КОНСУЛЬТАНТ
Системний васкуліт
Терміном “васкуліт” означують гетерогенну групу захворювань, які супроводжуються запаленням та ушкодженням стінки кровоносних судин, що призводить до некрозу тканин. Ці захворювання трапляються нечасто: річна захворюваність сягає 40–54 випадків на 1 мільйон населення (Reinhold-Keller E. et al., 2005). Захворюваність залежить від країни проживання, віку та клімату. Васкуліт може обмежуватися ураженням шкіри або інших органів чи перебігати полісистемно з різноманітною симптоматикою.
Класифікація
Запропоновано кілька класифікацій васкулітів. У 1990 р. Американський коледж ревматології запропонував критерії для класифікації семи первинних васкулітів: вузликового поліартеріїту, гранульоматозного алергічного ангіїту (синдрому Чарга-Стросса), гранульоматозу Вегенера, васкуліту гіперчутливості, пурпури Шенляйна-Геноха, гігантськоклітинного артеріїту та артеріїту Такаясу. До цієї класифікації не включено мікроскопічний поліангіїт. Критерії Американського коледжу ревматології були розроблені для проведення клінічних досліджень, проте їх часто застосовують для встановлення діагнозу. Їх недоліки: до критеріїв діагностики васкуліту дрібних судин не включено обстеження на антитіла до цитоплазми нейтрофілів (ANCA); для класифікації васкуліту не вимагають виконання біопсії чи ангіографії. Деякі автори (Rao J. K. et al., 1998) вважають, що діагностична достовірність вищезгаданих критеріїв невисока.
У 1994 р. на Конференції з узгодження номенклатури системних васкулітів у Чеппл Хілл, США (Chappel Hill Consensus Conference) дано визначення десяти первинних васкулітів залежно від калібру уражених судин (великі, середні та дрібні, див. таблицю 1). До цієї класифікації включено мікроскопічний поліангіїт — васкуліт, який включає ураження мікроскопічних судин (артеріол, венул та дрібних капілярів). Мікроскопічний поліангіїт відрізняється від вузликового поліартеріїту ураженням мікроскопічних судин. При вузликовому поліартеріїті не буває ураження мікроскопічних судин, включаючи гломерулонефрит. У цій номенклатурі також наголошується на важливості проведення тесту на ANCA для діагностики васкуліту, особливо при диференціальній діагностиці між гранульоматозом Вегенера та мікроскопічним поліангіїтом у хворих з ураженням легенів та нирок. Перевага номенклатури, прийнятої на Конференції з узгодження номенклатури системних васкулітів у Чеппл Хілл, полягає в її чіткості та простоті. Проте деякі експерти (Sørensen S. F. et al., 2000; Basu N. et al., 2010) ставлять під сумнів практичність цих діагностичних критеріїв.
Через відсутність затверджених діагностичних критеріїв у клінічній практиці для диференціальної діагностики між різними формами васкулітів найчастіше застосовують класифікацію Американського коледжу ревматології та номенклатуру Конференції з узгодження номенклатури системних васкулітів, прийняту в Чеппл Хілл.
Таблиця 1. Класифікація первинних системних васкулітів за версією Конференції з узгодження номенклатури системних васкулітів, прийнята в Чеппл Хілл
(за Jennette J. C. et al., 1994)
| Васкуліт | Визначення |
|---|---|
| Ураження дрібних судин | |
| Гранульоматозний алергічний васкуліт (синдром Чарга-Стросса) | Гранульоматозне запалення з підвищеною кількістю еозинофілів, яке уражає дихальні шляхи; некротизуючий фасціїт судин дрібного та середнього калібру; пов’язаний з астмою |
| Шкірний лейкоцитокластичний ангіїт | Ізольований шкірний лейкоцитокластичний ангіїт без системного ангіїту чи гломерулонефриту |
| Есенціальний кріоглобулінемічний васкуліт | Васкуліт з відкладенням імунного кріоглобуліну; ураження капілярів, венул або артеріол; пов’язаний з кріоглобулінами сироватки крові; часто уражається шкіра та клубочки нирок |
| Пурпура Шенляйна-Геноха | Відкладення імунних комплексів, серед яких домінує IgA, ураження капілярів, венул або артеріол; характерне ураження шкіри, кишківника та клубочків нирок; пов’язана з артральгіями або артритом |
| Мікроскопічний поліангіїт | Некротизуючий васкуліт з незначним відкладенням імунних комплексів або без нього, ураження капілярів, венул або артеріол, проте можливе ураження артерій дрібного та середнього калібру; дуже часто трапляється некротизуючий гломерулонефрит; часто буває капілярит легеневих судин |
| Гранульоматоз Вегенера | Гранульоматозне запалення з ураженням дихальних шляхів та некротизуючий васкуліт з ураженням капілярів, венул, артеріол та артерій; часто буває некротизуючий гломерулонефрит |
| Ураження судин середнього калібру | |
| Хвороба Кавасакі | Артеріїт з ураженням коронарних судин, проте також можливе ураження аорти та вен; пов’язаний з синдромом шкірно-слизових лімфовузлів |
| Вузликовий поліартеріїт | Некротизуюче запалення артерій середнього або дрібного калібру без явищ гломерулонефриту або васкуліт артеріол, капілярів або венул |
| Ураження великих судин | |
| Гігантськоклітинний (висковий) артеріїт | Гранульоматозний артеріїт аорти та її основних гілок, переважає ураження екстракраніальних гілок сонної артерії; часто супроводжується ураженням вискової артерії; пов’язаний з ревматичною поліміальгією |
| Артеріїт Такаясу | Гранульоматозне запалення аорти та її основних гілок |
Патогенез
Патогенез розвитку васкулітів достеменно не відомий. Запропоновано три можливі патогенетичні механізми ураження судин: відкладення імунних комплексів, антитіла до цитоплазми нейтрофілів (ANCA, гуморальна відповідь) і реакція Т-лімфоцитів з утворенням гранульом (клітинно-опосередкована імунна відповідь). Усі ці процеси призводять до активації ендотеліоцитів і, як наслідок, обструкції просвіту судин та ішемії відповідних тканин. У результаті цього може виникнути крововилив у довколишніх тканинах і в деяких випадках — послаблення судинної стінки, що призводить до утворення аневризм. У майже всіх форм васкуліту пусковий механізм, який викликає і підтримує запальну відповідь, невідомий. При багатьох формах васкуліту дрібних судин відкладення імунних комплексів незначне, тому проводяться дослідження для виявлення інших патогенетичних механізмів розвитку так званих “малоімунних” васкулітів.
