КОНСУЛЬТАНТ

ФІБРОМІАЛЬГІЯ

(проблемний огляд)

Фіброміальгія (ФМ) є однією з найяскравіших моделей хронічного болю. Основним клінічним проявом цього феномену залишається дифузний м’язовий біль. Будучи хронічним захворюванням, що триває десятиліттями, вона є однією з частих причин тривалої непрацездатності, збитки від котрої в країнах Північної Америки і Європи оцінюються мільйонами доларів. Це захворювання суттєво знижує якість життя пацієнтів: 30% хворих відмовляються від звичної трудової діяльності, а 15% стають дезадаптованими у повсякденному житті.

ФМ відома понад 150 років, коли при описі м’язово-скелетних болів уперше стали вживати поняття больових точок і тригерних зон. У 1904 р. W. R. Covers вперше ввів поняття “фіброзит”, підкресливши, що в основі наявного симптомокомплексу лежать запальні зміни. Пізніше для характеристики таких болів стали застосовувати інші терміни: міофібрильоз, нейроостеофіброз, міозит, фіброміозит, вегетоміозит, м’язовий ревматизм, ревматизм м’яких тканин. Усі ці феномени розглядали в колі ревматологічних розладів.

Концепція ФМ стала предметом значного інтересу в останні два десятиліття. Цей етап позначений великою кількістю публікацій із даного питання, у яких відображено еволюцію поглядів на природу названого стану — від визнання провідної ролі запальних та імунних змін до розгляду його як психогенного захворювання. Відтоді захворювання стали позначати власне як ФМ.

Її клінічна самостійність дискутується. Існування великої кількості можливих супутніх чинників передбачає виділення поряд з первинною формою вторинного варіанта, як прояву якого-небудь супутнього розладу. Проте більшість авторів розглядає ФМ як первинне захворювання або як супутню патологію, підкреслюючи наявність у неї власних патофізіологічних механізмів розвитку. Не є рідкістю розвиток ФМ у хворих на ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, хворобу Бехтерева, ревматичну поліміальгію, що поглиблює клінічні прояви м’язових болів. Проте успішне лікування кортикостероїдами таких пацієнтів не позбавляє їх від больового синдрому.

Епідеміологія

ФМ належить до частої патології — 2–6% у загальній популяції. Через традиції, що склалися, такі хворі найбільшою мірою представлені в ревматологічній практиці, де за кількістю звернень вони посідають третє місце. У неврологічній клініці захворювання трапляється також часто. Проте такий діагноз встановлюють украй рідко через різноманіття і неоднорідність поглядів і уявлень про синдром і його клінічні прояви. Цих хворих неврологи найчастіше оцінюють відповідно до провідних коморбідних проявів — панічних атак, мігрені, болів голови напруження, міофасціальних болів та ін. Захворювання може виникати в будь-якому віці, проте переважають пацієнти віком 25–45 років, частіше жіночої статі — 80–90%.

Етіологія і патогенез

На ранніх етапах вивчення ФМ переважали погляди про запальну природу захворювання, які пояснюють міальгічний синдром хронічним запальним процесом, про що свідчили найбільш вживані терміни “міозит”, “фіброзит”. Саме тому ці розлади розглядалися виключно в рамках ревматичної патології. Клінічні, біохімічні, морфологічні дослідження не виявляли суттєвих змін — ні запального, ні дегенеративного характеру. Враховуючи зв’язок захворювання з депресією і стресом, E. W. Boland у 1947 р. висунув концепцію “психогенного ревматизму”, що має своїх прихильників і сьогодні, а деякі дослідники схильні зараховувати ФМ до психосоматичних розладів.

У фокусі всіх сучасних поглядів на сутність цього захворювання лежать взаємодії психічних, зокрема депресивних, розладів і хронічного м’язового болю. Виділення первинного чинника неможливе. Деякі автори схильні вважати, що багато психологічних аспектів ФМ є наслідком хронічного болю. З іншого боку, множинні симптоми хвороби (роль психічного стресу) важко пояснити без участі психологічних механізмів. Останніми роками це стало причиною того, що ФМ розглядають відповідно до DSM-IV у рамках недиференційованих соматоформних розладів.

