Міжнародні рекомендації

ЕВОЛЮЦІЯ РЕКОМЕНДАЦІЙ З МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ТА ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ

О.Й. Жарінов
Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України

Прогрес розуміння патогенезу хронічної серцевої недостатності (ХСН), який відбувся за останні чверть століття, зумовив суттєву еволюцію підходів до ведення хворих і, зокрема, вибору оптимальних медикаментозних засобів. Минуло 25 років після епохального дослідження CONSENSUS, але інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ) залишаються, за відомим висловом Eugene Braunwald, “наріжним каменем” лікування ХСН, а нейрогуморальна модуляція загалом — ключовим шляхом до поліпшення перебігу і прогнозу виживання хворих з ХСН. Перелік медикаментозних засобів, здатних зменшувати імовірність смерті хворих із ХСН, переважно сформувався у 1990-х роках і радикально не змінився протягом останнього десятиліття. На фоні одночасного застосування двох-трьох засобів нейрогуморальної дії (таких як інгібітори АПФ, сартани, бета-блокатори, антагоністи альдостерону) кожна нова сходинка у зменшенні захворюваності та смертності досягається дедалі важче. І лише деякі з нещодавно здійснених контрольованих досліджень дали змогу вдосконалити медикаментозне лікування пацієнтів з ХСН. Натомість у центрі уваги опинилися пристрої та хірургічні втручання. Саме ці аспекти визначили ключові відмінності рекомендацій Європейського товариства кардіологів з лікування ХСН 2012 року [1] порівняно з опублікованими чотири роки тому [2].

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ ТА НАВЧАННЯ ПАЦІЄНТІВ

Узгоджені настанови з діагностики та лікування ХСН розробляли експерти Європейського товариства кардіологів, починаючи з 1997 року. Вони традиційно включали рекомендації з корекції способу життя та немедикаментозного лікування ХСН. Втім, доказів ефективності цих підходів було недостатньо. У настановах 2012 року залишилося місце лише для фізичних навантажень і багатодисциплінарних програм ведення хворих із ХСН. На думку європейських експертів, рекомендації щодо корекції способу життя не базувалися на достатніх доказах, і немає підстав залишати їх в узгоджених настановах. Зокрема, у рандомізованому дослідженні перебіг ХСН виявився кращим у пацієнтів зі звичайним споживанням натрію, ніж при його обмеженні, що свідчить про ненадійність навіть базових рекомендацій з корекції способу життя.

Результати кількох систематичних оглядів і метааналізів свідчили про те, що фізичні тренування поліпшують толерантність до навантаження, асоційовану зі станом здоров’я якість життя і зменшують кількість госпіталізацій внаслідок ХСН. Нещодавно в контрольованому дослідженні HF-ACTION (2009) оцінювали ефекти фізичних тренувань у 2331 стабільного пацієнта з ХСН ІІ або ІІІ функціональних класів NYHA щодо молодого віку (середній вік 59 років) із ФВ ЛШ ≤35%. Втручання полягало у здійсненні під контролем фахівців 36 сеансів навантажень протягом перших трьох місяців з подальшим періодичним тренуванням у домашніх умовах. Середня тривалість спостереження становила 30 місяців. Фізичні тренування забезпечили зменшення на 11% первинної комбінованої кінцевої точки — суми випадків смерті або госпіталізації від усіх причин (некориговане P=0,13; кориговане P=0,03). Також спостерігали зменшення на 15% ризику вторинної кінцевої точки — суми випадків серцево-судинної смерті або госпіталізації внаслідок ХСН (некориговане P=0,06; кориговане P=0,03). У дослідженні не зареєстрували зменшення смертності, водночас не було проблем щодо безпеки призначеного лікування. Загалом фізичні тренування чинять сприятливий ефект при ХСН, хоча варто визнати, що у згадані дослідження не включали типових пацієнтів старших вікових груп. Крім того, оптимальні рівні рекомендованих навантажень залишаються невизначеними.