Клініка
У пацієнтів з васкулітом зазвичай бувають продромальні явища, загальна та органоспецифічна симптоматика. Хворі можуть звернутися до сімейного лікаря з неспецифічними симптомами (наприклад, з гарячкою, висипкою, міальгією, нездужанням, схудненням) або у відділення невідкладної допомоги з симптоматикою, яка становить небезпеку для життя (наприклад, масивне кровохаркання, ниркова недостатність). Симптоматика може бути різною, залежно від калібру, локалізації та поширеності ураження судин. У таблиці 2 подано клінічні прояви різних форм васкулітів.
Таблиця 2. Клінічні прояви основних системних васкулітів
| Васкуліт | Органи-мішені | Вік (років) | Клініка |
|---|---|---|---|
| Ураження дрібних судин | |||
| Гранульоматозний алергічний ангіїт (синдром Чарга-Стросса) | Дихальна система, серце | 50–60 | Алергічний риніт, астма, у периферичній крові — еозинофілія |
| Кріоглобулінемічний васкуліт | Шкіра, нирки | 40–50 | Рецидивна пурпура, яка пальпується, поліартральгія, гломерулонефрит |
| Шкірний лейкоцитокластичний ангіїт | Шкіра | Будь-який вік | Пурпура, яка пальпується, інфаркти шкіри, некротичні папули, кропив’янка |
| Пурпура Шенляйна-Геноха | Шкіра, ШКК, нирки, суглоби | 3–8 | Пурпура, артрит, біль у животі, кровотеча з ШКК, гломерулонефрит |
| Мікроскопічний поліангіїт | Шкіра, легені, серце, нирки, печінка, ШКК | 50–60 | Пурпура, яка пальпується, кровотеча з легенів, гломерулонефрит |
| Гранульоматоз Вегенера | Верхні та нижні дихальні шляхи, нирки | 40–50 | Пневмоніт із двосторонніми вузловими та кавернозними інфільтратами, виразкування слизової носоглотки, хронічний синусит, гломерулонефрит |
| Ураження судин середнього калібру | |||
| Хвороба Кавасакі | Коронарні артерії, аорта з гілками | 2–4 | Гарячка, кон’юнктивіт, висипка із злущенням шкіри, збільшення шийних лімфовузлів |
| Вузликовий поліартеріїт | Нирка та вісцеральні органи, легені не уражаються | 30–40 | Гарячка, схуднення, артеріальна гіпертензія, біль у животі, мелена, периферичний неврит, ішемія нирок |
| Ураження великих судин | |||
| Гігантськоклітинний артеріїт | Екстракраніальні гілки сонної артерії, часто буває ураження вискової артерії | 50–60 | Гарячка, порушення зору, біль у ділянці обличчя та голови (часто вздовж поверхневої вискової артерії) |
| Артеріїт Такаясу | Аорта та її основні гілки | 30–40 | Частіше трапляється в азіаток молодого віку.
Виражене зниження артеріального тиску та слабший пульс на верхніх кінцівках, холодні та онімілі пальці рук, порушення зору, артеріальна гіпертензія, неврологічні розлади |
Для моніторингу активності васкуліту в балах розроблено Бірмінгемську шкалу активності васкуліту (Birmingham Vasculitis Activity Score) — див. таблицю 3.
