КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК

69-РІЧНА ЖІНКА, ЯКА ОТРИМУЄ ХІНІДИН І ЗВЕРНУЛАСЬ
ДО ЛІКАРНІ З ПРИВОДУ ПРЕСИНКОПАЛЬНИХ ЕПІЗОДІВ

69-річна жінка з часу настання менопаузи відчувала повторні епізоди серцебиття. Такі епізоди були частими, але вони не асоціювались із запамороченням, синкопе чи змінами ментального статусу. При холтерівському моніторуванні ЕКГ у пацієнтки виявили часті шлуночкові екстрасистоли (ШЕ) і вона все частіше стала звертати увагу на перебої в роботі серця. Три тижні тому сімейний лікар пацієнтки розцінив цю екстрасистолію як симптоматичну і призначив з метою лікування хінідин по 200 мг кожних 6 годин. Жінка приймала лікування протягом трьох тижнів і змушена була звернутись за консультацією до кардіолога, оскільки за цей проміжок часу в неї виникли три епізоди запаморочення, які межували з пресинкопе.

Фізикальне дослідження. Пульс із частотою 56 уд./хв., поодинокі екстрасистоли; артеріальний тиск 140/85 мм рт. ст. Аускультація серця: шумів і патологічних тонів не виявлено, поодинокі екстрасистоли. Аускультація легень: без особливостей. Гепатомегалії і периферичних набряків немає.

Дані лабораторних та інструментальних досліджень. Загальний аналіз крові й аналіз сечі: норма. Електроліти сироватки: норма. Рівень хінідину у крові: допустимі терапевтичні рівні. ЕКГ: нечасті монофокусні шлуночкові екстрасистоли; інтервал QT 560 мс (коригований QT 541 мс). 24-годинне холтерівське моніторування ЕКГ: ЕКГ, зареєстрована під час пресинкопального епізоду (див. далі).

img 1

Питання: Який діагноз цієї аритмії?

Діагноз: Поліморфна шлуночкова тахікардія — torsade de pointes.

Обговорення. Уважають, що поліморфна шлуночкова тахікардія — це перехідна форма між звичайною шлуночковою тахікардією і фібриляцією шлуночків. Представлена ЕКГ демонструє цикли електричної полярності, що змінюється, тому піки комплексів QRS обертаються навколо ізоелектричної лінії. Коли це асоціюється з подовженим інтервалом QT, то таку тахікардію називають пірует-тахікардія (torsade de pointes). Антиаритмічні препарати класу 1А, такі як хінідин, прокаїнамід і дизопірамід, і препарати класу ІІІ, такі як аміодарон, соталол та ібутилід, кожен з яких подовжує інтервал QT, можуть викликати пірует-тахікардію, незважаючи на те що рівні препарату у крові можуть перебувати у межах терапевтичних коливань. Приблизно в 50% пацієнтів, у яких виникає пірует-тахікардія, це ускладнення виникає у межах перших кількох днів лікування названими препаратами. У решті 50% пірует-тахікардія виникає через тижні або роки прийому препаратів.

Пірует-тахікардія також має тенденцію виникати невдовзі після конверсії фібриляції передсердь у синусовий ритм. Такий тип аритмії можуть викликати й інші причини подовження інтервалу QT, а саме, гіпомагніємія, гіпокаліємія, спадкові синдроми подовженого інтервалу QT, ураження центральної нервової системи, АВ блокада високого ступеня, а також застосування психотропних препаратів (трициклічні антидепресанти, тетрациклічні препарати, фенотіазини).

Коригований інтервал QT (QTc*) (за частотою серцевих скорочень) переважно вважають подовженим, якщо він перевищує 440 мс. Пірует-тахікардія виникає приблизно в 50% пацієнтів, у яких коригований інтервал QT становить 600 мс чи більше. Епізоду пірует-тахікардії часто передує поява вираженого зубця «U» (у комплексі, який іде за ШЕ) або шлуночкової бігемінії. Епізоди пірует-тахікардії, як звичайно, обриваються спонтанно, але мають тенденцію повторюватись і врешті-решт можуть призвести до фібриляції шлуночків.


* Формула Базетта:
img 1

QTc — коригований QT; QT — інтервал QT; RR — інтервал RR; інтервал RR = 60/ЧСС.

Терапія пірует-тахікардії спрямована на усунення причини подовження інтервалу QT. При ургентних ситуаціях (в умовах палати інтенсивної терапії) пірует-тахікардію іноді вдається успішно пригнітити шляхом застосування передсердного чи шлуночкового водія ритму або внутрішньовенного ізопротеренолу. Однак сьогодні лікуванням вибору є введення сульфату магнію — спочатку внутрішньовенно вводять 1–2 г болюс, а після цього на кілька годин призначають постійну інфузію зі швидкістю 2–7 мг/хв. У пацієнтів із спадковим подовженим інтервалом QT іноді для контролю аритмії застосовують лівобічну симпатичну гангліонектомію (у шийному і грудному відділі). При деяких спадкових типах подовженого QT ефективними можуть бути бета-блокатори. Якщо інтервал QT нормальний, поліморфну шлуночкову тахікардію треба лікувати стандартними антиаритмічними препаратами.

У нашої пацієнтки епізоди пірует-тахікардії минули після того, як їй відмінили хінідин. У цьому випадку треба відзначити, що літній пацієнтці з частими ШЕ і задовільною функцією лівого шлуночка взагалі не треба було призначати антиаритмічний препарат.

Важливі клінічні моменти

  1. Пірует-тахікардія (torsade de pointes) — це форма поліморфної шлуночкової тахікардії, яка асоціюється з лікуванням певними препаратами або станами, які подовжують інтервал QT.
  2. Пірует-тахікардія найчастіше виникає, коли коригований інтервал QT становить 600 мс або більше, коли суттєво збільшується амплітуда зубця «U» в комплексі, який іде відразу за ШЕ, або коли з’являється шлуночкова бігемінія.
  3. Необхідно намагатись усунути причини, які сприяють подовженню інтервалу QT. Якщо пацієнт перебуває в палаті інтенсивної терапії, то оптимальними методами пригнічення епізодів пірует-тахікардії є внутрішньовенне введення сульфату магнію або застосування тимчасового штучного водія ритму.
  4. Не призначайте антиаритмічних препаратів пацієнтам із ШЕ і задовільною функцією лівого шлуночка, оскільки ці препарати можуть викликати проаритмії.

Підготував Володимир Павлюк