В ФОКУСЕ ВНИМАНИЯ ОНКОЛОГОВ

Взаимосвязь мутаций KRAS p.G13D
и результатов лечения цетуксимабом у пациентов
с нечувствительным к химиотерапии
метастатическим колоректальным раком

Сокращенное изложение

Wendy De Roock, Derek J. Jonker, Federica Di Nicolantonio et al.
JAMA, October 27, 2010—Vol 304, No. 16

Результаты недавних ретроспективных корреляционных анализов данных, полученных в исследованиях метастатического колоректального рака, указывают на то, что у пациентов с мутантным геном KRAS опухолей (NCBI Entrez Ген 3845) не наблюдается пользы от применения моноклональных антител против рецептора эпидермального фактора роста (РЭФР) цетуксимаба и панитумумаба¹. Упомянутые ретроспективные анализы проводились независимо друг от друга, и в каждом из них данные пациентов с диким типом гена KRAS в противовес мутантному обрабатывались после объединения мутаций в кодонах 12 и 13 в одну группу без последующего подгруппового анализа. Организации здравоохранения в США и Европе не рекомендовали применение цетуксимаба или панитумумаба у пациентов с мутациями в кодонах 12 и 13 гена KRAS опухолей^2-4. Однако есть доказательства того, что не все мутации гена KRAS одинаковы по своим биологическим характеристикам. Во-первых, тип мутаций гена KRAS является специфическим для определенных опухолей. В то время как для колоректальных опухолей характерны мутации в кодонах 12 и 13 (соответственно, в 79% и 17,6% случаев), мутации гена KRAS в опухолях поджелудочной железы (75–95%) практически всегда возникают в кодоне 12, при этом у пациентов с немелкоклеточным раком легких более 90% мутаций гена KRAS затрагивает кодон 12⁵. Во-вторых, субъективные сообщения указывают на то, что у небольшой части пациентов (<10%) с мутациями гена KRAS опухолей вероятен ответ на применение анти-РЭФР препаратов^6-9 и что практически у 15% больных можно ожидать длительной стабилизации заболевания¹⁰. В опухолях у данных пациентов экспрессия мутаций в кодоне 13 была выше, чем в популяции пациентов с мутациями гена KRAS в целом. Кроме того, в лабораторных условиях мутации KRAS в кодоне 13 характеризовались меньшей трансформирующей способностью, нежели мутации в кодоне 12¹¹. На основании данных наблюдений предполагалось, что при мутациях KRAS в кодоне 13 результаты лечения цетуксимабом лучше, чем при других мутациях гена KRAS. Поскольку замена глицина (G) на аспартат (D) является наиболее распространенной мутацией гена в кодоне 13 у пациентов с колоректальным раком⁵, изучалась взаимосвязь между данной мутацией p.G13D и результатами лечения цетуксимабом в совокупной группе 579 пациентов с нечувствительным к химиотерапии метастатическим колоректальным раком, получавших цетуксимаб с химиотерапией или без нее.

МЕТОДЫ

Описание наборов данных

Все включенные пациенты страдали нечувствительным к химиотерапии метастатическим колоректальным раком. Набор данных группы клинических исследований Национального института рака Канады / Австрало-азиатской группы исследований опухолей желудочно-кишечного тракта (National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group / Australasian Gastrointestinal Trials Group — NCIC CTG/AGITG) включает материалы рандомизированного исследования 3 фазы CO.17, в котором сравнивалось применение цетуксимаба в комбинации с оптимальным симптоматическим лечением в противовес только оптимальному симптоматическому лечению¹². Анализ мутаций гена KRAS выполнялся по методу прямого определения последовательности, описанной в других публикациях¹³. Все центры, принимавшие участие в исследовании NCIC CTGCO.17, получили одобрение местных этических комитетов на проведение исследования, включая забор материала для корреляционного анализа биомаркеров, и все пациенты в исследовании NCIC CTG/AGITG предоставляли письменное информированное согласие на участие в клиническом исследовании. Набор данных Leuven был сформирован на материале 4 клинических исследований (EVEREST, BOND, SALVAGE и BABEL)^14-16. Мутационный анализ KRAS проводился по методу аллельной дискриминации, описанной в других публикациях¹⁰. Итальянский набор данных был сформирован на материале пациентов, лечившихся в больницах Ospedale Niguarda Ca’Granda в Милане (Италия) и Ospedale San Giovanni в Беллизони (кантон Тичино, Швейцария). Пациенты принимали участие в 3 клинических исследованиях (BOND, MABEL и EMR202600)^15,17,18 или же соответствовали показаниям на назначение последующих линий лечения вне рамок исследования (после развития нечувствительности к стандартным линиям химиотерапии). Анализ мутаций гена KRAS выполнялся по методике прямого определения последовательности, описанной ранее^6-8. Все пациенты в наборе данных Leuven и итальянском наборе предоставляли информированное согласие на участие в клиническом исследовании и проведение молекулярного анализа. В итальянском наборе данных удельный вес пациентов с диким типом гена KRAS был выше, чем в других сериях данных (P < 0,001) в связи с более ранним внедрением тестирования гена KRAS в Италии, что привело к исключению пациентов с мутантным геном KRAS опухолей из групп лечения цетуксимабом. Подробные данные, касающиеся распределения пациентов по числу участников с определенным типом гена KRAS, и характеристики пациентов в каждой из серий данных приведены в электронной таблице (доступна в интернете по адресу http: //www.jama.com).