Важливою особливістю сучасного розуміння ХСН є ставлення до серцевої недостатності як багатодисциплінарної проблеми. Відтак є підстави для різнобічного погляду на ведення пацієнтів з ХСН. Багатодисциплінарний підхід передбачає структуроване тривале спостереження, у тому числі навчання пацієнтів, оптимізацію медикаментозного лікування, психосоціальну підтримку, полегшення доступу до медичної допомоги. Ключем до забезпечення успіху цих програм є координація зусиль різних фахівців, залучених до надання допомоги пацієнтам з ХСН: кардіологів, спеціально підготовлених медичних сестер, а також фармацевтів, дієтологів, фізіотерапевтів, психологів, працівників соціальних служб тощо. Зміст і структура програм ведення хворих з ХСН мають відмінності у різних країнах та різних системах надання допомоги. Незважаючи на це, у європейських настановах 2012 року визначено ключові теми для навчання пацієнтів із ХСН (табл. 1).

Таблиця 1.
Ключові теми для обговорення при навчанні пацієнтів із ХСН (адаптовано за [1])

Теми для обговорення Навички пацієнтів та аспекти самостійного надання допомоги
Визначення і етіологія ХСН Розуміти причини ХСН, зокрема причини появи симптомів
Прогноз Знати важливі прогностичні фактори і приймати реалістичні рішення
Контроль симптомів і самодопомога
  • Контролювати та розпізнавати ознаки і симптоми ХСН
  • Щодня зважуватися і звертати увагу на швидке збільшення маси тіла
  • Знати, як і коли звертатися за медичною допомогою
  • У випадку збільшення задишки, набряків або раптового неочікуваного збільшення маси тіла більш ніж на 2 кг за 3 дні пацієнти можуть самостійно збільшувати дозу діуретичного засобу і/або звертатися за медичною допомогою
  • Якщо це можливо, використовувати гнучку діуретичну терапію після отримання детальних рекомендацій
Медикаментозне лікування
  • Розуміти показання, дози та ефекти призначених препаратів
  • Розпізнавати поширені побічні ефекти кожного з призначених препаратів
Прихильність до лікування
  • Розуміти важливість дотримання рекомендацій і з цього огляду підтримувати мотивацію пацієнтів
  • Обмеження натрію здатне сприяти контролю ознак і симптомів застою у пацієнтів із симптомною ХСН ІІІ–IV функціональних класів
Дієта
  • Уникати надмірного споживання рідини. Обмеження рідини до 1,5–2 л на день можна розглядати у пацієнтів з тяжкою ХСН для зменшення симптомів і застою. Виключення гіпотонічних розчинів сприяє корекції гіпонатріємії. Рутинне обмеження рідини в усіх пацієнтів із м’якими або помірними симптомами, очевидно, не є доцільним. Для зменшення спраги кількість спожитої рідини повинна залежати від маси тіла (звичайно 30 мл/кг, а при масі тіла >85 кг — 35 мл/кг)
  • Контролювати і не допускати недостатнє харчування
  • Забезпечувати здорове харчування та підтримувати нормальну масу тіла
Алкоголь Помірне споживання алкоголю: абстиненція рекомендується пацієнтам з алкогольною кардіоміопатією. В інших випадках — звичайні рекомендації щодо споживання алкоголю (до 20 мл у перерахунку на чистий алкоголь у чоловіків і до 10 мл — у жінок)
Куріння і заборонені речовини Припинити куріння і/або прийом заборонених речовин
Фізичні навантаження
  • Розуміти користь виконання навантажень
  • Виконувати фізичні тренування регулярно
  • Не остерігатися фізичної активності
Подорожі та вільний час
  • Планувати подорожі та активність у вільний час відповідно до фізичних можливостей
  • Під час подорожі мати при собі витяг з історії хвороби, у тому числі перелік призначень, а також запас ліків. Контролювати та коригувати споживання рідини, особливо під час перельотів та в умовах спекотного клімату. Знати про побічні ефекти експозиції до сонячних променів при застосуванні певних препаратів (наприклад аміодарону)
Статева активність Не боятися обговорювати з медиками проблеми, які виникають у зв’язку із статевою активністю. У стабільних пацієнтів може зберігатися нормальна статева активність, яка не провокує небажаних симптомів. Існують спеціальні настанови щодо корекції еректильної дисфункції
Імунізація Отримувати імунізацію проти вірусу грипу та пневмокока згідно з локальними настановами
Сон і розлади дихання
  • Знати про ефективні шляхи корекції способу життя для профілактики, у тому числі зменшення маси тіла при ожирінні, припинення куріння та відмову від споживання алкоголю
  • Дізнатися про варіанти лікування, якщо це необхідно
Психосоціальні аспекти
  • Розуміти, що симптоми депресії та когнітивна дисфункція часто спостерігаються у пацієнтів із ХСН, а також важливість для цих пацієнтів соціальної підтримки
  • Дізнатися про варіанти лікування, якщо це необхідно

