VADEMECUM

Сучасні тенденції дитячої отоларингології

У Львові 3 грудня 2011 року в готелі “Дністер” відбулася українсько-польська практична конференція “Сучасне і майбутнє дитячої отоларингології”.

У конференції взяли участь 110 учасників з Львівської, Тернопільської, Івано-Франківської, Волинської, Закарпатської областей. Доповідачами виступили проф. Косаковський А. Л. (Київ, Україна), проф. Нємчик К. (Варшава, Польща), проф. Хасман Е. (Бялисток, Польща), Юрочко Ф. (Львів, Україна), д.м.н. Мєжвінський Ю. (Бидгощ, Польща), доцент Лапій Ф. (Київ, Україна), д.м.н. Лавіцкі М. (Бидгощ, Польща).

Високотехнологічні тенденції

03

Професор Анатолій Косаковський, президент Асоціації дитячих оториноларингологів України, професор кафедри дитячої оториноларингології, аудіології та фоніатрії НМАПО, у виступі на тему “Використання електрозварювальних технологій в дитячій оториноларингології” розповів про сучасні розробки в галузі електрозварювання тканин при операціях на вусі, носі та глотці у дітей.

У доповіді йшлося про високочастотні електрозварювальні технології біологічних тканин у дитячій отоларингології з використанням електрокоагулятора для з’єднання живих м’яких тканин ЕК-300М1 та біполярних електроінструментів, розроблених разом з Інститутом електрозварювання ім. Патона НАН України.

Для лікування гіпертрофічного риніту в дітей розроблено нову методику — підслизову високочастотну біполярну електротермоадгезію нижніх носових раковин. Тривалість лікування дітей з хронічним гіпертрофічним та вазомоторним ринітами в стаціонарі при використанні електрозварювальних технологій скоротилася у 3,2 разу. Суттєвим також було те, що не занотовано жодних випадків кровотечі, також не застосовували тампонаду носа.

Вартим уваги є застосування цієї унікальної методики при тимпанопластиці у дітей. Зокрема, під час тимпанопластики виконується фіксація неотимпанального клаптя до навколишніх м’яких тканин шляхом електрозварювання за допомогою біполярного пристрою, через який пропускається високочастотний електричний струм при температурі 40–70°С у ділянці дії струму.

Розроблені способи хірургічних втручань на ЛОР-органах з використанням біполярного високочастотного електрозварювання біологічних тканин дозволили значно зменшити крововтрату під час операцій, а в низці оперативних втручань (тонзилотомія, підслизова електротермоадгезія нижніх носових раковин, видалення синехій носа, видалення мембрани та рубців гортані, рубців гортаноглотки) повністю уникнути кровотечі.

При таких операціях для профілактики інфекційних ускладнень професор застосовує амоксицилін/клавуланат (Аугментин™) (разова доза для дітей з масою тіла до 40 кг — 25 мг/кг за амоксициліновим компонентом) за такою схемою: при операції тривалістю менш як 1 год вводять одну дозу внутрішньовенно до анестезії, при операції тривалістю більш як 1 год вводять одну дозу внутрішньовенно до анестезії та до 4 доз протягом 24 год згідно з інструкцією.

Завжди актуальні отогенні ускладнення

02

Професор Казімєж Нємчик, який є головою Польського ЛОР товариства та керівником Клініки отоларингології, хірургії голови та шиї Варшавського медичного університету, виголосив доповідь на тему “Ускладнення гострого і хронічного середнього отиту в дітей — діагностика і лікування”.

У ній він наголосив на великій поширеності гострого середнього отиту (ГСО), особливостях ускладнень залежно від збудника. Розказав, що основним методом профілактики ГСО є вакцинація проти­пневмо­коковими вакцинами. У лікуванні ГСО та запобіганні ускладненням необхідно призначати антибіотики на 7–10 днів.

