КОНСУЛЬТАНТ

Протеїнурія в дітей

Alexander K.C. Leung, Alex H.C. Wong
Am Fam Physician. 2010;82(6):645-651

Під час лабораторного обстеження у дітей часто виявляють протеїнурію. Хоча протеїнурія зазвичай має доброякісний перебіг, інколи вона може бути симптомом серйозних хвороб нирок або системної патології. Якщо протеїнурія супроводжується гематурією, імовірність серйозного ушкодження нирок підвищується. Для сімейного лікаря важливо встановити етіологію протеїнурії.

Епідеміологія

Під час рутинного аналізу сечі протеїнурію можна виявити в 10% дітей шкільного віку, але при повторних аналізах цей відсоток знижується до 0,1% (Vehaskari V. M, Rapola J., 1982). З віком частота виявлення цієї патології зростає, досягаючи максимуму в підлітковому віці; протеїнурія частіше трапляється в дівчаток.

Механізм розвитку протеїнурії

Клубочковий бар’єр складається з трьох шарів (фенестрованого ендотелію, базальної мембрани та подоцитів), які утворюють електростатичний фільтр, який, крім того, також селективний для молекул залежно від їх розміру. Негативно заряджені сіалопротеїни і протеоглікани утворюють електростатичний бар’єр. Більшість білків, таких як імуноглобуліни G та M, надто великі (маса молекули > 100 кДа), щоб проникнути через клубочковий бар’єр. Заряд або конформація молекули інших білків не дозволяє їм проходити через фільтр. Принаймні половина всіх білків, які містяться в сечі, представлена білками Тамма-Хорсфолла — вони походять з висхідного канальця петлі Генле. Решта білків у сечі — це профільтровані білки плазми крові з різним розміром молекул, включаючи переважно низькомолекулярні (<40 кДа) білки, такі як трансферин, мікроглобуліни та альбумін середнього розміру. Більшість білків, які пройшли через клубочковий фільтр, реабсорбуються у проксимальному канальці.

Нещодавно виявлено щілиноподібні отвори між подоцитами, які також відіграють роль фільтра. Мутації щілиноподібних отворів можуть порушувати нормальну функцію нирок та призводити до протеїнурії.

Розрізняють такі механізми розвитку протеїнурії: клубочкові, канальцеві, секреторні та протеїнурію переповнення; основні механізми протеїнурії в дітей — клубочкові та канальцеві (D’Amico G., Bazzi C., 2003; Kher K. K, Schnaper H. W, Makker S. P, eds., 2007). Клубочкова протеїнурія може виникнути внаслідок підвищення проникності клубочків після ушкодження гломерулярного фільтра. Протеїнурія також виникає тоді, коли внаслідок зменшення кількості функціонуючих нефронів зростає дифузія білка через клубочки, які залишилися. Тубулярна протеїнурія трапляється внаслідок підвищення екскреції низькомолекулярних білків, які в нормі проходять через гломерулярний фільтр, через порушення їх реабсорбції в проксимальних канальцях. Секреторна протеїнурія виникає внаслідок надмірної секреції окремих білків у канальцях, найчастіше трапляється гіперсекреція білків Тамма-Хорсфолла при інтерстиціальному нефриті. Протеїнурія переповнення виникає тоді, коли концентрація низькомолекулярних білків у плазмі крові перевищує здатність канальців до реабсорбції профільтрованого білка (наприклад, гемоглобінурія при внутрішньосудинному гемолізі та міоглобінурія при рабдоміолізі).

