Клінічні випадки
36-РІЧНА ЖІНКА ІЗ ВТРАТОЮ
СВІДОМОСТІ,
ЛИХОМАНКОЮ Й ТАХІКАРДІЄЮ
АНАМНЕЗ ХВОРОБИ
36-річну жінку бригада швидкої допомоги доправила у приймальний покій після епізоду судом. Вона втратила свідомість, перебуваючи на роботі. Співробітники почули зойк і, забігши до кімнати, побачили її у положенні лежачи з тілом, вигнутим дугою, після чого почалися кидальні рухи кінцівками, що тривали 4–5 хвилин. При цьому також спостерігали важке дихання і посилену салівацію, але не нетримання сечі. Після закінчення судом хвора була сонлива і дезорієнтована протягом наступних 15–30 хвилин. Про саму подію вона не пам’ятала.
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Обтяжений щодо депресії, хронічного болю у спині, гіпотиреозу й епізодичного зловживання рецептурними наркотичними анальгетиками без передозування чи госпіталізації у наркологічний стаціонар. Пацієнтка перенесла тотальну гістеректомію і двобічну сальпінго-оофоректомію з приводу ендометріозу, але заперечувала наявність в анамнезі інсульту, цукрового діабету, черепно-мозкової травми, дитячих фебрильних судом, злоякісних новотворів, енцефаліту чи менінгіту, а перед описаним епізодом — грипоподібних станів. Вона п’є до двох кружок вина на тиждень і заперечує наявність запійних станів. Жінка 6 років тому кинула курити, перед тим випалювала до пачки на день протягом 9 років. Препарати, які вона нині приймає, — трамадол (50 мг кожні 6 годин при потребі), габапентин (300 мг/добу), мітразапін (30 мг/добу), золпідем (10 мг/добу), левотироксин (0,125 мг/добу) і кон’югований естроген (0,625 мг/добу). Хвора заперечує застосування останнім часом нелегальних наркотиків (наприклад кокаїну чи амфетамінів), безрецептурних препаратів чи рослинних середників.
СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ
Не обтяжений щодо судом, прогресуючої депресії, суїцидальних ідей чи спроб.
ФІЗИКАЛЬНЕ ОБСТЕЖЕННЯ
Жінка сонлива і злегка дезорієнтована, але її стан поліпшився при проведенні обстеження. Вона заперечила наявність серцебиття, запаморочення, нудоти і проносу, скаржилася лише на легкий біль голови. АТ — 170/100 мм рт. ст., ЧСС — 98 уд./хв, t — 38,5 °С, ЧДР і насичення киснем при диханні кімнатним повітрям у межах нормальних діапазонів. Відсутні травми і прикус язика. Шкіра злегка червона і спітніла.
НЕВРОЛОГІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ
Обидві зіниці розширені до 6 мм і симетрично реагують на світлові подразники. Відзначено легкий, двобічний тремор рук частотою 10 Гц без міоклоній чи астериксису. Менінгеальні знаки відсутні, решта неврологічного статусу без особливостей.
1. Що з наведеного найімовірніше спричинить втрату свідомості в цієї пацієнтки?
1. Синкопе.
2. Судомний напад.
3. Нарколепсія.
4. Інсульт.
5. Струс мозку після падіння.
Пресинкопальними симптомами є запаморочення, загальна слабість, розлади зору, блідість шкіри й потіння, після чого настає швидка або поступова втрата свідомості, що довго не триває. Конвульсивне синкопе включає мінімальні смикальні або кидальні рухи внаслідок загальної гіпоперфузії головного мозку. Атиповими для синкопе у нашої хворої є зойк перед виникненням судом і 15–30-хвилинний період дезорієнтації після закінчення приступу.
Судомний напад залишається найімовірнішим діагнозом, відштовхуючись від наявності періоду ареактивності, конвульсивних рухів і післянападної дезорієнтації. Опис подій свідками найбільш сумірний з генералізованими тоніко-клонічними судомами.
