КОНСУЛЬТАНТ

НЕЙРОПСИХІАТРІЯ ІНСУЛЬТУ

Ю.О. Матвієнко, доцент кафедри неврології
Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького

Всесвітня організація охорони здоров’я означує інсульт як “швидко наростаючий фокальний або загальномозковий неврологічний дефіцит, що триває понад 24 години і більше або призводить до смерті й не має інших причин, окрім судинних”. Протягом останніх 50 років відзначається чітке зниження захворюваності та смертності від гострих цереброваскулярних катастроф, що пояснюється як поліпшенням контролю за гіпертензією й іншими факторами ризику, так і вдосконаленням невідкладної діагностики і лікування (томографія, тромболізис, ангіо­нейро­хірургія та ін.). Разом з тим поширеність названого стану залишається дуже високою. Так, наприклад, лише в США щороку стається понад півмільйона нових випадків інсульту, з них принаймні 150 тис. закінчуються летально в гострому періоді. Серед осіб, хто вижив, понад 2/3 страждатимуть від певного рівня постійної інвалідизації, що потребуватиме інтенсивної реалібітації.

Останні дослідження свідчать, що нейропсихіатричні ускладнення гострих порушень мозкового кровообігу (ГПМК), незалежно від феноменології (емоційні, поведінкові й когнітивні), негативно впливають не лише на соціальне функціонування, а й загальну якість життя таких пацієнтів.

У цій статті розглянуто деякі з цих розладів (табл. 1), включаючи їх вплив на одужання, і методи лікування.

Табл. 1. Нейропсихіатричні розлади, асоційовані з інсультом

ПІСЛЯІНСУЛЬТНА ДЕПРЕСІЯ

Депресія належить до найпоширеніших нейропсихіатричних ускладнень при інсульті. Незважаючи на високу частоту і негативний вплив на загальне виживання, згідно з дослідженням Schubert et al., вона не діагностується лікарями принаймні у 50-80% випадків.

Частоту цього стану вивчали досить інтенсивно, вона залежить від багатьох чинників. Середня поширеність депресії в гострому періоді інсульту становить 22% для великої депресії і 17% для малої. В амбулаторній групі хворих (віддалений період ГПМК) ці показники становлять 23% і 35%, у загальнопопуляційних вибірках —13% і 10% відповідно.

У деяких категорій пацієнтів діагноз післяінсультної депресії встановити достатньо важко, наприклад, за наявності когнітивних порушень чи афазії. Хоча в цьому разі підходи DSM-IV для “розладів настрою внаслідок медичного стану” є цілком застосовними, деякі вчені вважають, що певні симптоми з цієї діагностичної шкали, адекватні щодо великої депресії, наприклад безсоння, втрата апетиту чи життєвої активності, можуть спостерігатися і в інсультних хворих із нормальним настроєм на фоні перебування в лікарні, супутніх патологій і дії медикаментів.

Тому, хоча депресія після ГПМК не може бути абсолютно діагностована в осіб із супутніми перцептивними та когнітивними порушеннями, критерії DSM-IV для великої депресії тут цілком адекватні. Згідно з ними, у такого пацієнта мають спостерігатися пригнічений настрій або апатія протягом не менше 2 тижнів і супроводжуватися принаймні чотирма з таких ознак: зниження або збільшення апетиту і ваги, безсоння або гіперсомнія, психомоторне збудження або сповільнення, втрата життєвої активності, відчуття непотрібності і вини, порушення концентрації уваги, рецидивуючі суїцидальні ідеї.

Згідно з критеріями DSM-IV, діагноз малої депресії потребує наявності більше двох, але менше п’яти депресивних симптомів, включаючи пригнічений настрій або втрату інтересу до життя. Хоча вона і не входить до категорії “депресії унаслідок загально медичного стану”, цей діагноз можна застосовувати в інсультних пацієнтів із субсиндромними формами.

