Клінічні випадки

48-РІЧНА ЖІНКА З КАРДІОМІОПАТІЄЮ

48-річну жінку госпіталізовано в палату інтенсивної терапії кардіологічного відділення з приводу декомпенсованої застійної серцевої недостатності. Скарги пацієнтки: персистуючий кашель, пароксизмальна нічна задишка, ортопное. При ехокардіографії виявлено дилятацію всіх чотирьох камер серця і виражений глобальний гіпокінез (фракція викиду лівого шлуночка 20%). Відносна недостатність мітрального клапана 3+. Пацієнтці призначено агресивне лікування застійної серцевої недостатності, і її симптоми поліпшились. Виконано коронарографію, при якій виявили нормальні коронарні артерії.

Фізикальне дослідження. Пульс із частотою 120 уд./хв.; артеріальний тиск 110/70 мм рт. ст. Частота дихання 26/хв. Яремні шийні вени значно розширені. Аускультація серця: систолічний шум на верхівці з інтенсивністю ІІ/VІ, протодіастолічний галоп. Аускультація легень: вологі хрипи в нижніх відділах обох легень. Набряки на обох гомілках, гепатомегалія.

ЕКГ: див. далі.

img 1

Питання: що є причиною кардіоміопатії в цієї пацієнтки?

Діагноз: кардіоміопатія, яка є вторинною щодо надшлуночкової тахікардії.

Обговорення. ЕКГ в цієї пацієнтки засвідчує надшлуночкову тахікардію з довгим інтервалом RP. Ця безперервна тахікардія наявна в неї вже дуже тривалий проміжок часу: у медичній картці пацієнтки була ЕКГ 15-річної давності, яка демонструє цю саму надшлуночкову тахікардію. Попередній діагноз: ектопічна передсердна тахікардія, внутрішньопередсердне рі-ентрі або атипова АВ вузлова рі-ентрі тахікардія. Пацієнтці виконали електрофізіологічне дослідження, яке виявило, що надшлуночкова тахікардія була власне атиповою АВ вузловою рі-ентрі тахікардією.

При електрофізіологічних дослідженнях в АВ вузлі в пацієнтів із АВ вузловими рі-ентрі тахікардіями виявляють два шляхи проведення імпульсу. Альфа-шлях проводить імпульс повільно і має короткий рефрактерний період, а бета-шлях проводить швидко і має довгий рефрактерний період. При найпоширенішому типі АВ вузлової рі-ентрі тахікардії імпульс проводиться вниз через альфа-шлях і повертається ретроградно через бета-шлях, унаслідок чого продукується тип тахікардії з коротким інтервалом RP. У рідкісних випадках імпульс при тахікардії може проводитись униз через бета-шлях і повертатись ретроградно через альфа-шлях, унаслідок чого продукується тип тахікардії з довгим інтервалом RP або атиповий тип, що й було виявлено в нашої пацієнтки.

Цій пацієнтці виконали радіочастотну катетерну абляція, яка мала дуже високий успіх. Через два тижні після процедури ознак серцевої недостатності не було і фракція викиду лівого шлуночка суттєво зросла — до 50%.

Важливі клінічні моменти

  1. Безперервна надшлуночкова тахікардія може викликати виникнення кардіоміопатії.
  2. Деякі типи надшлуночкової тахікардії з довгим інтервалом RP можна встановити лише за допомогою електрофізіологічних досліджень.
  3. Радіочастотна абляція надшлуночкової тахікардії може привести до реверсії спричиненої цією тахікардією кардіоміопатії.

Підготував Володимир Павлюк