Особливої уваги в загальному контексті патофізіологічних механізмів названого порушення заслуговує обговорення ролі та місця порушень сну. Знахідки H. Moldofsky (1975) про практично облігатну наявність феномену “альфа-дельта” сну при ФМ дали стимул для досліджень у цій ділянці. Про особливий зв’язок механізмів регуляції сну і виникнення м’язових болів засвідчили багато фактів. Так, у здорових волонтерів, які зазнали депривації сну, можна отримати симптоми ФМ при повній відсутності фізичної діяльності.

Провідним для розуміння сутності розладу залишається питання про природу больового синдрому. При цьому обговорюються механізми як ноцицептивного болю з наявністю рецепторної недостатності, так і невропатичного болю, в основі якого лежить концепція центральної сенсибілізації, як відображення порушень фізіологічного процесу модуляції болю, наслідком чого є зниження толерантності до болю і гіперальгезія.

Розуміння природи ФМ, мабуть, лежить в аналізі причин і природи її високої коморбідності з низкою патологічних станів: депресією, дисомнією, обсесивно-компульсивними розладами, нервовою булімією, хронічними альгічними феноменами. Ще одним виправданням їх спільного розгляду є добра реакція на терапію антидепресантами. Основні досягнення в розумінні сутності цієї поєднаності провідних клінічних феноменів ФМ належать концепції “мультихімічної гіперчутливості”. Перш за все назване захворювання розглядається як модель серотонінергічної дефіцитарності на підставі зниження рівня попередника серотоніну — триптофану в плазмі, зниження продукту його метаболізму 5-оксиіндолоцтової кислоти в спинномозковій рідині, зменшення рівня активності моноаміноксидази (МАО) у мембранах тромбоцитів, а також ефективності специфічної терапії селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну. М. Nicolodi зі співавт. (1988) продемонстрували тяжкий синдром ФМ, викликаний фенклоніном (інгібітором синтезу серотоніну), застосованим у хворих із мігренню, причому цей симптомокомплекс таким способом можна викликати тільки у хворих із мігренню і неможливо у здорових людей. Це свідчить про наявність загального дефіциту серотоніну в хворих із мігренню і ФМ.

Важливе місце в концепції центральної сенсибілізації посідає система іншого нейротрансмітера — глютамату, що відіграє важливу роль у підтримці гіперальгезії. Введення кетаміну — специфічного антагоніста NMDA-рецепторів — протягом 15 днів хворим на ФМ, що погано піддаються традиційній терапії, супроводжувалося повним зникненням болів, що тривало протягом 30 днів. Крім того, у цих пацієнтів відзначено збільшення рівня оксиду азоту в плазмі, здатного активувати цей підтип глютаматних рецепторів.

При ФМ обговорюється роль й інших нейротрансмітерів і нейромедіаторів, що відіграють певну роль у механізмах модуляції болю, депресії і регуляції сну (норадреналіну, допаміну, гістаміну, ГАМК та ін.). У цьому сенсі її розглядають як результат взаємодії комплексу нейрохімічних факторів, що, можливо, має предиспозиційний характер. Ідея “мультихімічної гіперчутливості” при ФМ пояснює високу сприйнятливість до екзогенних і ендогенних факторів, а також нетолерантність до фармакологічних препаратів, особливо високих доз. З цих позицій стає зрозумілим факт високої коморбідності ФМ з низкою клінічних феноменів.

Клінічна картина

Фіброміальгію можна означити як неревматичний несуглобовий дифузний (поширений) симетричний біль, що має хронічний характер і супроводжується скутістю, депресією, порушеннями сну і наявністю характерних больових точок.

Перебіг захворювання стаціонарний. Його симптоми персистують роками і десятиліттями, зазнаючи незначних коливань під впливом певних факторів. Тривалі проспективні дослідження свідчать, що приблизно в половини пацієнтів хвороба перебігає з позитивною динамікою щодо основних симптомів, при цьому 75% пацієнтів продовжують постійно приймати те чи інше лікування.