Конечные показатели

Ведущим конечным показателем эффективности являлась общая выживаемость, под которой подразумевалось время с момента рандомизации в наборе данных NCICCTG/AGITG, от начала лечения цетуксимабом в серии данных Leuven, и от начала лечения цетуксимабом или даты рандомизации в итальянском наборе данных до смерти по любой причине или до последней известной даты жизни. Вторичными конечными показателями являлись частота ответа и выживаемость без прогрессирования заболевания. Опухолевый ответ оценивался с помощью рентгенологических методов визуализации каждые 8 недель в наборе данных NCIC CTG/AGITG и каждые 6 недель до 24, 30 или 36 недели и в дальнейшем — каждые 12 недель в серии данных Leuven и пациентов-участников клинических исследований в итальянском наборе данных. Для классификации опухолевого ответа во всех наборах данных применялись критерии оценки ответа солидных опухолей. Под выживаемостью без прогрессирования заболевания подразумевалось время с момента рандомизации или начала лечения цетуксимабом до прогрессирования заболевания или смерти по любой причине. Если прогрессирование заболевания или смерть не были зарегистрированы на момент завершения обработки данных, выживаемостью без прогрессирования болезни считалось время до последней оценки состояния заболевания (серия данных NCICCTG/AGITG) или даты выполнения последнего рентгенологического обследования (серия данных Leuven и итальянский набор). Статистический анализ разности частоты ответа по статусу KRAS (мутантный p.G13D, другие мутации KRAS или дикий тип KRAS) проводился попарно с применением точного теста Фишера. Медианы общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования заболевания рассчитывались по методу Каплана-Мейера и сравнивались между группами с использованием теста логарифмического ряда. Коэффициенты риска (КР) в группах рассчитывались при помощи моделей регрессии Кокса с учетом следующих потенциальных прогностических факторов: возраст (<65 в противовес ≥65 лет), пол (мужской в противовес женскому), показатель тяжести общего состояния (по шкале Восточной кооперативной онкологической группы [ECOG] 0-1 в противовес 2), факт получения всех трех химиопрепаратов (фторпиримидины [фторурацил или капецитабин], иринотекан и оксалиплатин) в анамнезе (да в противовес нет), локализация первичной опухоли (только прямая кишка в противовес ободочной кишке), набор данных (NCICCTG/AGITG в противовес серии Leuven в противовес итальянскому набору) и взаимодействие между статусом KRAS и группой лечения. В рамках прогностического анализа (зависимость между мутационным статусом и результатом лечения цетуксимабом) также выполнялся дополнительный анализ на материале комплекта данных CO.17, который являлся скорее анализом чувствительности (вследствие отсутствия потенциальной предвзятости, связанной со сравнением данных различных исследований), чем первичным анализом, учитывая небольшое число пациентов (n = 195). Все показатели P являлись двухсторонними, и пределом статистической достоверности считался уровень коэффициента P<0,05. Коррекция для многократных сравнений не проводилась. Анализы выполнялись при помощи программного обеспечения SAS версии (SAS Institute Inc, Кери, Северная Каролина, США).