Кількісна оцінка протеїнурії

Обстеження в кабінеті сімейного лікаря

В основі оцінки тяжкості протеїнурії за допомогою тестових смужок лежить колориметричний метод (реагент — голубий тетрабромофенол). Інтенсивність зміни кольору з жовтого на голубий корелює з кількістю білка в сечі: сліди (10 мг/дл), 1+ (30 мг/дл), 2+ (100 мг/дл), 3+ (300 мг/дл), 4+ (1000 мг/дл або більше). Результат тесту 1+ або більше вважають патологічним. Тестові смужки в основному виявляють альбумінурію, їх специфічність та чутливість перевищує 99% (Woolhandler S. et al., 1989), проте за допомогою цього методу не можна виявити інші білки. Тестові смужки можуть давати хибнопозитивні результати для протеїнурії в лужній (pH >8), концентрованій сечі (питома вага >1,030), при макрогематурії, піурії, бактеріурії, надто тривалому контакті тестової смужки з сечею, безпосередньому впливу струменя сечі на тестову смужку, наявності феназопіридину або четвертинних амонієвих сполук у сечі. Хибнонегативні результати трапляються при кислій сечі (pH <4,5), гіпостенурії (питома вага менш як 1,010), наявності в сечі білків іншого хімічного складу, ніж альбумінів (Kher K. K, Schnaper H. W, Makker S. P, eds., 2007).

Нефелометрія, що базується на основі сульфосаліцилової кислоти, розпізнає всі види білка і в розвинених країнах застосовується як додатковий метод тоді, коли є підозра на наявність низькомолекулярних білків або інших білків, які неможливо виявити за допомогою тестових смужок. Для нефелометрії до 5 мл сечі додають три краплі 20% розчину сульфосаліцилової кислоти. Залежно від того, яка кількість білка осяде, розрізняють різні ступені помутніння розчину: від мінімального (сліди білка) до появи значного пластівцевого осаду (4+) (Hogg R. J. et al., 2000).

Кількісна оцінка протеїнурії в лабораторних умовах [1]

Спочатку слід визначити добову екскрецію білка. У дітей екскреція білка з сечею залежить від віку та площі тіла і в нормі становить менш як 4 мг/м2/год. або 100 мг/м2/день (Hogg R. J. et al., 2000). Проте кількісна оцінка протеїнурії в дітей непрактична, особливо якщо вони ще не вміють утримувати сечу. Крім того, такий діагностичний підхід потребує часу, його часто важко виконати в амбулаторних умовах, а сеча може бути зібрана неправильно.

Замість збору добової сечі можна визначити співвідношення білка сечі до креатиніну (UPr/Cr, мг/мг) в одноразово зібраній сечі (Hogg R. J. et al., 2000). Доведено, що кількість білка в добовій сечі тісно корелює з показником UPr/Cr (Ginsberg J. M. et al., 1983). Для обчислення загальної добової кількості білка в сечі (г/м2/день) показник UPr/Cr треба помножити на 0,63. При значному зниженні швидкості клубочкової фільтрації підвищується канальцева секреція креатиніну, у такому випадку показник UPr/Cr може бути хибно зниженим. Для визначення показника UPr/Cr найліпше підходить ранкова сеча, оскільки тоді виключається вплив ортостатичного положення тіла на вміст білка в сечі.

Етіологія

Етіологія протеїнурії в дітей різноманітна (див. таблицю 1). Ортостатична і транзиторна протеїнурія доброякісна і трапляється найчастіше. Персистуюча протеїнурія може бути пов’язана з різними хворобами нирок і потребує подальшого обстеження.

Таблиця 1. Етіологія протеїнурії в дітей (Hogg R. J. et al., 2000; Houser M., 1984)

Транзиторна (функціональна) протеїнурія
  • Ідіопатична
  • Пов’язана з патологічним станом (наприклад, гарячка, судоми)
  • Не пов’язана з патологічним станом (наприклад, фізичні вправи, стрес, дегідратація, дія холоду)
Ортостатична протеїнурія
Персистуюча протеїнурія
   Клубочкова
  • Адаптація (гіперфільтрація) до втрати частини нефронів (наприклад, нефропатія, зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом)
  • Синдром Альпорта
  • Колагенові захворювання або васкуліти: пурпура Шенляйна-Геноха, системний червоний вовчак
  • Цукровий діабет
  • Гломерулопатія: гломерулопатія з мінімальними змінами*, вогнищевий сегментарний гломерулосклероз, мезангінальний проліферативний гломерулонефрит, вроджений нефротичний синдром, IgA-нефропатія, мембранопроліферативний гломерулонефрит
  • Інфекція: β-гемолітичний стрептокок групи A, віруси (гепатит B, гепатит C, ВІЛ, інфекційний мононуклеоз), інші (малярія, сифіліс)
  • Злоякісні пухлини (лімфома, солідні пухлини)
  • Токсини (ртуть)
Тубулоінтерстиціальні
  • Гострий тубулонекроз, зумовлений дією аміноглікозидів, цисплатину, амфотерицину B, НСПЗП, рентгенконтрастних речовин
  • Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит (зумовлений дією НСПЗП, пеніциліну, цефалоспоринів, хінолонів, сульфаніламідів, циметидину, алопуринолу)
  • Полікистоз нирок
  • Тубулярний ацидоз з дефектом проксимальних ниркових канальців: синдром Фанконі (дифузна дисфункція проксимальних канальців), цистиноз, синдром Лоу, галактоземія, хвороба Вільсона-Коновалова
  • Пієлонефрит
  • Дія токсинів (свинець, мідь, ртуть)

