КОНСУЛЬТАНТ

Диференціальна діагностика свербежу

Свербіж буває настільки вираженим, що порушує працездатність і сон. При багатьох захворюваннях основним медіатором свербежу є гістамін. У такому випадку свербіж можна ефективно лікувати за допомогою антигістамінних препаратів, проте ці медикаменти менш ефективні при захворюваннях, медіаторами яких є серотонін, лейкотрієни або нейропептиди.

Обстеження

Клінічне обстеження пацієнта зі свербежем слід розпочати зі збору анамнезу та фізикального обстеження для встановлення етіології свербіжу: зумовлений він дерматологічною патологією чи системним захворюванням. На рисунку 1 подано діагностичний алгоритм встановлення етіології свербежу.

img 1

Рис. 1. Діагностичний алгоритм для свербежу.

Якщо виявлено первинне ураження шкіри — подальше обстеження слід спрямувати для діагностики дерматологічного захворювання. Під час збору анамнезу треба звернути увагу на нещодавній контакт з новими речовинами контактним, оральним або повітряно-краплинним шляхом. Нова косметика та креми можуть викликати контактний дерматит, кропив’янку та фотодерматит. Нові препарати (медикаменти, харчові добавки, наркотики) іноді зумовлюють кропив’янку або фіксовану медикаментозну еритему. Під час подорожі можливий прийом нової їжі, яка може викликати кропивницю, а дія сонячного світла — фотодерматит; у дорозі можна заразитися коростою або вошами. Варто розпитати хворого про його хобі: внаслідок контакту з розчинниками або подразнюючими речовинами може розвинутися контактний дерматит. Від професійного контакту з розчинниками виникає сухість шкіри, яка викликає ксероз, атопічний дерматит або екзему. Контакт з новими тваринами може призвести до інфікування блохами, алергічних шкірних реакцій до часточок шерсті та кропив’янки. Крім того, слід зібрати епідеміологічний анамнез, зокрема розпитати про нещодавній контакт з хворими на краснуху, кір чи вітряну віспу, або мікроорганізмами, які можуть викликати висипку: парвовірусами, Staphylococcus aureus або стрептококами. У разі відсутності первинного ураження шкіри слід виключити патологію щитоподібної залози, нирок, печінки, лімфому та цукровий діабет. У таблиці 1 подано дані анамнезу, які можуть підказати етіологію свербежу.

Таблиця 1. Дані анамнезу, які можуть вказати на етіологію свербежу
(за Reamy B. V. et al., 2011)

Дані анамнезу Можлива етіологія
Нова косметика або крем Алергічний контактний дерматит, кропив’янка, фотодерматит
Нові медикаменти, харчові добавки або наркотики Кропив’янка, фіксована медикаментозна еритема
Нещодавня подорож Педикульоз, короста, фотодерматит, кропив’янка
Хобі чи професійний контакт з розчинниками, клеями або мийними засобами Контактний дерматит, ксероз, атопічний дерматит, екзема
Контакт з новими тваринами Укуси бліх, алергічний контактний дерматит, кропив’янка
Контакт з інфекційними хворими, особливо тими, які мають фебрильну гарячку та висипку Краснуха, епідемічний паротит, віряна віспа, скарлатина, гіподерміт, п’ята хвороба (інфекційна еритема), фолікуліт
Схуднення невідомої етіології, нерегулярні менструації, непереносимість холоду/спеки Патологія щитоподібної залози з вторинною кропив’янкою або ксерозом
Схуднення невідомої етіології, нічне потовиділення, гарячка невідомої етіології, загальна слабість Лімфома з вторинним генералізованим свербежем
Нездужання, нудота, зниження діурезу Ниркова недостатність з генералізованим свербежем

Під час фізикального обстеження слід звернути увагу на печінку, селезінку та лімфатичні вузли. Органомегалія характерна для системних захворювань, таких як лімфома. Крім того, треба обстежити міжпальцеві перетинки, прилеглі одна до одної ділянки шкіри та статеві органи для виявлення вошей або корости.