Оценка чувствительности к Цетуксимабу в изогенных клеточных линиях

Детальная информация о создании изогенных клеточных линий с мутантным геном KRAS, применении цетуксимаба in vitro и in vivo, анализы пролиферации и биохимическое профилирование сигнальных систем приведены в электронном приложении.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Популяция исследования

Существенной разности в исходных характеристиках пациентов при распределении по мутационному статусу гена KRAS в трех комплектах данных не прослеживалось (таблица 1). Частота мутаций (40% пациентов с мутантным KRAS, из которых у 14,5% была мутация p.G13D) и распределение в совокупном комплекте данных (электронная таблица) подобны аналогичным показателям в популяциях рандомизированных исследований (частота мутаций KRAS в пределах от 36% до 43%, из которых 15,7% с мутациями в кодоне p.G13D)^19-22. Частота объективного ответа у неотобранных пациентов составляла 10,2% в группе монотерапии и 22,2% в группе лечения цетуксимабом в сочетании с химиотерапией. Медианы общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования заболевания составляли, соответственно, 7,2 (95% доверительный интервал [ДИ] 6,2–8,3) месяца и 2,3 (95% ДИ 1,9–2,9) месяца в группе монотерапии; 9,2 (95% ДИ 8,7–10,1) месяца и 4,1 (95% ДИ 3,9–4,8) месяца в группе лечения цетуксимабом в сочетании с химиотерапией, что практически не отличается от результатов рандомизированных исследований^12,15.

Взаимосвязь мутаций p.G13D и результатов лечения пациентов, получавших оптимальную симптоматическую терапию

У пациентов, получавших только оптимальное симптоматическое лечение в исследовании NCIC CTG/AGITG CO.17 (n = 195), медиана общей выживаемости пациентов с мутациями в кодоне p.G13D (n = 13) была заметно ниже (медиана 3,6 [95% ДИ 2,2–4,8] месяца), чем у пациентов с другими мутациями гена KRAS опухолей (медиана 4,7 [95% ДИ 3,6–6,7] месяца; КР 1,90; 95% ДИ 1,03–3,51; P = 0,04) или диким типом гена KRAS опухолей (медиана 5,0 [95% ДИ 4,2–5,5] месяца; КР 1,90; 95% ДИ 1,05–3,41; P = 0,03) в однофакторном анализе (таблица 2). В многофакторном анализе с коррекцией по потенциальным прогностическим факторам данная разность оказалась несущественной, если сравнивать показатели пациентов с мутациями в кодоне p.G13D с больными, у которых имелись другие мутации гена KRAS опухолей (корригированный КР 1,39; 95% ДИ 0,73–2,64; P = 0,33), а также с данными пациентов с мутациями в кодоне p.G13D и диким типом гена KRAS опухолей (корригированный КР 1,82; 95% ДИ 0,99–3,34; P = 0,053). Не наблюдалось значимой разности показателей выживаемости без прогрессирования заболевания в трех группах KRAS (таблица 2). Оценка частоты ответа не проводилась, поскольку ни один из пациентов не среагировал на оптимальное симптоматическое лечение.