Нарколепсія характеризується наявністю специфічної тетради, котра включає пароксизми сонливості, катаплексію, сонний параліч і гіпнагогічні (перед пробудженням) галюцинації. Катаплексія — це падіння м’язового тонусу, при якому не втрачається свідомість і не залучаються дихальні та очні м’язи, провокуючим чинником часто є сильні емоції. У цьому клінічному випадку нічого з вищеназваного не виявлено; крім того, для нарколепсії нетипові дезорієнтація після пароксизму.
Інсульт також є малоймовірним у такої відносно молодої пацієнтки, оскільки не було ніяких вогнищевих неврологічних симптомів. Незалежно від характеру гострої цереброваскулярної катастрофи (ішемія чи крововилив), при однобічному ураженні півкуль за рахунок контралатеральної активності свідомість цілковито не втрачається. Інсульт у вертебробазилярному басейні може спричинити її втрату, однак це супроводжується іншими проявами ураження центральної нервової системи (окорухові розлади, порушення ковтання й координації, гемі- або тетрапарези).
Низька ймовірність і травми (струсу), як причинного фактору, оскільки про неї не було даних в анамнезі і її ознак не виявлено при фізикальному обстеженні. Первинною метою у веденні хворої є з’ясування причин скороминучої втрати свідомості.
Стан хворої стабілізувався за наступні півгодини, напади не повторювалися. Лабораторні дослідження (загальний аналіз крові, електроліти, глюкоза) не засвідчили патологічних зсувів. Нормальними виявилися і результати ЕКГ та рентгенографії органів грудної клітки. Неконтрастна комп’ютерна томографія (КТ) голови продемонструвала патологічно незмінену паренхіму мозку без новотвору чи інсульту. Пацієнтці почали давати кисень через носову канюлю і спостерігати за нею в умовах відділення невідкладної терапії.
2. Що з наведеного є найімовірнішим фактором, що сприяв виникненню судом?
1. Метаболічний зсув.
2. Лихоманка.
3. Менінгіт.
4. У хворої були псевдосудоми.
5. Медикаментозне зловживання чи передозування.
Судоми можуть бути наслідком гіпоглікемії, гіперглікемії (особливо некетонної), гіпонатріємії, гіпофосфатемії, гіпокальціємії, печінкової чи ниркової дисфункції. У пацієнтки таких порушень не виявлено.
Лихоманка інколи прискорює виникнення судом у немовлят чи дітей, але це не стосується дорослих. У них наявність нападу переважно має метаболічний або інфекційний генез, як причина може бути мозкова аномалія чи судомний розлад у минулому.
Бактеріальний менінгіт необхідно брати до уваги у будь-якої особи з лихоманкою. Хоча наша хвора і мала підйом температури тіла та корчі, у неї не виявлено менінгеальних знаків і стан поліпшився протягом перебування у приймальному покої, що для бактеріального менінгіту нетипово. Після генералізованих судом інколи спостерігають субфебрильну температуру й біль голови, однак вони швидко зникають.
Псевдосудоми (також відомі під назвою неепілептичні психогенні напади) є поведінковим порушенням. Вони проявляються незвичайною моторною активністю (наприклад кидальними рухами таза) і тривають довше, ніж звичайний генералізований напад. При цьому зазвичай пацієнт себе не травмує, рідко трапляється і нетримання сечі. На основі анамнезу псевдосудоми важко віддиференціювати від епілептичних судом, і тому вони залишаються діагнозом виключення.
Як застосування, так і відміна багатьох психотропних речовин асоціюються із судомною активністю. Результати скринінгу сироватки на наявність кокаїну, амфетамінів і марихуани в нашої пацієнтки виявилися негативними. Хоча жінка заперечувала надуживання трамадолом, клінічна підозра залишалася, оскільки цей препарат у комплексі з антидепресантами асоціюється з нападами. Після повторного ретельного обговорення проблеми із хворою вона визнала, що перед розвитком описаного вище стану прийняла 15 50-мг таблеток трамадолу (загальна доза 750 мг). Рівень цього агента, виміряний через 6–8 годин після прийому, становив 1200 нг/мл (нормальна пікова концентрація в сироватці дорівнює 230–380 нг/мл після вживання 100 мг медикаменту), що і підтвердило передозування.