На наявність менш серйозної патології вказують такі дані анамнезу та фізикального обстеження: молодий вік, локалізована симптоматика, гострий початок свербежу, площа ураження обмежена відкритою поверхнею тіла, чіткий зв’язок з нещодавньою подорожжю або контактом з інфекційним хворим (Yosipovitch G., David M., 1999; Zirwas M. J. et al., 2001; Etter L., Myers S. A., 2002). Хронічний або генералізований свербіж, вік більш як 65 років, патологічні результати фізикального обстеження викликають підозру на наявність системного захворювання (Etter L., Myers S. A., 2002; Krajnik M., Zylicz Z., 2001; Moses S., 2003).

Якщо після збору анамнезу та проведення фізикального обстеження діагноз залишається неясним або якщо початкове емпіричне лікування виявилося неефективним, можна призначити лабораторне обстеження, включаючи розгорнутий загальний аналіз крові, визначення рівня ТТГ, глюкози натще, лужної фосфатази, білірубіну, креатиніну та сечовини. Якщо запідозрено імуносупресію або лімфому, необхідно виконати оглядову рентгенографію ОГК та визначити титр антитіл до ВІЛ. Подальше діагностичне обстеження може включати біопсію, взяття зішкрябу або посіву з шкіри чи елементів висипки.

Диференціальна діагностика свербежу

Свербіж може бути симптомом дерматологічного (див. таблицю 2) або прихованого системного захворювання (див. таблицю 3).

Таблиця 2. Дерматологічна етіологія свербежу (за Moses S., 2003)

Етіологія Симптоматика
Алергічний контактний дерматит Чітко окреслені еритематозні елементи, покриті везикулами
Виникає протягом 2–7 днів після контакту з подразнюючою речовиною
Атопічний дерматит Ділянка свербежу в пацієнтів з атопією (наприклад, алергічним ринітом або астмою), на якій після розчухування виникає висипка
Ураження згинальної поверхні зап’ястя та щиколоток, передньо-ліктевої та підколінної ямки
Бульозний пімфігоїд Спочатку виникає свербляча висипка, подібна на кропив’янку, часто в прилягаючих одна до одної ділянках тіла, і після неї утворюються напружені пухирі
Шкірна T-клітинна лімфома (грибоподібний мікоз) Овальна екзематозна пляма на шкірі, яка не освітлюється сонцем (наприклад, на сідницях)
У пацієнтів старшого віку може виникнути екзематозний дерматит, в інших хворих — еритродермія (ексфоліативний дерматит)
Герпетиформний дерматит Рідкісний везикулярний дерматит, який уражає люмбосакральну ділянку, лікті або коліна
Дерматофітна інфекція Локалізований свербіж та висипка, які характеризуються утворенням лусочок по периферії з чистим центром
Виникає на кількох ділянках, включаючи стопи, скальп, тулуб та промежину
Фолікуліт Свербіж не відповідає клінічним проявам дерматиту
Папули та пустули в місці локалізації фолікулів на грудях, спині або стегнах
Червоний плоский лишай Лишай часто локалізується на згинальних ділянках зап’ясть
Характеризується такими симптомами: свербіж, полігональність і пурпурний колір елементів висипки, ураження долонь, наявність папул, бляшок
Ліхеноїдний сверблячий дерматит (Lichen Simplex Chronicus) Локалізований, інтенсивний свербіж
Спочатку виникають еритематозні бляшки з чіткими краями та слідами розчухування, які при продовженні чухання перетворюються на потовщені, ліхеніфіковані плями синюшного кольору
Педикульоз Ураження потилиці в дітей шкільного віку, статевих органів у дорослих (лобкові воші, передаються статевим шляхом)
Псоріаз Бляшки на розгинальній поверхні кінцівок, нижній ділянці спини, долонях, стопах та скальпі
Короста Кліщеві ходи на міжпальцевих ділянках кистей, аксилярних ділянок та статевих органів
Гіперкератотичні бляшки, сверблячі папули або лусочки
Обличчя та скальп уражаються в дітей, але не в дорослих
Сонячні опіки Можливий вплив фотосенсибілізаторів (наприклад, НСПЗП або косметики)
Кропив’янка Чітко обмежені, еритематозні, трохи підняті над поверхнею шкіри пухирі з інтенсивним свербежем
Елементи висипки можуть зливатися, збільшуватися та зменшуватися протягом кількох годин
Ксероз (патологічна сухість шкіри) Інтенсивний свербіж, часто протягом зими в північних країнах
Ураження спини, бокової ділянки тулуба, живота, талії та нижніх кінцівок
Частіше трапляється в осіб старшого віку