Тривалість депресивного періоду після ГПМК вивчали в кількох лонгітудинальних дослідженнях. Morris et al. виявили, що середня тривалість післяінсультної великої депресії становила 34 тижні, а малої — лише 13. Astrom et al. засвідчили, що більшість депресивних епізодів зникали через 1 рік від першого огляду. Разом з тим у 30% таких пацієнтів вони персистували через 1 рік, у 25% — через 2 роки, у 20% — через 3 роки від розвитку інсульту. Отже, хоча середня тривалість великої депресії в цій популяції хворих становила не більше 9 місяців, наявний значний відсоток пацієнтів, у котрих даних стан триває кілька років.

Клінічними корелятами підвищеного ризику післяінсультної депресії є молодий вік, більш виражене порушення повсякденного і соціального функціонування, премобідні риси особистості, наявність психіатричного захворювання в особистому або сімейному анамнезі, когнітивні розлади, афазія зі зниженням плавності мови, збільшення відношення розмірів “шлуночок-мозкова паренхіма” при томографії.

Протягом останніх кількох років проявляється значний інтерес до встановлення кореляцій між анатомічними ділянками гострого судинного ураження головного мозку та ймовірністю виникнення віддаленого пригнічення настрою. У дослідженні гострого інсульту виявлено, що 14 із 22 пацієнтів з лівопівкульними пошкодженнями відзначали велику депресію, тоді як серед 14 хворих із правопівкульними вогнищами вона виявлялася лише у 2 осіб. Також з’ясовано, що постінсультна депресія частіше асоціюється з підкірковою атрофією лобно-тім’яних ділянок. Разом з тим, на думку деяких авторів, латералізуючі впливи інсульту на емоції очевидні лише в гострому стані, у віддаленому періоді вони нівелюються.

Хоча причини депресії після гострого нейросудинного епізоду значною мірою залишаються невідомими, припускають, що тут важливу роль відіграє недостатність моноамінергічних сполук при ураженні лобної частки або базальних гангліїв. Від серотонін- і норадреналінергічних ядер стовбура мозку ідуть проекції до передніх відділів мозку. Ураження в цій зоні на кірковому рівні чи на рівні базальних гангліїв перериває названі шляхи, що асоціюється з посиленим зв’язуванням серотонінових рецепторів у гомолатеральній півкулі. Припускають, що переривання дофамінергічних шляхів, які починаються з ділянки вентральної покришки мозку, також дотичне до патогенезу післяінсультної депресії.

Поширене уявлення про останню як психологічну реакцію на фізичне ураження при ГПМК, що асоціюється з підвищеною частотою і тяжкістю побічних ефектів психотропних препаратів (зокрема трициклічних антидепресантів), є причиною того, що багато лікарів не бажають застосовувати фармакотерапію для корекції депресії після інсульту.

Сьогодні доступні принаймні три подвійно сліпі, плацебо-контрольовані дослідження, присвячені вивченню ефективності антидепресантів у цієї категорії хворих. Перше з них провели ще у 1984 році, воно засвідчило ефект від нортриптиліну в осіб із ГПМК в анамнезі за показниками Шкали Гамільтона і Шкали самооцінки депресії Цунга, порівняно із плацебо-групою. Серед побічних ефектів виявлено делірій і сикопальні епізоди.

У контрольованому дослідженні Redding et al. 7 пацієнтів із неадекватними результатами тесту супресії дексаметазоном лікували тразодоном і відзначили явне поліпшення загальної якості життя через 2–3 місяці після початку інсульту згідно зі шкалою Бартеля, порівняно з нативними хворими.

Andersen et al. оцінювали ефективність і переносимість селективного інгібітору зворотного захоплення серотоніну циталопраму в контрольованому дослідженні 66 пацієнтів, що перенесли ГПМК. Показники шкали Гамільтона і Шкали меланхолії після 3 і 6 тижнів терапії були достовірно вищими, ніж у контрольній групі.

Хоч інші лікувальні підходи, включаючи психостимулятори та електросудомну терапію, і тестувалися при після інсультній депресії, їх не оцінювали в контрольованих дослідженнях, тому першим вибором для корекції цього стану залишаються антидепресанти. Оскільки депресивні симптоми негативно впливають на функціональне відновлення, медикаменти необхідно призначати якнайскоріше, щоб уникнути довготермінових порушень. Тривалість лікування (4–6 тижнів і більше) також залишається принциповою — чим довший період фармакотерапії, тим ліпший прогноз.