Хоч у пацієнтки болі голови й дезорієнтація зникли через півгодини після надходження у відділення інтенсивної терапії, систолічний і діастолічний тиск залишалися підвищеними.
3. Що з наведеного є наступним кроком у діагностиці й лікуванні судом у хворої?
1. Люмбальна пункція.
2. Електроенцефалографія (ЕЕГ).
3. Магнітно-резонансна томографія (МРТ).
4. В/в уведення фосфенітоїну натрію.
5. Подальше спостереження пацієнтки в лікарні.
Люмбальна пункція корисна для виявлення менінгіту або субарахноїдального крововиливу, проте тут вона навряд чи потрібна, беручи до уваги відсутність менінгеальних знаків і поліпшення неврологічного стану. Анамнез жінки нетиповий щодо субарахноїдального крововиливу (раптовий початок болю голови). Останній виключила і неконтрастна КТ голови, що характеризується 95% чутливістю виявлення цього стану в інтервалі до 24 годин від його початку.
Рутинна ЕЕГ необхідна, якщо наявні вогнищеві судоми або персистуючий вогнищевий неврологічний дефіцит після нападу. 24-годинний ЕЕГ-моніторинг характеризується в цьому сенсі вищою діагностичною точністю. Однак цінність методу дуже незначна, якщо ізольовані судоми індуковані медикаментозним передозуванням.
Точність МРТ є набагато вища порівняно із КТ для виявлення структурних причин судомної активності, особливо коли йдеться про існування персистуючих неврологічних симптомів чи негативні результати інших методів нейровізуалізації. Проте в нашому випадку, враховуючи медикаментозний генез корчів, нормальні висновки неконтрастної КТ і формального неврологічного обстеження, малоймовірно, що МРТ дасть додаткову інформацію.
Лікування фосфенітоїном не показане при ізольованих судомах медикаментозного походження, воно необхідне при рецидивуючих нападах або епілептичному статусі.
Стаціонарне спостереження за хворою протягом наступних 12–24 годин є раціональним кроком унаслідок існування ризику повторних корчів, епістатусу чи розвитку інших ускладнень передозування.
Пацієнтці почали вводити фізіологічний розчин. Уночі судом не відзначено. Її артеріальний тиск поступово знизився до 136/78 мм рт. ст.
4. Що з наведеного є найімовірнішим поясненням гіпертермії, почервоніння, пітливості, гіпертензії, тахікардії і тремору в цієї хворої?
1. Тиреотоксикоз.
2. Карциноїдний синдром.
3. Злоякісний нейролептичний синдром (ЗНС).
4. Серотоніновий синдром.
5. Отруєння органофосфатами.
Тиреотоксикоз може проявлятися тахікардією, тремором і гіперрефлексією. Його причиною є як посилена активність щитоподібної залози, пов’язана із запальним або автоімунним процесом, так і надмірний прийом гормонів цієї залози. Пацієнтка вживала специфічні препарати за схемою, її аналізи були такими: тиреотропін — 4,5 мМО/л (норма — 0,3–5,0 мМО/л), вільний тироксин — 1,1 нг/дл (норма — 0,8–1,8 нг/дл).
Карциноїдний синдром, в етіології котрого лежать нейроендокринні пухлини, що продукують вазоактивні речовини, може викликати почервоніння і проноси. Наша хвора не мала гастроентерологічних проявів. Карциноїдний криз розвивається при раптовому вивільненні згаданих вище речовин (наприклад серотоніну), що асоціюється із розвитком почервоніння, гемодинамічної нестабільності, бронхоспазму, диспепсичних симптомів і глибокого ступору тривалістю кілька годин, а то і днів. У хворої був один епізод генералізованих тоніко-клонічних судом із постиктальною дезорієнтацією, тремором і почервонінням. Інші ознаки карциноїдного синдрому (чи кризу) не були очевидні.