Таблиця 3. Бірмінгемська шкала активності васкуліту (за Luqmani R. A. et al., 1994)
| Симптоми | Немає симптоматики | Активна стадія хвороби |
|---|---|---|
| Загальні | □ | |
| Артральгія або артрит | □ | |
| Гарячка ≥ 38°C | □ | |
| Міальгія | □ | |
| Схуднення ≥ 2 кг | □ | |
| Ураження шкіри | □ | |
| Гангрена | □ | |
| Інфаркт | □ | |
| Інший шкірний васкуліт | □ | |
| Пурпура | □ | |
| Виразка | □ | |
| Ураження слизових/очей | □ | |
| Аднексит | □ | |
| Блефарит/кератит | □ | |
| Порушення зору | □ | |
| Виразки на геніталіях | □ | |
| Виразки/гранульоми в ротовій порожнині | □ | |
| Кон’юнктивіт/крововиливи на сітківці | □ | |
| (Епі)склерит | □ | |
| Васкуліт сітківки | □ | |
| Значний проптоз | □ | |
| Раптова втрата зору | □ | |
| Тромбоз/ексудат сітківки | □ | |
| Увеїт | □ | |
| Ураження вуха, горла, носа | □ | |
| Кров’янисті виділення з носа / кірочки в носі, кондуктивна глухуватість | □ | |
| Ураження параназальних синусів | □ | |
| Нейросенсорна тугоухість | □ | |
| Стеноз нижче голосової щілини | □ | |
| Поява виразок або гранульом | □ | |
| Ураження органів грудної клітки | □ | |
| Ендобронхіальне ураження | □ | |
| Кровотеча | □ | |
| Інфільтрат | □ | |
| Масивне кровохаркання / вузли або каверни в легенях | □ | |
| Плевральний випіт / плеврит | □ | |
| Дихальна недостатність | □ | |
| Стридорозне дихання | □ | |
| Ураження серцево-судинної системи | □ | |
| Кардіоміопатія | □ | |
| Застійна серцева недостатність | □ | |
| ІХС | □ | |
| Втрата пульсу | □ | |
| Перикардит | □ | |
| Ураження клапанів серця | □ | |
| Ураження органів черевної порожнини | □ | |
| Кров’яниста діарея | □ | |
| Біль у животі ішемічної етіології | □ | |
| Перитоніт | □ | |
| Ураження нирок | □ | |
| Рівень креатиніну в межах 125–249 мкмоль/л | □ | |
| Рівень креатиніну в межах 250–499 мкмоль/л | □ | |
| Рівень креатиніну ≥500 мкмоль/л | □ | |
| Зниження кліренсу креатиніну на >25% | □ | |
| Гематурія (≥10 еритроцитів у полі зору) | □ | |
| Артеріальна гіпертензія | □ | |
| Протеїнурія >1+ (дослідження за допомогою діагностичних смужок) | □ | |
| Ураження нервової системи | □ | |
| Ураження спинного мозку | □ | |
| Параліч черепномозкових нервів | □ | |
| Біль голови | □ | |
| Менінгіт | □ | |
| Множинний моторний мононеврит | □ | |
| Судоми (не на фоні артеріальної гіпертензії) | □ | |
| Периферична сенсорна нейропатія | □ | |
| Інсульт | □ | |
| Інше | □ | |
| ___________________ | □ | |
| ___________________ | □ | |
| ___________________ | □ | |
| ___________________ | □ | |
| Наявність лише персистуючого захворювання | □ | |
| Усі вищеподані симптоми зумовлені захворюванням з легким перебігом, немає нової симптоматики чи погіршення перебігу хвороби | ||
Примітка. Відзначати симптом тільки тоді, коли він викликаний активною стадією хвороби. Якщо не виявлено жодної симптоматики з боку відповідної системи органів, слід поставити галочку в клітинці “немає симптоматики”. Якщо виявлена симптоматика викликана захворюванням з легким або торпідним перебігом, немає нової симптоматики або ознак погіршення стану хворого, слід поставити галочку внизу шкали в правому куті “Наявність лише персистуючого захворювання”. |
||
Діагностика
Первинні системні васкуліти діагностувати важко, оскільки їх симптоматика нагадує деякі інфекції, пухлини та аутоімунні захворювання (див. таблицю 4). Спочатку треба виключити наявність злоякісної пухлини та інфекційного захворювання. Важливо звернути увагу на вік, стать, національність пацієнта. Також важливу роль відіграє вид і поширеність ураження органів, калібр уражених судин. Деякі органоспецифічні симптоми за відсутності іншої очевидної етіології можуть допомогти встановити відповідний діагноз (див. таблицю 2). Діагноз системного васкуліту встановлюють на підставі характерної симптоматики та як мінімум однієї з поданих далі ознак: гістологічні ознаки васкуліту, позитивний результат серологічних тестів на антитіла до цитоплазми нейтрофілів (ANCA); специфічні непрямі ознаки васкуліту (Savige J. et al., 2005). Важливо переконатися, що симптоматика пацієнта не викликана іншими захворюваннями.
Таблиця 4. Диференціальна діагностика первинного системного васкуліту
• Антифосфоліпідний синдром • Холестеринова емболія • Атеросклероз судин • Зловживання кокаїном і амфетаміном • Реакція підвищеної чутливості • Бактеріальний ендокардит • Множинна мієлома • Паранеопластичні синдроми • Вторинна етіологія васкуліту (ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, склеродермія, гепатит B і C, лімфома, злоякісні пухлини солідних органів) • Серповидно-клітинна анемія |
Лабораторне обстеження
Мета лабораторного обстеження полягає у виявленні органів-мішеней, виключенні інших захворювань, моніторингу перебігу захворювання та токсичності лікування. У таблиці 5 подано стандартний алгоритм обстеження хворого з васкулітом.