Взаимосвязь мутаций в кодоне p.G13D и результатов лечения цетуксимабом

Среди пациентов, получавших любое лечение на основе цетуксимаба (монотерапия цетуксимабом или цетуксимаб в комбинации с химиотерапией) (n = 571), общая выживаемость и выживаемость без прогрессирования заболевания были значительно выше у пациентов с мутациями в кодоне p.G13D (общая выживаемость: n = 32; медиана 7,6 [95% ДИ 5,7–20,5] месяца; выживаемость без прогрессирования болезни: n = 32; медиана 4,0 [95% ДИ 1,9–6,2] месяца), по сравнению с пациентами с другими мутациями гена KRAS опухолей (общая выживаемость: медиана 5,7 [95% ДИ 4,9–6,8] месяца; выживаемость без прогрессирования заболевания: медиана 1,9 [95% ДИ 1,8–2,8] месяца) в однофакторном анализе (общая выживаемость: КР 0,52; 95% ДИ 0,33–0,80; P = 0,003; выживаемость без прогрессирования заболевания: КР 0,54; 95% ДИ 0,36–0,81; P = 0,02) и многофакторном анализе с коррекцией по потенциальным прогностическим факторам и сериям данных (общая выживаемость: КР 0,50; 95% ДИ 0,31–0,81; P = 0,005; выживаемость без прогрессирования заболевания: КР 0,51; 95% ДИ 0,32–0,81; P = 0,004) (таблица 3). Не наблюдалось разности показателей общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования заболевания между группами пациентов с мутациями в кодоне p.G13D и диким типом гена KRAS опухолей в однофакторном анализе (соответственно, P = 0,98 и P = 0,97) и многофакторном анализе (соответственно, P = 0,79 и P = 0,66) (таблица 3). Частота ответа статистически не отличалась у пациентов с мутациями в кодоне p.G13D и другими мутацями гена KRAS опухолей (соответственно, 2/32 [6,3%; 95% ДИ 0–14,6%] в противовес 3/188 [1,6%; 95% ДИ 0–3,3%]; P = 0,15), однако у пациентов с диким типом гена KRAS опухолей частота ответа была значительно выше по сравнению с таковой у пациентов с мутациями в кодоне p.G13D опухолей (соответственно 91/345 [26,4%; 95% ДІ 21,7–31,0%] в противовес 2/32 [6,3%; 95% ДИ 0–14,6%]; P = 0,02) (таблица 4). Подгрупповой анализ результатов в зависимости от вида лечения (монотерапия цетуксимабом или применение комбинации цетуксимаба с химиотерапией) приведен в таблице 3. В подгруппе применения комбинации цетуксимаба в сочетании с химиотерапией наблюдалась статистически значимая взаимосвязь мутаций в кодоне p.G13D и лучших результатов лечения цетуксимабом, в отличие от пациентов с другими мутациями гена KRAS опухолей. У пациентов с мутациями гена в кодоне p.G13D (n = 22) медиана общей выживаемости была существенно выше, нежели у пациентов с другими мутациями гена KRAS опухолей (медиана 10,6 [95% ДИ 5,7–24,6] месяца в противовес 7,4 [95% ДИ 5,5–9,0] месяца; корригированный КР 0,46; 95% ДИ 0,24–0,86; P = 0,02), показатель медианы выживаемости без прогрессирования заболевания также оказался выше (медиана 4,1 [95% ДИ 2,8–6,9] месяца в противовес 2,8 [95% ДИ 2,5–3,7] месяца; корригированный КР 0,49; 95% ДИ 0,28–0,86; P = 0,01) (таблица 3), как и оптимальный показатель частоты ответа (2/22 [9,1%; 95% ДИ 0–21,1%] в противовес 1/99 [1,0%; 95% ДИ 0–3,0%]; P = 0,08). При этом не наблюдалось существенной разности показателей общей выживаемости или выживаемости без прогрессирования заболевания у пациентов с мутациями в кодоне p.G13D и больных с диким типом гена KRAS опухолей в каждой из двух подгрупп (P = 0,41 и P > 0,99 показателей общей выживаемости, P = 0,29 и P = 0,31 выживаемости без прогрессирования заболевания соответственно в группах монотерапии цетуксимабом и лечения цетуксимабом в сочетании с химиотерапией) (таблица 3). Однако у пациентов с диким типом гена KRAS опухолей, получавших цетуксимаб в сочетании с химиотерапией, частота ответа на лечение была значительно выше, чем у пациентов с мутациями в кодоне p.G13D (соответственно 68/199 [34,2%; 95% ДИ 27,6–40,8%] в противовес 2/22 [9,1%; 95% ДИ 0–21,1%]; P = 0,03). На рисунках 1 и 2 продемонстрированы прогностические эффекты в зависимости от