КОНСУЛЬТАНТ

Методики катетерної абляції пароксизмальної
та постійної фібриляції передсердь: огляд

Скорочений виклад

Atul Verma
Current Opinion in Cardiology 2011, 26:17-24

Вступ

Фібриляція передсердь — це порушення ритму серця, яке стає все поширенішим і яке впливає на показники захворюваності і смертності пацієнтів. Радіочастотна катетерна абляція фібриляції передсердь є перспективною новою стратегією лікування, яка дає змогу досягти тривалого усунення цього порушення ритму. Однак методики виконання абляції фібриляції передсердь усе ще перебувають у стадії свого розвитку. У пацієнтів з пароксизмальною фібриляцією передсердь може бути достатньою ізоляція тригерів фібриляції передсердь, тоді як у пацієнтів із постійною фібриляцією передсердь потрібно виконувати додаткову абляцію, націлену на субстрат, який підтримує це порушення ритму. Методика абляції, коли ізолюються легеневі вени від решти лівого передсердя, є найпоширенішою стратегією. Якщо необхідно також вплинути на субстрат, що підтримує фібриляцію передсердь, то оптимальна методика остаточно ще не визначена. Найчастіше з цією метою виконують лінійну абляцію.

Відмінності між пароксизмальною і постійною формою фібриляції передсердь

У перших теоріях стверджувалося, що фібриляція передсердь є аритмією, яка сама себе підтримує, і в основі цієї аритмії — наявність множинних хвильок рі-ентрі в передсердях. На підставі цієї гіпотези про множинні хвильки рі-ентрі робилось припущення про те, що доти, доки в передсерді є достатньо багато коротких рефрактерних періодів, фібриляція передсердь може ініціюватись у будь-який момент і після того підтримуватись нескінченно довго. Вагомий акцент робився на аспекті пролонгування аритмії, і тому ранні спроби інтервенційного лікування фібриляції передсердь (наприклад хірургічна процедура “лабіринт”) були спрямовані на поділ передсердя на менші ділянки, які не здатні підтримувати існування множинних хвильок рі-ентрі. Однак останніми роками більше уваги було присвячено ініціації фібриляції передсердь. Теорія про те, що фібриляція передсердь, особливо пароксизмальна форма аритмії, є тригерною аритмією, стала активно обговорюватися після публікації спостережень Haissaguerre зі співавт. У своїй ключовій публікації вони продемонстрували, що пароксизмальна фібриляція передсердь ініціюється повторними електричними імпульсами, які повторюються з високою частотою, і це відбувається переважно в ділянці усть легеневих вен. Устя легеневих вен мають унікальні електрофізіологічні властивості порівняно з рештою лівого передсердя, і внаслідок цього місце сполучення легенева вена–ліве передсердя є ділянкою, яка має високу схильність до тригерної активності й формування кілець мікро-рентрі. Хоча були описані тригери й в інших ділянках лівого передсердя (за межами усть легеневих вен), вони становлять не більше 6–10% всіх випадків. Тому стратегії радіочастотної катетерної абляції пароксизмальної фібриляції передсердь були сфокусовані на ізоляції усть легеневих вен від решти лівого передсердя.

На противагу цьому постійна фібриляція передсердь, як виглядає, є менш залежною від ділянки усть легеневих вен щодо своєї ініціації і підтримання. Тригери за межами усть легеневих вен частіше трапляються при постійній фібриляції передсердь, ніж при пароксизмальній фібриляції передсердь. На доповнення до цього при постійній фібриляції передсердь за межами усть легеневих вен виявляють більшу кількість місць мікрорі-ентрі, які є необхідним компонентом пролонгування аритмії. Це, ймовірно, є наслідком як електричного, так і структурного ремоделювання, яке відбувається при хронічній фібриляції передсердь. Тоді як місце з’єднання легенева вена–ліве передсердя є електрофізіологічно активною ділянкою в пацієнтів із нормальною функцією лівого передсердя, хронічна фібриляція передсердь призводить до дифузних змін рефрактерних періодів і формування фіброзу, а це може сприяти тригерній активності і формуванню кілець рі-ентрі в багатьох різних ділянках лівого передсердя. Дослідження з електрофізіологічним картуванням серця в людей засвідчили, що фіброзні зміни (рубці) в лівому передсерді частіше виявляються в пацієнтів із постійною фібриляцією передсердь, і це не залежить від наявності структурного захворювання серця. Тому не дивно, що стратегії абляції, спрямовані лише на ізоляцію усть легеневих вен, не є достатньо успішними в пацієнтів з постійною формою фібриляції передсердь.

