КОНСУЛЬТАНТ

Генералізована висипка: диференціальний діагноз

Друга частина

Встановити точну етіологію генералізованої висипки може бути важко, оскільки більшість висипок має неспецифічний вигляд. Якщо діагноз неясний, слід провести розширену диференціальну діагностику. У другій частині цієї статті розглянуто клінічну картину, на підставі якої можна віддиференціювати етіологію висипки.

Анамнез

Якщо етіологію генералізованої висипки не встановлено, слід розпитати пацієнта про нещодавні подорожі, контакт із хворими, тваринами, комахами, рослинами та хімікатами, прийом ліків (включаючи препарати, які продаються без рецепта, заборонені медикаменти та ліки альтернативної медицини), професійну шкідливість, хронічні захворювання, статеві контакти, нещодавню системну симптоматику, особливо гарячку (див. таблицю 1). Треба виключити наявність свербежу, болючих уражень шкіри, ускладнений сімейний анамнез або анамнез життя щодо атопії (наприклад астму, алергічний риніт, екзему), встановити первинну локалізацію висипки.

Таблиця 1. Генералізована висипка: етіологія,
яку можна запідозрити на підставі даних анамнезу

Дані анамнезу Етіологія
Хімічні речовини Контактний дерматит
Хронічні захворювання Герпетиформний дерматит
Себорейний дерматит
Контакт із хворими Інфекційна еритема
Менінгококцемія
Раптова екзантема (шоста хвороба)
Краснуха
Кір
Скарлатина
Вітряна віспа
Неспецифічна вірусна екзантема
Прийом медикаментів Підгострий шкірний червоний вовчак
Медикаментозна висипка
Кропив’янка
Хобі Контактний дерматит
Контакт із комахами Укус комахи
Хвороба Лайма
Везикульозний рикетсіоз
Плямиста лихоманка Скелястих гір
Короста
Професійна шкідливість Контактний дерматит
Контакт із рослинами Контактний дерматит
Нещодавно перенесена системна симптоматика, гарячка Інфекційна еритема
Гостра екзантема при СНІДі
Хвороба Кавасакі
Менінгококцемія
Раптова екзантема (шоста хвороба)
Краснуха
Кір
Скарлатина
Вітряна віспа
Неспецифічна вірусна екзантема
Статевий анамнез Гостра екзантема при СНІДі
Вторинний сифіліс
Подорожі Укуси комах
Хвороба Лайма
Везикульозний рикетсіоз
Плямиста лихоманка Скелястих гір

Для полегшення диференціальної діагностики слід врахувати вік пацієнта. Наприклад, гостру макуло-папулярну висипку в дітей звичайно викликають вірусні інфекції, тоді як у дорослих — реакція на медикаменти (Drago F. et al., 2002). Деякі висипки рідко трапляються в дітей (наприклад монетоподібна екзема, червоний плоский лишай, герпетиформний дерматит), тоді як інші — рідко в дорослих (наприклад краснуха, хвороба Кавасакі, скарлатина).

Пацієнта слід розпитати про наявність свербежу, оскільки деякі хвороби завжди викликають інтенсивний свербіж (наприклад короста, кропив’янка, атопічний дерматит), тоді як інші зазвичай перебігають без свербежу (наприклад себорейний дерматит, вторинний сифіліс, багато вірусних екзантем; див. таблицю 2). Більшість генералізованих висипок не болючі, за винятком синдрому Світа, хвороби Кавасакі, синдрому Стівена-Джонсона.

Таблиця 2. Генералізована висипка: захворювання, які супроводжуються свербежем

Часто Інколи Свербежу немає
або він буває рідко
  • Атопічний дерматит
  • Контактний дерматит
  • Укуси комах
  • Червоний плоский лишай
  • Монетоподібна екзема
  • Короста
  • Кропив’янка
  • Вітряна віспа*
  • Медикаментозна висипка*
  • Багатоформна еритема
  • Фолікуліт
  • Краплеподібний псоріаз
  • Хвороба Кавасакі*
  • Рожевий лишай
  • Псоріаз
  • Дерматофітія тулуба
  • Токсичний епідермальний некроліз*
  • Синдром токсичного шоку (пізня стадія)*
  • Неспецифічна вірусна екзантема
  • П’ята хвороба (інфекційна еритема)*
  • Гостра екзантема при СНІДі*
  • Волосяний кератоз
  • Хвороба Лайма*
  • Менінгококцемія*
  • Червона пітниця
  • Плямиста лихоманка Скелястих гір*
  • Раптова екзантема (шоста хвороба)
  • Краснуха*
  • Скарлатина*
  • Себорейний дерматит
  • Вторинний сифіліс*
  • Стафілококовий синдром ошпареної шкіри*
  • Сидром Стівена-Джонсона*

