КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК
57-РІЧНА ЖІНКА З ЕПІЗОДАМИ СЕРЦЕБИТТЯ,
ЯКІ НЕ ВДАЄТЬСЯ ПЕРЕРВАТИ
ЗА ДОПОМОГОЮ МАСАЖУ КАРОТИДНОГО СИНУСА
57-річна жінка звернулася до кардіолога зі скаргами на епізоди серцебиття («дуже швидко б’ється серце»), які їй докучають протягом останніх 3 місяців. Ці епізоди раптово припиняються самі по собі, але виникають повторно кілька разів на день. Їй здається, що вони виникають рідше, коли вона прогулюється пішки. Іноді при фізичному навантаженні в неї виникає різкий біль у лівій половині грудної клітки і задишка. Масаж каротидного синуса не приводив до припинення цієї аритмії.
Фізикальне дослідження. Пульс нерегулярний, ЧСС 150 уд./хв. При аускультації серця у спокої, а також при застосуванні різних маневрів не виявлено ні кліків (додаткових тонів), ні шумів.
Пацієнт не перебуває у стані дистресу. При аускультації легень дихання везикулярне. Аускультація серця: тони ритмічні, нормальний перший і другий тони серця, додаткових тонів чи шумів немає. Верхівковий поштовх не зміщений. Живіт м’який і нечутливий, гепатоспленомегалія відсутня. Нижні кінцівки теплі, з доброю перфузією. Периферичний пульс на всіх кінцівках нормальний, набряків на ногах немає.
Дані лабораторних та інструментальних досліджень. Загальний аналіз крові, аналіз сечі, електроліти і креатинін сироватки: норма. ЕКГ: нормальна, за винятком частих передсердних екстрасистол. Стрес-тест з Талієм при піковій частоті серцевих скорочень 160/хв.: норма. Ехокардіографія з допплерографією: норма. Холтерівське моніторування ЕКГ: див. далі.
Запитання: яка аритмія в цієї пацієнтки?
Діагноз: поворотна передсердна тахікардія.
Обговорення. Передсердна тахікардія (тип з довгим інтервалом RP) лежить в основі менше ніж 10% суправентрикуляних тахікардій. Передсердна тахікардія виникає внаслідок підвищеного автоматизму, тригерної активності або передсердного рі-ентрі. Такий ритм може бути ідіопатичним або спричинюватись інфарктом міокарда, вживанням етанолу, хронічним захворюванням легень, глікозидною інтоксикацією чи метаболічними порушеннями.
ЧСС коливається від 100 до 200 уд./хв.; тахікардія може бути стійкою або нестійкою. Такі аритмії мають певний ступінь нерегулярності, тобто є період розігрівання, протягом якого ЧСС зростає після перших кількох аритмічних комплексів, і період сповільнення перед припиненням аритмії. Патологічні зубці Р, які можна побачити перед комплексами QRS, є незмінними протягом усього періоду аритмії, що відрізняє цю тахікардію від атріовентрикулярної (АВ) вузлової рі-ентрі тахікардії, при якій ініціальний ектопічний зубець Р відрізняється від наступних ретроградних зубців Р. Крім того, передсердна екстрасистола запускає, але не припиняє передсердну тахікардію, тоді як передсердна екстрасистола переважно обриває рі-ентрі тип тахікардії.
Якщо наявна блокада ніжки пучка Гіса або аберація проведення, комплекси QRS широкі й передсердна тахікардія може нагадувати шлуночкову тахікардію, особливо якщо зубці Р сховані на фоні зубців Т і, отже, їх не видно. Передсердна тахікардія може поєднуватись із різними ступенями АВ блокади. Тоді як вагусні маневри (проба Вальсальви, масаж каротидного синуса тощо) можуть обірвати кільце рі-ентрі при АВ вузловій тахікардії, вони лише збільшують ступінь АВ блокади при передсердній тахікардії і не обривають цю аритмію.
Передсердна тахікардія з АВ блокадою може бути наслідком самого лише захворювання серця, але приблизно в 50% випадків вона є наслідком глікозидної інтоксикації. Переважно тахікардія маніфестується блокадою 2:1, але іноді може виявлятись блокада Венкебаха. Якщо частота передсердного ритму наближається до 250/хв., таку тахікардію буває складно відрізнити від тріпотіння передсердь. Хоча передсердні хвилі при тріпотінні мають пилоподібну форму, таку ж морфологію хвиль можна побачити і при передсердній тахікардії. Додаткові проблеми при диференціації цих аритмій виникають, коли частота передсердних хвиль при тріпотінні може бути сповільненою і потрапляти в діапазон частоти передсердного ритму при передсердній тахікардії; таке буває, коли пацієнт отримує антиаритмічні препарати класу 1А.
Лікування пацієнтів з такою аритмією часто непросте. Для припинення тахікардії можна спробувати застосовувати антиаритмічні препарати класу Іа, Іс або ІІІ. Вибір препарату залежить від функції лівого шлуночка; у пацієнтів зі зниженою систолічною функцією лівого шлуночка треба уникати антиаритмічних препаратів класів Іа (хінідин, дизопірамід, новокаїнамід) і Іс (флекаїнід і пропафенон), оскільки вони асоціюються з високим ризиком проаритмії. Соталол (клас ІІІ) використовують при нормальній або лише помірно зниженій функції лівого шлуночка. Аміодарон (клас ІІІ) є препаратом вибору при помірній або середньої тяжкості дисфункції лівого шлуночка. Нині використовують і новий антиаритмічний препарат із класу ІІІ дофетилід, який можна застосовувати в пацієнтів із серцевою недостатністю. Типи передсердної тахікардії, викликані підвищеним автоматизмом, реагують на бета-блокатори. Верапаміл або дилтіазем посилюють ступінь АВ блокади, але вони не чинять жодного ефекту на передсердний ритм. Якщо пацієнт приймає серцевий глікозид і в нього виникає передсердна тахікардія з АВ блокадою, глікозид треба відмінити. Якщо наявна гіпокаліємія, її необхідно скоригувати. Безперервна передсердна тахікардія (триває більше ніж півдня) може призвести до виникнення дилятаційної кардіоміопатії. У таких випадках виконують радіочастотну абляцію.
Представлену тут пацієнтку успішно лікували за допомогою хінідину сульфату.
Важливі клінічні моменти
- На відміну від АВ вузлової рі-ентрі тахікардії, передсердна тахікардія переважно має зубці Р перед кожним комплексом QRS і не обривається передсердною екстрасистолою.
- Вагусні маневри і препарати, які посилюють вагусний тонус, збільшують ступінь АВ блокади при передсердній тахікардії, але не приводять до припинення цієї аритмії.
- Передсердна тахікардія з АВ блокадою часто є наслідком глікозидної інтоксикації.
- Безперервна передсердна тахікардія реагує на застосування методу радіочастотної абляції.