VADEMECUM

ОПТИМАЛЬНЕ МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ ПРИ ЗДІЙСНЕННІ ХІРУРГІЧНИХ ВТРУЧАНЬ

Michiel T Voûte, Tamara A Winkel і Don Poldermans
Heart 2010 96: 1842-1848

Здійснення хірургічних втручань асоційоване з певними ризиками для пацієнта, такими як порушення заживлення рани, геморагічні ускладнення, перфорації, пошкодження нервів та інфекції. Це добре відомі аспекти, які треба брати до уваги при плануванні операції. Крім цих очевидних ризиків, пов’язаних з місцем оперативного втручання, є й інші асоційовані з операцією фактори, які впливають на результати і нерідко недостатньо враховуються лікуючим лікарем. Найважливішими серед причин несприятливого перебігу хвороби після операції є серцеві ускладнення, такі як інфаркт міокарда, застійна серцева недостатність, інсульт і аритмії. Приблизно 10–40% післяопераційної смертності пов’язують з інфарктом міокарда. Зважаючи на виконання щороку понад 230 мільйонів хірургічних втручань, періопераційний період є також “золотою годиною” для початку вторинної профілактики. Встановлення факторів ризику періопераційних серцевих небажаних подій і стратифікація ризику в хірургічних пацієнтів є ключовими передумовами для зменшення частоти серцево-судинних ускладнень.

Загальна особливість періопераційної допомоги полягає в тому, щоби знайти баланс між стратегіями зменшення ризику з можливістю потенційної затримки часу виконання хірургічних втручань та оцінкою її впливу на результат операції. Приклад такого протиріччя — поєднання контролю геморагічних ускладнень з профілактикою тромбозу та спричинених ним ускладнень, таких як інфаркт міокарда та інсульт. Прийом хірургічними пацієнтами антитромбоцитарної терапії — це виклик щодо ризику кровотечі, тоді як її відміна збільшує ризик коронарного тромбозу.

У цій статті подано огляд ключових аспектів оптимальної медикаментозної терапії при здійсненні хірургічних втручань.

ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ХІРУРГІЧНИХ РИЗИКІВ

Хірургічне втручання викликає фізіологічні зміни, які впливають на інші органи, а не лише первинне місце втручання. Ці зміни можуть підвищувати потребу міокарда в кисні й зменшувати постачання киснем, що зумовлено тромбозом і може призвести до (фатальної) ішемії міокарда. Далі обговорюються найважливіші складові цих патофізіологічних шляхів.

Стрес і невідповідність потреби та постачання кисню

У періопераційному періоді хірургічний стрес призводить до підвищення рівня катехоламінів, якому сприяє пошкодження тканин і медіаторами якого є нейроендокринні фактори. Хірургічний стрес спричиняє підвищення частоти скорочень серця і скоротливості міокарда зі збільшенням його потреби в кисні. Відтак при ураженні коронарних артерій може з’явитися невідповідність потреби та постачання кисню. Інший шлях виникнення при стресі періопераційної ішемії пов’язаний з розривом бляшки. Індуковане стресом збільшення механічної активності серця може призводити до пристінкового стресу на коронарних бляшках, їх нестабільності, подальшого розриву та утворення емболів. Розрив бляшки і емболія зменшують постачання кисню і збільшують ризик інфаркту міокарда.

Запалення і невідповідність потреби та постачання кисню

Крім місцевого пошкодження, хірургічне втручання індукує генералізовану запальну відповідь, із збільшенням циркулюючого С-реактивного протеїну, інтерлейкіну 6 (ІЛ6) і тумор-некротичного фактору α. Цю відповідь ще більше стимулює використання загальної анестезії. Прогресуванню атеросклерозу сприяє збільшення ІЛ6 та інших запальних цитокінів, що призводить до створення нових пошкоджень і збільшення розмірів існуючих атеросклеротичних бляшок. Рівні маркерів запалення також пов’язували із вразливістю і розривом атеросклеротичних бляшок [1]. Коротко кажучи, запальна відповідь на операцію може призвести до звуження просвіту коронарних артерій і, можливо, до розриву бляшок, що спричиняє зменшення постачання кисню.

Лапароскопія і тромбоз

Лапароскопічні процедури викликають мінімальне пошкодження тканин, але можуть збільшувати серцевий ризик іншим шляхом. Підвищення внутрішньоабдомінального тиску, спричинене створеним під час втручання пневмоперитонеумом, зменшує венозне повернення крові й серцевий викид, що, в свою чергу, призводить до підвищення системного судинного опору. У наслідку зменшення швидкості потоку крові призводить до підвищення ризику формування та росту тромбу. Зважаючи на це, пацієнтів, яким здійснюють мінімально інвазивні втручання, слід розглядати як пацієнтів з великими хірургічними операціями щодо стратифікації серцевого ризику.