Примітка. У таблиці подано всі найчастіші висипки, а також висипки, які можуть мати серйозні наслідки для здоров’я пацієнта або вагітних, які з ним контактують (їх позначено зірочкою(*)).


Наявність системної симптоматики, особливо гарячки, допомагає звузити коло захворювань для диференціальної діагностики. Висипки, які супроводжуються гарячкою, найчастіше зумовлені інфекцією, хоча медикаментозна висипка і ревматологічні захворювання також можуть викликати гарячку. Хоча більшість макуло-папулярних висипок, які супроводжуються гарячкою, спричинені самообмеженими вірусними інфекціями, у випадку, якщо дані анамнезу, географічної локалізації, демографічної ситуації та системна симптоматика вказують на наявність серйозної інфекції (наприклад менінгококцемії, хвороби Лайма, плямистої лихоманки Скелястих гір), необхідно призначити емпіричну антибіотикотерапію та відповідні тести. У випадку петехіальної висипки слід прийняти рішення щодо доцільності емпіричної антибіотикотерапії, але небезпечні для життя інфекції, які супроводжуються петехіями (наприклад менінгококцемія, плямиста лихоманка Скелястих гір), можуть розпочинатися з неспецифічної макуло-папулярної висипки (Drage L. A., 1999).

Фізикальне обстеження

Характеристика самої висипки також допомагає звузити коло захворювань для диференціальної діагностики. Дерматологи часто після визначення основного симптому пацієнта вивчають клінічний вигляд висипки, а потім докладніше збирають анамнез. Такий підхід незвичний для сімейних лікарів, які зазвичай спочатку докладно збирають анамнез і лише після цього виконують фізикальне обстеження. Розмір елементів висипки може коливатися в діапазоні від точкоподібного до гіперемії всього тіла (еритродермія, див. таблицю 3). Важливе клінічне значення має також форма елементів висипки та їх схильність до групування. Наприклад, лінійне розташування еритеми або міхурців характерне для отруєння сумахом; овальні елементи — для рожевого лишаю, круглі елементи — для монетоподібної екземи; кільцеподібні елементи — для дерматофітії тулуба; геометрична форма розташування висипки може вказувати на контактний фактор. Крім того, слід звернути увагу на колір висипки. Хоча в більшості випадків генералізована висипка рожевого або червоного кольору, для червоного плоского лишаю характерні фіолетові елементи, а для вторинного сифілісу — червонувато-коричневі.

Таблиця 3. Генералізована висипка: етіологія,
яку можна запідозрити на підставі розміру елементів висипки

Розмір елементів висипки Захворювання
Точкоподібний Фолікуліт
Волосяний кератоз
Скарлатина*
1 мм — 1 см Краплеподібний псоріаз
Укуси комах
Червоний плоский лишай
Червона пітниця
Плямиста лихоманка Скелястих гір*
Раптова екзантема (шоста хвороба)
Краснуха*
Короста
Вітряна віспа*
1–25 см Хвороба Лайма*
Монетоподібна екзема
Дерматофітія тулуба
Кропив’янка
Різноманітний Атопічний дерматит
Контактний дерматит
Медикаментозна висипка*
Багатоформна еритема
Інфекційна еритема (п’ята хвороба)*
Гостра екзантема при СНІДі*
Хвороба Кавасакі*
Менінгококцемія*
Рожевий лишай
Псоріаз
Себорейний дерматит
Вторинний сифіліс*
Стафілококовий синдром ошпареної шкіри*
Синдром Стівена-Джонсона*
Токсичний епідермальний некроліз*
Неспецифічна вірусна екзема
Можлива еритродермія Атопічний дерматит
Медикаментозна висипка*
Псоріаз
Грибоподібний мікоз (шкірна Т-клітинна лімфома)
Синдром токсичного шоку*

Примітка. У таблиці подано всі найчастіші висипки, а також висипки, які можуть мати серйозні наслідки для здоров’я пацієнта або вагітних, які з ним контактують (їх позначено зірочкою (*)).

