозу гострого позагоспітального менінгіту, викликаного P. aeruginosa. Цей випадок підкреслює важливість високого рівня діагностичної настороженості щодо бактеріального менінгіту навіть через кілька днів після виникнення симптомів. У серії із 301 хворого середня тривалість симптомів перед госпіталізацією з приводу цього стану становила 24 години, хоча коливалася в діапазоні 1 година — 2 тижні. Одна чи більше класичних ознак бактеріального менінгіту в анамнезі (болі голови, зміни психічного стану) чи при фізикальному дослідженні (лихоманка, ригідність потиличних м’язів) у багатьох пацієнтів може бути відсутня. У великій серії із 696 епізодів менінгіту класична тріада (лихоманка, ригідність потиличних м’язів і психічні зміни) виявлялася у 44% випадків, водночас 95% осіб мали принаймні 2 симптоми з наступних 4 — біль голови, лихоманка, ригідність потиличних м’язів і психічні зміни. Тому лише відсутність усіх названих проявів виключає такий діагноз.

Наявність гарячки є найчутливішою з вищепереліченої тріади, вона наявна в абсолютної більшості хворих. Зміни психічного статусу також відносно чутливі, їх відсутність допомагає виключити менінгіт в осіб низького ризику. Симптоми Керніга й Брудзинського мають низьку чутливість, але високу специфічність. Хоча генералізований біль голови залишається відносно нечутливим симптомом, його цінність підвищується при посиленні після кількох горизонтальних рухів головою з розрахунку 2–3 рази/секунду.

Ургентна люмбальна пункція необхідна для виключення цього стану, котрий належить до 10 інфекцій з найвищою летальністю. У світі менінгіт спричиняє близько 135 000 смертей на рік. КТ головного мозку рекомендується, якщо пацієнт мав в анамнезі стани імунодефіциту, захворювання ЦНС (об’ємний процес, інсульт, локальну інфекцію) чи ознаки внутрішньочерепної гіпертензії (застій диска зорового нерва, щойно виниклі судоми, зміни психічного статусу або вогнищеві неврологічні симптоми). Немає жодних доказів на користь відтермінування антибіотикотерапії перед одержанням спинномозкової рідини для діагностики. Повторна пункція показана лише тим хворим, хто не реагує на адекватну антибіотикотерапію в інтервалі наступних 48 годин.

Неврологічні ускладнення залишаються частими, виникаючи тимчасово у 28% випадків менінгіту в дорослих і тривалий час персистуючи у 9% пролікованих осіб. Вони можуть бути дуже грубими, особливо на початку застосування антибіотиків. Це, зокрема, геміпарези, афазії, дефекти зорових полів, черепні невропатії й судоми. Причиною геміпарезу є різні механізми, включаючи тромбоз кіркових вен і сагітального синуса, спазм мозкових артерій, субдуральну емпієму, гідроцефалію, мозковий інфаркт, абсцес чи набряк. Єдине рандомізоване контрольоване дослідження засвідчило зниження показників смертності при введенні дексаметазону в пацієнтів із менінгітом, викликаним S. pneumoniae. Щодо дорослих пацієнтів, то практичні директиви Товариства інфекційних захворювань США рекомендують ініціацію застосування дексаметазону лише в осіб із підозрою на пневмококовий менінгіт і продовження лише у доведених випадках.

Грамнегативні бацили не є поширеною причиною позагоспітального бактеріального менінгіту. В останній голландській серії з 696 епізодів цього стану лише менш ніж в 1% випадків виявляли цих збудників. Останні більше асоціюються із нейрохірургічними чи щелепно-лицьовими втручаннями, спинномозковими травмами, переломами основи черепа з ринореєю та інфекціями шлунково-кишкового тракту чи сечовивідних шляхів.

Перед запровадженням у практику цефалоспоринів 3-го покоління смертність при грамнегативному бацилярному менінгіті була високою. У серії хворих 1972–1979 рр. менінгіт, викликаний Pseudomonas, мав смертність 84%, у недавніх серіях цей показних знизився до 36%. Затримка у правильній діагностиці і неадекватне антибактеріальне покриття збудника асоціюються з гіршим прогнозом. Останній дещо ліпший за відсутності неврологічного дефіциту і септичного шоку.

Нарешті, лікарі мають пам’ятати, що ксантохромія може виникати без внутрішньочерепного крововиливу й інколи виявляється при підвищеній концентрації білка в спинномозковій рідині.

Підготував Юрій Матвієнко