Таблиця 3. Системна етіологія свербежу (за Charlesworth E. N. et al., 2002; Yosipovitch G. et al., 1999; Etter L. et al., 2002; Moses S., 2003; Lober C. W., 1988)

Аутоімунні захворювання
  • Герпетиформний дерматит
  • Дерматоміозит
  • Лінійний IgA дерматоз (доброякісний хронічний пухирчастий дерматоз)
  • Синдром Шегрена
Гематологічні захворювання
  • Гемохроматоз
  • Залізодефіцитна анемія
  • Мастоцитоз
  • Дискразія плазмоцитів
  • Справжня поліцитемія
Гепатобіліарні захворювання
  • Біліарний цироз печінки
  • Хронічний панкреатит з обструкцією жовчовивідних шляхів
  • Холестаз, викликаний медикаментами
  • Гепатит, особливо гепатит C
  • Склерозуючий холангіт
Інфекційні захворювання
  • СНІД
  • Інфекційний гепатит
  • Паразитні захворювання (лямбліоз, онхоцеркоз, шистосоматоз, аскаридоз)
  • Пріонні захворювання
Злоякісні захворювання
  • Лейкоз
  • Лімфома
  • Мієлома
  • Солідні пухлини з паранеопластичним синдромом
Метаболічні та ендокринні розлади
  • Карциноїдний синдром
  • Хронічні хвороби нирок
  • Цукровий діабет
  • Гіпер/гіпотироз
  • Гіперпаратироз
Неврологічні захворювання
  • Абсцес головного мозку
  • Пухлина головного мозку
  • Розсіяний склероз
  • Інсульт
Інша патологія
  • Дія медикаментів
  • Розлади харчування з раптовою втратою маси тіла
  • Нейропсихіатричні захворювання
  • Вагітність

Найчастіша дерматологічна етіологія

Атопічний дерматит. Атопічний дерматит (АД) — це хронічне, рецидивуюче запальне захворювання шкіри, яке часто трапляється в пацієнтів з ускладненим анамнезом щодо астми або алергічного риніту (Charlesworth E. N., 1994). Для АД характерний свербіж. На відміну від інших дерматологічних захворювань, при АД часто немає первинного ураження шкіри. Зазвичай виявляють лише вторинні елементи: розчухування, ліхеніфікацію, мокнучі ділянки, пігментні зміни.

Контактний дерматит — одне з найчастіших захворювань шкіри, ризик його розвитку протягом життя кожної людини становить 30% (Kadyk D. L. et al., 2003). В індустріальних країнах контактний дерматит — найпоширеніше дерматологічне професійне захворювання. Цей дерматит, який часто викликає інтенсивний свербіж, зумовлюють алергени або (частіше) подразнюючі речовини.

Дерматофітоз викликає локалізований свербіж та висипку, яка характеризується світлим центром та утворенням лусочок по периферії. Мікоз стоп (стопа атлета) зазвичай виникає між пальцями стопи у формі сухої, потрісканої шкіри з білими ділянками мацерації. Дерматофітоз може виникати на різних ділянках, включаючи скальп, тулуб та промежину.

Для педикульозу характерний свербіж, зумовлений реакцією гіперчутливості сповільненого типу на слину вошей. Вошей або їх яйця можна побачити за допомогою лупи, особливо біля основи волосся. Одежні воші зазвичай знаходять в осіб, які не дотримуються особистої гігієни, тоді як лобкові воші передаються статевим шляхом.

Ліхеноїдний сверблячий дерматит (Lichen simplex chronicus) — локальне ураження шкіри, яке проявляється свербежем і утворенням потовщених, ліхеноїдних фіолетових плям. Такі плями викликають інтенсивний свербіж, який змушує пацієнта розчухувати їх. Спочатку виникають еритематозні бляшки з чіткими краями й ознаками розчухування, у міру розчухування з часом елементи потовщуються, якщо патологічний цикл «свербіж-розчухування-свербіж» не припиняється під впливом відповідного лікування (Lichon V. et al., 2007).