Серед антибіотиків за польськими стандартами лікування препаратами вибору найчастіше є амоксицилін (80–90 мг/кг/24 год) та амоксицилін/клавуланат. Застосування високих доз зумовлене високим рівнем поширення резистентних штамів пневмококку в Польщі. Також призначають макроліди (кларитроміцин (15–20 мг/24 год), цефалоспорини — цефуроксим (30 мг/24 год), цефтріаксон (50 мг/24 год). У лікуванні ГСО також призначають місцеві деконгестанти (3–5 днів) та анальгетики протягом 3–5 днів.

У клініці професора Нємчика використовують таку класифікацію хронічних середніх отитів: хронічний секреторний отит, хронічний простий середній отит, хронічний холестеатомний середній отит, а також хронічний грануляційний середній отит.

Професор наголосив на ретракційних кишенях як усе зростаючій діагностичній та лікувальній проблемі. Ретракційна кишеня є наслідком секреторного отиту, який пошкоджує власну пластинку барабанної перетинки, спричиняючи її послаблення. Ретракційна кишеня — це часткова або повна деформація барабанної перетинки, епідермальний шар якої становить грижовий мішок у барабанній порожнині, а її воротами є отвір у волокнистій частині.

Для лікування хронічного середнього отиту застосовують радикальну операцію, латеральну петрозектомію з облітерацією середнього вуха та різні види тимпанопластичних операцій.

Ускладнення отитів поділяють на внутрішньовискові та внутрішньочерепні. У дітей це є наслідком переважно гострого середнього отиту, а в дорослих — хронічного. До внутрішньовискових отогенних ускладнень належать мастоїдит, парез/параліч лицьового нерва, запалення внутрішнього вуха та запалення піраміди вискової кістки. До внутрішньочерепних отогенних ускладнень належать епідуральний абсцес, субдуральний абсцес, тромбофлебіти сигмоподібного синуса, менінгіт, абсцеси тканини мозку (мозку, мозочка) та отогенна гідроцефалія.

Ранніми проявами внутрішньочерепних отогенних ускладнень є збільшення отореї, біль голови, біль вуха (глибоко розміщений), відновлення гарячки після її зникнення, слабість, біль за очними яблуками, порушення зору, погіршення слуху і запаморочення, блювання.

Загальними принципами лікування ускладнень отитів є операція в місці виходу інфекції (антромастоїдектомія при гострих внутрішньовискових ускладненнях; радикальна — в інших випадках), антибіотикотерапія (інтенсивна внутрішньовенна, емпірична до часу отримання результату посіву), а також спеціальне лікування внутрішньочерепних ускладнень при окремих видах ускладнень (абсцес мозку, менінгіт, енцефаліт).

Сучасне лікування запалень приносових пазух

03

Професор Ельжбєта Хассманн-Познаньська, яка є керівником Клініки дитячої отоларингології Білостоцького медичного університету, зробила доповідь на тему “Синусити у дітей і їх ускладнення. Показання для ФЕХП у дітей”. Нижче коротко викладено тези доповіді професора Хассманн-Познаньської.

Діагностика гострого синуситу (ГС) в дітей повинна базуватися на клінічних проявах, часі їх тривання. Нема необхідності підтвердження діагнозу радіологічними дослідженнями. Не рекомендують рутинно виконувати оглядову рентгенографію приносових пазух, тому що відсутня кореляція між результатами такого дослідження та діагнозом синуситу в 74% випадків. Показаннями для КТ пазух у дітей є наявність орбітальних або внутрішньочерепних ускладнень, синусити при імунодефіцитах, тяжкий перебіг хвороби, обстеження перед планованою операцією (виконують не раніше як за 4 тижні після закінчення консервативного лікування).

Показаннями для антибіотикотерапії при гострих синуситах (ГС) є відсутність поліпшення через 7–10 днів ГС, тяжкий перебіг, погіршення після попереднього клінічного поліпшення та наявність ускладнень. Початкова антибіотикотерапія згідно з національними рекомендаціями при ГС — амоксицилін протягом 10 днів, його доза залежить від факторів ризику інфекції резистентними пневмококами. Також призначають амоксицилін/клавуланат, доза в дітей масою до 40 кг — 90 мг/кг/добу за амоксициліновим компонентом протягом 10 днів. В Україні таке дозування можна забезпечити завдяки використанню високодозової форми амоксициліну/клавуланату — Аугментину ES.