Гіперкоагуляція і тромбоз

Іншим наслідком операції є зміна балансу протромботичних і фібринолітичних факторів (рис. 1). Активація й агрегація тромбоцитів разом із збільшенням вмісту факторів коагуляції (наприклад, фібриногену), з одного боку, і зменшення фібринолізу — з іншого, можуть спричиняти стан гіперкоагуляції та збільшення ризику тромбозу коронарної артерії. Процес асоціюється з підвищенням схильності до ішемії і серцевої недостатності під час і після хірургічного втручання.

img 1

Рис. 1. Зміни балансу протромботичних і фібринолітичних факторів при хірургічних втручаннях.

ДООПЕРАЦІЙНА ОЦІНКА РИЗИКУ

Адекватна оцінка ризику потрібна для вирішення різних завдань. Передбачений ризик допомагає при підготовці до операції, використанні стратегій зменшення ризику, виборі найкращих хірургічних та анестезіологічних підходів. Перед операцією потрібно брати до уваги ризик хірургічного втручання, а також серцевий ризик конкретного пацієнта.

Варто розрізняти хірургічні втручання з високим, проміжним і низьким кардіоваскулярним ризиком. На підставі оцінок у роботі Boersma et al. [2], при хірургічному втручанні високого ризику оцінена 30-денна частота післяопераційних серцевих подій становить >5%, проміжного ризику — 1–5%, низького ризику — <1%.

Ризик серцевих ускладнень потрібно оцінювати у кожного окремого пацієнта. Фактори ризику були визначені в проспективному дослідженні Lee et al. з участю 2893 пацієнтів, яким здійснювали різні хірургічні втручання [3]. Індекс ризику Lee включає ІХС (стенокардія або інфаркт міокарда), серцеву недостатність, інсульт, цукровий діабет, дисфункцію нирок, а також ризик самої операції. Кожний окремий фактор ризику робить подібний внесок, але частота серцевих ускладнень збільшується з кожним додатковим фактором. Автори роботи встановили, що у пацієнтів з 0, 1, 2 і ≥3 факторами ризику частота серцевих ускладнень становила, відповідно, 0,4%, 0,9%, 7% і 11%. Розрахований періопераційний серцевий ризик допомагає у виборі або продовженні медикаментозного лікування.

АНТИТРОМБОЦИТАРНА ТЕРАПІЯ І ТРОМБОЗ

Досягнення інтервенційної кардіології, радіології та ендоваскулярної хірургії привели до збільшення кількості пацієнтів, які отримають антитромбоцитарну терапію. Показаннями для її застосування є фібриляція передсердь, хвороба коронарних артерій, гострий коронарний синдром (ГКС), церебросудинна хвороба, хвороба периферичних артерій, а також стан після імплантації металічних чи елютинг-стентів, ендоваскулярне протезування чи каротидна ендартеректомія [4]. Згідно з діючими настановами, тривалість антитромбоцитарної терапії може коливатися від 6 тижнів (наприклад, після імплантації металічних стентів) до пожиттєвого застосування при деяких показаннях [5]. Рекомендується навіть призначення подвійної антитромбоцитарної терапії (аспірин і клопідогрель) пацієнтам з ГКС без елевації сегмента ST. Пацієнтам високого ризику із зворотною ішемією, депресією сегмента ST, підвищенням вмісту тропоніну і цукровим діабетом також призначають інгібітори рецепторів глікопротеїну (Gp) типу IIb/IIIa на доповнення до аспірину і клопідогрелю як потрійної терапії.

Хірурги повинні прагнути до балансу між ризиком кровотечі, асоційованим з виконанням втручання на фоні антитромбоцитарної терапії, і ризиком тромботичних ускладнень у випадку припинення прийому антитромбоцитарних засобів. Періопераційна відміна єдиного антитромбоцитарного препарату передувала 10% кардіоваскулярних подій [6]. В іншому дослідженні припинення антитромбоцитарної терапії у пацієнтів, яким були імплантовані елютинг- чи металічні стенти, призвело до смерті в 25–50% випадків [7]. Більше того, зумовлена хірургічним втручанням запальна відповідь і стан гіперкоагуляції можуть бути особливо небезпечними в цих тромбогенних пацієнтів. Отже, важливо розуміти принципи ведення пацієнта, який отримує антитромбоцитарну терапію, до проведення хірургічного втручання.