Основу клінічних проявів ФМ становить біль, який наявний у 100% хворих. Саме він у поєднанні зі скутістю є основною причиною звернення до лікарів, в основному ревматологів. Одночасно біль є причиною різкої дезадаптації хворих. Інтенсивність больових відчуттів може сягати крайнього ступеня, коли для їх опису використовується термін “фіброзитний шторм”. У цілому біль має монотонний характер — у 60% він постійний. Біль при ФМ має окреслену характеристику — він генералізований і симетричний. Хворобливі відчуття при цьому можуть мати різноманітні відтінки: з акцентом на суглобовому болю (часті скарги на припухлість одного або кількох суглобів, розпирання, обмеження рухів), болю осьового скелета (частіше в ділянці шиї та нижньої ділянки спини), м’язовому болю (генералізований м’язовий біль) або болю в периферичних відділах кінцівок. Характерний для хворих феномен “біль скрізь”: якщо пацієнт пред’являє скарги лише на локальні болі, то при активному розпитуванні практично завжди вдається виявити генералізований біль. У цілому ж для хворих на ФМ характерна дисоціація між ступенем переживання болю і суб’єктивною оцінкою його рівня, коли будь-яке подразнення, включаючи тактильне, сприймається як болюче. Нерідко в таких людей біль може виникати під час причісування, написання листа, прання та ін.

Факторами, що провокують больові відчуття, є фізична перевтома, емоційні переживання, тривале позиційне перенапруження, перебування в нерухомому стані, а також холод і вологість. Болі полегшуються під впливом тепла, масажу, після відпочинку, що чергується з короткочасними періодами фізичної активності.

Крім болю, характерним для ФМ є феномен ранкової скутості, який трапляється в 90% випадків. Скутість у вигляді обмеження рухливості має розпливчасті, нечіткі межі, залучає в основному м’язову систему і не поширюється на суглоби, що відрізняє її від скутості при ревматоїдному артриті. Тривалість — від кількох хвилин до кількох годин. Щоб позбутися цього відчуття, хворі часто застосовують тепло, фізичні вправи. Нерідко у пацієнтів із ФМ є суб’єктивні відчуття розпирання й ущільнення тканин, найбільш часто вони відзначаються в кистях і в ділянці колінних і гомілково-стопних суглобів.

Особливе місце в загальній картині клінічних проявів хвороби посідають депресивні розлади не стільки через практично облігатну депресію (у 96% хворих), скільки в результаті різкого зниження якості життя цих хворих, що залежить від вираженості депресивних порушень. Якщо в 50% випадків депресія при ФМ є клінічно очевидною, то приблизно в 46% можна говорити про масковану, соматизовану, лавіруючу депресію, коли вона перебігає під маскою різноманітних соматичних, вегетативних і альгічних розладів.

Спеціальні психологічні тести підтверджують ці спостереження — для хворих на ФМ характерні високі показники за шкалами Гамільтона та MMPI з наявністю так званого “профілю хронічного болю”. Високий ступінь поєднаності хронічного болю і депресії типовий для ФМ в основних своїх проявах, за типом перебігу, реакції на специфічні методи терапії.

Дослідження таких хворих також засвідчили високу залежність між дифузними м’язовими болями і практичною облігатністю депресивних розладів і порушень сну. Разом з тим у пацієнтів часто наявні психовегетативні порушення і різноманітні альгічні феномени. У багатьох осіб було виявлено зниження больових порогів при дослідженні ноцицептивного флексорного рефлексу, а характер цих змін свідчив про порушені взаємини ноцицептивних і антиноцицептивних механізмів контролю болю, що, можливо, і лежить в основі низької толерантності до нього у пацієнтів.