статуса гена KRAS. Среди пациентов, получавших какое-либо лечение с цетуксимабом, у больных с мутациями в кодоне p.G13D медиана общей выживаемости оказалась выше (7,6 [95% ДИ 5,7–20,5] месяца), как и выживаемость без прогрессирования заболевания (4,0 [95% ДИ 1,9–6,2] месяца) по сравнению с пациентами, получавшими только оптимальное симптоматическое лечение (соответственно, 3,6 [95% ДИ 2,2–4,8] месяца и 1,7 [95% ДИ 1,5–1,7] месяца), при этом данная разность оказалась статистически достоверной в однофакторном анализе (общая выживаемость: КР 0,24; 95% ДИ 0,12–0,51; P < 0,001; выживаемость без прогрессирования заболевания: КР 0,39; 95% ДИ 0,20–0,78; P = 0,006), однако не достигла статистической значимости в многофакторном анализе (общая выживаемость: корригированный КР 0,40; 95% ДИ 0,13–1,28; P = 0,12; выживаемость без прогрессирования заболевания: КР 0,53; 95% ДИ 0,16–1,73; P = 0,29). У пациентов с другими мутацями гена KRAS не отмечалось существенной разности показателей общей выживаемости между больными, получавшими лечение с цетуксимабом или без него (медиана 5,7 [95% ДИ 4,9–6,8] месяца в противовес 4,7 [95% ДИ 3,6–6,7] месяца; корригированный КР 1,07; 95% ДИ 0,74–1,60; P = 0,71), однако наблюдалась выраженная разность показателей выживаемости без прогрессирования заболевания (медиана 1,9 [95% ДИ 1,8–2,8] месяца в противовес 1,8 [95% ДИ 1,7–1,9] месяца) в однофакторном анализе (КР 0,69; 95% ДИ 0,52–0,92; P = 0,01), которой не отмечалось в многофакторном анализе (корригированный КР 0,93; 95% ДИ 0,71–1,39; P = 0,96). Как и предполагалось, у пациентов с диким типом гена KRAS опухолей, получавших любое лечение с цетуксимабом, по сравнению с пациентами, получавшими только оптимальное симптоматическое лечение, показатель медианы общей выживаемости оказался выше (соответственно 10,1 [95% ДИ 9,4–11,3] месяца в противовес 5,0 [95% ДИ 4,2–5,5] месяца; корригированный КР 0,60; 95% ДИ 0,44–0,81; P < 0,001), как и выживаемость без прогрессирования заболевания (соответственно, 4,2 [95% ДИ 3,9–5,4] месяца в противовес 1,9 [95% ДИ 1,8–2,0] месяца; корригированный КР 0,42; 95% ДИ 0,32–0,56; P < 0,001). Было проведено исследование с целью выявить зависимость между любым лечением с цетуксимабом (в противовес лечению без цетуксимаба) и мутациями в кодоне p.G13D в противовес другим мутациям гена KRAS. Корригированный коэффициент P для зависимости составлял P = 0,003 (КР 0,30; 95% ДИ 0,14–0,67) для показателя общей выживаемости и P = 0,05 (КР 0,47; 95% ДИ 0,22–1,00) для показателя выживаемости без прогрессирования заболевания. Не наблюдалось взаимосвязи между мутацией в кодоне p.G13D (в противовес дикому типу гена KRAS) и увеличением общей выживаемости на фоне какого-либо лечения с цетуксимабом (любое лечение в противовес его отсутствию) (КР 0,49; 95% ДИ 0,23–1,04; P = 0,06). В однофакторном анализе у пациентов с мутациями в кодоне p.G13D гена показатель общей выживаемости оказался существенно выше, чем у пациентов, получавших только оптимальное симптоматическое лечение (любое лечение с цетуксимабом: КР 0,24; 95% ДИ 0,11–0,50; P < 0,001; монотерапия цетуксимабом: КР 0,34; 95% ДИ 0,13–0,87; P = 0,02). Аналогично показатели выживаемости без прогрессирования заболевания оказались лучшими у пациентов с мутациями в кодоне p.G13D, получавших любое лечение с цетуксимабом (КР 0,39; 95% ДИ 0,19–0,78; P = 0,006) и монотерапию цетуксимабом (КР 0,38; 95% ДИ 0,15–0,98; P = 0,04), по сравнению с пациентами, получавшими только оптимальное симптоматическое лечение. Несмотря на то, что разность не достигла статистической значимости в многофакторном анализе, коэффициент P для зависимости подтверждает тот факт, что в представленной серии данных мутации в кодоне p.G13D ассоциировались со значительно более выраженным увеличением показателей общей выживаемости по сравнению с опухолями, сопровождавшимися другими мутациями гена KRAS (рисунки 2 и 3).