Таблиця 5. Тести для діагностики системного васкуліту,
моніторингу перебігу захворювання та токсичності лікування
| Тест | Показання | Застосування |
|---|---|---|
| Біохімічний аналіз крові | ||
| Сечовина, креатинін, електроліти | Протеїнурія, гематурія, підозра на гломерулонефрит | Встановлення діагнозу, моніторинг перебігу захворювання та токсичності лікування |
| Печінкові проби | Гарячка, загальна слабість, підозра на інфекцію, моніторинг стану пацієнтів, які отримували гепатотоксичні препарати (наприклад, метотрексат, азатіоприн [Імуран]) | Встановлення діагнозу, моніторинг перебігу захворювання та токсичності лікування |
| Гематологічні аналізи | ||
| Скринінг згортання крові | Кровотеча або тромбоз | Встановлення діагнозу, моніторинг перебігу захворювання |
| Розгорнутий загальний аналіз крові | Гарячка, загальна слабість, симптоматика пригнічення функції кісткового мозку | Встановлення діагнозу, моніторинг перебігу захворювання та токсичності лікування |
| C-реактивний протеїн, ШОЕ | Артральгія, гарячка, підозра на гігантськоклітинний артеріїт | Встановлення діагнозу, моніторинг перебігу захворювання |
| Візуалізаційні методи обстеження | ||
| Ангіографія | Підозра на артеріїт Такаясу, вузликовий поліартеріїт або хворобу Кавасакі | Встановлення діагнозу, моніторинг перебігу захворювання |
| КТ або МРТ органів грудної клітки або інших органів | На підставі органоспецифічної симптоматики | КТ органів грудної клітки показана для діагностики та моніторингу перебігу артеріїту Такаясу та хвороби Кавасакі |
| КТ можна застосовувати для моніторингу перебігу гранульоматозу Вегенера | ||
| Оглядова рентгенографія органів грудної клітки | Наявність інфільтратів, вузлів у легенях, “плямиста” консолідація легенів, плевральний випіт, кардіомегалія | Встановлення діагнозу, моніторинг перебігу гранульоматозу Вегенера, артеріїту Такаясу, хвороби Кавасакі |
| ЕхоКГ | Підозра на хворобу Кавасакі | Діагностика патології коронарних артерій при хворобі Кавасакі |
| Мікробіологічне обстеження | ||
| Серологічне обстеження на гепатит B і C, ВІЛ | Гепатит або імунодефіцит | Діагностика вузликового поліартеріїту, пов’язаного з вірусом гепатиту B, та кріоглобулінемічного васкуліту, пов’язаного з вірусом гепатиту С |
| Посів сечі на стерильність | Зміни в загальному аналізі сечі | Моніторинг перебігу захворювання |
| Серологічне обстеження | ||
| Антикардіоліпінові антитіла | Кровотеча, тромбоз, втрата плода | Встановлення діагнозу*, моніторинг перебігу захворювання |
| Антитіла до цитоплазми нейтрофілів і, якщо тест позитивний, до специфічних антигенів (протеїнази-3 або мієлопероксидази) | Підозра на мікроскопічний поліангіїт, синдром Чарга-Стросса або гранульоматоз Вегенера | Встановлення діагнозу, моніторинг перебігу захворювання |
| Антинуклеарні антитіла | Артральгія, міальгія | Встановлення діагнозу*, моніторинг перебігу захворювання |
| Комплемент (фактори C3 і C4) | Артральгія, міальгія | Моніторинг перебігу хвороби |
| Кріоглобуліни | Пурпура, артрит, гепатит C | Діагностика кріоглобулінемічного васкуліту |
| Імуноглобуліни та електрофорез білків сироватки крові | Артральгія, ураження кісток, порушення імунного статусу | Встановлення діагнозу* |
| Ревматоїдний фактор | Артральгія, міальгія | Встановлення діагнозу* |
| Біопсія тканин | ||
| Біопсія ураженого органа або тканини | Залежить від органоспецифічної симптоматики (наприклад, шкіра, синуси, легені, артерії, нерви, нирки) | Достовірне встановлення діагнозу в випадку деяких васкулітів, таких як гранульоматоз Вегенера та гігантськоклітинний артеріїт |
| Загальний аналіз сечі | ||
| Аналіз та мікроскопія | Гарячка, лейкоцитоз, підозра на цистит або ураження нирок | Встановлення діагнозу, моніторинг перебігу захворювання та токсичності лікування |
| Інше | ||
| Тест нервової провідності, електроміографія | Моторна та сенсорна нейропатія | Встановлення діагнозу, моніторинг перебігу захворювання |
*Ці тести дозволяють провести диференціальну діагностику васкулітів. |
||
Розгорнутий загальний аналіз крові
У пацієнтів з активним васкулітом часто буває лейкоцитоз, анемія та тромбоцитопенія. Еозинофілія — характерний симптом при синдромі Чарга-Стросса. Для виключення пригнічення функції кісткового мозку, яке може виникнути внаслідок лікування васкуліту, важливо виконати розгорнутий загальний аналіз крові.
Ревмопроби
У пацієнтів з васкулітом часто виявляють підвищену ШОЕ та підвищений рівень С-протеїну, хоча ці зміни неспецифічні і трапляються при багатьох інших захворюваннях, особливо інфекціях. У фазі ремісії васкуліту ШОЕ та рівень С-протеїну можуть бути в межах норми, це не виключає діагноз васкуліту. У пацієнтів з гігантськоклітинним артеріїтом підвищена ШОЕ допомагає підтвердити цей діагноз і в поєднанні з відповідною клінікою застосовується для моніторингу перебігу захворювання.