Аспірин

Найпоширенішим антитромбоцитарним засобом є ацетилсаліцилова кислота, або аспірин. Аспірин — антитромботичний засіб, який ацетилює частину циклооксигенази 1 (ЦОГ 1). У свою чергу, це пригнічує вивільнення тромбоксану A2, який є стимулятором активації тромбоцитів. Оскільки тромбоцити не здатні виробляти нову ЦОГ 1, тромбоцити залишаються ураженими на весь період їх життя.

Зазвичай хірурги рекомендують пацієнтам припиняти застосування аспірину не менше ніж за тиждень до операції з огляду на ризик геморагічних ускладнень. Наприклад, про збільшення в 1,5 разу ризику кровотеч повідомляли у метааналізі Burger et al., але без збільшення тяжкості геморагічних ускладнень. Втім, у пацієнтів з ризиком ІХС або з уже наявною ІХС відміна аспірину асоціювалася зі збільшенням утричі ризику великих серцевих подій [8]. Не існує спеціальних настанов щодо лікування великих кровотеч у хірургічних пацієнтів на фоні терапії аспірином. У невідкладних ситуаціях потрібно відмінити аспірин і розглянути можливість переливання тромбоцитів.

При плануванні хірургічного втручання потрібно ретельно оцінити ризик кровотечі внаслідок процедури та індивідуальний ризик ішемічних подій. У більшості випадків, включаючи малі та ендоваскулярні втручання, періопераційне продовження терапії аспірином є безпечним і бажаним. За винятком простатектомії та внутрішньочерепної хірургії, прийом низької дози аспірину не асоціюється зі збільшенням тяжкості кровотеч чи періопераційною смертністю внаслідок кровотеч. Якщо запланована операція може поєднуватися з дуже тяжким контролем гемостазу, можна розглянути призупинення прийому аспірину за 7 днів перед втручанням. Рекомендацій щодо терміну припинення терапії аспірином та її відновлення після операції поки що бракує. Очевидно, майбутня поява результатів дослідження ASPIRIN дозволить створити чіткіші настанови для пацієнтів, які приймають аспірин у періопераційному періоді [4].

Клопідогрель

Тієнопіридини, серед яких найчастіше застосовується клопідогрель, мають інший механізм дії на тромбоцити і тому їх можна призначати разом з аспірином або як монотерапію в пацієнтів з високим тромбоемболічним ризиком (наприклад, після імплантації елютинг-стентів). Застосування клопідогрелю рекомендовано після перкутанних коронарних втручань та інфаркту міокарда з або без елевації сегмента ST [5]. Ці показання стосуються ситуацій з великою необхідністю антитромбоцитарної терапії, а саме з метою профілактики тромбозу стента чи ішемії міокарда. За даними метааналізу, у випадку передчасного припинення прийому клопідогрелю після коронарного стентування ризик смерті або повторного надходження протягом наступного року збільшується в 10 разів [6]. Порівняно з аспірином, цей антитромбоцитарний засіб нового покоління є більш потужним. Його називають “головний біль хірурга”, що зумовлено здатністю спричиняти кровотечі.

Якщо пацієнт готується до оперативного втручання на фоні прийому клопідогрелю, зазвичай хірурги рекомендують припинити прийом препарату. Втім, перед таким рішенням потрібна консультація кардіолога, зважаючи на високий тромботичний ризик у випадку відміни клопідогрелю. В одному з досліджень хірургічні втручання з передчасною відміною клопідогрелю (у термін менше ніж через 6 тижнів після коронарного стентування) асоціювалися з частотою смерті, інфаркту міокарда або тромбозу стента 4,8% порівняно з відсутністю подій у пацієнтів, яким операції здійснювали більш ніж через 6 тижнів після стентування [9].

Collet i Montalescot запропонували алгоритм для пацієнтів, які після імплантації елютинг-стентів отримують подвійну антитромбоцитарну терапію і яким здійснюють хірургічні втручання [7]. Згідно з цим підходом, ризик кровотечі і тромбозу стента повинні оцінити хірург, анестезіолог і кардіолог. Якщо ризик і кровотечі, і тромбозу стента значний, хірургічне втручання потрібно відтермінувати до планового припинення прийому клопідогрелю [10]. Якщо затримка неприпустима, лікування клопідогрелем потрібно припинити за 5 днів до операції і водночас продовжити прийом аспірину. Якщо ризик кровотечі незначний і наявна значна небезпека тромбозу стента, хірургічне втручання потрібно виконати на фоні подвійної антитромбоцитарної терапії.