Для лікування хронічного синуситу застосовують різні методики в певній послідовності (від менш інтенсивного до більш інтенсивного): обмеження вірусних інфекцій, зменшення запилення вдома, полоскання носа сольовими розчинами, 3–4 тижні антибіотикотерапії, ендоназальні кортикостероїди, алерготести й імунотерапія, аденотомія, ендоскопічна хірургія, гамма-глобуліни.

Вибір показань для функціональної ендоскопічної хірургії пазух (ФЕХП) у дітей базуються на проявах хвороби (анамнез, результати огляду, КТ), відсутності реакції на консервативне лікування протягом 26 тижнів (цикли антибіотиків, місцеві/системні стероїди, сольові розчини, місцеві/системні деконгестанти), наявності 6 або більше епізодів синуситів за рік, виконаній алергологічній діагностиці та можливому лікуванні, виконаній діагностиці та можливому лікуванні рефлюксної хвороби, діагностиці щодо системних хвороб, KT після закінчення консервативного.

Нема остаточної згоди щодо вікових обмежень для виконання ФЕХП у дітей. Є повідомлення про мінімальний вік 2 роки, 6 років. Але доведено, що нема суттєвої різниці в рості лицьового черепа в дітей, яких оперували ФЕХП, у віці 2–4 роки і контрольною групою.

У дітей виконують передню етмоїдектомію з антростомією верхньощелепної пазухи, задню етомоїдектомію та сфеноїдотомію. Ефективність ФЕХП сягає до 88%, вона зменшується до 45% за наявності поліпозних варіантів синуситів. Частота великих ускладнень ФЕХП у дітей становить 0,6%.

Абсолютними показаннями для ФЕХП у дітей є повна блокада носа (медіалізація латеральної стінки носа, поліпи) при муковісцидозі, орбітальні позасептальні ускладнення синуситів (субперіостальний абсцес, флегмона орбіти), внутрішньочерепні ускладнення, антрохональний поліп, мукоцелє, мукопіоцелє, грибкові синусити.

При ускладненнях синуситів вибір хірургічної тактики залежить від локалізації ускладнення. При орбітальних ускладненнях обирають комбінацію різних методів — ФЕХП, ендоскопічна орбітотомія, орбітотомія з зовнішнього доступу, етмоїдектомія (фронтоетмоїдектомія) з зовнішнього доступу, дренування абсцесу. При внутрішньочерепних ускладненнях синуситів — ФЕХП (переважно з відкриттям лобної пазухи), фронтоетмоїдектомія з зовнішнього доступу, пункція лобної пазухи з закладанням дренажу, краніотомія (остання не обов’язкова у випадку малих епідуральних абсцесів і субдуральних абсцесів без ознак суттєвого збільшення внутрішньочерепного тиску).

При ускладненнях синуситів обов’язковою є антибіотикотерапія, на початку емпірична (внутрішньовенно амоксицилін/клавуланат), а після отримання результатів посіву — прицільна.

Актуальні тенденції лікування гострого середнього отиту

04

Доповідь Федора Юрочка, головного дитячого отоларинголога ГУОЗ Львівської ОДА, була присвячена тактиці лікування гострого середнього отиту в дітей.

На початку було визначено терміни, які використано у доповіді. Гострий середній отит (ГСО) — гостра бактеріальна інфекція середнього вуха. Рецидивуючий середній отит встановлюють при наявності трьох або більше епізодів ГСО протягом 6 місяців або ж 4 чи більше епізодів ГСО протягом 12-місячного періоду. Персистуючий середній отит встановлюють при утримуванні ознак середнього отиту протягом 1 місяця або більше після 1–2 курсів антимікробного лікування. Тяжкий ГСО визначають за наявності помірної/тяжкої отальгії та/або температури більш як 39°С, решту випадків можна вважати нетяжкими. Також запроваджено поняття впевненості лікаря у діагнозі ГСО (певний діагноз ГСО — одночасна наявність трьох ознак: гострий початок + ознаки наявності секрету в середньому вусі + ознаки запалення в середньому вусі).

