КОНСУЛЬТАНТ

Тромбоцитопенія

У практиці сімейних лікарів часто трапляються пацієнти з тромбоцитопенією. Хоча при подальшому обстеженні можна виявити додаткову симпоматику системного захворювання, зазвичай відразу не вдається встановити етіологію цієї патології. Низька кількість тромбоцитів може бути єдиною патологією загального аналізу крові. У дорослих критерієм діагностики тромбоцитопенії є зниження кількості тромбоцитів нижче 150 × 109/л. При тромбоцитопенії легкого ступеня кількість тромбоцитів коливається в межах 70–150 × 109/л, а тяжкого ступеня — <20 × 109/л (Buckley M. F. et al., 2000). Якщо кількість тромбоцитів перевищує 50 × 109/л, перебіг часто безсимптомний. У пацієнтів із кількістю тромбоцитів у межах 30–50 × 109/л пурпура виникає рідко, хоча після травм спостерігається надмірна кровоточивість. Проте при рівні тромбоцитів 10–30 × 109/л навіть при мінімальній травмі може виникнути кровотеча, а при падінні цього показника нижче 10 × 109/л підвищується ризик розвитку спонтанних кровотеч, петехій та появи синців. Спонтанні кровотечі (зі слизових, ШКК, сечостатевої системи, інтракраніальні) виникають при тромбоцитопенії 5 × 109/л і потребують невідкладної гематологічної допомоги (Cines D. B., Blanchette V. S., 2002).

Початкове обстеження

Тромбоцитопенія може виникнути внаслідок зниження синтезу тромбоцитів, підвищення їх споживання або депонування (див. таблицю 1). У таблиці 2 подано найчастішу етіологію тромбоцитопенії з відповідною клінікою та лікуванням, а в таблиці 3 — опорні симптоми, які дозволяють встановити клінічний діагноз. При випадковому виявленні тромбоцитопенії слід провести системне обстеження. Під час збору анамнезу треба звернути увагу на такі фактори: легка поява синців або петехій, мелена, висипка, лихоманка, гемотрансфузії та кровотеча в анамнезі, прийом медикаментів, вакцинація, сімейний анамнез, нещодавні подорожі, зловживання алкоголем. Після нещодавньої госпіталізації або лікування гепарином слід запідозрити тромбоцитопенію, зумовлену гепарином. У вагітних з порушеннями зору, болем голови чи болем у животі, грипоподібною симптоматикою треба виключити прееклампсію або синдром HELLP (гемоліз, підвищення рівня печінкових ферментів, тромбоцитопенія).

Таблиця 1. Етіологія тромбоцитопенії (Veneri D. et al., 2009; Balduini C. L. et al., 2003)

Зниження синтезу тромбоцитів
  • Зниження функції кісткового мозку (наприклад, апластична анемія, пароксизмальна нічна гемоглобінурія, синдром Швахмана-Даймонда)
  • Супресія кісткового мозку (наприклад, внаслідок дії медикаментів, хіміотерапії або опромінення)
  • Хронічне зловживання алкоголем*
  • Вроджені макротромбоцитопенії (наприклад, синдром Альпорта, хвороба Бернара-Сульє, анемія Фанконі, псевдохвороба фон Віллєбранда, синдром Віскотта-Олдрича)
  • Інфекції† (наприклад, цитомегаловірус, вірус Епштейна-Барр, гепатиту С, ВІЛ, епідемічного паротиту, вітряної віспи, парвовірус B19, рикетсії, краснуха)
  • Мієлодиспластичний синдром
  • Інфільтрація кісткового мозку злоякісними клітинами
  • Дефіцит вітаміну B12 і фолієвої кислоти
Підвищене споживання тромбоцитів
  • Аутоімунна деструкція (наприклад, після гемотрансфузії, трансплантації, у неонатальному періоді)
  • Аутоімунні синдроми (наприклад, антифосфоліпідний синдром, системний червоний вовчак, саркоїдоз)
  • ДВЗ-синдром* / тяжкий сепсис*
  • Тромбоцитопенія, викликана медикаментами
  • Тромбоцитопенія, викликана гепарином
  • Імунна тромбоцитопенічна пурпура*
  • Інфекція† (наприклад, цитомегаловірус, вірус Епштейна-Барр, гепатиту С, епідемічного паротиту, краснухи, вітряної віспи, ВІЛ, парвовірус B19, рикетсії)
  • Механічна деструкція (наприклад, аортальний клапан, механічний серцевий клапан, екстракорпоральний кровообіг)
  • Прееклампсія / синдром HELLP
  • Тромботична тромбоцитопенічна пурпура / гемолітично-уремічний синдром
Депонування / інші причини
  • Алкоголізм*
  • Дилютаційна тромбоцитопенія (наприклад, кровотеча, надмірна інфузія кристалоїдів)
  • Гестаційна тромбоцитопенія
  • Гіперспленізм (наприклад, тромбоцитопенія розподілу крові)
  • Патологія печінки (наприклад, цироз, фіброз, портальна гіпертензія)
  • Псевдотромбоцитопенія
  • ТЕЛА
  • Легенева гіпертензія
HELLP — гемоліз, підвищення рівня печінкових ферментів, тромбоцитопенія.
*Більш як один механізм дії.
†При інфекції тромбоцитопенія зазвичай викликана супресією кісткового мозку. У деяких випадках тромбоцитопенія зумовлена імунними реакціями.