Псоріаз. До 80% пацієнтів із псоріазом скаржаться на циклічний свербіж, який посилюється вночі і заважає спати (Krueger G. et al., 2001). Часто свербіж генералізованіший і не обмежується ділянками псоріатичних бляшок.

Короста. Класичним симптомом корости є свербіж, викликаний відкладанням яєць кліщів в епідермісі. Свербіж часто виражений і посилюється вночі. Первинний елемент висипки — невелика, еритематозна папула, часто зі слідами розчухування. Більш патогномонічний симптом — наявність червоно-коричневих ліній або кліщових ходів завдовжки 2–15 мм. Проте ці ходи часто відсутні або зникають при розчухуванні чи приєднанні вторинної інфекції.

На кропив’янку хворіє до 25% усієї популяції (Holgate S. T. et al., 2001). Типовий елемент висипки виглядає як чітко обмежений, еритематозний, виступаючий над рівнем шкіри пухир, який викликає інтенсивний свербіж. Окремі пухирі можуть зливатися, збільшуватися або зменшуватися в розмірах протягом кількох годин. Медіатором більшості видів кропив’янки є гістамін, хоч у більш хронічних випадках важливу роль у патогенезі відіграють й інші імуногістохімічні речовини.

Ксероз — найчастіша етіологія свербежу при відсутності явного ураження шкіри. При ксерозі шкіра суха, покрита лусочками, частіше виникає взимку і зазвичай на нижніх кінцівках та аксилярних складках. Розвитку ксерозу сприяють такі фактори, як старший вік, частий прийом ванни, особливо з гарячою водою, висока температура навколишнього середовища при низькій відносній вологості.

Найчастіша системна етіологія свербежу

Свербіж при відсутності первинної дерматологічної етіології може бути симптомом серйозного системного захворювання. Згідно з даними Zirwas M. J. et al. (2001), Kantor G. R. et al. (1983), у 14–24% пацієнтів, які звертаються до дерматолога з приводу свербежу і в яких немає первинної дерматологічної патології, виявляють системне захворювання. Проте часто свербежу помилково надають надмірної уваги як ранньому прояву раку.

Хронічні хвороби нирок. Більше ніж 50% пацієнтів із хронічними хворобами нирок та до 80% діалізних хворих скаржаться на свербіж (Charlesworth E. N. et al., 2002). Свербіж часто генералізований, але буває обмежений спиною.

Хвороби печінки. Свербіж, викликаний порушенням секреції жовчі, характерний для деяких захворювань печінки: первинного біліарного цирозу, склерозуючого холангіту, вірусного гепатиту, зумовленого медикаментами холестазу та інших причин обструктивної жовтяниці. Свербіж буває генералізований, але в типових випадках він вираженіший на стопах та долонях. При цій патології свербіж зумовлений обструкцією жовчновидільних шляхів, проте не виявлено тісної кореляції між рівнем білірубіну в сироватці крові та тяжкістю свербежу (Jones E. A. et al., 1992).

Злоякісні пухлини. У пацієнтів із генералізованим свербежем невідомої етіології слід виключити наявність злоякісної пухлини. Згідно з даними Lober C. W. (1988), з-поміж онкологічної патології свербіж найчастіше викликає лімфома Ходжкіна (на нього страждає до 30% пацієнтів із цією пухлиною). Свербіж може виникати ще за 5 років до початку клінічних проявів лімфоми і часто буває симптомом, з приводу якого пацієнти звертаються за медичною допомогою. Свербіж також буває паранеопластичним симптомом раку носоглотки, простати, шлунка, грудей, матки, головного мозку та товстого кишківника (Fleischer A. B Jr., 1995).

Периферична та центральна нервова система. Свербіж також викликає патологія периферичної або центральної нервової системи: розсіяний склероз, нейропатія, компресія або подразнення нервів (наприклад, парестетична дорзальгія, брахіорадіальний свербіж).