Рис. 1. Общая выживаемость: прогностический анализ по статусу гена KRAS для пациентов, по­лу­чав­ших любое лечение с цетуксимабом. (Цетуксимаб в противовес лечению без цетуксимаба)

Группа лечения без цетуксимаба для всех пациентов в совокупной популяции пациентов является группой оптимального симптоматического лечения в исследовании CO.17.

Рис. 2. Диаграмма Фореста, отражающая коэффициенты риска (КР) для общей выживаемости и вы­жи­вае­мости без прогрессирования заболевания при лечении с цетуксимабом и без применения данного препарата.

Сравнивались группы любого лечения с цетуксимабом (в сочетании с химиотерапией или без нее) в противовес лечению без цетуксимаба, монотерапии цетуксимабом в противовес лечению без цетуксимаба и анализ чувствительности на материале только рандомизированных пациентов из исследования CO.17 (монотерапия цетуксимабом в противовес лечению без цетуксимаба). Коэффициенты P для связи (корригированные по предварительно определенным прогностическим факторам) указывают на возможность применения биомаркера для дифференциации результатов лечения в подгруппах пациентов с разным мутационным статусом KRAS. ДИ — доверительный интервал; НД — нет данных для оценки.

Рис. 3. Общая выживаемость: прогностический анализ по статусу гена KRAS для пациентов, по­лу­чав­ших монотерапию цетуксимабом, в противовес лечению без цетуксимаба.

Группа лечения без цетуксимаба для всех пациентов в совокупной популяции пациентов является группой оптимального симптоматического лечения в исследовании CO.17. На горизонтальной оси синего цвета указано время с момента рандомизации от 0 до 6 месяцев.

Среди пациентов с другими мутациями гена KRAS выживаемость без прогрессирования заболевания была существенно выше на фоне лечения цетуксимабом в комбинации с химиотерапией, чем на фоне только оптимального симптоматического лечения (медиана 2,8 [95% ДИ 2,5–3,7] месяца в противовес 1,8 [95% ДИ 1,7–1,9] месяца; корригированный КР 0,53; 95% ДИ 0,36–0,79; P = 0,002), однако подобной зависимости не прослеживалось при монотерапии цетуксимабом (рисунок 2), что свидетельствует об определенной остаточной чувствительности к химиотерапии у таких пациентов. Независимо от схемы лечения цетуксимабом (с химиотерапией или без), у пациентов с диким типом гена KRAS опухолей медиана выживаемости была значительно длиннее, чем у больных, получавших только оптимальное симптоматическое лечение (цетуксимаб плюс химиотерапия: медиана 11,3 [95% ДИ 9,9–13,6] месяца в противовес 5,0 [95% ДИ 4,2–5,5] месяца; корригированный КР 0,44; 95% ДИ 0,32–0,62; P < 0,001; монотерапия цетуксимабом: медиана 9,4 [95% ДИ 7,7–10,3] месяца в противовес 5,0 [95% ДИ 4,2–5,5] месяца; корригированный КР 0,58; 95% ДИ 0,42–0,78; P < 0,001) и выживаемость без прогрессирования заболевания (цетуксимаб плюс химиотерапия: медиана 5,5 [95% ДИ 4,2–5,5] месяца в противовес 1,9 [95% ДИ 1,8–2,0] месяца; корригированный КР 0,22; 95% ДИ 0,16–0,31; P < 0,001; монотерапия цетуксимабом: медиана 3,7 [95% ДИ 2,8–4,1] месяца в противовес 1,9 [95% ДИ 1,8–2,0] месяца; корригированный КР 0,39; 95% ДИ 0,29–0,53; P < 0,001) (рисунок 2). Дополнительный анализ данных из исследования CO.17 (n = 195) на материале рандомизированных пациентов (цетуксимаб плюс оптимальное симптоматическое лечение в противовес только оптимальному симптоматическому лечению) в совокупном наборе данных проводился с целью проверки чувствительности во избежание потенциального предубеждения, связанного со сравнением данных различных исследований, а также для самой точной оценки влияния мутаций KRAS на эффективность цетуксимаба. В подгруппе пациентов с мутациями в кодоне p.G13D (n = 13) корригированный КР для общей выживаемости при применении цетуксимаба в противовес только оптимальному симптоматическому лечению свидетельствовал о такой же тенденции, как и при сравнении данных различных исследований, хотя коэффициент P не был статистически достоверным (корригированный КР 0,61; 95% ДИ 0,17–2,19; P = 0,45). Не наблюдалось пользы от лечения цетуксимабом в подгруппе пациентов с другими мутациями гена KRAS (корригированный КР 0,99; 95% ДИ 0,67–1,44; P = 0,94). Прослеживалась выраженная взаимосвязь между мутационным статусом кодона p.G13D (p.G13D в противовес другим мутациям гена KRAS) и влиянием лечения на показатель общей выживаемости (цетуксимаб в противовес оптимальному симптоматическому лечению) в однофакторном анализе (КР 0,33; 95% ДИ 0,11–1,00; P = 0,05), которые не достигли статистической значимости в многофакторном анализе (корригированный КР 0,43; 95% ДИ 0,14–1,34; P = 0,15) (рисунок 4).