Таблиця 2. Найчастіша етіологія тромбоцитопенії(за George J. N., 2009; France E. K. et al., 2008; Bratton R. L. et al., 2005; Levi M. et al., 2009)

Етіологія Тяжкість перебігу Клінічна картина Обстеження Лікування Коментарі
Супресія кісткового мозку внаслідок опромінення, хіміотерапії або поширення пухлини Середньої тяжкості або тяжкий Перенесена променева або хіміо­терапія в анамнезі, супутні захворю­вання або пухлини
Гострий лейкоз проявляється загальною слабістю, нездужанням, гепато­сплено­мегалією, легкою появою синців		 План обстеження залежить від поперед­нього діагнозу, пози­тивних специ­фічних онко­маркерів
Патологічні результати розгор­нутого загаль­ного аналізу крові або біопсії кісткового мозку		 Залежить від первинної етіології Зазвичай уражаються всі фактори крові
Алкоголізм Легкий або середньої тяжкості Симптоматика цирозу чи печінкової недо­статності або норма Дані анамнезу, патологічні результати печінко­вих проб (АСТ/АЛТ >2, гамма-глютамат­транс­фераза), макроцитоз, дефіцит фоліє­вої кислоти, при показаннях — візуаліза­ційні методи обсте­ження печінки Припинення зловживання алко­голем, замісна терапія вітамінами, адекватне харчування Припинення вживання алкоголю може привести до віднов­лення рівня тромбо­цитів (>500 × 109/л) через 1–2 тижні
Хронічні хвороби печінки Від легкого до тяжкого Симптоматика різноманітна, залежить від наявності цирозу; пору­шення функції печінки, крово­течі з ШКК, асцит, гепатомегалія та жовтяниця Патологічні результати тестів функції печінки; призна­чати візуаліза­ційні методи обстеження та біопсію печінки за клінічними показаннями Залежить від етіології; часто симптома­тична терапія Часто буває гіперспленізм, який ускладнює тромбо­цитопенію
Вроджена тромбоцитопенія Легкий або середньої тяжкості Тривалий період пато­логічної кількості тромбо­цитів або ускладнений сімейний анамнез Багато хвороб пов’язані з наявністю гігантсь­ких тромбо­цитів, включень нейтро­філів або іншої вродженої пато­логії Залежить від первинної етіології Перебіг часто без­симптом­ний, якщо немає гемо­рагічного діатезу
ДВЗ-синдром Тяжкий Найчастіші клінічні прояви — гострий початок, кровотеча, гостра ниркова недо­статність, дихальна і печінкова недо­стат­ність, шок
Ускладнює перебіг сепсису, травм, опіків або злоякісних пухлин		 Тривала активація каскаду коагуляції, підвищений рівень маркерів деградації фібрину, приско­рений фібрино­ліз (низький рівень фібрино­гену) Замісна терапія тромбо­цитарною масою та факторами згортання крові Смертність перевищує 20%; прогноз залежить від ліку­вання первинної етіології
Медикаментозна тромбоцитопенія Від середньої тяжкості до тяжкого Безсимптомний перебіг або розвиток кровотечі Ретельно зібрати анамнез щодо нещо­давнього прийому медика­ментів, харчових добавок Відміна токсичного препарату
Серійне визначення кількості тромбо­цитів до нормалі­зації показників		 На початкових стадіях важко від­диференцію­вати від ІТП
Після відміни токсичного препарату кількість тромбо­цитів часто нормалі­зується — протягом 7–14 днів
Гестаційна тромбоцитопенія Легкий Безсимптомний перебіг, кількість тромбо­цитів рідко < 70 × 109/л Виявляють під час профілак­тичного загального аналізу крові
Не супроводжується фетальною тромбо­цитопенією
Спонтанне одужання після пологів		 Лікування не потрібне
Якщо кількість тромбо­цитів становить 50 × 109/л, часто встановлюють діагноз ІТП і призна­чають кротико­стероїди або в/в γ-глобулін		 Можлива імунна етіологія
До пологів буває важко від­диференціювати від ІТП
До 15% немовлят з тромбо­цито­пенією народжуються в матерів з ІТП
Тромбоцитопенія, зумовлена дією гепарину Легкий або середньої тяжкості Тромбоцитопенія або змен­шення кількості тромбо­цитів на 50% після введення гепарину або НМГ
Артеріальний та венозний тромбоз		 Лікування гепарином в анамнезі; еритема або некроз у місці ін’єкції; тромбоз; ІФА на наявність антитіл до 4-го тромбо­цитарного фактору Негайна відміна гепарину; призначення не­гепарино­вих анти­коагулянтів Монотерапія варфарином може викликати тромбоз і проти­показана у гострих станах