*Найчастіша форма нефротичного синдрому.

Транзиторна протеїнурія

Транзиторна (функціональна) протеїнурія зникає, коли припиняється дія етіологічного фактору. Вона може виникнути внаслідок гарячки, фізичного навантаження, стресу, дії холоду або гемодинамічних коливань кровообігу в клубочках (Houser M. T. et al., 1986; Poortmans J. R., 1985).

Ортостатична протеїнурія

Ортостатична протеїнурія у дітей (особливо в підлітковому віці) трапляється нерідко. Цей діагноз слід запідозрити тоді, коли на фоні нормальної екскреції білка (негативний результат аналізу ранкової сечі на вміст білка або показник UPr/Cr ≤0,2, коли дитина не вставала з ліжка цілу ніч) через як мінімум 4–6 годин перебування дитини у вертикальному положенні екскреція білка з сечею підвищується (позитивний результат аналізу сечі на білок або показник UPr/Cr >0,2). Етіологія ортостатичної протеїнурії достеменно не встановлена, проте вважають, що вона зумовлена анатомічною компресією лівої ниркової вени (Park S. J. et al., 2002). Тривалі дослідження зі спостереженням за пацієнтами протягом 20–50 років підтвердили доброякісний перебіг цієї патології (Rytand D. A. et al., 1981; Springberg P. D. et al., 1982).

Персистуюча протеїнурія

Персистуюча протеїнурія має клубочкову або тубулоінтерстиціальну етіологію. В обох випадках вона буває первинною (патологія тканини нирок) або вторинною (в основному внаслідок системних захворювань). Якщо протеїнурія супроводжується гематурією, нирковою не­до­стат­ністю та артеріальною гіпертензією, це може свідчити про серйозну патологію нирок.

Патологія клубочків трапляється частіше, ніж тубулоінтерстиціальні захворювання. Для патології клубочків у сечі характерна наявність альбуміну та IgG. Ураження клубочків супроводжується нефротичним і/або нефритичним синдромом, відмінність між якими дозволяє звузити коло захворювань для диференціальної діагностики. Для нефротичного синдрому характерна виражена протеїнурія (>1 г/м2/день або UPr/Cr >2,0), набряки, гіпоальбумінемія (<25 г/л) і гіперліпідемія (Abitbol C. et al., 1990; Nagasako H. et al., 2007). Нефритичний синдром проявляється гематурією, артеріальною гіпертензією, олігурією, наявністю в загальному аналізі сечі еритроцитів, лейкоцитів.

Тубулоінтерстиціальні захворювання — менш поширена етіологія протеїнурії, яка звичайно зумовлена низькомолекулярними білками. При такій патології протеїнурія слабовиражена. Тубулярна протеїнурія рідко становить діагностичну дилему, оскільки первинну патологію зазвичай діагностують до появи протеїнурії (Waller K. V. et al., 1989).

Інтерстиціальний нефрит включає багато патофізіологічних процесів, які зумовлюють прогресування більшості хвороб нирок, і представляє спільний патофізіологічний механізм розвитку термінальної стадії усіх хвороб нирок (Waller K. V. et al., 1989).