Оцінка функції нирок та загальний аналіз сечі
У будь-якого пацієнта з васкулітом необхідно визначити рівень креатиніну і сечовини в сироватці крові та загальний аналіз сечі. Для гломерулонефриту характерна протеїнурія та гематурія. Для діагностики загострення захворювання треба проводити моніторинг рівня креатиніну та загального аналізу сечі. За допомогою загального аналізу сечі можна виявити ознаки токсичного впливу лікування циклофосфаном на сечовий міхур.
Печінкові тести
Для діагностики ураження печінки васкулітом, таким як вузликовий поліартеріїт, слід визначити рівень білірубіну та ферментів (АСТ, АЛТ, лужної фосфотази, γ-глютамілтрансферази) у сироватці крові. Під час лікування гепатотоксичними препаратами, такими як метотрексат та азатіоприн (Імуран), необхідно регулярно повторювати печінкові тести.
Антитіла до цитоплазми нейтрофілів
У сироватці крові багатьох пацієнтів з васкулітом виявляють антитіла до цитоплазми нейтрофілів (ANCA) — гетерогенну групу аутоантитіл до ферментів, які містяться в нейтрофілах. Залежно від результатів реакції непрямої імунофлюоресценції розрізняють два види ANCA: цитоплазматичні і перинуклеарні. За допомогою реакції імунофлюоресценції найчастіше виявляють такі антигени: протеїназу-3 для цитоплазматичних ANCA та мієлопероксидазу для перинуклеарних ANCA. Усі результати реакції імунофлюоресценції, позитивні для ANCA, треба підтвердити імуноферментним аналізом.
До васкулітів, які супроводжуються наявністю циркулюючих антитіл до цитоплазми нейротрофілів, належать синдром Чарга-Стросса, мікроскопічний поліангіїт та гранульоматоз Вегенера. У пацієнтів з такими захворюваннями можна виявити будь-який з двох видів антитіл ANCA, проте цитоплазматичні антитіла ANCA зазвичай діагностують при гранульоматозі Вегенера, а перинуклеарні — при мікроскопічному поліангіїті та синдромі Чарга-Стросса. Антитіла ANCA можна використовувати як кількісні маркери перебігу цих захворювань, їх рівень відображає тяжкість запального процесу. Рівень антитіл ANCA підвищується під час рецидиву захворювання, їх можна використовувати для моніторингу відповіді на лікування (Hogan S. L. et al., 2005; Pagnoux C. et al., 2008). Якщо рівень антитіл ANCA персистує, це вказує на неефективність лікування. У приблизно 10% пацієнтів з гранульоматозом Вегенера або мікроскопічним поліангіїтом тест на наявність антитіл ANCA негативний, тому негативний результат цього тесту ще не дозволяє повністю виключити це захворювання (Jennette J. C., Falk R. J., 1997). Крім того, антитіла ANCA виявляли і при інших захворюваннях: інфекціях, запальних процесах кишківника та васкуліті, зумовленому дією медикаментів.
Візуалізаційні методи обстеження
Оглядова рентгенографія органів грудної клітки
На оглядовій рентгенограмі ОГК можна виявити такі неспецифічні зміни: інфільтрати, вузли, "плямисту" консолідацію легенів, плевральний випіт та кардіомегалію. Ці зміни трапляються при багатьох захворюваннях, але якщо не виявлено іншої етіології, можна запідозрити васкуліт.
Ангіографія
За допомогою ангіографії можна виявити оклюзію або аневризму судин. Діагноз вузликового поліартеріїту можна підтвердити на підставі наявності аневризм мезентеріальних та ниркових артерій. Хоча звичайна ангіографія все ще належить до рекомендованих методів обстеження, перевагу віддають КТ-ангіографії та МРТ-ангіографії, оскільки ці методи можуть дати цінну інформацію щодо патології просвіту та потовщення стінки судин. Такі методи застосовують для встановлення діагнозу та моніторингу перебігу артеріїту Такаясу і хвороби Кавасакі.
Ехокардіографія
За допомогою трансторакальної ЕхоКГ можна виявити патологію коронарних артерій при хворобі Кавасакі. Приблизно в 40% дітей з хворобою Кавасакі під час ЕхоКГ виявляють патологію (ектазію або аневризми) коронарних артерій (Baer A. Z. et al., 2006). При артеріїті Такаясу ЕхоКГ застосовують для оцінки кровообігу та ступеня стенозу коронарних артерій (Espinola-Zavaleta N. et al., 2005).
УЗД
УЗД застосовують для діагностики та моніторингу перебігу васкулітів з ураженням великих судин. У пацієнтів з гігантськоклітинним артеріїтом можна виявити стеноз, оклюзію або симптом ореола (темну ділянку навколо артерії через набряк стінки судини) поверхневої вискової артерії.
КТ
КТ допомагає діагноз у пацієнтів з гранульоматозом Вегенера та ураженням носових синусів: виявляють потовщення слизової носової порожнини та точкоподібну деструкцію кістки, особливо по серединній лінії. Приблизно в 90% пацієнтів з гранульоматозом Вегенера на КТ органів грудної клітки виявляють вузли (Nataraja A. et al., 2007).