РОЗШИРЕННЯ ПОКАЗАНЬ ДЛЯ АНТАГОНІСТІВ АЛЬДОСТЕРОНУ

Рекомендації щодо застосування інгібіторів АПФ, сартанів і бета-блокаторів як базисних засобів лікування ХСН у хворих із систолічною дисфункцією лівого шлуночка не зазнали суттєвих змін. Натомість у нових настановах значно зміцнилася позиція антагоністів альдостерону (антагоністів мінералокортикоїдних рецепторів). Ці препарати тепер рекомендовані всім пацієнтам з фракцією викиду ≤35% і симптомами ХСН ІІ–IV функціональних класів NYHA, які зберігаються на фоні застосування інгібіторів АПФ (або сартанів при непереносимості інгібіторів АПФ) і бета-блокаторів, з метою зменшення кількості випадків госпіталізації внаслідок ХСН і передчасної смерті (клас показань І, рівень доказів А).

Нагадаємо, що після дослідження RALES (1999) спіронолактон рекомендували пацієнтам з ХСН ІІІ–IV функціональних класів NYHA. Втім, слабким місцем згаданого дослідження було те, що лише 11% пацієнтів отримували бета-блокатори. Нещодавно здійснене дослідження EMPHASIS-HF (2011) дозволило уникнути цього обмеження, а також довести доцільність застосування антагоністів альдостерону в пацієнтів із “м’якою” ХСН. Всього включили 2737 пацієнтів віком ≥55 років з ХСН ІІ функціонального класу NYHA і фракцією викиду ≤30% (або ≤35%, якщо тривалість комплексу QRS перевищувала 130 мс). Застосування еплеренону в добовій дозі до 50 мг на доповнення до інгібітору АПФ (або сартану) і бета-блокатора дозволило зменшити ризик смерті від серцево-судинних причин або госпіталізацій, зумовлених ХСН, на 27%. Цей ефект був отриманий в середньому через 21 місяць після початку застосування еплеренону. Отримані дані узгоджувалися з результатами раніше здійсненого дослідження EPHESUS (2003), в якому еплеренон поліпшив виживання післяінфарктних пацієнтів з фракцією викиду ≤40% і ХСН або цукровим діабетом.

У європейських рекомендаціях також зазначено, що спіронолактон і еплеренон можуть викликати гіперкаліємію та погіршення функції нирок, причому ці побічні ефекти значно частіше, порівняно з контрольованими дослідженнями, трапляються в умовах звичайної клінічної практики, особливо у літніх пацієнтів. Відтак антагоністи альдостерону слід призначати лише у пацієнтів з адекватною функцією нирок і нормальним вмістом калію, а при застосуванні цих препаратів потрібно регулярно контролювати рівень електролітів і функцію нирок.