Якщо операція здійснюється у пацієнта, який отримує терапію клопідогрелем, і виникає серйозна кровотеча, прийом препарату потрібно припинити, узгодивши це з кардіологом. При тяжких кровотечах на фоні клопідогрелю можна розглянути трансфузії тромбоцитарної маси, а також призначення антифібринолітичних засобів або рекомбінантного фактору VIIa, хоча такий спосіб дії потребує підтвердження у подальших дослідженнях.

Прасугрель

Прасугрель — потужний новий антитромбоцитарний засіб з групи похідних тієнопіридину. У доклінічних і клінічних дослідженнях засвідчено, що він характеризується швидшим початком дії, більш потужним пригніченням тромбоцитів і меншою варіабельністю відповіді порівняно з клопідогрелем. Профіль антитромбоцитарної дії препарату відображає більш ефективне утворення активного метаболіту прасугрелю. Внаслідок цього в дослідженні TRITON-TIMI 38 прасугрель виявився більш ефективним, ніж клопідогрель, за впливом на комбіновану кінцеву точку (суму випадків серцево-судинної смерті, нефатального інфаркту міокарда або нефатального інсульту) у пацієнтів з ГКС, яким здійснювали перкутанні коронарні втручання, але за рахунок незначного збільшення ризику кровотеч. Подальші дослідження повинні визначити додатковий періопераційний ризик у зв’язку з застосуванням прасугрелю, а також тромботичний ризик, асоційований з відміною препарату, при радіальних і некардіальних хірургічних втручаннях.

Інгібітори рецепторів Gp IIb/IIIa

Третій важливий клас антитромбоцитарних засобів — інгібітори рецепторів Gp IIb/IIIa, які відіграють ключову роль у зв’язку активації тромбоцитів із формуванням тромбоцитарного тромбу. Ці препарати (абциксимаб, цилостазол) тестували у пацієнтів з ГКС, при проведенні тромболітичної терапії у хворих на гострий інфаркт міокарда, а також при здійсненні перкутанних коронарних втручань або операцій аортокоронарного шунтування [4]. Повідомляли, що потрійна терапія поліпшувала серцеві результати і виживання у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST, яким здійснювали перкутанні втручання [11]. Потрібні подальші дослідження для створення рекомендацій щодо використання інгібіторів Gp IIb/IIIa у пацієнтів, яким виконують несерцеві операції.

Антитромбоцитарна терапія і хірургічні втручання

  • Зміни антитромбоцитарної терапії повинні спільно визначити хірург, анестезіолог і кардіолог для забезпечення оптимального балансу між імовірністю кровотечі й ризиком ішемії.
  • Прийом аспірину потрібно продовжувати у хірургічних пацієнтів, крім випадків значного ризику кровотечі.
  • Терапію клопідогрелем перед операцією потрібно припинити.
  • Втім, якщо це клінічно допустимо, варто відтермінувати операцію до моменту, коли припинення прийому клопідогрелю стане безпечним.
  • Якщо на фоні прийому клопідогрелю у хірургічного пацієнта виникає серйозна кровотеча, потрібно припинити прийом клопідогрелю, узгодивши це з кардіологом.
  • Для протидії антитромбоцитарним ефектам клопідогрелю розглянути можливість переливання тромбоцитів.
  • Потрібні додаткові докази для створення рекомендацій щодо потрійної антитромбоцитарної терапії в час виконання некардіальних операцій.

АНТИКОАГУЛЯНТНА ТЕРАПІЯ І ТРОМБОЗ

У пацієнтів, які отримують пероральні антагоністи вітаміну К (АВК), відомі як кумарини (варфарин, аценокумарол, фенпрокумон), виконання несерцевих операцій асоціюється з підвищеним ризиком кровотеч. Перед хірургічними втручаннями з високим ризиком кровотеч антикоагулянти потрібно відмінити. Проте, оскільки цим пацієнтам антикоагулянтна терапія дає користь, тимчасове припинення їх прийому може спричинити тромбоемболічні події. Існує потреба у призначенні “перехідної” (bridging) терапії низькомолекулярними гепаринами або нефракціонованим гепарином. Особливо високим є тромбоемболічний ризик у пацієнтів з фібриляцією передсердь, механічними протезами клапанів серця, біологічними протезами клапанів серця, протягом 3 місяців після пластики мітрального клапана або після перенесеної венозної тромбоемболії з тромбофілією [12]. Як засоби “перехідної” терапії в сучасних рекомендаціях радять припиняти прийом АВК не менше ніж за 5 днів перед операцією внаслідок тривалої біологічної доступності цих препаратів. Існують відмінності фармакогенетики різних препаратів. Наприклад, фенпрокумон характеризується більш тривалим збереженням ефекту і більш поступовим впливом на міжнародне нормалізаційне відношення (INR) порівняно з аценокумаролом. Тому загалом можна використовувати рекомендації щодо відміни лікування антикоагулянтами і контролю INR. Незважаючи на це, у кожного конкретного пацієнта потрібен контроль INR.