Вагітність. Дерматози, пов’язані з вагітністю (див. таблицю 4), — це гетерогенна група сверблячих запальних захворювань шкіри, які виникають під час вагітності або після пологів. Деякі дерматози викликають тільки інтенсивний свербіж та ураження шкіри (наприклад, поліморфний дерматоз вагітних, атопічний дерматоз вагітних), проте інша патологія може становити значну загрозу для розвитку плода, включаючи передчасні пологи, порушення росту, дистрес плода, внутрішньоутробна смерть плода (наприклад, внутрішньопечінковий холестаз вагітності, гестаційний пемфігоїд) (Ambros-Rudolph C. M. et al., 2006; Bolognia J. L. et al., 2003; Bremmer M. et al., 2010). Для поліпшення прогнозу важливе значення відіграє рання діагностика та своєчасне лікування цієї патології.

Таблиця 4. Пов’язані з вагітністю дерматози, які викликають свербіж
(за Ambros-Rudolph C. M. et al., 2006; Bolognia J. L. et al., 2003; Bremmer M. et al., 2010)

Нозологія Термін вагітності Симптоматика Важливі особливості Прогноз
Атопічний дерматоз вагітних Другий триместр (у 75% вагітних дерматоз виникає до третього триместру) У 2/3 пацієнток наявні поширені екзема­тозні ураження, в основному на згинальних поверхнях
У 1/3 хворих наявне локальне ураження: фолі­ку­ляр­не, папули або пустули
Генералізований ксероз
Найчастіший дерма­тоз вагітності
Уражає пацієнток з усклад­неним анамнезом щодо атопії
Добра реакція матері на лікування
Ураження плода не буває
У ново­народжених високий ризик розвитку атопії
Дерматоз переважно ре­циди­вує при повторній вагітності
Внутрішньо­печінковий холестаз вагітності Третій триместр Раптова поява інтен­сив­ного свербежу
Часто розпочи­нається на стопах і долонях, а потім стає генералі­зованим
Наявні вторинні ураження шкіри, зумовлені виключно розчухуванням
Підвищений рівень жовчних кислот у сироватці крові Ризик для плода включає перед­часні пологи (19–60%), інтра­натальний дистрес плода (22–33%), внутрішньо­утробну смерть плода (1–2%)
Ризик для плода зменшується, якщо пологи відбу­лися після завер­шення дозрівання легенів
Ризик для матері включає стеато­рею з дефі­цитом вітаміну К та кровотечу
Переважно рецидивує при пов­тор­ній вагітності
Гестаційний пемфігоїд Третій триместр або після пологів Інтенсивний свербіж передує появі кропив’янко­подібних бляшок або папул, які оточують пупок
Швидко поширюється та утворює були
Аутоімунне захворю­вання з під­вище­ним ризиком захворю­вання на дифузний тирео­токсичний зоб
Для підтвер­дження діагнозу необхідна біопсія шкіри
Ризик порушення росту плода
Необхідне перед­пологове обстеження плода
Уражає 10% немовлят
Переважно рецидивує при повтор­ній вагітності
Поліморфний дерма­тоз вагітних Кінець третього триместру та в після­пологовому періоді, часто в тих жінок, які народжують вперше В основному папули та елементи кропив’янки
Елементи висипки з’являються вздовж розтяжок вагітних, зливаються в бляшки, поширюються на сідниці та прокси­мальну ділянку стегон; ділянка пупка не уражається
Захворюва­ність становить 1 випадок на 160 вагітностей
Зазвичай зникає протягом 4–6 тижнів
Пов’язаний з надмірною вагою тіла вагітної та багато­плідною вагітністю
Прогноз для матері та плода сприятливий
Ураження шкіри в немовлят не буває
Немає тенденції до рецидивів при пов­торних вагітностях

Психіатричні захворювання. Психіатричні захворювання (обсесивно-компульсивні розлади, депресія та ілюзії щодо наявності паразитів) можуть викликати свербіж, їх діагностують методом виключення. Невротичні розчухування — це розкидані по тілу лінії, покриті лусочками, які можуть виникати в будь-якій ділянці тіла, до якої може дотягнутися пацієнт, але найчастіше обмежені кінцівками.