Наголосимо також, що непрямим наслідком отримання доказів сприятливого впливу еплеренону на виживання пацієнтів з різними функціональними класами ХСН стане обмеження одночасного застосування ІАПФ і сартанів. Адже у випадку, коли пацієнт уже отримує ІАПФ і бета-блокатори, логічним продовженням лікуванням буде призначення антагоністів альдостерону (які мають найбільш переконливі докази ефективності), а не будь-яких інших нейрогуморальних модуляторів.

ІВАБРАДИН ЧИ ТИТРУВАННЯ БЕТА-БЛОКАТОРІВ?

Серед засобів, які можуть бути рекомендовані окремим категоріям пацієнтів з ХСН, найбільшу увагу останнім часом привертає івабрадин — препарат, який зменшує частоту скорочень серця (ЧСС) у пацієнтів із синусовим ритмом шляхом блокади каналів If у синусовому вузлі. У європейських рекомендаціях зазначено, що доцільність призначення івабрадину можна розглядати з метою зменшення кількості госпіталізацій у пацієнтів із синусовим ритмом і фракцією викиду лівого шлуночка ≤35%, з ЧСС ≥70 за хвилину і збереженням симптомів ХСН (ІІ–ІV функціональні класи NYHA), незважаючи на терапію бета-блокаторами, інгібіторами АПФ (або сартанами) і антагоністами альдостерону (клас ІІа, рівень доказів В). Важливий нюанс полягає в тому, що бета-блокатори слід призначати в оптимальних дозах (визначених з позицій доказової медицини) або в максимально переносимих дозах (якщо оптимальні дози не досягаються). Крім того, івабрадин може бути корисним для зменшення ризику госпіталізацій, спричинених ХСН, у пацієнтів з аналогічними характеристиками, які не переносять бета-блокаторів (на доповнення до інгібіторів АПФ і антагоністів альдостерону). Втім, ця рекомендація є недостатньо переконливою (клас ІІb) і базується винятково на думці експертів (рівень доказів С).

Підставою для реєстрації нового показання для застосування івабрадину стали результати дослідження SHIFT (2010) з участю 6588 пацієнтів з ХСН II–IV функціональних класів NYHA, ЧСС ≥70 за хвилину і фракцією викиду лівого шлуночка ≤35%. Пацієнтів рандомізували в групи івабрадину (титрування до максимальної дози 7,5 мг двічі на день) або плацебо. Важливо зазначити, що включені в дослідження хворі отримували сучасне багатокомпонентне базисне лікування ХСН: діуретичні засоби (84% пацієнтів), дигоксин (22%), інгібітори АПФ (79%), сартани (14%), бета-блокатори (90%) та антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів (60%). Медіана тривалості спостереження становила 23 місяці. Кількість випадків смерті або госпіталізації внаслідок ХСН зменшилася на фоні застосування івабрадину на 18% (P<0,0001). Причому цей ефект був насамперед досягнутий завдяки запобіганню госпіталізаціям, спричиненим ХСН (зменшення на 26%). На фоні застосування івабрадину дещо поліпшились показники функції лівого шлуночка і якості життя хворих. Найпоширенішим, але водночас очікуваним побічним ефектом івабрадину стала симптомна брадикардія, яка виникла у 5% пацієнтів, порівняно з 1% у групі плацебо (P<0,0001). Зорові побічні ефекти (фосфени) спостерігались у 3% пацієнтів, які отримували івабрадин, і 1% — у групі плацебо (P<0,0001).