За один день до операції рівень INR повинен бути знижений до менше 2,0, і в цьому випадку очікується, що в день операції він досягне рівня <1,5. Якщо рівень INR становить <1,5, можна безпечно виконувати будь-яку операцію [10]. В іншому випадку можна призначити перорально вітамін К1 у дозі 1–2 мг за 24 години перед операцією або розглянути можливість відтермінування операції.

Рекомендована добова доза при “перехідному” застосуванні низькомолекулярного гепарину становить 70 анти-Xa Од/кг, її слід призначати підшкірно. У пацієнтів високого ризику треба призначити дві добові дози. Рекомендації щодо припинення АВК, “перехідної” терапії та післяопераційного відновлення застосування гепарину і АВК наведено нижче. При відновленні антикоагуляції потрібно приділяти додаткову увагу можливим геморагічним ускладненням.

АНТИКОАГУЛЯНТИ І “ПЕРЕХІДНА” ТЕРАПІЯ

Низький ризик кровотечі

  • Продовжувати антикоагулянтну терапію з INR у терапевтичному діапазоні.

Низький ризик тромбоемболії, високий ризик кровотечі

  • Припинити прийом антикоагулянтів за 5 днів перед операцією.
  • Почати профілактичне введення низькомолекулярного гепарину один раз на день або нефракціонованого гепарину внутрішньовенно через 1 день після відміни аценокумаролу і через 2 дні після відміни варфарину. Призначити останню дозу низькомолекулярного гепарину принаймні за 12 годин перед операцією або ввести нефракціонований гепарин найпізніше за 4 години до операції.
  • Відновити застосування низькомолекулярного гепарину або нефракціонованого гепарину в передпроцедурній дозі через 1–2 дні (принаймні через 12 годин) після процедури, з урахуванням достатності гемостазу. Відновити прийом АВК через 1–2 дні після операції у дозі, яка становить 150% від передпроцедурної протягом 2 послідовних днів, з урахуванням достатності гемостазу.
  • Продовжувати введення низькомолекулярного гепарину або нефракціонованого гепарину до моменту повернення INR до терапевтичних рівнів.

Високий ризик тромбоемболії, високий ризик кровотечі

  • Відмінити антикоагулянти за 5 днів перед процедурою.
  • Почати введення низькомолекулярного гепарину двічі на день або нефракціонованого гепарину внутрішньовенно через 1 день після припинення прийому аценокумаролу або через 2 дні після відміни варфарину. Призначити останню дозу низькомолекулярного гепарину принаймні за 12 годин перед втручанням або ввести нефракціонований гепарин внутрішньовенно найпізніше за 4 години до операції.
  • Відновити застосування низькомолекулярного гепарину або нефракціонованого гепарину в передпроцедурній дозі через 1–2 дні (принаймні через 12 годин) після процедури з урахуванням достатності гемостазу. Відновити прийом АВК через 1–2 дні після операції у дозі, яка становить 150% від передпроцедурної, протягом 2 послідовних днів, з урахуванням достатності гемостазу.
  • Продовжувати застосування низькомолекулярного гепарину або нефракціонованого гепарину до моменту повернення INR до терапевтичного рівня.

МЕДИКАМЕНТОЗНА ТЕРАПІЯ І КИСНЕВИЙ ДИСБАЛАНС

Зменшення ризику в популяції хірургічних пацієнтів можна досягнути шляхом реваскуляризації міокарда і медикаментозної терапії. Фокусом втручань є стабілізація бляшки та запобігання дисбалансу потреби / постачання кисню. Періопераційне застосування деяких препаратів вивчено в багатьох дослідженнях, і чіткі рекомендації щодо режимів лікування були раніше опубліковані [13]. Далі подається короткий огляд останніх рекомендацій і досягнень із застосування цих препаратів.