У структурі найяскравіших проявів ФМ особливе місце посідають порушення сну. Характерні часті скарги на відсутність задоволення нічним сном, що дало підставу охарактеризувати сон при ФМ як “невідновлювальний”. Пацієнти вранці не відчувають себе такими, що відпочили, встають із ліжка з відчуттям втоми. Сон вони описують як поверхневий і неспокійний. При дослідженні структури нічного сну описано характерний для ФМ феномен редукції глибоких стадій сну з включенням періодів альфа-активності в дельта-сон, що отримав назву “альфа-дельта сон”. Специфічність цього феномену для ФМ останнім часом піддається сумніву.

Полісомнографічні дослідження виявили цей феномен майже у 100% хворих. Водночас було засвідчено збільшення часу засинання, зростання латентного періоду дельта-сну, фази швидкого сну, зменшення тривалості дельта-сну, збільшення часу неспання під час періоду сну, збільшення активаційного індексу рухів, інтенсивності рухів уві сні. Зазначені порушення мали чітку кореляцію з клінічними проявами в період неспання: інтенсивністю болю, кількістю болючих точок, відчуттями ранкової скутості, рівнем депресії та іншими психічними феноменами. Ці дані дозволяють говорити про клінічну і патофізіологічну значущість зазначених порушень структури сну.

Єдиним специфічним феноменом ФМ вважають наявність больових точок, що позначаються як “tender points” (TP). Існування болючості в певних зонах на тілі хворих було відзначено в ранніх описах. Вважати наявність больових точок критерієм діагностики ФМ уперше запропонував у 1972 р. H. Smyth. Пізніше на важливість виявлення специфічних чутливих точок у діагностиці цього стану вказували багато авторів. ТР є головною складовою частиною сучасних критеріїв ФМ. Самі хворі можуть не знати про наявність цих точок, що часто викликає в них крайнє здивування. ТР мають характерні особливості: щоб викликати біль, достатньо легкого зусилля; при пальпації можна отримати той біль, який у хворих виникає спонтанно; больові точки розміщені чітко в певних місцях, тобто є специфічна карта ТР.

Їх орієнтовний розподіл при ФМ такий:

• потилична зона — місце прикріплення m. suboccipitalis;
• ділянка шиї — передні відділи просторів між поперечними відростками на рівні С5 і С7;
• трапецієподібний м’яз — середина верхнього краю m. trapezius;
• надостний м’яз — місце початку m. supraspinatus;
• грудинно-реберне зчленування на рівні другого ребра;
• латеральний надвиросток плеча — 2 см дистальніше;
• сіднична зона — верхній зовнішній квадрант сідниці по передньому краю м’яза;
• у медіальній жировій подушці в ділянці колінного суглоба.

Максимальна кількість точок невідома. Є описи пацієнтів, де ідентифіковано більше 70 точок в однієї людини, включаючи більше 30 тільки на верхній кінцівці. Цікаво, що кількість точок у кілька разів більша в жінок порівняно з чоловіками, а пороги болю у них нижчі. У хворих на ФМ відзначаються нижчі пороги болю не тільки в зонах ТР, а й поза ними. Кількість больових точок і пороги болю корелюють із вираженістю основних клінічних симптомів.

Дослідження ТР дуже важливе з діагностичної точки зору, оскільки, згідно з критеріями Американського коледжу ревматологів, саме їх кількість визначає достовірність діагнозу ФМ (11 з 18).

Саме поняття “tender point” не слід плутати з терміном “trigger point”, який використовується для характеристики міофасціальних больових синдромів (МФС) (поняття “trigger” позначає те, що запускає больовий патерн). Деякі характерні феномени, що розмежовують ці синдроми, представлено в табл. 1.

Таблиця 1. Порівняння клінічних проявів ФМ і МФС

Такі спроби розмежування ФМ та МФС не завжди практично виправдані, оскільки клінічні спостереження за хворими демонструють спільність ряду клінічних проявів — роль позиційних навантажень, фізичної травми та ін. Зрозуміло, що МФС легше формується у пацієнтів зі зниженою толерантністю до болю. Співвідношення ФМ та МФС є спірним питанням. З цього приводу існують різні погляди зору: від жорсткого розмежування до визнання одного клінічним варіантом іншого. У цьому сенсі поняття ФМ, мабуть, ширше і включає в себе безліч альгічних, психічних, вегетативних та інших проявів. Поряд з описаними найбільш характерними клінічними синдромами у хворих на ФМ відзначається цілий симптомокомплекс різноманітних соматичних, психічних та інших порушень, який у цілому призводить до різкої дезадаптації і знижує якість життя хворих.