МЕТОДИКИ АБЛЯЦІЇ ФІБРИЛЯЦІЇ ПЕРЕДСЕРДЬ

Ізоляція усть легеневих вен

З моменту публікації Haissaguerre зі співавт. ізоляція усть легеневих вен стала наріжним каменем усіх процедур абляції фібриляції передсердь. Методика ізоляції усть легеневих вен удосконалювалася протягом років (див. рисунок). Спочатку процедура абляції включала сегментарний підхід, при якому ставили за мету усунути власне ранні потенціали в легеневих венах, які виявляють у тубулярному усті кожної вени. Таким чином досягали електричної ізоляції, яку проводили під контролем багатополюсного циркулярного картуючого катетера. Однак такий підхід супроводжувався певними обмеженнями, а саме: лише помірна ефективність, часте відновлення електричного зв’язку між лівим передсердям і устями легеневих вен, а також вищий ризик виникнення стенозу легеневих вен. Пізніше методика абляції розвинулася до так званої кільцевої абляції легеневих вен, при якій лінії абляції виконувалися за межами і навколо усть легеневих вен усередині лівого передсердя. При цій новій методиці не було обов’язковим документувати електричну ізоляцію усть легеневих вен. Хоча така методика мала вищу клінічну ефективність, ніж сегментарна абляція, зводячи до мінімуму ризик виникнення стенозу легеневих вен, вона все-таки асоціювалася з досить високою частотою рецидивів аритмії макрорі-ентрі внаслідок резидуального електричного сполучення легеневих вен з лівим передсердям. Нині в більшості центрів застосовують так званий “антральний” підхід до ізоляції легеневих вен, при якому абляційні пошкодження наносяться за межами тубулярних вен за кільцевим типом, але при цьому документують електричну ізоляцію усть легеневих вен за допомогою циркулярного картуючого катетера. Негативний клінічний результат безпосередньо пов’язаний з відновленням електричного проведення між устями легеневих вен і лівим передсердям. У типових випадках мінімальна вимога, яку ставлять у центрах, це документування блокади входу електричного імпульсу в устя легеневої вени, однак у багатьох центрах вважають, що необхідно продемонструвати як блокаду входу, так і блокаду виходу імпульсу з устя легеневої вени. При застосуванні такого підходу багато центрів повідомляють про відсоток успіху 60–80% у пацієнтів з ізольованою пароксизмальною фібриляцією передсердь після однієї процедури абляції (за відсутності антиаритмічних препаратів).

img 1

Рис. Встановлення катетера під час процедури абляції фібриляції передсердь і створення блокади проведення тригерів із легеневих вен шляхом виконання абляції.
На рисунку А показано, яким чином всі катетери проводяться через стегнові вени у праве передсердя. Внутрішньосерцевий ехокардіографічний катетер (ВСЕК) встановлюють, щоб можна було візуалізувати виконання процедури. Абляційний катетер і циркулярний картуючий катетер проводяться через міжпередсердну перегородку за допомогою спеціальної голки. На рисунку В показано комп’ютерне томографічне зображення задньої стінки лівого передсердя і легеневих вен. Тригерні ектопічні передсердні імпульси (жовтий колір), які виникають у легеневих венах, поширюються (синій колір) у напрямку лівого передсердя, але блокуються від проведення до передсердя абляційними пошкодженнями (червоний колір).
ЛНЛВ — ліва нижня легенева вена, ЛВЛВ — ліва верхня легенева вена, ПНЛВ — права нижня легенева вена, ПВЛВ — права верхня легенева вена.

Лінійна абляція

Після осмислення досвіду, отриманого при застосуванні хірургічної процедури “лабіринт”, виник великий інтерес до створення лінійних пошкоджень, переважно в лівому передсерді, з використанням черезшкірних катетерних методик. Хоч ефект лінійної абляції може бути наслідком поділу лівого передсердя на менші ділянки, які не здатні підтримувати мікрорі-ентрі, однак більша частина ефекту лінійної абляції може полягати в запобіганні тахікардіям або тріпотінням макрорі-ентрі, які можуть виникати після процедури абляції фібриляції передсердь. Абляційні лінійні пошкодження можуть також перетинати структури, які є притулком для ключових “роторних” місць, що підтримують фібриляцію передсердь, а саме: задню стінку і дах лівого передсердя, кільце мітрального клапана і міжпередсердну перегородку. Оскільки двома найчастішими місцями постабляційного макрорі-ентрі є дах лівого передсердя і кільце мітрального клапана, власне в цих місцях найчастіше виконують лінійні абляційні пошкодження. Лінійне абляційне пошкодження в ділянці даху передсердя виконують, з’єднуючи устя правої і лівої верхніх легеневих вен через дах, тоді як мітральну лінію виконують ззаду від лівої нижньої легеневої вени до кільця мітрального клапана або спереду від кільця мітрального клапана до лівої верхньої легеневої вени. Ранній досвід застосування самої лише лінійної абляції, при якій намагалися відтворити ефект хірургічної процедури “лабіринт”, був негативним. Процедура була технічно складною, відсоток успіху низьким, тому від такого підходу з часом відмовились. Однак лінійна абляція залишається важливою ад’ювантною стратегією абляції, яку часто комбінують з ізоляцією легеневих вен. На жаль, досягти повної блокади проведення електричного імпульсу через лінії буває дуже складно, оскільки для цього лінійне абляційне пошкодження має бути як безперервним, так і трансмуральним. Таким чином, хоча лінії абляційного пошкодження можуть запобігати повторним аритміям, вони також можуть бути проаритмогенними, якщо є незавершеними.