β-блокатори

Метою використання антагоністів b-адренорецепторів, або β-блокаторів, є зменшення частоти скорочень серця, протидія катехоламіновим спалахам і зменшення дисбалансу потреби / постачання кисню для запобігання виникненню ішемії міокарда. Нещодавній метааналіз результатів лікування 12306 пацієнтів підкреслив вплив β-блокаторів у хірургічних пацієнтів високого ризику на смертність від усіх причин (зменшення ризику на 63%) і частоту нефатального інфаркту міокарда (зменшення ризику на 44%). У пацієнтів із проміжним хірургічним ризиком отримали зменшення ризику нефатального інфаркту міокарда на 30%, але ціною збільшення ризику смерті від усіх причин, нефатального інсульту та гіпотензії [14]. Ці положення не узгоджуються з даними нещодавно здійсненого рандомізованого контрольованого дослідження у пацієнтів із проміжним хірургічним ризиком, в якому було отримано поліпшення періопераційних результатів без збільшення частоти ускладнень [15].

Запровадження есмололу, β-блокатора ультракороткої дії, забезпечило нові можливості контролю частоти скорочень серця та запобігання гіпотензії. У здійсненому нещодавно метааналізі з участю 1765 пацієнтів зареєстрували зменшення частоти виникнення ішемії міокарда в некардіальній хірургії, без збільшення частоти гіпотензії або брадикардії [16]. Можливо, у майбутніх рекомендаціях есмолол посяде важливе місце в періопераційній медикаментозній терапії.

Дозування і час призначення β-блокаторів дуже впливають на ефект лікування. Згідно з діючими настановами, медикаментозну терапію потрібно починати за 30 днів до операції, з низької початкової дози препарату (бісопролол 2,5 мг або метопролол сукцинат 50 мг). Далі дозу можна титрувати до бажаного рівня частоти скорочень серця, який становить приблизно 60–70 ударів за хвилину [12]. Якщо у пері- або післяопераційному періоді пероральне застосування препаратів неможливе, використовують внутрішньовенні β-блокатори.

Статини

У процесі синтезу холестерину ключову роль відіграє ензим 3-гідрокси-3-метилглютарил коензим A редуктаза (HMG-CoA). Інгібітори HMG-CoA, краще відомі як статини, прямо впливають на цей процес. Зазвичай ці препарати застосовуються для первинної або вторинної профілактики ішемії міокарда, але характеризуються відчутним ліпідознижуючим ефектом. Крім того, статинам притаманні так звані плейотропні ефекти, які забезпечують додаткову кардіопротекторну цінність цих препаратів. До них зараховують зменшення оксидації ліпідів, запалення, вмісту матриксної металопротеїнази і запобігання смерті клітин, а також збільшення вмісту в тканинах інгібіторів металопротеїнази і колагену. Очевидно, ці ефекти дозволяють запобігти нестабільності бляшки та її розриву в період хірургічного втручання.

Кілька повідомлень про ефекти періопераційного застосування статинів свідчили про поліпшення серцевих результатів, особливо у хірургічних пацієнтів високого ризику. Meтааналіз результатів 18 досліджень з участю загалом 799632 пацієнтів виявив зменшення на 30–42% частоти випадків періопераційної смерті або ГКС у пацієнтів, які отримували статини [17]. Водночас великих проспективних досліджень дотепер не здійснювали. У нещодавно виконаному рандомізованому контрольованому дослідженні DECREASE III з участю 497 пацієнтів, яким здійснювали судинні операції, застосування флувастатину (80 мг у формі сповільненого вивільнення) асоціювалося з частотою ішемії міокарда 10,8%, порівняно з 19,0% у групі плацебо [18].

За відсутності доказів у категоріях хірургічних пацієнтів проміжного і низького ризику періопераційна терапія статинами не рекомендується в таких випадках. Проте припинення терапії статинами може бути шкідливим, незалежно від виду операції. Тому продовження прийому статинів під час операції рекомендують незалежно від типу втручання. Оскільки немає внутрішньовенних форм препаратів, перевагу віддають статинам з більш тривалим періодом півжиття (наприклад, аторвастатин або флувастатин пролонгованого вивільнення). Це дозволяє “заповнити” негайний післяопераційний період, коли пероральне призначення статинів є неможливим [12].