Дуже характерна для ФМ наявність різноманітних альгічних феноменів найрізноманітнішої локалізації. Найчастіші скарги на болі голови (болі голови напруження, мігрені, цервікогенні болі), абдомінальгії, кардіальгії, болі в кінцівках, тунельні невропатії (синдром зап’ястного каналу, що нерідко має симетричний характер). Слід сказати не тільки про різноманітну локалізацію, а й інтенсивність больових відчуттів, що може бути приводом для хірургічного втручання. Хворим на ФМ найчастіше роблять абдомінальні, гінекологічні й навіть ортопедичні операції. Причому, як правило, після таких втручань рідко спостерігається повне зникнення клінічних симптомів. З іншого боку, у цих хворих існує дисоціація між інтенсивністю болю і ступенем суб’єктивного переживання — рівень болю за ВАШ не перевищує 50%. Для пацієнтів з ФМ характерні різноманітні, в основному полісистемні, вегетативні порушення. У них у кілька разів частіше, ніж у цілому в популяції, спостерігаються панічні атаки, гіпервентиляційний синдром, ліпотимії та ін. Основні клінічні феномени ФМ представлено в табл. 2.

Таблиця 2. Поширеність основних клінічних синдромів ФМ

Наведені цифри свідчать про значне представлення альгічних і психовегетативних розладів при ФМ. Слід особливо підкреслити їх клінічну поєднаність, оскільки в кожного окремого пацієнта можна завжди виявити комплекс описаних порушень, що утруднює виділення “власне фіброміальгічних” феноменів.

Критерії діагнозу

Перші спроби встановити діагностичні критерії первинної ФМ зробили Н. Smyth і F. Wolfe в 1972 р. Надалі ці попередні дані знайшли відображення в більш узагальненому вигляді в діагностичних критеріях Американського коледжу ревматологів від 1990 р., які включають:

1. Наявність дифузного, симетричного, спонтанного болю, що має хронічний характер (протягом більш ніж 6 останніх місяців).
2. Наявність 11 з 18 загальноприйнятих больових точок.
3. Відсутність ознак будь-якого первинного захворювання.

Якщо у хворого є симптомокомплекс ФМ і немає достатньої кількості “позитивних” ТР, то в цьому випадку можна говорити лише про “можливу” ФМ.

Ймовірно, наведені критерії не завжди задовольняють клінічну практику. Однак сьогодні вони є найбільш зручними і визнаються більшістю фахівців.

Лікування

Вибір адекватних методів лікування хворих ФМ є вкрай тяжким завданням. Оскільки одним із головних провокуючих чинників підтримки болю і скутості в цих хворих залишається позиційна перенапруга, є обов’язковими рекомендації з дотримання режиму рухової активності: помірні фізичні вправи, заняття аеробікою, водні процедури, обмеження трудової діяльності, пов’язаної з тривалим перебуванням у певній нефізіологічній позі. Масаж необхідний для забезпечення глибокої м’язової релаксації, а отже, для полегшення болю та поліпшення мікроциркуляції. Однак не всі пацієнти добре переносять ці процедури, іноді вони викликають посилення болю. Тому хворим на ФМ рекомендується м’який, щадний, розслабляючий масаж. Є дані про те, що дотримання низькокалорійної дієти значно полегшує больові відчуття, при цьому особлива увага приділяється вмісту магнію та кальцію в організмі, оскільки припускають участь цих мікроелементів у патогенезі м’язового болю. Протипоказаний таким хворим і прийом алкоголю, бо він пригнічує глибокий сон. Відзначено, що хворі на ФМ взагалі погано переносять алкоголь.