Інші тести
Тестування нервової провідності
При системному васкуліті, який супроводжується ураженням vasa nervorum (наприклад, вузликовий поліартеріїт, гранульоматоз Вегенера, синдром Чарга-Стросса), може виникнути моторна та сенсорна нейропатія. Для оцінки неврологічної симптоматики оцінюють нервову провідність.
Біопсія тканин
Діагноз васкуліту достовірно підтверджують за допомогою біопсії ураженої тканини (наприклад шкіри, синусів, легенів, артерії, нервів, нирок), під час якої встановлюють вид запалення судин. Для діагностики специфічного виду васкуліту визначають імуноглобуліни та комплемент у зразку тканини за допомогою реакції імунофлюоресценції. Біопсія особливо важлива для виключення інших захворювань, хоча негативний результат біопсії не дозволяє виключити васкуліт.
Лікування
Хворий з васкулітом може вперше звернутися до сімейного лікаря або будь-якого вузького спеціаліста: дерматолога, ревматолога, нефролога, ЛОРа або пульмонолога. Більшість пацієнтів лікують ревматологи у співпраці з сімейними лікарями, які здійснюють моніторинг прогресування захворювання та ускладнень лікування.
Лікування складається з трьох етапів: досягнення ремісії, підтримуюча фаза та лікування рецидивів. На підставі тяжкості перебігу та поширеності захворювання пацієнтів розподіляють на три групи: 1) хворі з ранніми стадіями захворювання або з локальним ураженням; 2) пацієнти з генералізованим захворюванням та загрозою ураження різних органів; 3) хворі з тяжким перебігом або із загрозою для життя. Пацієнтам із ранніми стадіями захворювання або з локальним ураженням для досягнення ремісії рекомендують призначити кортикостероїди і метотрексат або циклофосфан (Lapraik C. et al.; BSR and BHPR Standards, Guidelines and Audit Working Group, 2007; Yazici Y., 2008). Лікування метотрексатом супроводжується вищим відсотком рецидивів (De Groot K. et al., 2005). Якщо, незважаючи на лікування метотрексатом, виявлено ознаки рецидиву або прогресування захворювання, необхідно призначити циклофосфан. У випадку генералізованого захворювання необхідно розпочати лікування з кортикостероїдів та циклофосфану (Lapraik C. et al.; BSR and BHPR Standards, Guidelines and Audit Working Group, 2007; Yazici Y., 2008). Циклофосфан вводять внутрішньовенно інфузійно кожні 2 тижні (потім — кожні 3 тижні) або щодня орально в низьких дозах. Спосіб введення (орально або внутрішньовенно) не впливає на частоту досягнення ремісії або ризик розвитку рецидиву. Стероїдотерапія включає щоденний оральний прийом преднізону (1 мг/кг, максимальна добова доза — 60 мг). Внутрішньовенну пульс-терапію кортикостероїдами можна призначати безпосередньо перед внутрішньовенною пульс-терапією циклофосфаном або паралельно з першими двома інфузіями циклофосфану. Пацієнтів з тяжким перебігом, який становить загрозу для життя (важка ниркова недостатність або легенева кровотеча), слід лікувати циклофосфаном (внутрішньовенна пульс-терапія або оральний прийом) та кортикостероїдами, з ад’ювантним обмінним переливанням плазми (Chan M., Luqmani R., 2009).
Підтримуючу терапію азатіоприном або метотрексатом розпочинають тоді, коли після 3–6 місяців початкової терапії досягнуто ремісії. На цій стадії лікування дозу кортикостероїдів поступово знижують. Тривалість підтримуючої терапії може сягати 24 місяців, а в пацієнтів з гранульоматозом Вегенера та пацієнтів, які залишаються ANCA-позитивними, — до 5 років (Lapraik C. et al.; BSR and BHPR Standards, Guidelines and Audit Working Group, 2007). Деякі пацієнти потребують дуже тривалого лікування. Після досягнення ремісії рецидив може виникнути в будь-який час. Серійне визначення рівня антитіл ANCA не повністю корелює з активністю захворювання, тому лікування не може базуватися виключно на підставі підвищення рівня ANCA. У відповідь на рецидив захворювання можна підвищити дозу кортикостероїдів, оптимізувати дозу імуносупресора, який приймає хворий, або комбінувати імуносупресор з підвищеною дозою кортикостероїду.
Нині для лікування системного васкуліту, особливо в пацієнтів, у яких традиційне лікування виявилося неефективним, застосовують біотерапію, спрямовану проти специфічних компонентів імунної системи. При впертому перебігу васкуліту можна застосовувати інфліксимаб (Ремікад — моноклональні антитіла проти людського фактору некрозу пухлин α (TNF-α)), етанерцепт (Енбрел — гібридний білок, який включає рецептор p75 TNF-α та Ig G1), адалімумаб (Хуміра — повністю гуманізовані моноклональні антитіла IgG1 до TNF-α), рутиксимаб (Ритуксан; мишачі/людські монокелональні антитіла проти CD20), анакінра (Кінерет — рекомбінантний антагоніст рецепторів до IL-2) та імуноглобуліни внутрішньовенно.