Обстеження

У загальному аналізі сечі протеїнурію часто виявляють випадково. У безсимптомних дітей протеїнурія зазвичай транзиторна або ортостатична. Якщо в аналізі сечі за допомогою тестових смужок виявлено сліди білка, слід зібрати ранкову сечу для повторного тесту. Якщо в ранковій сечі виявлено сліди білка або білок узагалі відсутній, наступний аналіз ранкової сечі треба повторити через рік. У дітей з протеїнурією 1+ або більше слід виконати аналіз ранкової сечі на UPr/Cr та загальний аналіз ранкової сечі. Якщо показник UPr/Cr ≤0,2 (≤0,5 для дітей віком 6–24 місяців) і загальний аналіз сечі в межах норми, найімовірніший діагноз — транзиторна або ортостатична протеїнурія, через один рік необхідно повторити загальний аналіз ранкової сечі за допомогою діагностичної смужки. Якщо показник UPr/Cr >0,2 (>0,5 для дітей віком 6–24 місяців) або виявлено патологію в загальному аналізі сечі (наприклад, гематурія, лейкоцитурія, інші клітинні елементи в осаді сечі) — імовірніше, що це персистуюча протеїнурія або протеїнурія як симптом серйозного захворювання. Показник UPr/Cr >2,0 характерний для нефротичного синдрому, у такому випадку показане подальше обстеження з детальним збором анамнезу, фізикальним обстеженням та додатковими аналізами крові (Hogg R. J. et al., 2000; Leung A. K. et al., 2000).

Анамнез хвороби та фізикальне обстеження

Враховуючи широке коло захворювань для диференціальної діагностики протеїнурії в дітей, симптоматика може бути різноманітною. Для хвороб нирок характерне відставання в рості, артеріальна гіпертензія, набряки (під очима, пресакральні, статевих органів або щиколоток). Про вроджений нефрит може свідчити супутня глухота або порушення зору. У таблиці подано ключові симптоми, за допомогою яких можна встановити етіологію персистуючої протеїнурії.

Таблиця 2. Ключові симптоми, за допомогою яких можна встановити етіологію персистуючої протеїнурії (Hogg R. J. et al., 2000; Gibson K. L. et al., 2009)