Рис. 4. Общая выживаемость: прогностический анализ по статусу KRAS для участников исследования CO.17, получавших монотерапию цетуксимабом в противовес лечению без цетуксимаба.

На горизонтальной оси синего цвета указано время с момента рандомизации от 0 до 4 месяцев.

Влияние мутаций в кодоне p.G13D на чувствительность к цетуксимабу in vitro и in vivo

Мы ввели аллели p.G12V и p.G13D в геном клеток толстой кишки SW48 по методике прицельной гомологической рекомбинации (электронное дополнение)²³. Цетуксимаб не оказывал влияния на пролиферацию клеток SW48 с мутацией p.G12V, вместо этого в изогенных клетках с мутацией в кодоне p.G13D наблюдался ответ на лечение, который практически был на уровне с клетками с диким типом гена (электронная таблица 1, А). Важно отметить, что пролиферативные возможности родительских клеток и клеток с мутациями гена KRAS не отличались (электронный рисунок 1, B). Применение цетуксимаба значительно подавляло рост опухолей, образованных клетками с диким типом гена KRAS или мутациями гена в кодоне p.G13D, выраставших как ксенотрансплантаты у иммуноскомпрометированных мышей (электронный рисунок 1, C). В отличие от них, лечение цетуксимабом не оказывало значительного влияния на рост опухолей, образованных клетками с мутациями гена KRAS в кодоне p.G12V (электронный рисунок 1, C). Оценивалась степень активации (статус фосфорилирования) РЭФР и эффекторов сигнальной системы (митоген-активированной протеинкиназы / внеклеточной сигнал-регулируемой киназы и гомолога вирусного онкогена мышиной тимомы v-akt) в клетках с диким типом гена KRAS и мутантными клетками SW48. Под воздействием цетуксимаба клетки с мутантным p.G12V все еще могли активировать внеклеточный регулируемый сигналом каскад киназ, при этом клетки с мутантным p.G13D оказались не способными к этому (электронный рисунок 2). Следует отметить, что уровни активированного KRAS (связанный гуанозин-5′-трифосфат) были подобными в клетках с мутациями кодонов p.G12V и p.G13D- (электронный рисунок 3). В целом данные результаты подтверждают, что мутации гена KRAS в кодонах p.G12V и p.G13D оказывают различное влияние на ответ опухолей на применение цетуксимаба в клинических моделях.