Вагомим обмеженням дослідження SHIFT стало те, що серед його учасників лише в 26% пацієнтів івабрадин призначали після досягнення оптимальних доз бета-блокаторів. Відтак у 74% пацієнтів цільові дози бета-блокаторів не були досягнуті. Чи можна при такому фоновому лікуванні розцінювати результати дослідження SHIFT як “революцію” в медикаментозному лікуванні ХСН? Очевидно, ні, адже його результати можуть бути використані для лікування не всіх і навіть не більшості, а досить обмеженої категорії пацієнтів. У клінічній практиці призначення івабрадину стало насамперед реальною альтернативою для хворих з тяжкою ХСН, вираженою дисфункцією лівого шлуночка, збереженим синусовим ритмом і супутньою гіпотензією. За таких клінічних характеристик титрування бета-блокаторів (найчастіше — карведилолу) може виявитися проблематичним, оскільки нерідко асоціюється з подальшим зниженням артеріального тиску. В інших клінічних ситуаціях немає жодних підстав відмовлятися від традиційного титрування бета-блокаторів, найчутливішим мірилом ефективності яких є саме зниження ЧСС. Наголосимо, що лише для бета-блокаторів існують незаперечні докази антиаритмічної дії та здатності зменшувати ймовірність раптової серцевої смерті — безпосередньої причини смерті майже половини хворих із ХСН. Вказаний ефект дуже залежить від вираженості блокади адренергічних рецепторів, а досягнення бажаного зниження ЧСС є найточнішим свідченням оптимальності застосованої дози бета-блокаторів. Відтак добре відомі переваги бета-блокаторів, насамперед антиаритмічні ефекти і здатність запобігати раптовій серцевій смерті, не можуть бути реалізовані при передчасному припиненні титрування цих препаратів.

ВИЗНАЧЕНІ ТА СУПЕРЕЧЛИВІ АСПЕКТИ РЕСИНХРОНІЗУЮЧОЇ ТЕРАПІЇ

У здійснених останнім часом рандомізованих клінічних дослідженнях MADIT-CRT (2009) i RAFT (2010) вперше було доведено користь серцевої ресинхронізуючої терапії (СРТ) у пацієнтів із ХСН ІІ функціонального класу NYHA i систолічною дисфункцією лівого шлуночка (фракція викиду ≤30%). Тривалість комплексу QRS у цих дослідженнях становила, відповідно, ≥130 і ≥120 мс. Синусовий ритм зберігався у всіх учасників дослідження MADIT-CRT і в переважної більшості — у дослідженні RAFT. Нагадаємо також, що раніше користь СРТ для поліпшення перебігу ХСН і прогнозу виживання хворих уже було доведено у пацієнтів з ХСН ІІІ–IV функціональних класів NYHA на фоні систолічної дисфункції лівого шлуночка у дослідженнях COMPANION (2004) i CARE-HF (2005), в яких тривалість комплексу QRS також була принаймні більшою за 120 мс.

Наявні переконливі докази дозволили рекомендувати СРТ пацієнтам зі стійким зниженням фракції викиду, порушеннями внутрішньошлуночкової провідності і клінічними проявами ХСН, які зберігаються, незважаючи на оптимальну медикаментозну терапію, для зменшення ризику смерті й госпіталізації, спричиненої ХСН. Важливо зважати на те, що на момент оцінки доцільності СРТ очікуване виживання пацієнтів повинно становити не менше одного року. Втім, показання для СРТ дещо відрізняються залежно від функціонального класу ХСН і графіки комплексу QRS (табл. 2). І ще одна деталь: у пацієнтів з ХСН ІІ функціонального класу NYHA бажано імплантувати бівентрикулярний кардіостимулятор, який водночас має функцію дефібрилятора.

Таблиця 2. Показання для ресинхронізуючої терапії у хворих з ХСН (адаптовано за [1])

Функціональний клас ХСН за NYHA Фракція викиду лівого шлуночка Ритм Морфологія комплексу QRS Тривалість комплексу QRS Клас показань Рівень доказів
III–IV ≤35% Синусовий БЛНПГ ≥120 мс I A
не БЛНПГ ≥150 мс ІІа А
ІІ ≤30% Синусовий БЛНПГ ≥130 мс I A
не БЛНПГ ≥150 мс ІІа А

*БЛНПГ — блокада лівої ніжки пучка Гіса.