Етіологія протеїнурії Клінічна симптоматика Результати лабораторних тестів*
Клубочкова протеїнурія
Адаптація (гіперфільтрація) до втрати частини нефронів Наявність в анамнезі міхурово-сечовідного рефлюксу або рецидивуючих інфекцій сечового тракту Підвищений рівень креатиніну або сечовини в сироватці крові
Синдром Альпорта Порушення слуху, зору, макрогематурія, ускладнений сімейний анамнез Гематурія
Колагенові захворювання або васкуліти
Пурпура Шенляйн-Геноха Пальпується пурпура, яка не блідне при натисканні, на нижніх ділянках тіла; артрит; біль у животі; гематурія У загальному аналізі сечі — лейкоцити, еритроцити та їх скупчення
Системний червоний вовчак Рецидивна гарячка, висипка за типом метелика, артрит, гематурія, відставання в рості, поліорганне ураження Позитивний титр антинуклеарних антитіл, панцитопенія, зниження рівня факторів комплементу C3 і C4
Цукровий діабет Поліурія, полідипсія, поліфагія, схуднення Підвищений рівень глюкози натще і HbA1C, глюкозурія
Гломерулопатія
Вроджений нефротичний синдром Вік пацієнтів менш як 3 місяці, недоношеність, дитина народилася з низькою масою тіла, плацентомегалія, набряки на момент народження або виникають протягом першого тижня життя Підвищений рівень α-фетопротеїну в амніотичній рідині, протеїнурія нефротичного рівня, гіпоальбумінемія, гіперліпідемія
Вогнищевий сегментарний гломерулосклероз Симптоматика нефротичного або нефритичного синдрому, ВІЛ-інфекція в анамнезі Протеїнурія різного ступеня, включаючи нефротичного рівня; гіпоальбумінемія; гіперліпідемія; тромбоцитоз; нормальний рівень комплементу; позитивні серологічні тести на ВІЛ
IgA-нефропатія Зазвичай вік пацієнтів більш як 10 років, симптоматика нефритичного синдрому, нещодавно перенесена інфекція верхніх дихальних шляхів, мікрогематурія чергується з епізодами макрогематурії Гематурія, підвищений рівень IgA в сироватці крові, нормальний рівень факторів комплементу C3 і C4
Мембранопроліферативний гломерулонефрит Симптоматика нефротичного і/або нефритичного синдрому; хронічний гепатит B або C в анамнезі; може бути пов’язаний з інфекціями, ревматологічними захворюваннями і злоякісними пухлинами Гематурія, зниження рівня C3 фактору комплементу, звичайно нормальний рівень фактору комплементу C4, позитивні результати серологічних тестів на гепатит, можливі результати лабораторних тестів, характерні для нефротичного синдрому
Мезангінальний проліферативний гломерулонефрит Симптоматика нефротичного синдрому, гематурія Протеїнурія нефротичного рівня, гіпоальбумінемія, гіперліпідемія, тромбоцитоз, нормальний рівень факторів комплементу
Гломерулопатія з мінімальними змінами Найпоширеніша форма нефротичного синдрому, набряки обличчя або генералізовані набряки, вік пацієнтів менш як 6 років, може бути пов’язаний з нещодавно перенесеною вірусною інфекцією або алергічною реакцією Протеїнурія нефротичного рівня, гіпоальбумінемія, гіперліпідемія, тромбоцитоз, нормальний рівень факторів комплементу
Інфекція
Постстрептококовий гломерулонефрит Нещодавно перенесений фарингіт або інфекція шкіри, симптоматика нефритичного синдрому Позитивний результат посіву мазка із зіва; підвищений титр АСЛ-О; знижений рівень факторів комплементу C3 і C4; у загальному аналізі сечі — вилужені еритроцити або скупчення еритроцитів
Злоякісні пухлини Схуднення, кахексія Патологічні результати лабораторних аналізів залежно від етіології
Тубулоінтерстиціальні захворювання
Гострий тубулонекроз Прийом медикаментів в анамнезі: аміноглікозидів, цисплатину, амфотерицину B, НСПЗП, рентгенконтрастних речовин Підвищення рівня креатиніну або сечовини; у загальному аналізі сечі — зернисті циліндри, циліндри, які складаються з клітин епітелію або клітин канальців нирок
Гострий тубулоінстерстиціальний нефрит Прийом медикаментів в анамнезі: НСПЗП, пеніциліну, цефалоспоринів, хінолонів, сульфаніламідів, циметидину, алопуринолу; неспецифічне нездужання, гарячка, висипка Гостре підвищення рівня креатиніну сироватки крові, еозинофілія, у загальному аналізі сечі — лейкоцитарні циліндри
Полікістоз нирок Гематурія, артеріальна гіпертензія, ниркова недостатність, збільшення нирок у розмірах, ускладнений сімейний анамнез У загальному аналізі сечі — еритроцити, у сироватці крові — підвищення рівня креатиніну або сечовини
Тубулярний ацидоз з дефектом проксимальних ниркових канальців Цистиноз: порушення зору, синдром Фанконі, дисфункція щитоподібної залози, гепатоспленомегалія, затримка статевого дозрівання Цистиноз: підвищений рівень цистину в лейкоцитах
Синдром Фанконі: затримка росту, поліурія, полідипсія Синдром Фанконі і синдром Лоу: кисла реакція сечі, глюкозурія, аміноацидурія
Синдром Лоу: катаракта, синдром Фанконі, гіпотонія
Хвороба Вільсона-Коновалова: кільця Кайзера-Флейшера під час обстеження за допомогою щілиноподібної лампи, дисфункція або цироз печінки Хвороба Вільсона-Коновалова: зниження рівня церулоплазміну в сироватці крові, підвищення рівня ферментів печінки
Пієлонефрит Гарячка, озноб, болючість по флангу та попереку, гематурія, іритативні розлади сечовипускання У загальному аналізі сечі — лейкоцити, позитивний результат посіву сечі на стерильність
Дія токсинів Мідь: ускладнений анамнез (наприклад харчові контейнери) Підвищений рівень токсину
Свинець: ускладнений анамнез, закрепи, свинцева кайма вздовж границі ясен, розумові або поведінкові відхилення
Ртуть§: ускладнений анамнез (наприклад, амальгама для зубної пломби, морепродукти), можливі розумові або поведінкові відхилення, нефротичний синдром

*Початкове лабораторне обстеження при підозрі на захворювання нирок включає розгорнутий загальний аналіз крові, визначення рівня електролітів, сечовини і креатиніну сироватки крові. Додаткові лабораторні тести, подані в цій таблиці, показані при відповідних захворюваннях.