ЗНС — це потенційно летальна реакція непереносимості на антидофамінові препарати, що характеризується змінами свідомості, гіпертермією, м’язовою ригідністю і вегетативними дисфункціями. Також він виникає після раптової відміни леводопи або агоністів дофамінових рецепторів при хворобі Паркінсона. Наша пацієнтка дофамінергічних середників не приймала, тому цей діагноз дуже малоймовірний.
Серотоніновий синдром проявляється дезорієнтацією, збудженням, гіпертермією, пітливістю, тахікардією і тремором. Групами ризику виникнення такого стану є ті, хто приймає один та більше препаратів, котрі підвищують вміст серотоніну в головному мозку — інгібітори моноаміноксидази, трициклічні антидепресанти або селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну. Важливо пам’ятати, що навіть один фармакологічний середник може спричинити цей стан. У нашої пацієнтки об’єктивізувалися підвищена температура тіла, гіпертензія, пітливість, тахікардія і тремор. У її випадку причиною виникнення серотонінового синдрому стала синергічна дія трамадолу й мітразапіну.
Отруєння органофосфатами, зокрема пестицидами, викликає неврологічні прояви, наприклад біль голови і тремор. Найпоширенішими побічними ознаками надмірної мускаринергічної парасимпатичної активності є слинотеча, сльозотеча, посилене сечовипускання, пронос, блювання й інші гастроентерологічні проблеми. Нічого з вищенаведеного ми не бачили, крім того, хвора не працювала з пестицидами.
Пацієнтка не пам’ятала про приступ, що стався з нею. Тремор зник, наступного дня нормалізувалися артеріальний тиск і частота серцевих скорочень.
5. Що з наведеного є найкращим для симптоматичного лікування (наприклад гіпертензії, тахікардії) у пацієнтки?
1. Галоперидол.
2. Дантролен.
3. Бромокриптин.
4. Підтримуюча терапія.
5. Переведення в реанімаційне відділення для контролю над можливою вегетативною нестабільністю.
Галоперидол, нейролептичний агент з антагоністичною активністю щодо D2-дофамінових рецепторів, застосовується в лікуванні психотичних розладів, наприклад шизофренії. Хоча він засвідчив свій ефект на тваринних моделях серотонінового синдрому, його не рекомендують призначати пацієнтам із таким станом, поки не буде одержано даних щодо безпеки. Препарат може спричиняти екстрапірамідні побічні ефекти, паркінсонізм або ЗНС.
Дантролен пригнічує внутрішньоклітинне вивільнення кальцію із саркоплазматичного ретикулуму, показаний для лікування злоякісної гіпертермії, зокрема при ЗНС. Його використання при важкому або летальному серотоніновому синдромі не впливає на прогноз, тому в легких випадках (як у нашої хворої) уведення названого агента недоцільне.
Агоніст дофамінових рецепторів бромокриптин важливий у лікуванні ЗНС, але не серотонінового синдрому.
Більшість випадків останнього адекватно контролюються підтримуючою терапією, що включає в/в введення рідин, моніторинг серцево-судинної діяльності й усунення дії препарату, що спричинив це ускладнення. Більшість випадків із гострим початком (до 24 годин від застосування провокуючого середника) минають спонтанно після його відміни. Кілька препаратів можуть сприяти розвитку серотоніновго синдрому і тому в пацієнта необхідно ретельно перевірити режим медикаментозного лікування.
Госпіталізація у реанімаційне відділення потрібна при важкій формі цього стану з вегетативною нестабільністю, вираженою гіпертензією чи розладами свідомості, при яких треба проводити інтубацію і підключення до апарата штучного дихання. У нашої хворої наявний типовий легкий випадок, для якого необхідні лише ретельний моніторинг і підтримуюча терапія.