ПІСЛЯІНСУЛЬТНА ТРИВОЖНІСТЬ

Існує стійка коморбідність між післяінсультною депресією та тривожністю. У дослідженні 288 пацієнтів із гострим інсультом виявлено 78 осіб (27%), що відповідали діагностичним критеріям DSM-III щодо генералізованого тривожного розладу (ГТР), окрім тривалості цього стану понад 6 місяців. У більшості хворих із цієї підгрупи (58 осіб із 78) також виявляли депресивні ознаки.

Ці результати були підтверджені у 3-річному лонгітудинальному дослідженні 80 пацієнтів, проведеному Astrom, згідно з яким поширеність ГТР в гострій стадії нейросудинного розладу становила 28%, і цей параметр достовірно не знизився через 3 роки.

DSM-IV означує такий стан як “тривожний розлад після інсульту з генералізацією”. Критерії первинного ГТР потребують існування постійної тривоги, асоційованої принаймні з трьома з таких симптомів: неспокій, зниження життєвої активності, погіршення концентрації уваги, дратівливість, м’язове напруження, розлади сну, котрі персистують не менше 6 місяців.

Томографічні дослідження хворих із тривожністю після ГПМК свідчать, що ті з них, у котрих ГТР поєднувався з депресією, мали набагато вищу частоту кіркових уражень, порівняно із суто депресивними особами, в котрих інсультні вогнища мали переважно підкіркову локалізацію. Крім того, виявлено, що комбінація “депресія + тривожність” більшою мірою характерна для лівопівкульних судинних пошкоджень, тоді як ізольована тривожність асоціюється із залученням правої півкулі мозку. На думку Astrom, персистування ГТР після нейросудинних катастроф може бути пов’язане з атрофічними змінами.

Катамнестичні дослідження свідчать, що на функціональне відновлення після ГПМК ГТР впливає дуже негативно, оскільки тривожність у таких ситуаціях є більш ніж негайною реакцією на хворобу. Як уже було сказано, поєднання післяінсультних тривожності і депресії асоціюється із пролонгованим персистуванням останньої, що негативно діє на фізичне і соціальне функціонування особи.

Оскільки немає досліджень, присвячених систематичному вивченню терапії ГТР на фоні цереброваскулярних катастроф, єдина доступна інформація походить від висновків, ґрунтованих на лікуванні несудинних хворих. Найчастішими медикаментами тут залишаються бензодіазепіни, хоча вони мають тенденцію до акумулювання побічних ефектів в осіб похилого віку. Тому після ГПМК їх бажано застосовувати протягом короткого періоду часу.

Буспірон, анксіолітик із частковою серотонінергічною активністю, за ефективністю близький до діазепаму в лікуванні ГТР, але має більш сприятливий профіль безпеки. Його ефект у нейросудинних хворих не досліджували. Немає даних щодо терапевтичної ефективності різних класів антидепресантів при названому розладі.

ПІСЛЯІНСУЛЬТНІ КАТАСТРОФІЧНІ РЕАКЦІЇ

Цей термін створив у 1939 році Goldstein, він охоплює серію симптомів (тривога, агресивність, негативізм і осуд), котрі виникають у хворих із ураженнями головного мозку і відображають “нездатність організму справитися з фізичним і когнітивним дефіцитом”.

Вищеназваний вчений розробив шкалу (Catastrophic Reaction Scale) для оцінки присутності й вираженості цього феномену. Застосовуючи її, було виявлено, що катастрофічні реакції трапляються принаймні у 19% хворих після гострого інсульту. Більше того, оскільки ці симптоми достовірно асоціюються з великою депресією та ураженням базальних гангліїв, припускають, що описаний розлад представляє вивільнення депресивних проявів на фоні підкіркових уражень передніх відділів головного мозку.

Найкраще лікування катастрофічних реакцій — профілактичне. Оскільки вони часто розвиваються на фоні афазії з зниженням плавності мови, то логопедичні втручання в післяінсультних депресивних пацієнтів слід застосувати в щадному режимі, щоб уникнути продовження реабілітаційного періоду.