Диференціальну діагностику різних видів гломерулопатій на підставі клініки провести важко, тому показане гістологічне дослідження.

Симптоматика нефротичного синдрому: виражена протеїнурія, набряки, гіпоальбумінемія і гіперліпідемія; симптоматика нефритичного синдрому: гематурія, артеріальна гіпертензія, олігурія, зміни в загальному аналізі сечі.

§Рідко може викликати клубочкову протеїнурію.

Лабораторне обстеження

При підозрі на захворювання нирок слід виконати розгорнутий загальний аналіз крові, визначення рівня електролітів, сечовини і креатиніну сироватки. Підвищення рівня сечовини і креатиніну вказує на порушення функції нирок. Залежно від даних анамнезу, фізикального обстеження або результатів початкового лабораторного обстеження призначають додаткові тести (див. таблицю 2). Гематурію можуть викликати звичайні інфекції сечовидільних шляхів, а також серйозніші хвороби нирок.

Візуалізаційні методи обстеження

УЗД — неінвазивний скринінговий метод візуалізації нирок, який показаний усім пацієнтам з хронічними хворобами нирок. Для підтвердження наявності запальних рубців у нирках показана сцинтиграфія з димеркаптосукциновою кислотою.

Біопсія нирок

Біопсія нирок не належить до рутинних методів обстеження з приводу протеїнурії. Вона показана тоді, коли протеїнурія супроводжується відповідними змінами в загальному аналізі сечі, персистуючою гематурією або макрогематурією, артеріальною гіпертензією, гіпокомплементемією, нирковою недостатністю зі зниженою швидкістю клубочкової фільтрації (<60 мл/хв/1,73 м2 протягом більш як 3 місяців) або симптоматикою, характерною для васкуліту (Hogg R. J. et al., 2003). Крім того, біопсія нирок показана в окремих пацієнтів з нефротичним синдромом, який розпочався у старшому віці або резистентний до лікування кортикостероїдами.

Лікування

Якщо протеїнурія транзиторна або ортостатична, а дитина безсимптомна, немає супутньої гематурії, артеріальної гіпертензії, швидкість клубочкової фільтрації у межах норми — батьків треба заспокоїти. Однак, поки утримується значна протеїнурія, важливо продовжувати диспансерне спостереження (кожні 6–12 місяців слід виконувати фізикальне обстеження, вимірювання артеріального тиску, загальний аналіз сечі і біохімічний аналіз крові на рівень креатиніну і сечовини) (Leung A. K. et al., 2000). Дієту та фізичне навантаження обмежувати не варто. Як тільки стан дитини стабілізується, повторні обстеження можна виконувати раз на рік.

Лікування персистуючої протеїнурії залежить від етіології. Пацієнтам з ідіопатичним нефротичним синдромом слід призначити преднізон (2 мг/кг/день або 60 мг/м2/день до максимальної добової дози 80 мг/м2/день), розділений на 3 прийоми на день, протягом 4–6 тижнів, після цього прийом через день протягом наступних 4–6 тижнів (Hodson E. M. et al., 2007). Якщо лікування кортикостероїдами буде неефективним або протипоказаним через тяжкі побічні прояви, можна спробувати препарати другої лінії (наприклад, циклофосфан, хлорамбуцил [Лейкеран], циклоспорин) (Hodson E. M. et al., 2006). У хворих з нирковою недостатністю для зниження протеїнурії та сповільнення прогресування хвороби варто призначити інгібітор АПФ і/або блокатор рецепторів ангіотензину II (Lubrano R. et al., 2006).