За пацієнткою спостерігали протягом ночі, їй давали ацетамінофен для контролю лихоманки і в/в фізіологічний розчин та невеликі дози (0,5–1 мг) лоразепаму. У неї не відзначено судомної активності, тиск і пульс стабілізувалися, зіниці повернулися до нормальних розмірів, а тремор чітко зменшився. Хвору виписано під нагляд сімейного лікаря за місцем проживання.
ДИСКУСІЯ
У жінки передозування трамадолу викликало генералізований судомний напад. Цей препарат унікальний у тому сенсі, що він має як антидепресивні властивості (пригнічення моноаміноксидази), так і є легким опіоїдом. При перевищенні терапевтичних доз трамадолу спостерігали гіпертензію, кому і пригнічення дихання. Судоми виникали переважно в тих, хто приймав надмірні дози медикаменту, був схильний до них (алкоголіки, особи з обтяженим анамнезом щодо інсульту чи черепно-мозкової травми) або кому прописали антидепресанти. За відсутності названих факторів сам трамадол не пов’язаний із зростанням ризику корчів. Наша хвора приймала як трамадол, так і антидепресант мітразапін, що знижувало судомний поріг.
Діагноз серотонінового синдрому встановлюють клінічно після розпізнання конкретних симптомів і ретельного аналізу медикаментів, що їх приймав пацієнт. Для цього стану типова характерна тріада (зміни психічного статусу, вегетативна нестабільність і нейром’язові порушення), що є наслідком надмірної серотонінергічної активності центральної та периферичної нервової системи. Сьогодні вже існують переглянуті діагностичні критерії (табл. 1). Також симптоматику захворювання не можна пов’язувати із супутнім психіатричним, інфекційним, токсико-дисметаболічним чи ендокринним порушенням або недавнім призначенням нейролептиків.
Необхідне доповнення лікування або підвищення дози серотонінергічного препарату |
Необхідна наявність 4 великих симптомів або 3 великих плюс 2 малих симптоми |
ВЕЛИКІ СИМПТОМИ Зміни психічного статусу (дезорієнтація, ейфорія, притуплення чи кома) Вегетативні дисфункції (гіпертермія або пітливість) Нейром’язові симптоми (озноб, міоклонії, тремор, м’язова ригідність або гіперрефлексія) МАЛІ СИМПТОМИ Зміни психічного статусу (збудження, нервозність і безсоння) Вегетативні дисфункції (тахікардія, тахіпное і задуха, понос, низький або високий артеріальний тиск) Нейром’язові симптоми (атаксія, мідріаз чи акатизія) СИМПТОМИ ВИКЛЮЧЕННЯ Симптоматика не може асоціюватися з існуючим до того психіатричним, інфекційним, токсично-дисметаболічним чи ендокринним розладом або недавнім застосуванням нейролептиків |
Клінічна настороженість щодо серотонінового синдрому й розпізнання презентуючих ознак є фундаментальною у діагностиці та лікуванні. Частота названого розладу може бути вищою внаслідок масового застосування серотонінергічних антидепресантів та ігнорування багатьох його поведінкових, вегетативних і неврологічних проявів. Він також може маскуватися під виглядом різних ендокринних чи психіатричних порушень. При вчасному розпізнаванні й адекватних утручаннях реально уникнути багатьох дорогих діагностичних процедур.
Лікування серотонінового синдрому націлене на припинення застосування провокуючого агента й забезпечення підтримуючої терапії. На існує стандартизованих фармакологічних середників, проте, згідно з різними повідомленнями, помічними залишаються бензодіазепіни, ципрогептадин і хлорпромазин. У важких випадках пацієнти потребують гіпотензивних препаратів, седативних агентів, інтубації і підключення до апарата штучного дихання, а також антипіретиків.