Імунна тромбоцитопенічна пурпура (ІТП) Легкий або середньої тяжкості Часто безсимптомний, хоча тяжкість симпто­матики може коливатися від петехій і легкої появи синців до тяжких кровотеч (рідко)
Вторинна ІТП може виникати в пацієнтів з ауто­імун­ними розладами, інфекціями (наприклад, цитомегаловірус, вірус Епштейна-Барр, Helicobacter pylori, вірус гепатиту C, СНІДу, вітряної віспи) та лімфо­проліфера­тивними захворю­ваннями		 Решта показників загального аналізу крові в нормі; мазок пери­феричної крові в нормі; відсут­ність клінічно пов’язаних захворю­вань
Етіологію вторинної ІТП слід встанов­лювати залежно від клінічних показань		 Кортикостероїди, ВВІГ, ритукси­маб (Рітуксан), спленек­томія
Лікування не показане при кількості тромбо­цитів >50 × 103/л, за винятком гострої кровотечі
При вторинній ІТП також необхідно лікувати первинний етіо­логіч­ний фактор		 Діагноз встанов­люють методом виклю­чення
Пацієнтам віком більш як 60 років показана біопсія кісткового мозку для виключення мієло­диспластич­ного синдрому або лімфо­проліфера­тивного захворю­вання
Вакцина проти кору, краснухи і епід. паротиту викликає 1 випадок ІТП на 40 000 доз
Інфекції (вірусні або рикетсії) Легкий або середньої тяжкості Вірусні: про­дромаль­ний період або без­симптомно; відома етіо­логіч­на роль таких вірусів: цито­мегало­вірус, вірус Епштейна-Барр, гепатиту B і C, СНІДу, вітряної віспи, парво­вірус B19
Рикетсії: хвороба Лайма, плямиста лихоманка Скеляс­тих гір, ерліхіоз; хвороби, які пере­носяться кліщами, прояв­ляють­ся гарячкою, болем голови, нездужанням, артральгіями та висипкою		 Вірусні: діагностика залежить від етіо­логії; по можли­вості визна­чити титр анти­вірусних антитіл
Рикетсії: ІФА 		Віруси: залежно від вірусної етіо­логії; при більшості само­обмежених інфекцій лікування симпто­матичне
Рикетсії: для лікування симпто­матичної хвороби, яка пере­дається кліщами, слід призна­чити доксициклін		 Віруси: відомо, що вакцина проти вітряної віспи (живий вірус) та групи типу A (H1N1) може викли­кати легку тромбо­цитопенію
Рикетсії: ерліхіоз викликає тромбо­цито­пенію тяжчого ступеня, ніж плямиста лихо­манка Скеляс­тих гір і хвороба Лайма
Прееклампсія / синдром HELLP Легкої або середньої тяжкості Підвищений артеріаль­ний тиск, розлади зору, біль голови, біль у правому верх­ньому квад­ранті живота, грипо­подібна симпто­матика Розгорнутий загаль­ний аналіз крові, печінкові проби, рівень протеїнурії, гіпер­урикемія, підви­щений рівень ЛДГ, показники мета­болізму Ургентні роди; в/в магнію сульфат Одужання протягом 3 днів після пологів
Якщо симптоматика утримується довше 3 днів після пологів — слід запідозрити тромбо­тичну тромбо­цито­пенічну пурпуру
Псевдотромбоцитопенія Несправжня тромбо­цитопенія Безсимптомний перебіг; аглютинація тромбоцитів in vitro Повторити розгор­нутий загальний аналіз крові з використанням антикоагулянту, який не містить етилен­діамін­тетраоцтової кислоти (EDTA) Лікування не потрібне У мазку перифе­ричної крові наявна аглютинація
Тромботична тромбоцитопенічна пурпура / гемолітично-уремічний синдром Середньої тяжкості або тяжкий Найчастіше симпто­матика неспецифічна і включає біль у животі, нудоту / блювання і загальну слабість; при надхо­дженні можлива неврологічна патологія Мікроангіопатична гемолітична анемія; порушення функції нирок; невро­логічна патологія; протеїнурія; підвищення рівня ЛДГ і білірубіну, зниження рівня гапто­глобіну Обмінне переливання плазми Незважаючи на лікування, смерт­ність сягає 10–30%; у дітей гемо­літично-уремічний синдром прояв­ляється гастро­ентеритом (кров’яниста діарея), у 60% дітей виявляють тромбо­цитопенію
Примітки. HELLP — гемоліз, підвищення рівня печінкових ферментів, тромбоцитопенія; ІТП — імунна тромбоцитопенічна пурпура, ІФА — імуноферментний аналіз.