Суперечливими залишаються погляди на доцільність СРТ у пацієнтів з морфологією блокади правої ніжки пучка Гіса і тривалістю комплексу QRS менше 150 мс, таких пацієнтів з фібриляцією передсердь (критерій виключення у більшості досліджень), а також у пацієнтів із зниженою функцією лівого шлуночка без спеціальних показань для СРТ, в яких є підстави для імплантації звичайного кардіостимулятора. Очевидно, додатковим критерієм при визначенні показань для СРТ у таких випадках може стати виявлення ознак “механічної асинхронності” шлуночків при візуалізації серця.

НОВІ ДОКАЗИ НА КОРИСТЬ ХІРУРГІЧНОЇ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦІЇ МІОКАРДА

Чинні показання для хірургічної реваскуляризації міокарда переважно сформувалися на основі результатів трьох досліджень, здійснених у 1970-х роках. Після досліджень VACS (1974), ECSS (1976) і CASS (1979) ні в кого не викликає сумніву доцільність аортокоронарного шунтування для зменшення смертності у пацієнтів з ураженням стовбура лівої коронарної артерії, трисудинним ураженням коронарних артерій, а також стенозом лівої передньої низхідної артерії в поєднанні з тяжкою стенокардією і систолічною дисфункцією лівого шлуночка. Щоправда, мало хто замислюється сьогодні над тим, що переконливі переваги коронарної хірургії були досягнуті порівняно з тодішнім медикаментозним лікуванням ІХС, яке ніяк не могло включати препарати з груп статинів та інгібіторів АПФ (ці препарати ще не були доступними) і не передбачало обов’язковість застосування ацетилсаліцилової кислоти і бета-блокаторів. Проведення нового дослідження з метою порівняння результатів хірургічного і медикаментозного лікування ІХС у пацієнтів з показаннями, визнаними протягом кількох десятиліть, вже не має сенсу й неможливе з етичних міркувань.

Втім, нез’ясованим залишається питання щодо доцільності хірургічної реваскуляризації у пацієнтів зі зниженою функцією лівого шлуночка і менш вираженим ураженням коронарних артерій. У нещодавно закінченому великому контрольованому дослідженні STICH (2011) пацієнтів з ІХС і фракцією викиду лівого шлуночка ≤35% з анатомічними показаннями для реваскуляризації рандомізували в групи аортокоронарного шунтування в поєднанні з медикаментозною терапією і лише медикаментозної терапії. Включені у дослідження пацієнти характеризувалися відносно молодим віком (у середньому 60 років), переважанням чоловіків (88%), наявністю ХСН класу І (11%), II (52%) або III (34%). Стенокардії не було у 36%, її вираженість відповідала I функціональному класу в 16%, II — у 43%, III — у 4% і IV — в 1%. У більшості пацієнтів виявили дво- (31%) або трисудинне (60%) атеросклеротичне ураження коронарних артерій, у 68% — гемодинамічно значущий проксимальний стеноз лівої передньої низхідної артерії і лише в 2% — стеноз стовбура лівої коронарної артерії. Операція аортокоронарного шунтування не вплинула на первинний результат — імовірність смерті від усіх причин. Водночас вона дозволила зменшити на 19% імовірність смерті від серцево-судинних причин і на 26% — імовірність смерті від будь-якої причини або серцево-судинної госпіталізації. Відтак результати дослідження STICH дозволили поширити показання для хірургічної реваскуляризації міокарда на пацієнтів із двосудинним ураженням коронарних артерій, яке включає стеноз лівої передньої низхідної артерії, з очікуваною тривалістю життя більше одного року і задовільним функціональним станом хворих.