Вибір тактики лікування при ГСО у дітей залежить від віку дитини, впевненості у діагнозі та тяжкості перебігу ГСО (табл.)

Таблиця. Вибір тактики лікування ГСО у дітей

Вік Певний діагноз ГСО Непевний діагноз ГСО
До 6 місяців Антибіотик Антибіотик
6 міс — 2 роки Антибіотик Антибіотик при тяжкому ГСО, інші ГСО — спостереження
2 роки і старші Антибіотик при тяжкому ГСО, інші ГСО — спостереження Спостереження

Препаратами вибору при ГСО є амоксицилін та амоксицилін/клавуланат (Аугментин™) (доза 45 мг/кг/добу за амоксициліновим компонентом). Препарат вибору за наявності факторів ризику, які можуть вказувати на наявність інфекції резистентними збудниками, — високодозовий амоксицилін/клавуланат (доза 80–90 мг/кг/доба за амоксициліновим компонентом). На території України єдиний препарат, який зареєстрований з таким режимом дозування, є Аугментин™ ES.

Факторами резистентності збудників, які впливають на обрання препарату вибору, є відвідування дитиною дитячих закладів, вік дитини до 2 років, прийом антибіотика за останні 3 місяці, неефективне попереднє антимікробне лікування, ГСО під час зимових місяців, системні хвороби з імунодефіцитами, вроджені вади розвитку, рецидивуючий або персистуючий середній отит.

Препаратами другого ряду є високодозовий амоксицилін/клавуланат (Аугментин™ES) (доза 80–90 мг/кг/добу за амоксициліновим компонентом), цефуроксиму аксетил (доза 30 мг/кг/добу), цефтріаксон парентеральний (50–100 мг/кг/добу). Препаратами другого ряду, коли пацієнт має тяжкі алергічні реакції на пеніциліни або амоксицилін, є азитроміцин 10 мг/кг/добу 1 раз на день і кларитроміцин 15 мг/кг/добу, дозу поділено на два прийоми на добу.

Тривалість антибіотикотерапії у дітей віком до 6 років або при тяжкому перебігу ГСО — 10 днів. У решті випадків — 5–7 днів.

Міринготомія (розріз барабанної перетинки) — важливий елемент лікування середнього отиту. Лектор розказав про велику кількість показань для міринготомії.

До додаткових методів лікування ГСО належать системне лікування (дезінтоксикаційна терапія при тяжкому стані дитини), краплі у вухо, знеболення (перорально або ректально парацетамол або ібупрофен), місцеві носові деконгестанти (протягом 7 днів для поліпшення роботи слухової труби), фізіотерапевтичне лікування.

Варто також пам’ятати т. зв. “правило трьох”: “У випадку неефективності лікування хворий сприймає дві, максимум три зміни препарату, наступного разу він змінює лікаря”.

Активне поширення кохлеарної імплантації

Доповідь д.м.н. Міхала Лавіцкого, який є керівником аудіологічного відділу Програми кохлеарної імплантації Куявсько-Поморського воєводства, “Сучасні показання для кохлеарної імплантації у дітей” була присвячена сучасним методам лікування приглухуватості в дітей.

Поступово зменшується вік до кохлеарної імплантації (КІ): нині її виконують від 12 місяців, в окремих випадках — від 6 місяців. Причина ранньої КІ — правильний або майже правильний розвиток мови в дітей, які отримали КІ до 2-річного віку.

При визначенні показань для КІ слід використовувати визначення порога слуху (об’єктивна аудіометрія, імпедансометрія, отоакустична емісія) та поведінкові тести (у віці більш як 6 місяців).

Показання для КІ встановлює “команда” вузьких спеціалістів — аудіолог (поведінкові й об’єктивні методи), логопед, психолог, ЛОР, фоніатр, радіолог перед операцією.