У комплексному лікуванні хворих на ФМ широко застосовується акупунктура. Багато акупунктурних точок відповідають ТР і тригерним точкам при міофасціальних болях. У цілому високої ефективності при застосуванні акупунктури як монотерапії не спостерігається, її можна рекомендувати лише як додатковий підхід у комплексному лікуванні.

У ряді робіт продемонстровано добрий ефект при використанні методу біологічного зворотного зв’язку. У цьому випадку для полегшення болю хворих вчать знімати м’язове напруження, регулювати пози, структурувати рухи.

Найбільш традиційними видами фармакологічного лікування ФМ є призначення анальгетиків, роль яких полягає у тимчасовому полегшенні больового синдрому. Найефективніші є трамадол, ацетамінофен. Їх застосовують переважно як додатковий елемент терапії. Нестероїдні протизапальні препарати (ібупрофен, диклофенак та ін.) також ефективно полегшують біль і скутість, часто їх застосовують у вигляді кремів і мазей, проте й вони не можуть бути достатньо ефективними як монотерапія.

Оскільки головним симптомотвірним чинником ФМ є депресія, провідне місце посідає психофармакотерапія, ґрунтована на застосуванні трициклічних антидепресантів. При тривалому призначенні амітриптиліну, нортриптиліну, доксепіну спостерігається не тільки антидепресивний, але в дечому і релаксуючий, седативний ефекти та поліпшення нічного сну. Однак трициклічні антидепресанти у хворих ФМ практично не проявляють анальгетичних ефектів, тому необхідні поєднання їх з анальгетиками різних класів.

Перспективним агентом залишається міансерин — чотирициклічний антидепресант, блокатор α₁- і α₂-адренорецепторів, він є також слабким антагоністом серотоніну, дофаміну, норадреналіну. Після курсового лікування міансерином у хворих спостерігалося зниження рівня депресивних розладів (що відповідало достовірному зниженню за шкалою Бека), тривожних симптомів (достовірне зниження рівнів реактивної та особистісної тривоги за тестом Спілбергера). У пацієнтів також зменшилися вегетативні прояви і поліпшився нічний сон. Більшість хворих відзначали зменшення впливу болю на життєдіяльність (за показниками “комплексного больового питальника”) і поліпшення якості життя.

Позитивний клінічний ефект місячного курсу монотерапії флуоксетином спостерігали у 70% пацієнтів. Хворі відзначали зменшення ранкової скутості, поліпшення нічного сну, зменшення больового синдрому, що супроводжувалося достовірним зниженням за ВАШ на 4,8 бала. При цьому слід відзначити важливу закономірність: при терапії цим агентом анальгетичний ефект значно випереджав за часом прояви антидепресивної дії. Відзначено також зменшення кількості активних больових точок. Поряд з цим спостерігається деяка нормалізація показників ноцицептивного флексорного рефлексу (підвищення порога болю і порога рефлексу), що вказує на відносну стабілізацію стану ноцицептивних і антиноцицептивних систем, при цьому більш виражені зрушення порога болю щодо інших показників можуть побічно вказувати на домінування механізмів психологічного контролю болю при ФМ. Мабуть, такий же клінічний ефект мають й інші серотонінергічні антидепресанти: циталопрам, пароксетин або сертралін.

Бензодіазепіни загалом не показані при ФМ (крім альпразоламу), оскільки вони викликають редукцію 4-ї стадії сну і самі по собі можуть посилювати клінічні прояви захворювання.

Серед наявних нефармакологічних підходів до лікування ФМ особливий інтерес викликає метод фототерапії (вплив яскравим білим світлом), ефективність якої відома при лікуванні депресивних порушень і розладів сну. За даними різних авторів, фототерапія сприяла зниженню вираженості депресії, болю, зменшенню кількості больових точок, суб’єктивно поліпшувала якість сну.