Лікування

Поява пухирів та еритеми — маркер свербежу, пов’язаного з виділенням гістаміну, у пацієнтів з кропив’янкою або алергічним дерматитом. Ці хворі добре реагують на лікування антигістамінними препаратами тривалої дії. Антигістамінні препарати першого та другого покоління однаково ефективні для зменшення свербежу (Crownover B. K. et al., 2004). Проте антигістамінні препарати другого покоління (наприклад, цетиризин, лоратидин, фексофенадин) викликають менше побічних проявів, забезпечуючи кращий комплаєнс пацієнтів. Ефективність лікування зростає при одночасному призначенні H1- та H2-блокаторів.2

Багатьом пацієнтам зі свербежем корисно дотримуватися заходів для зменшення висушення шкіри, яке може призводити до посилення свербежу. Відразу після ванни слід нанести легкий зволожуючий крем. Вологість у квартирі повинна становити як мінімум 40%, особливо протягом сухих, холодних зимових місяців. Контактні подразнюючі речовини, такі як вовна, скловолокно, мийні засоби, можуть посилювати свербіж, особливо в осіб із підвищеною чутливістю до цих речовин.

Свербіж можуть викликати різноманітні фактори. Диференціальна діагностика між дерматологічною та системною етіологією свербежу допомагає встановити правильний діагноз і розпочати ефективне лікування, що в більшості пацієнтів приводить до швидкого зникнення симптоматики.

Підготував Богдан Борис

Використана література

  1. Charlesworth EN, Beltrani VS. Pruritic dermatoses: overview of etiology and therapy. Am J Med. 2002;113(suppl 9A):25S–33S.
  2. Reamy BV., Bunt CW., Fletcher S. A Diagnostic Approach to Pruritus. Am Fam Physician. 2011 Jul 15;84(2):195-202.
  3. Yosipovitch G, David M. The diagnostic and therapeutic approach to idiopathic generalized pruritus. Int J Dermatol. 1999;38(12):881–887.
  4. Zirwas MJ, Seraly MP. Pruritus of unknown origin: a retrospective study. J Am Acad Dermatol. 2001;45(6):892–896.
  5. Etter L, Myers SA. Pruritus in systemic disease: mechanisms and management Dermatol Clin. 2002;20(3):459–472, vi–vii.
  6. Moses S. Pruritus. Am Fam Physician. 2003;68(6):1135–1142.
  7. Kantor GR, Lookingbill DP. Generalized pruritus and systemic disease. J Am Acad Dermatol. 1983;9(3):375–382.
  8. Lober CW. Should the patient with generalized pruritus be evaluated for malignancy? J Am Acad Dermatol. 1988;19(2 pt 1):350–352.
  9. Charlesworth EN. Practical approaches to the treatment of atopic dermatitis. Allergy Proc. 1994;15(6):269–274.
  10. Kadyk DL, McCarter K, Achen F. Quality of life in patients with allergic contact dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2003;49(6):1037–1048.
  11. Lichon V, Khachemoune A. Lichen simplex chronicus. Dermatol Nurs. 2007;19(3):276.
  12. Krueger G, Koo J, Lebwohl M, et al. The impact of psoriasis on quality of life: results of a 1998 National Psoriasis Foundation patient-membership survey. Arch Dermatol. 2001;137(3):280–284.
  13. Holgate ST, Lichtenstein LM, Church MK, eds. Allergy. 2nd ed. London, United Kingdom: Mosby; 2001: 93–104.
  14. Jones EA, Bergasa NV. The pruritus of cholestasis and the opioid system. JAMA. 1992;268(23):3359–3362.
  15. Fleischer AB Jr. Pruritus in the elderly. Adv Dermatol. 1995;10:41–59.
  16. Ambros-Rudolph CM, Müllegger RR, Vaughan-Jones SA, et al. The specific dermatoses of pregnancy revisited and reclassified. J Am Acad Dermatol. 2006;54(3):395–404.
  17. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, eds. Dermatology. London, United Kingdom: Mosby; 2003: 425–432.
  18. Bremmer M, Driscoll MS, Colgan R. The skin disorders of pregnancy. J Fam Pract. 2010;59(2):89–96.