У пацієнтів з системним васкулітом підвищений ризик розвитку супутніх захворювань внаслідок термінального ушкодження органів та імуносупресивної терапії. Імуносупресори, які застосовують для лікування системного васкуліту, протягом першого року лікування викликають серйозні побічні прояви. Кортикостероїди та циклофосфан підвищують ризик розвитку небезпечних для життя інфекцій. Циклофосфан може викликати геморагічний цистит і рак сечового міхура, порушувати функцію яєчок та яйників. Діагностику та лікування цих ускладнень ревматологу слід координувати з сімейним лікарем. Для профілактики таких ускладнень треба призначати цитопротектор месну (Mesnex — профілактика уротеліальної токсичності циклофосфану), протигрибкові препарати, засоби для профілактики інфікування Pneumocystis jiroveci, скринінг раку шийки матки, лікування інфекцій, зумовлених Staphylococcus aureus, консультації щодо можливого непліддя після лікування циклофосфаном. Слід проводити скринінг побічних проявів тривалої кортикостероїдотерапії (наприклад цукрового діабету, остеопорозу, катаракти), таким хворим варто профілактично призначати вітамін D та препарати кальцію. У таблиці 6 узагальнено інформацію про препарати та схеми лікування системного васкуліту.
Таблиця 6. Препарати та схеми лікування системного васкуліту (Chan M., Luqmani R., 2009)
| Васкуліт | Медикаменти/лікування | Показання |
|---|---|---|
| Ураження судин дрібного калібру | ||
| Васкуліт з ураженням дрібних судин, який пов’язаний з антитілами до цитоплазми нейтрофілів (синдром Чарга-Стросса, мікроскопічний поліангіїт, гранульоматоз Вегенера) | Преднізолон | Терапія першої лінії в поєднанні з циклофосфаном при генералізованому захворюванні; терапія першої лінії при локалізованому захворюванні або ранніх стадіях |
| Метилпреднізолон | Тяжкий васкуліт із швидко прогресуючим гломерулонефритом | |
| Метотрексат | Терапія першої лінії в комбінації з кортикостероїдами при локалізованому захворюванні або ранніх стадіях | |
| Циклофосфан | Терапія першої лінії при генералізованому захворюванні, агресивному перебігу локалізованого захворювання та захворюванні, яке становить небезпеку для життя | |
| Плазмаферез | Прогресуюче захворювання з тяжким перебігом та ураженням нирок | |
| Імуноглобулін внутрішньовенно | Захворювання, рефрактерне до лікування | |
| Азатіоприн (Імуран) | Рецидивуюче захворювання або захворювання, рефрактерне до лікування | |
| Біотерапія в режимі монотерапії або в комбінації зі стандартним лікуванням (інфліксимаб [Ремікад], ритуксимаб [Ритуксан], антитимоцитний глобулін) | Рецидивуюче захворювання або захворювання, рефрактерне до лікування | |
| Імуноглобулін внутрішньовенно | Рецидивуюче захворювання або захворювання, рефрактерне до лікування | |
| α-інтерферон | Рецидивуюче захворювання або захворювання, рефрактерне до лікування | |
| Триметоприм/сульфаметоксазол (Бісептол) | У комбінації з преднізолоном та циклофосфаном для профілактики і лікування інфекцій, викликаних Pneumocystis jiroveci | |
| Бісфосфонати | Профілактика остеопорозу при тривалому прийомі кортикостероїдів | |
| Шкірний лейкоцитокластичний ангіїт | Антигістамінні з НСПЗП | Полегшення симптоматики при відсутності системного захворювання |
| Преднізолон | Тяжкий перебіг шкірного або системного захворювання | |
| Есенціальний кріоглобулінемічний васкуліт | α-інтерферон з рибавіроном орально | Кріоглобулінемічний васкуліт, пов’язаний з гепатитом С |
| Лікування таке саме, як васкуліту, пов’язаного з антитілами до цитоплазми нейтрофілів | Кріоглобулінемічний васкуліт, не пов’язаний з вірусами | |
| Пурпура Шенляйна-Геноха | Кортикостероїди з циклофосфаном | Пурпура Шенляйна-Геноха з нефритом (більшість випадків, які не супроводжуються ураженням нирок, минають спонтанно) |
| Ураження судин середнього калібру | ||
| Хвороба Кавасакі | Імуноглобулін внутрішньовенно з аспірином | Терапія першої лінії |
| Імуноглобулін внутрішньовенно з інфузією гепарину | Терапія другої лінії в пацієнтів, які спочатку не реагували на лікування комбінацією імуноглобуліну внутрішньовенно з аспірином | |
| Метилпреднізолон, після нього — преднізолон | Терапія другої лінії | |
| Вузликовий поліартеріїт | Преднізолон | Терапія першої лінії |
| Метилпреднізолон | Фульмінантне захворювання | |
| Циклофосфан | Терапія першої лінії (у комбінації з кортикостероїдами при вузликовому поліартеріїті, не пов’язаному з гепатитом В) | |
| Противірусні препарати (α-інтерферон з ламівудином [Епівіром]) | Вузликовий періартеріїт, пов’язаний з гепатитом В | |
| Плазмаферез | Вузликовий поліартеріїт, пов’язаний з гепатитом В | |
| Бісфосфонати | Профілактика остеопорозу при тривалому прийомі кортикостероїдів | |
| Ураження великих судин | ||
| Гігантськоклітинний артеріїт та артеріїт Такаясу | Преднізолон | Лікування першої лінії при активному артеріїті Такаясу та гігантськоклітинному артеріїті, який не супроводжується значною офтальмологічною симптоматикою |