Співвідношення користі та ризику аортокоронарного шунтування у пацієнтів без стенокардії/ішемії або без достатньої кількості життєздатного міокарда залишається невизначеним. Якщо обсяг ураженого, але життєздатного міокарда лівого шлуночка є більшим за 10%, можна розраховувати на кращий ефект реваскуляризації міокарда, на відміну від пацієнтів з ураженням менше 10% серцевого м’яза. Для оцінки життєздатності міокарда можуть бути використані різні неінвазивні методи. Зокрема, ядерна візуалізація характеризується високою чутливістю, а методи оцінки контрактильного резерву (стрес-ехокардіографія) — більшою специфічністю. Магнітно-резонансна візуалізація серця є ідеальним методом для оцінки трансмурального поширення рубця, але не має переваг при оцінці життєздатності міокарда чи майбутнього відновлення скоротливості його стінки.

Вибір між аортокоронарним шунтуванням і перкутанними втручаннями здійснює команда фахівців (кардіохірург, кардіолог, інтервенційний кардіолог). Він залежить від поширеності ураження коронарних артерій, очікуваної повноти реваскуляризації, наявності патології клапанів серця та інших супутніх хвороб.

РОЛЬ ПРИСТРОЇВ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ТЕРМІНАЛЬНОЇ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ

Ще однією важливою особливістю нових європейських рекомендацій стало розширення показань для застосування технології механічної підтримки кровообігу. На підставі результатів низки контрольованих досліджень пристрої для підтримки кровообігу в лівому шлуночку, а також бівентрикулярні пристрої отримали показання класу І з рівнем доказів B для використання як “містка” в період очікування перед трансплантацією серця. Це зумовлено доказами здатності вказаних пристроїв зменшувати симптоми і ризик госпіталізації внаслідок прогресуючої серцевої недостатності, а також зменшувати ризик передчасної смерті. Крім того, пристрої для підтримки кровообігу можуть мати самостійне значення в тривалому лікуванні ХСН у пацієнтів: 1) з термінальною серцевою недостатністю, незважаючи на оптимальну медикаментозну терапію та застосування пристроїв; 2) в яких не може бути здійснена пересадка серця; 3) в яких очікувана тривалість життя становить принаймні один рік з відносно задовільним функціональним станом (клас ІІа, рівень доказів В).

Незважаючи на значну кількість наукових досліджень та появу відповідних пристроїв, у європейських настановах 2012 року немає чітких рекомендацій щодо використання імплантованих або інших моніторів (наприклад, для забезпечення волюметричного контролю та корекції доз діуретичних засобів) у пацієнтів з ХСН або моніторування рівнів натрійуретичних пептидів, що зумовлено суперечливою доказовою базою. Водночас у цьому документі вперше згадано про транскатетерні клапанні втручання, зокрема транскатетерне протезування аортального клапана в пацієнтів із протипоказаннями для хірургічного лікування.

ПІДСУМКИ

Еволюція узгоджених рекомендацій з лікування ХСН, які є найкращим орієнтиром у повсякденній практиці лікаря, відбувається на основі принципів доказової медицини. Важливе місце в підвищенні ефективності лікування ХСН належить фізичним тренуванням та навчанню пацієнтів із забезпеченням багатодисциплінарного підходу до ведення хворих. В останніх європейських рекомендаціях суттєво не змінилися підходи до застосування базисних медикаментозних засобів лікування хворих із ХСН, розширилися показання для призначення антагоністів альдостерону, визначено можливість застосування івабрадину для додаткового зниження ЧСС на доповнення до оптимальних доз бета-блокаторів. Втім, ключовою особливістю еволюції сучасного ведення хворих із ХСН є дедалі ширше використання інтервенційних і хірургічних методів лікування, зокрема ресинхронізуючої терапії, реваскуляризації міокарда, пристроїв для підтримки кровообігу та розвиток технології транскатетерних клапанних втручань.

ЛІТЕРАТУРА

  1. McMurray JJV, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Eur Heart J 2012; DOI: 10.1093/eurheartj/ehs104.
  2. The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-2442.