Таблиця 3. Встановлення виду тромбоцитопенії залежно від клініки

Клінічні дані Можливий діагноз
Початок захворювання
Гострий Гостра інфекція (переважно вірусна), гострий лейкоз, апластична анемія, хіміо- або променева терапія, викликана медикаментами тромбоцитопенія, синдром HELLP / прееклампсія, викликана гепарином тромбоцитопенія, ІТП, мієлофтизис, мієлофіброз, тромботична тромбоцитопенічна пурпура / гемолітично-уремічний синдром
Хронічний Алкоголізм, вроджена патологія, ІТП, захворювання печінки, мієлодиспластичний синдром
Анамнез
Ускладнений сімейний анамнез Вроджена тромбоцитопенія
Захворювання печінки Алкоголізм, хронічні захворювання печінки
Вагітність Гестаційна тромбоцитопенія, прееклампсія / синдром HELLP
Нещодавно призначені медикаменти Тромбоцитопенія, зумовлена медикаментами
Нещодавня госпіталізація Тромбоцитопенія, зумовлена гепарином
Нещодавня вакцинація Кір, краснуха та епідемічний паротит; вітряна віспа, грип типу A (H1N1)
Нещодавня гемотрансфузія або пацієнти з групи високого ризику Алоімунна деструкція тромбоцитів, посттрансфузійна пурпура, вірусна інфекція (гепатит С, ВІЛ)
Нещодавня подорож Гарячка денге, малярія, рикетсіози
Нещодавні оперативні втручання на клапанах серця Механічна деструкція тромбоцитів
Симптоматика
Біль у животі Прееклампсія / синдром HELLP, гемолітично-уремічний синдром, депонування тромбоцитів
Нещодавня гарячка Вірусні інфекції (цитомегаловірус, вірус Епштейна-Барр, ВІЛ, грип типу A [H1N1], парвовірус B19), тромботична тромбоцитопенічна пурпура, рикетсіози
Схуднення або нічне потовиділення ВІЛ, злоякісні пухлини (гострий лейкоз, мієлодиспластичний синдром)
Фізикальне обстеження
Гостра поява висипки Рикетсіози, системний червоний вовчак, вірусні інфекції
Генералізована лімфаденопатія Вірусні інфекції (цитомегаловірус, вірус Епштейна-Барр, ВІЛ), системний червоний вовчак, мієлопроліферативні та лімфопроліферативні розлади
Гепатомегалія Хронічні захворювання печінки, гострий лейкоз, вірусні інфекції (цитомегаловірус, вірус Епштейна-Барр, ВІЛ, гепатит В та С)
Неврологічна симптоматика Тромботична тромбоцитопенічна пурпура
Спленомегалія* Аутоімунні захворювання (системний червоний вовчак, саркоїдоз), гіперспленізм, вірусні інфекції
*При ожирінні доцільно виконати УЗД.