Деякі ураження від укусів комах можуть бути більшими, ніж 1 см.


Крім самої висипки, слід оцінити стан лімфовузлів, неврологічний статус, температуру тіла та загальний стан хворого. Пацієнти з гарячкою та симптомами загальної інтоксикації потребують негайного обстеження, а при відповідних показаннях — емпіричного лікування ще до встановлення остаточного діагнозу.

Дерматологічна симптоматика

Деякі дерматологічні симптоми допомагають звузити коло захворювань для диференціальної діагностики. Наприклад, феномен Кебнера (поява типових елементів висипки в ділянці травми) характерний для псоріазу та червоного плоского лишаю (Boyd A. S. et al., 1990). Симптом Нікольського (легке відшарування епідермісу від дерми при натисканні збоку) пов’язаний із стафілококовим синдромом ошпареної шкіри і токсичним епідермальним некролізом (O’Connell N. H. et al., 2007). Клінічна значущість симптому Ауспіца (симптом «кров’яної роси»: поява крапель крові після зішкрябування лусочок із псоріатичних уражень) для діагностики псоріазу сумнівна, беручи до уваги його низьку чутливість і специфічність (Bernhard J. D., 1990). Збліднення еритематозних елементів після короткочасного натискання вказує на те, що еритема є наслідком радше вазодилятації, а не крововиливу в дермі. Цей феномен характерний для медикаментозної висипки, вірусних екзантем, хвороби Кавасакі, краснухи, скарлатини, тоді як ураження при менінгококцемії та пізній петехіальній стадії плямистої лихоманки Скелястих гір при натисканні не бліднуть. Лікареві слід звернути увагу на наявність і характеристику лущення (наприклад псоріаз, дерматофітія тулуба, рожевий лишай); на те, чи ураження поступово зникають (наприклад кропив’янка), чи залишаються незмінними (наприклад багатоформна еритема); чи мають елементи висипки тенденцію до злиття (наприклад кропив’янка), чи залишаються ізольованими (наприклад укуси комах). Якщо запідозрено атопічний дерматит, необхідно звернути увагу на наявність інших симптомів атопії: виражених складок на долонях, інфраорбітальних складок (лінії Денні-Моргана), сухої шкіри та ліхеніфікації.

Локалізація висипки

Багато висипок уникають або, навпаки, з’являються на певних ділянках тіла. Лікареві слід звернути увагу на ураження долонь, стоп, слизових, обличчя, скальпа, згинальних або розгинальних поверхонь кінцівок. Наприклад, псоріаз зазвичай не уражає центральну частину обличчя, більшість генаралізованих висипок не уражає долоні та стопи, тоді як вторинний сифіліс, багатоформна еритема та рикетсіальні інфекції уражають і долоні з стопами (див. таблицю 4). Волосяний кератоз часто уражає задньо-латеральну частину плечей, а короста — пальці рук, міжпальцеві перетинки, зап’ястя, лікті, коліна, промежину, сідниці, статевий член, аксилярні ділянки, талію, щиколотки і стопи. Себорейний дерматит найчастіше уражає границі скальпа, завушні ділянки, канали зовнішнього вуха, основу вій, брови, носо-губні складки та центральну частину грудної клітки. Слід розпитати пацієнтів, де вперше з’явилася висипка, оскільки для деяких висипок характерне специфічне поширення. Наприклад, рожевий лишай часто розпочинається з появи відносно великої материнської бляшки на тулубі або проксимальній частині кінцівок, через кілька днів виникають менші овальні елементи висипки. Плямиста лихоманка Скелястих гір часто розпочинається на зап’ястях і щиколотках, а потім поширюється в центральному напрямі.