Інгібітори АПФ

Інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ) можна призначати пацієнтам із систолічною дисфункцією лівого шлуночка (ЛШ), а також пацієнтам з гіпертензією. Інгібітори АПФ чинять ряд ефектів на ендотеліальну функцію й атеросклероз, забезпечуючи додаткові переваги у пацієнтів особливо високого ризику. Щодо хірургічних пацієнтів наявні дослідження не свідчать на користь періопераційної терапії інгібіторами АПФ як кардіопротекторними засобами [19]. Втім, якщо пацієнт вже отримує до операції інгібітори АПФ з огляду на дисфункцію ЛШ, прийом препаратів не потрібно припиняти. Якщо дисфункцію ЛШ виявили до операції, бажано почати прийом інгібітору АПФ та β-блокатора і на певний час відтермінувати операцію [20]. Що стосується типу втручання, то періопераційне призначення терапії інгібіторами АПФ у стабільних пацієнтів із систолічною дисфункцією ЛШ більш доцільне у хірургічних пацієнтів високого ризику, ніж проміжного ризику [12].

Кардіопротекторні заходи: β-блокатори

  • β-блокатори рекомендуються пацієнтам з ІХС або ішемією міокарда, викликаною при навантажувальному тестуванні до операції.
  • β-блокатори особливо показані хірургічним пацієнтам високого ризику.
  • β-блокатори рекомендовані хірургічним пацієнтам проміжного ризику.
  • β-блокатори повинні бути призначені за 30 днів перед операцією.
  • β-блокатори потрібно титрувати до частоти скорочень серця 60–70 за хвилину.
  • Короткодіючі β-блокатори можуть зменшити частоту гіпотензії і брадикардії.

Кардіопротекторні заходи: статини

  • Рекомендується періопераційне продовження призначеної раніше терапії статинами.
  • Почати терапію статинами за 30 днів до операції високого ризику.
  • Перевагу віддають статинам з пролонгованим періодом півжиття.
  • Варто відновити прийом статинів якомога раніше після операції.

Кардіопротекторні заходи: інгібітори АПФ

  • Відміну інгібіторів АПФ, призначених для лікування артеріальної гіпертензії, можна розглядати перед некардіальним хірургічним втручанням.
  • У стабільних пацієнтів із систолічною дисфункцією ЛШ лікування інгібіторами АПФ треба продовжувати під час некардіальної операції.
  • У випадку виявлення систолічної дисфункції ЛШ лікування інгібіторами АПФ потрібно почати перед операцією високого ризику.
  • У випадку виявлення систолічної дисфункції ЛШ початок лікування інгібіторами АПФ можна розглядати перед операцією проміжного ризику.

РЕЗЮМЕ

З огляду на технічні досягнення та збільшення очікуваної тривалості життя відбувається старіння і збільшення кількості супутніх хвороб у популяції хірургічних пацієнтів. Оптимальне медикаментозне лікування важливе як шлях до зменшення кількості післяопераційних серцевих ускладнень і випадків смерті. Хірургічне втручання чинить прискорюючий вплив на коронарний атеросклероз, збільшує запалення та індукує стан гіперкоагуляції. Тому потрібно здійснювати кардіопротекторні заходи, особливо у пацієнтів з високим ризиком післяопераційних серцевих ускладнень. Більше того, зростає кількість пацієнтів із запланованими операціями, які отримують антитромбоцитарну і/або антикоагулянтну терапію. Препарати цих груп потребують суворого контролю при здійсненні операції, оскільки здатні викликати геморагічні ускладнення, а їх відміна асоціюється з підвищеними серцевими ризиками.

Кардіопротекторні заходи найкраще починати на початку підготовки до операції. Оптимально за 30 днів перед втручанням рекомендовано починати прийом β-блокаторів і статинів. Ці препарати мають доведену ефективність у періопераційному періоді і при тривалому спостереженні, особливо в пацієнтів з високим кардіальним ризиком. Крім того, потрібно оцінити застосування антитромбоцитарної терапії. Варто порадитися з кардіологом і анестезіологом, якщо заплановане втручання асоціюється з високим ризиком кровотечі й відміна антитромбоцитарної терапії пропонується хірургом. Відміна антитромбоцитарних засобів, особливо клопідогрелю, часто небезпечна для пацієнта. Тому, якщо це можливо, операцію відтерміновують до моменту припинення терапії клопідогрелем.