У комплексі аудіологічних обстежень застосовують тональну аудіометрію, імпедансометрію, мовну аудіометрію, аудіометрію слухових викликаних потенціалів, оцінку органа рівноваги, визначення електричної збудливості позакохлеарних слухових шляхів.

На що зважати при визначенні показань для КІ? Незворотність рішення, виконання умов (слухового тренінгу в апаратах, оцінка прогресу слухової реабілітації), відсутність діагностування у дитини психічних порушень, підтвердження наявності слухового нерва.

Поліпшення слуху в дітей з секреторним отитом

05

Доповідь Юзефа Мєжвінського, д.м.н., завідувача відділу дитячої отоларингології Воєводської дитячої лікарні з м. Бидгощ (Польща), була присвячена темі “Лікування хронічного секреторного отиту в дітей і його наслідків”.

Відомо, що секрет у середньому вусі може зникати самостійно, він рідко є в дітей віком більш як 12 років. Частою є ситуація, коли скеровують дитину для хірургічного лікування секреторного отиту, а коли дитина прибуває — секрету у вусі вже нема.

Отже, постає запитання: навіщо лікувати цю хворобу, якщо в переважній більшості випадків вона минає сама? Але… Є багато аргументів на користь лікування. Зокрема, відомо, що тривале утримування приглухуватості негативно впливає на розвиток дитини, а негативний тиск у барабанній порожнині з наявністю секрету може призводити до рецидивуючого отиту і/або вторинних змін БП — ретракційних кишень, рубців і навіть холестеатоми.

Які умови лікування секреторного отиту? По-перше, перед початком лікування обов’язкове спостереження пацієнта (як мінімум 3 місяці), наявність секрету в барабанній порожнині та приглухуватість більш як 20 дБ.

Які методи лікування секреторного отиту? Є три напрямки: фармакотерапія (ендоназальні кортикостероїди, деконгестанти), самопродування (також і використання пристрою Отовент) і хірургічне лікування (дренування барабанних порожнин/аденотомія, висікання ретракційної кишені, тимпанопластика з хрящем). Додатковими факторами, які прискорюють рішення про операцію, є вторинні зміни барабанної перетинки, рецидивуючий середній отит, сповільнений розвиток мови дитини, наявні спроби лікування та наявність приглухуватості з нейросенсорним компонентом.

Одним із найскладніших і найчастіших ускладнень секреторного отиту є розвиток ретракційних кишень. У своїй практичній роботі лектор використовує класифікацію ретракційних кишень за Шарашон.

За наявності ретракційних кишень 1 типу обирають певну тактику. Якщо кишеня без секрету, то застосовують консервативне лікування та спостереження в динаміці (огляд кожні 3 місяці). Якщо є кишеня і наявний секрет у барабанній порожнині, то встановлюють дренаж (шунт) барабанної порожнини. Якщо кишеня без секрету прогресує — дренаж барабанної порожнини, якщо кишеня обмежена до одного квадранту і глибоко проникає в барабанну порожнину — виконують виведення і висікання кишені.

За наявності ретракційних кишень 2 типу тактика така. Якщо кишеня без секрету, то застосовують консервативне лікування та спостереження в динаміці (огляд кожні 3 місяці). Якщо кишеня з секретом і/або кишеня прогресує, то виділяють рубці, встановлюють дренаж барабанної порожнини шунтом Т і посилюють ателектатичну перетинку хрящем.

За наявності ретракційних кишень 3 типу тактика єдина — застосовують тимпанопластику з хрящем. Якщо пацієнт не погоджується на операцію або є дуже поширені рубці, то виконують KT вискових кісток, періодичне очищення накопичення кератину, туалет кишені і подальше спостереження.

Отже, метою лікування секреторного отиту є правильний розвиток дитини і запобігання розвитку патології барабанної перетинки. Хірургічне лікування виражених ретракційних кишень є ефективним методом профілактики розвитку холестеатоми. Найважливішим фактором прийняття рішення при ретракційних кишенях є спостереження прогресування і динаміки змін в кишенях.