ПІСЛЯІНСУЛЬТНИЙ ПАТОЛОГІЧНИЙ АФЕКТ

Він характеризується частими і легко провокованими епізодами плачу і/або сміху, які невідповідають ситуації й не відображають причинних емоцій. Згідно з результатами кількох досліджень, цей стан трапляється принаймні у 15% хворих із ГПМК. Уже розроблено валідні шкали (Pathological Crying and Laughing Scale) для оцінки такого порушення. Для його терапії основними препаратами залишаються антидепресанти — як трициклічні (нортриптилін), так і серотонінергічні (циталопрам).

ПІСЛЯІНСУЛЬТНИЙ ПСИХОЗ

Психоз, переважно у вигляді галюцинацій і марень, залишається рідкісним ускладненням інсульту. Rabins et al. проводили скринінг осіб віком понад 60 років, котрі були госпіталізовані у неврологічне відділення протягом 9-річного періоду, і виявили лише 5 людей із таким ускладненням. У всіх них виявили правобічні лобно-тім’яні вогнища і набагато більший ступінь підкіркової атрофії, порівняно із групою післяінсультних пацієнтів, сумірних за віком, локалізацією і розмірами ураження, але без психозу. Більше того, у значної кількості цих хворих виявляли судоми.

Загалом цей розлад добре реагував на нейролептики, зокрема атипові, хоча в деяких фармакорезистентних випадках непогано діяли антиконвульсанти.

ВИСНОВКИ

Існують численні нейропсихіатричні ускладнення, що супроводжують ГПМК. Серед них найпоширенішими залишаються післяінсультні депресія і тривожність, ці стани часто один щодо одного є коморбідними. Окрім дистресорного впливу, вони асоціюються з чіткою локалізацією уражень і несприятливо діють на відновлення фізичних функцій при реабілітації.

Аналогічне можна сказати про катастрофічні реакції, патологічний афект і післяінсультний психоз. Беручи до уваги їх поширеність, треба зазначити, що ці порушення залишаються недостатньо дослідженими. Окрім використання превентивних стратегій щодо інсульту, лікування його нейропсихіатричних симптомів має найкращий потенціал щодо поліпшення прогнозу та якості життя в таких хворих.

ЛІТЕРАТУРА

1. Bernardo CG, Singh V, Thompson PM. Safety and efficacy of psychopharmacological agents used to treat the psychiatric sequelae of common neurological disorders. Expert Opin Drug Saf. 2008 Jul;7(4):435-45.
2. Campbell Burton CA, Holmes J, Murray J, Gillespie D, Lightbody CE, Watkins CL, Knapp P. Interventions for treating anxiety after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7;(12):CD008860.
3. Carota A, Bogousslavsky J. Stroke-related psychiatric disorders. Handb Clin Neurol. 2009;93:623-51.
4. Chemerinski E, Levine SR. Neuropsychiatric disorders following vascular brain injury. Mt Sinai J Med. 2006 Nov;73(7):1006-14.
5. Gurr B, Muelenz C. A follow-up study of psychological problems after stroke. Top Stroke Rehabil. 2011 Sep-Oct;18(5):461-9.
6. Lenzi GL, Altieri M, Maestrini I. Post-stroke depression. Rev Neurol (Paris). 2008 Oct;164(10):837-40.
7. Naarding P, Beekman AT. Vascular depression: where do we go from here? Expert Rev Neurother. 2011 Jan;11(1):77-83.
8. Paranthaman R, Baldwin RC. Treatment of psychiatric syndromes due to cerebrovascular disease. Int Rev Psychiatry. 2006 Oct;18(5):453-70.
9. Pfeil M, Gray R, Lindsay B. Depression and stroke: a common but often unrecognized combination. Br J Nurs. 2009 Mar 26-Apr 8;18(6):365-9.
10. Santos CO, Caeiro L, Ferro JM, Figueira ML. Mania and stroke: a systematic review. Cerebrovasc Dis. 2011;32(1):11-21.
11. Toledo Ferraz Alves TC, Ferreira LK, Busatto GF. Vascular diseases and old age mental disorders: an update of neuroimaging findings. Curr Opin Psychiatry. 2010 Nov;23(6):491-7.