КОММЕНТАРИЙ

В крупномасштабном ретроспективном совокупном анализе данных на материале пациентов с нечувствительным к химиотерапии колоректальным раком мы впервые продемонстрировали положительную взаимосвязь между мутациями гена KRAS в кодоне p.G13D и улучшением показателей общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования заболевания на фоне лечения цетуксимабом. Улучшение выживаемости пациентов с мутациями в кодоне p.G13D в группе монотерапии цетуксимабом свидетельствует о возможной чувствительности опухолей с мутантным кодоном p.G13D к цетуксимабу; показатели общей выживаемости также были выше по сравнению с пациентами с другими мутациями гена KRAS, что не противоречит наблюдениям в группах монотерапии и свидетельствует о непосредственной эффективности цетуксимаба, хотя невозможно исключить, что химиотерапия является препятствующим фактором у пациентов, получающих комбинацию цетуксимаба с химиотерапией. В группе монотерапии разность показателей общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования заболевания у пациентов с мутациями в кодоне p.G13D и пациентов с другими мутациями гена KRAS не достигла статистически значимости. Однако выраженность эффекта была подобна и имела ту же тенденцию, что и у пациентов, получавших комбинацию цетуксимаба с химиотерапией. Учитывая то, что данный анализ проводился на совокупной популяции различных исследований, во избежание предвзятости, характерной для таких анализов, осуществлялась коррекция по типу лечения (получал ли пациент в анамнезе все три химиопрепарата [фторпиримидины, иринотекан и оксалиплатин]) и серии данных в многофакторном анализе. Однако при отсутствии рандомизации невозможно адекватно учесть все возможные факторы. Для прогностического анализа и оценки эффекта лечения цетуксимабом или без него контрольной группой для совокупной популяции была группа оптимального симптоматического лечения из исследования CO.17. Анализ чувствительности из исследования CO.17 позволил получить непредвзятую оценку, совпавшую с результатами совокупного анализа, однако без статистической достоверности. С целью изучения взаимосвязи между мутациями в кодоне p.G13D и результатами лечения метастатического колоректального рака сравнивались показатели общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования заболевания в группах с различными мутациями гена KRAS на материале 195 пациентов из исследования CO.17, рандомизированных в группу оптимального симптоматического лечения. В данной подгруппе у 13 пациентов с мутациями в кодоне p.G13D наблюдались худшие показатели общей выживаемости, нежели у больных с диким типом гена KRAS и пациентов с другими мутациями гена KRAS в однофакторном анализе, однако это не удалось воспроизвести в многофакторном анализе. Важно отметить, что у пациентов с мутациями в кодоне p.G13D в нашем исследовании также наблюдалась большая польза от лечения цетуксимабом, нежели у больных с диким типом гена KRAS, что свидетельствует о том, что неблагоприятный прогноз, связанный с мутацией в кодоне p.G13D, улучшается при применении цетуксимаба. Учитывая относительно небольшое число пациентов с мутациями в кодоне p.G13D, следует быть осторожными с выводами. Сравнение общей выживаемости больных с колоректальным раком и мутациями в кодоне p.G13D в противовес другим мутациям гена KRAS или диким типом гена KRAS в контрольных группах рандомизированных исследований позволит установить достоверность такой связи. Несмотря на то, что опухолевые процессы с мутациями в кодоне p.G13D не ведут себя как опухоли с другими мутациями гена KRAS, они по своему течению несколько отличаются от опухолей с диким типом гена KRAS. Наши результаты свидетельствуют, что у пациентов с мутациями в кодоне p.G13D наблюдается ответ на применение цетуксимаба, однако с меньшей частотой, нежели при опухолях с диким типом гена KRAS. Увеличение выживаемости без прогрессирования заболевания и общей выживаемости пациентов с мутациями в кодоне p.G13D по сравнению с пациентами с другими мутациями гена KRAS может быть связано не столько с реальным уменьшением массы опухоли, как с отсрочкой прогрессирования. Возможным объяснением такого клинического наблюдения является то, что в клетках опухолей с мутациями в кодоне p.G13D не происходит апоптоз (цитотоксический эффект) при подавлении активности РЭФР, а вместо этого останавливается пролиферация (цитостатический эффект). При оценке влияния лечения цетуксимабом на клеточную пролиферацию изогенных клонов SW48 с мутациями в кодонах p.G12V p или p.G13D удалось выяснить, что клетки с мутациями в кодоне p.G12V оказались нечувствительными к цетуксимабу, тогда как клетки с мутациями в кодоне p.G13 по чувствительности к цетуксимабу практически не отличались от клеток с диким типом. Данные результаты являются клеточным молекулярным объяснением наших клинических наблюдений на предмет того, что у пациентов с мутациями в кодоне p.G13D наблюдается эффект цетуксимаба, в отличие от пациентов с другими мутациями гена KRAS. Наше исследование имеет ограничения в связи с тем, что оно является ретроспективным и обсуждение возможных эффектов лечения базируется в основном на нерандомизированном сравнении данных из различных исследований. Следовательно, данный анализ может лишь указывать на возможную взаимосвязь мутаций в кодоне p.G13D и улучшением выживаемости на фоне лечения с цетуксимабом. Результаты анализа выборки пациентов подтверждены анализом на материале изогенных клеточных моделей, в которых очевидна разность в ответе на лечение цетуксимабом в аллелях G12 и G13 KRAS. В нашем исследовании ретроспективно наблюдалась связь между наличием мутаций в кодоне p.G13D и улучшением выживаемости пациентов с нечувствительным к химиотерапии колоректальным раком во время лечения цетуксимабом. Необходимо провести проспективные рандомизированные исследования, чтобы прийти к заключению о потенциальном положительном эффекте цетуксимаба у пациентов с нечувствительным к химиотерапии метастатическим колоректальным раком с мутациями в кодоне p.G13D.

Литература

Подготовил Роман Шиян