Пацієнти, які отримують антикоагулянти, повинні припинити прийом цих препаратів за 5 днів до операції при більшості типів втручань. Це дозволяє зменшити ризик кровотечі, але збільшує небезпеку тромбозу. Загалом, як “перехідну” терапію для зменшення періопераційного тромботичного ризику призначають низькомолекулярні гепарини. Терапію цими препаратами треба починати через 1 день після відміни аценокумаролу або через 2 дні після відміни варфарину і продовжувати до моменту за 12 годин перед операцією. Через один-два дні, і точно не менше ніж через 12 годин після операції “перехідна” терапія низькомолекулярними гепаринами може бути продовжена. Через один або 2 дні після втручання антикоагулянтну терапію потрібно відновити у дозі 150% від доопераційної протягом 2 днів, а потім продовжувати у доопераційній добовій дозі. Гепарин відміняють, коли INR досягне терапевтичного діапазону.

Ця стаття, яка базується на нещодавно опублікованих рекомендаціях, пропонує сучасний погляд на оптимальне періопераційне медикаментозне лікування для зниження серцевого ризику при здійсненні хірургічних втручань. Автори наголошують, що знання і дотримання сучасних рекомендацій має ключове значення для оптимальної допомоги і безпеки хірургічних пацієнтів.

Підготував Олег Жарінов

ЛІТЕРАТУРА

  1. Shah PK. Inflammation and plaque vulnerability. Cardiovasc Drugs Ther 2009;23:31-40.
  2. Boersma E, Kertai MD, Schouten O, et al. Perioperative cardiovascular mortality in noncardiac surgery: validation of the Lee cardiac risk index. Am J Med 2005;118:1134-41.
  3. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999;100:1043-9.
  4. O’Riordan JM, Margey RJ, Blake G, et al. Antiplatelet agents in the perioperative period. Arch Surg 2009;144:69-76.
  5. Schunemann HJ, Cook D, Grimshaw J, et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy: from evidence to application: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126(3 Suppl):688S-96S.
  6. Burger W, Chemnitius JM, Kneissl GD, et al. Low-dose aspirin for secondary cardiovascular preventiondcardiovascular risks after its perioperative withdrawal versus bleeding risks with its continuationdreview and meta-analysis. J Intern Med 2005;257:399-414.
  7. Collet JP, Montalescot G. Premature withdrawal and alternative therapies to dual oral antiplatelet therapy. Eur Heart J Suppl 2006;8(Suppl G):G45-52.
  8. Robless P, Mikhailidis DP, Stansby G. Systematic review of antiplatelet therapy for the prevention of myocardial infarction, stroke or vascular death in patients with peripheral vascular disease. Br J Surg 2001;88:787-800.
  9. Wilson SH, Fasseas P, Orford JL, et al. Clinical outcome of patients undergoing non-cardiac surgery in the two months following coronary stenting. J Am Coll Cardiol 2003;42:234-40.
  10. Thachil J, Gatt A, Martlew V. Management of surgical patients receiving anticoagulation and antiplatelet agents. Br J Surg 2008;95:1437-48.
  11. Chen KY, Rha SW, Li YJ, et al. Triple versus dual antiplatelet therapy in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention. Circulation 2009;119:3207-14.
  12. Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guidelines for preoperative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery: The Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J 2009;30:2769-812.
  13. Schouten O, Bax JJ, Poldermans D. Assessment of cardiac risk before non-cardiac general surgery. Heart 2006;92:1866-72.
  14. Bangalore S, Wetterslev J, Pranesh S, et al. Perioperative betablockers in patients having non-cardiac surgery: a metaanalysis. Lancet 2008;372:1962-76.
  15. Dunkelgrun M, Boersma E, Schouten O, et al. Bisoprolol and fluvastatin for the reduction of perioperative cardiac mortality and myocardial infarction in intermediate-risk patients undergoing noncardiovascular surgery: a randomized controlled trial (DECREASE-IV). Ann Surg 2009;249:921-6.
  16. Landoni G, Turi S, Biondi-Zoccai G, et al. Esmolol reduces perioperative ischemia in noncardiac surgery: a meta-analysis of randomized controlled studies. J Cardiothorac Vasc Anesth 2010;24:219-29.
  17. Kapoor AS, Kanji H, Buckingham J, et al. Strength of evidence for perioperative use of statins to reduce cardiovascular risk: systematic review of controlled studies. BMJ 2006;333:1149.
  18. Schouten O, Boersma E, Hoeks SE, et al. Fluvastatin and perioperative events in patients undergoing vascular surgery. N Engl J Med 2009;361:980-9.
  19. Flu WJ, Hoeks SE, van Kuijk JP, et al. Treatment recommendations to prevent myocardial ischemia and infarction in patients undergoing vascular surgery. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2009;11:33-44.
  20. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J 2008;29:2388-442.