Таблиця 4. Ураження долонь і стоп при генералізованій висипці

Часто Інколи Рідко або ніколи
  • Контактний дерматит
  • Багатоформна еритема
  • Хвороба Кавасакі*
  • Плямиста лихоманка Скелястих гір*
  • Краснуха*
  • Короста (у немовлят)
  • Вторинний сифіліс*
  • Стафілококовий синдром ошпареної шкіри*
  • Синдром Стівена-Джонсона*
  • Дерматофітія тулуба
  • Токсичний епідермальний некроліз*
  • Синдром токсичного шоку*
  • Атопічний дерматит
  • Медикаментозна висипка*
  • Гостра екзантема при СНІДі*
  • Червоний плоский лишай
  • Менінгококцемія*
  • Псоріаз
  • Кропив’янка
  • Інфекційна еритема (п’ята хвороба)*
  • Фолікуліт
  • Краплеподібний псоріаз
  • Укуси комах
  • Волосяний кератоз
  • Хвороба Лайма*
  • Червона пітниця
  • Монетоподібна екзема
  • Рожевий лишай
  • Раптова екзантема (шоста хвороба
  • Скарлатина*
  • Себорейний дерматит
  • Вітряна віспа*
  • Неспецифічна вірусна екзантема

Примітка. У таблиці подано всі найчастіші висипки, а також висипки, які можуть мати серйозні наслідки для здоров’я пацієнта або вагітних, які з ним контактують (їх позначено зірочкою(*)).

Можливе лущення долоней і стоп.


Тести

Доцільно виконати такі тести: розгорнутий загальний аналіз крові (для виявлення лейкоцитозу або тромбоцитопенії), серологічні дослідження для діагностики різних інфекційних захворювань. Дослідження зішкрябів за допомогою мінеральної олії та гідроксиду калію допомагають виключити коросту та дерматофітію. Біопсія шкіри з прямою або непрямою імунофлюоресценцією часто допомагає підтвердити діагноз, особливо червоний плоский лишай, герпетоформний дерматит, грибоподібний мікоз та стафілококовий синдром ошпареної шкіри (Boyd A. S. et al., 1991).

Небезпечні висипки

Висипка вважається небезпечною, якщо вона може зумовити серйозні наслідки для пацієнта або при контакті з вагітними. До таких висипок належать менінгококцемія, хвороба Лайма, плямиста лихоманка Скелястих гір. Багато з цих висипок проявляються гарячкою і петехіями або пурпурою. Проте є важливі винятки: хвороба Лайма (не буває петехій), медикаментозна висипка (може не супроводжуватися системною симптоматикою). Небезпечні висипки звичайно можна виключити на підставі клініки і демографічної ситуації, проте іноді показані інші тести. Деяким пацієнтам необхідно негайно призначити лікування ще до встановлення остаточного діагнозу. Наприклад, діти та дорослі з інтоксикацією та петехіальною висипкою потребують негайного лікування проти менінгококцемії ще до початку обстеження. Пацієнтам з Оклахоми, Теннессі, Арканзасу або південно-атлантичних штатів США, які звертаються за медичною допомогою навесні або влітку з гарячкою, міальгією та болем голови, з висипкою або без неї, треба призначити антибіотикотерапію проти плямистої лихоманки Скелястих гір ще до отримання результатів серологічного обстеження або біопсії шкіри. Якщо неможливо провести диференціальну діагностику між менінгококцемією та плямистою лихоманкою Скелястих гір на підставі клініки, до отримання результатів тестів слід призначити лікування проти обох захворювань.

Підготував Богдан Борис

Література

  1. John W. Ely Mary Seabury Stone. The Generalized Rash: Part II. Diagnostic Approach. Am Fam Physician. 2010 Mar 15;81(6):735-739.
  2. Drago F, Rampini E, Rebora A. Atypical exanthems: morphology and laboratory investigations may lead to an aetiological diagnosis in about 70% of cases. Br J Dermatol. 2002;147(2):255–260.
  3. Drage LA. Life-threatening rashes: dermatologic signs of four infectious diseases. Mayo Clin Proc. 1999;74(1):68–72.
  4. Boyd AS, Neldner KH. The isomorphic response of Koebner. Int J Dermatol. 1990;29(6):401–410.
  5. O’Connell NH, Mannix M, Philip RK, et al. Infant staphylococcal scalded skin syndrome, Ireland, 2007 — preliminary outbreak report. Euro Surveill. 2007;12(24):3220.
  6. Bernhard JD. Auspitz sign is not sensitive or specific for psoriasis. J Am Acad Dermatol. 1990;22(6 pt 1):1079–1081.
  7. Boyd AS, Neldner KH. Lichen planus. J Am Acad Dermatol. 1991;25(4):593–619.