| Метилпреднізолон | Можливе призначення при гігантськоклітинному артеріїті, який супроводжується офтальмологічною симптоматикою | |
| Метотрексат | Додатково з кортикостероїдами при підтримуючій терапії | |
| Зменшує ризик появи першого або другого рецидиву | ||
| Зменшення сумарної дози кортикостероїдів | ||
| Дозволяє швидше відмінити кортикостероїди | ||
| Азатіоприн | Додатково з преднізолоном при підтримуючій терапії | |
| Бісфосфонати | Профілактика остеопорозу при тривалому прийомі кортикостероїдів | |
| Аспірин | У комбінації для підтримуючої терапії, щоб запобігти цереброваскулярним та кардіоваскулярним ішемічним ускладненням | |
Системний васкуліт лікувати складно. Важливо проводити освітні бесіди з пацієнтами щодо симптоматики захворювання та моніторинг розвитку побічних проявів. У багатьох пацієнтів перебіг захворювання порівняно доброякісний і самообмежений, особливо якщо ураження обмежене шкірою; проте у хворих з агресивним захворюванням, таким як васкуліт з ураженням дрібних судин, який пов’язаний з антитілами до цитоплазми нейтрофілів, важливо відразу розпочати лікування. Враховуючи полісистемне ураження органів при системному васкуліті, лікування повинне бути комплексним, за участю команди вузьких спеціалістів. Завдяки останнім досягненням у лікуванні пацієнтів із васкулітом прогноз захворювання значно поліпшився.
Література
- Luqmani RA, Bacon PA, Moots RJ, et al. Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. QJM. 1994;87(11):678.
- Sharma P., Sharma S., Baltaro R., Hurley J. Systemic Vasculitis. Am Fam Physician. 2011 Mar 1;83(5):556-565.
- Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, et al. Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum. 1994;37(2):189.
- Reinhold-Keller E, Herlyn K, Wagner-Bastmeyer R, Gross WL. Stable incidence of primary systemic vasculitides over five years: results from the German vasculitis register. Arthritis Rheum. 2005;53(1):93–99.
- Bloch DA, Michel BA, Hunder GG, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of vasculitis. Patients and methods. Arthritis Rheum. 1990;33(8):1068–1073.
- Rao JK, Allen NB, Pincus T. Limitations of the 1990 American College of Rheumatology classification criteria in the diagnosis of vasculitis. Ann Intern Med. 1998;129(5):345–352.
- Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, et al. Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum. 1994;37(2):187–192.
- Sørensen SF, Slot O, Tvede N, Petersen J. A prospective study of vasculitis patients collected in a five year period: evaluation of the Chapel Hill nomenclature. Ann Rheum Dis. 2000;59(6):478–482.
- Basu N, Watts R, Bajema I, et al. EULAR points to consider in the development of classification and diagnostic criteria in systemic vasculitis. Ann Rheum Dis. 2010;69(10):1744–1750.
- Savige J, Pollock W, Trevisin M. What do antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) tell us? Best Pract Res Clin Rheumatol. 2005;19(2):263–276.
- Hogan SL, Falk RJ, Chin H, et al. Predictors of relapse and treatment resistance in antineutrophil cytoplasmic antibody-associated small-vessel vasculitis. Ann Intern Med. 2005;143(9):621–631.
- Pagnoux C, Hogan SL, Chin H, et al. Predictors of treatment resistance and relapse in antineutrophil cytoplasmic antibody-associated small-vessel vasculitis: comparison of two independent cohorts. Arthritis Rheum. 2008;58(9):2908–2918.
- Baer AZ, Rubin LG, Shapiro CA, et al. Prevalence of coronary artery lesions on the initial echocardiogram in Kawasaki syndrome. Arch Pediatr Adolesc Med. 2006;160(7):686–690.
- Espinola-Zavaleta N, Soto ME, Bauk L, et al. Coronary reserve in Takayasu's arteritis: transesophageal echocardiographic analysis. Echocardiography. 2005;22(7):593–598.
- Jennette JC, Falk RJ. Small-vessel vasculitis. N Engl J Med. 1997;337(21):1512–1523.
- Nataraja A, Mukhtyar C, Hellmich B, Langford C, Luqmani R. Outpatient assessment of systemic vasculitis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007;21(4):713–732.
- Lapraik C, Watts R, Bacon P, et al.; BSR and BHPR Standards, Guidelines and Audit Working Group. BSR and BHPR guidelines for the management of adults with ANCA associated vasculitis. Rheumatology (Oxford). 2007;46(10):1615–1616.
- Yazici Y. Systemic vasculitis treatment and monitoring update, 2008. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2008;66(3):228–230.
- De Groot K, Rasmussen N, Bacon PA, et al. Randomized trial of cyclophosphamide versus methotrexate for induction of remission in early systemic antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis. Arthritis Rheum. 2005;52(8):2461–2469.
- Chan M, Luqmani R. Pharmacotherapy of vasculitis. Expert Opin Pharmacother. 2009;10(8):1273–1289.