Полісомнографічні дослідження засвідчили й об’єктивні зміни характеристик сну: збільшення його загальної тривалості, зменшення часу засинання, латентного періоду фази швидкого сну, інтенсивності рухів і часу неспання уві сні. Поліпшення суб’єктивних та об’єктивних характеристик сну таким чином вдалося забезпечити призначенням мелатоніну, ефективність якого відома при лікуванні інсомнії. При цьому його виразний вплив на показники нічного сну супроводжувався деякими позитивними зрушеннями і в період неспання, однак вираженого антидепресивного та анальгетичного ефекту при монотерапії мелатоніном отримати не вдалося.

Арсенал лікарських препаратів і методів лікування хворих на ФМ постійно поповнюється. Останнім часом з’явилися повідомлення про вдалі спроби застосування ботулотоксину, який продемонстрував позитивний ефект при лікуванні спастичних феноменів.

На закінчення слід сказати: тривале спостереження за хворими на ФМ свідчить, що лікування може бути ефективним лише в разі строго індивідуального підходу до них з виділенням провідних психічних феноменів, аналізом рівня больових проявів і ступеня впливу на адаптаційні можливості пацієнтів із включенням у комплекс лікувальних заходів фармакологічних та нефармакологічних методів.

Підготував Юрій Матвієнко

Список літератури

1. Ablin JN, Buskila D, Van Houdenhove B, Luyten P, Atzeni F, Sarzi-Puttini P. Is fibromyalgia a discrete entity? Autoimmun Rev. 2012 Jun;11(8):585-8.
2. Arnold LM, Clauw DJ, Dunegan LJ, Turk DC; FibroCollaborative. A framework for fibromyalgia management for primary care providers. Mayo Clin Proc. 2012 May;87(5):488-96.
3. Bazzichi L, Sernissi F, Consensi A, Giacomelli C, Sarzi-Puttini P. Fibromyalgia: a critical digest of the recent literature. Clin Exp Rheumatol. 2011 Nov-Dec;29(6 Suppl 69):S1-11.
4. Davenport D, Velázquez CR. New directions in fibromyalgia. Mo Med. 2012 Jan-Feb;109(1):49-52.
5. Dunne FJ, Dunne CA. Fibromyalgia syndrome and depression: common pathways. Br J Hosp Med (Lond). 2012 Apr;73(4):211-7.
6. Giamberardino MA, Affaitati G, Fabrizio A, Costantini R. Myofascial pain syndromes and their evaluation. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2011 Apr;25(2):185-98.
7. Han C, Lee SJ, Lee SY, Seo HJ, Wang SM, Park MH, Patkar AA, Koh J, Masand PS, Pae CU. Available therapies and current management of fibromyalgia: focusing on pharmacological agents. Drugs Today (Barc). 2011 Jul;47(7):539-57.
8. Hassett AL, Williams DA. Non-pharmacological treatment of chronic widespread musculoskeletal pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2011 Apr;25(2):299-309.
9. Häuser W, Wolfe F, Tölle T, Uçeyler N, Sommer C. The role of antidepressants in the management of fibromyalgia syndrome: a systematic review and meta-analysis. CNS Drugs. 2012 Apr 1;26(4):297-307.
10. Helfenstein M Jr, Goldenfum MA, Siena CA. Fibromyalgia: clinical and occupational aspects. Rev Assoc Med Bras. 2012 Jun;58(3):358-65.
11. Henry DE, Chiodo AE, Yang W. Central nervous system reorganization in a variety of chronic pain states: a review. PMR. 2011 Dec;3(12):1116-25.
12. Mease PJ, Dundon K, Sarzi-Puttini P. Pharmacotherapy of fibromyalgia. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2011 Apr;25(2):285-97.
13. Nizard J, Lefaucheur JP, Helbert M, de Chauvigny E, Nguyen JP. Non-invasive stimulation therapies for the treatment of refractory pain. Discov Med. 2012 Jul;14(74):21-31.
14. Sommer C, Häuser W, Alten R, Petzke F, Späth M, Tölle T, Uçeyler N, Winkelmann A, Winter E, Bär KJ. Drug therapy of fibromyalgia syndrome. Systematic review, meta-analysis and guideline. Schmerz. 2012 Jun;26(3):297-310.