Підготував Богдан Борис

Використана література

  1. Hogg RJ, Portman RJ, Milliner D, Lemley KV, Eddy A, Ingelfinger J. Evaluation and management of proteinuria and nephrotic syndrome in children: recommendations from a pediatric nephrology panel established at the National Kidney Foundation conference on proteinuria, albuminuria, risk, assessment, detection, and elimination (PARADE). Pediatrics. 2000;105(6):1242–1249.
  2. Vehaskari VM, Rapola J. Isolated proteinuria: analysis of a school-age population. J Pediatr. 1982;101(5):661–668.
  3. D’Amico G, Bazzi C. Pathophysiology of proteinuria. Kidney Int. 2003;63(3):809–825.
  4. Moxey-Mims M. Hematuria and proteinuria. In: Kher KK, Schnaper HW, Makker SP, eds. Clinical Pediatric Nephrology. Abingdon: Informa Healthcare; 2007:129–139.
  5. Waller KV, Ward KM, Mahan JD, Wismatt DK. Current concepts in proteinuria. Clin Chem. 1989;35(5):755–765.
  6. Woolhandler S, Pels RJ, Bor DH, Himmelstein DU, Lawrence RS. Dipstick urinalysis screening of asymptomatic adults for urinary tract disorders. Hematuria and proteinuria. JAMA. 1989;262(9):1214–1219.
  7. Houser MT, Jahn MF, Kobayashi A, Walburn J. Assessment of urinary protein excretion in the adolescent: effect of body position and exercise. J Pediatr. 1986;109(3):556–561.
  8. Abitbol C, Zilleruelo G, Freundlich M, Strauss J. Quantitation of proteinuria with urinary protein/creatinine ratios and random testing with dipsticks in nephrotic children. J Pediatr. 1990;116(2):243–247.
  9. Houser M. Assessment of proteinuria using random urine samples. J Pediatr. 1984;104(6):845–848.
  10. Ginsberg JM, Chang BS, Matarese RA, Garella S. Use of single voided urine samples to estimate quantitative proteinuria. N Engl J Med. 1983;309(25):1543–1546.
  11. Gibson KL, Gipson DS, Massengill SF. Renal manifestations of systemic illness in children. Semin Nephrol. 2009;29(4):360–369.
  12. Poortmans JR. Postexercise proteinuria in humans. Facts and mechanisms. JAMA. 1985;253(2):236–240.
  13. Park SJ, Lim JW, Cho BS, Yoon TY, Oh JH. Nutcracker syndrome in children with orthostatic proteinuria: diagnosis on the basis of Doppler sonography. J Ultrasound Med. 2002;21(1):39–45.
  14. Rytand DA, Spreiter S. Prognosis in postural (orthostatic) proteinuria: forty to fifty-year follow-up of six patients after diagnosis by Thomas Addis. N Engl J Med. 1981;305(11):618–621.
  15. Springberg PD, Garrett LE Jr, Thompson AL Jr, Collins NF, Lordon RE, Robinson RR. Fixed and reproducible orthostatic proteinuria: results of a 20-year follow-up study. Ann Intern Med. 1982;97(4):516–519.
  16. Leung AK, Robson WL. Evaluating the child with proteinuria. J R Soc Promot Health. 2000;120(1):16–22.
  17. Nagasako H, Kiyoshi Y, Ohkawa T, et al. Estimation of 24-hour urine protein quantity by the morningurine protein/creatinine ratio. Clin Exp Nephrol. 2007;11(2):142–146.
  18. Hogg RJ, Furth S, Lemley KV, et al. National Kidney Foundation's Kidney Disease Outcomes Quality Initiative clinical practice guidelines for chronic kidney disease in children and adolescents: evaluation, classification, and stratification. Pediatrics. 2003;111:1416–1421.
  19. Hodson EM, Willis NS, Craig JC. Corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in children. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(4):CD.
  20. Hodson EM, Habashy D, Craig JC. Interventions for idiopathic steroid-resistant nephrotic syndrome in children. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(2):CD.
  21. Lubrano R, Soscia F, Elli M, et al. Renal and cardiovascular effects of angiotensin-converting enzyme inhibitor plus angiotensin II receptor antagonist therapy in children with proteinuria. Pediatrics. 2006;118(3):e833–e838.

[1] В Україні стандартом вважається кількісна проба Брандберга (Робертса-Стольнікова), за допомогою якої можна визначити вміст білка в сечі (г/л).