Огляд клінічних наслідків абляції пароксизмальної фібриляції передсердь

У багатьох систематичних оглядах, в яких порівнювали ефективність катетерної абляції фібриляції передсердь із ефективністю застосування антиаритмічних препаратів. В усіх цих оглядах більшість пацієнтів були пацієнтами з пароксизмальною фібриляцією передсердь (понад 75%). Крім того, у більшості досліджень, які були включені в ці огляди, основною методикою абляції була методика ізоляції легеневих вен, і лише в рідкісних випадках застосовували ад’ювантні методики абляції. В усіх оглядах була засвідчена перевага методу радіочастотної абляції над антиаритмічною терапією. Для абляції показник успіху становив 75–77% за період понад 12 місяців, коли в огляд включали лише рандомізовані дослідження, і 71%, коли рандомізовані дослідження комбінували з проспективними когортними дослідженнями. У багатьох із цих досліджень у 10–25% пацієнтів необхідною була ще одна повторна процедура абляції.

Є відносно небагато даних про порівняння різних методик абляції в пацієнтів з пароксизмальною фібриляцією передсердь. Опубліковано один систематичний огляд, в якому порівнювали різні методики абляції в таких пацієнтів. Було виявлено п’ять рандомізованих контрольованих досліджень, в яких порівнювали сегментарну ізоляцію легеневих вен із широкою антральною кільцевою ізоляцією легеневих вен. Виявлено вищий показник клінічного успіху при застосуванні останнього підходу — 71% у групі, де виконували широку антральну ізоляцію легеневих вен, і 64% у групі з сегментарною ізоляцією.

Підбивши підсумок, можна сказати, що широка антральна ізоляція легеневих вен асоціюється з ліпшими клінічними наслідками порівняно із сегментарною ізоляцією легеневих вен. Додаткова лінійна абляція суттєво не збільшує показника ефективності процедури у пацієнтів з пароксизмальною фібриляцією передсердь, але доказова база обмежена. Результат процедури суттєво залежить від того, наскільки вдалося досягти двоспрямованої блокади через лінії абляційного пошкодження. Якщо лінійної блокади не вдалося досягти, ризик виникнення тріпотіння передсердь може навіть зростати.

Огляд клінічних наслідків абляції при постійній формі фібриляції передсердь

Недавно з’явився чудовий систематичний огляд методик абляції при постійній формі фібриляції передсердь. Порівняно з пароксизмальною формою фібриляції було виявлено значно більшу варіацію показників клінічного успіху. Тому складно зробити висновок про оптимальну методику абляції в цієї популяції пацієнтів.

Дані свідчать про те, що сегментарна ізоляція легеневих вен є неадекватною методикою абляції постійної форми фібриляції передсердь. У чотирьох дослідженнях, в яких застосовували такий підхід, показник успіху однієї процедури (без застосування антиаритмічних препаратів) становив 21–22%. Навіть при множинних процедурах і супутньому застосуванні антиаритмічної терапії показник клінічного успіху не перевищував 54%. Коли застосовували широку антральну ізоляцію легеневих вен, показник успіху був трохи ліпшим, але все одно помірним — 44% при застосуванні однієї процедури (без антиаритмічної терапії). При повторних процедурах і застосуванні супутньої антиаритмічної терапії показник успіху зростав до 59% і 77% відповідно.

Є лише два рандомізованих дослідження, в яких оцінювали лінійну абляцію як доповнення до ізоляції легеневих вен у пацієнтів із постійною фібриляцією передсердь. При періоді спостереження в динаміці 12–18 місяців показник клінічного успіху становив 54% для групи ізоляції легеневих вен плюс лінійна абляція порівняно з 23% для самої лише ізоляції легеневих вен. Цікаво відзначити, що повну лінійну блокаду вдалося продемонструвати лише для 72% мітральних абляційних ліній і 44% ліній в ділянці даху лівого передсердя. Огляд даних, отриманих у нерандомізованих дослідженнях, засвідчив, що клінічний успіх однієї процедури ізоляції легеневих вен плюс лінійна абляція (без антиаритмічної терапії) становив від 48% до 57%.

Висновок

На сьогодні є обмежена кількість клінічних даних, в яких порівнювали різні стратегії абляції пароксизмальної і постійної форми фібриляції передсердь. Якщо скомбінувати всі наявні дані, то можна зробити висновок про те, що широка антральна ізоляція легеневих вен повинна бути наріжним каменем абляції як пароксизмальної, так і постійної фібриляції передсердь. Така стратегія може бути достатньою при абляції пароксизмальної фібриляції передсердь, і немає чітких доказів на користь рутинного виконання додаткової лінійної абляції. Однак для досягнення ліпших клінічних наслідків при постійній фібриляції передсердь необхідно виконувати додаткову ад’ювантну лінійну абляцію.

Підготував Володимир Павлюк