Сучасне лікування тонзиліту з точки зору інфекціоніста

06

Наступний лектор, Федір Лапій, доцент кафедри дитячих ін­фек­цій­них хвороб та дитячої імунології НМАПО ім. П. Л. Шупика, зробив доповідь на тему “Раціональна антибіотикотерапія гострого тон­зи­літу з точки зору інфекціоніста”.

На жаль, нині домінує надлишкове та нераціональне використання антибіотиків. Причинами цього є недостатнє знання клініки ГРЗ, спектра збудників та їх чутливості до антибіотиків, відсутність методів експрес-діагностики, перестрахування та тиск адміністрації в разі проблемного перебігу захворювання, неправильне трактування лабораторних даних (зокрема, т. зв. “бактеріальні” зміни в загальному аналізі крові), поширення досліджень на інфекції, викликані атиповими збудниками. Рушійною силою розвитку та поширення анти­біотико­резистентності в Україні є низький рівень мікробіологічної діагностики.

Причиною гострих тонзилітів є віруси в 35–40% (Rhinovirus, Coronavirus та Adenovirus — 30%; Epstein Barr — 1%; Influenza та Parainfluenza — 4%) та бактерії (тут домінує S. pyogenes — 35–37%. Інші бактерії мають невелике значення (стрептококи групи C та G — 5%, Mycoplasma pneumoniae — 1%, Chlamydia pneumoniae — 1%, Arcanobacterium hemolyticum та анаероби — 1%).

Тонзиліт — запалення піднебінних мигдаликів, що найчастіше викликане вірусною чи бактеріальною інфекцією. Етіотропної терапії вірусних тонзилітів згідно з принципами доказової медицини нема. Бактеріальна етіологія тонзилітів потребує призначення антибіотиків. Гострий стрептококовий тонзиліт — одна з найчастіших причин призначення антибіотиків у дитячому віці.

Поширеність β-гемолітичного стрептокока групи А у дітей різного віку — 37%, при тонзилітах у дітей віком до 5 років — 24%, у дітей без симптомів тонзиліту або фарингіту — 12%, у дітей віком до 5 років без симптомів тонзиліту або фарингіту — 4%.

Лектор наголосив, що частою причиною невдалої антибактеріальної терапії є ко-патогени. Тому терапія повинна враховувати не лише дію на бета-гемолітичний стрептокок, а й на β‑лактамазопродукуючу “сусідню” мікрофлору.

Тому при терапії гострих тонзилітів перевагу слід віддавати антибіотикам, які ефективні проти бета-гемолітичного стрептокока групи А (феноксиметилпеніциліну), а також стійкими до β‑лактамаз — амоксициліну/клавуланату, пероральним цефалоспоринам І–ІІ поколінь. І лише при алергії на β‑лактами — застосовують макроліди або лінкозаміди.

Серед цефалоспоринів за антимікробною активністю препарати I покоління (цефазолін, цефалексин, цефадроксил) мають недостатню активність щодо Гр-негативних збудників (H. influenzae, M. catarrhalis), вони руйнуються β‑лактамазами. Ефективними в лікуванні гострого тонзиліту є препарати ІІ покоління (цефуроксим аксетил — Зіннат™), які мають збалансований антибактеріальний спектр, оптимальний для емпіричної терапії. Препарати III і IV покоління розроблено переважно для госпітальних інфекцій.

Цефуроксим аксетил — це перший і єдиний цефалоспорин ІІ покоління, стійкий до β‑лактамаз. Засвідчено, що 5-денний курс терапії цефуроксимом був ефективнішим у лікуванні тонзило­фарингіту, ніж 10-денний курс лікування пеніциліном.

Наприкінці…

За відгуками учасників, лекторів та організаторів, конференція була дуже цікавою та корисною. Формат конференції передбачав спілкування з лекторами та активний обмін думками між усіма учасниками. Добре організований переклад зняв усі мовні бар’єри між лекторами та слухачами. Після конференції з багатьох уст прозвучало бажання знову зустрітися у Львові та поспілкуватися на тему актуальних питань дитячої отоларингології.

До зустрічі у Львові!

Підготував Федір Юрочко