Під час фізикального обстеження слід звернути увагу на очі (наприклад, крововилив може вказувати на кровотечу в ЦНС), черевну порожнину (наприклад, спленомегалія, гепатомегалія), лімфовузли (наприклад, лімфаденопатія), шкіру (наприклад, петехії, пурпура, синці) і неврологічний статус. Крім того, треба виключити кровотечу з носа, слизових, ШКК, сечостатевої системи. Тромбоцитопенію поділяють на таку, яка потребує невідкладної медичної допомоги (зазвичай потрібне стаціонарне лікування) або не невідкладну (можливе амбулаторне лікування). Деякі синдроми можуть належати до обох категорій залежно від тяжкості тромбоцитопенії.

Під час первинного обстеження з мазка периферичної крові можна отримати діагностичну інформацію щодо патології лейкоцитів, наявності гемолітичної анемії і тромбоцитопенії. У таблиці 4 подано найчастіші зміни в периферичному мазку крові та пов’язані з ними захворювання.

Таблиця 4. Найчастіші зміни у периферичному мазку крові
та пов’язані з ними захворювання

Зміни у периферичному мазку крові Можливий діагноз Коментар
Атиповий лімфоцитоз Вірусна інфекція (наприклад, вірус Епштейна-Барр, цитомегаловірус) Надмірна цитоплазма
Базофільна зернистість Таласемія, алкоголізм, отруєння свинцем або іншими металами Осідання рибосом (мають вигляд голубих гранул) у цитоплазмі еритроцитів
Кріоглобуліни Кріоглобулінемія, пневмонія, викликана мікоплазмами, множинна мієлома, деякі аутоімунні захворювання Білки випадають в осад, коли кров охолоджується нижче нормальної температури тіла
Гігантські тромбоцити Вроджені тромбоцитопенії, імунна тромбоцитопенічна пурпура Ця патологія зумовлена прискореною заміною тромбоцитів або виділенням незрілих форм у кровообіг
Фрагменти мегакаріоцитів Мієлофіброз Наявність тромбоцитів великого розміру
Еритроцити з наявністю ядер Тяжкий гемоліз, мієлофіброз Незрілі еритроцити внаслідок прискореного еритропоезу
Овальний макроцитоз Дефіцит вітаміну B12 та фолієвої кислоти Вказує на порушення синтезу клітин у кістковому мозку
Аглютинація тромбоцитів Псевдотромбоцитопенія Аглютинація тромбоцитів у пацієнтів з активованими ЕДТК антитілами проти тромбоцитів
Знижена зернистість тромбоцитів Мієлодиспластичний синдром, мієлофіброз Вказує на порушення синтезу клітин у кістковому мозку
Округлий макроцитоз Мієлодиспластичний синдром, мієлофіброз, хронічні захворювання печінки Вказує на порушення синтезу клітин у кістковому мозку
Шистоцитоз Тромботична тромбоцитопенічна пурпура, гемолітично-уремічний синдром, ДВЗ-синдром, дефект протеза серцевого клапана Фрагментовані еритроцити
Мішенеподібні еритроцити Хронічні захворювання печінки, гемоглобінопатії Надмірний вміст гемоглобіну в центрі еритроцитів
Примітка. ЕДТК — етилендіамінотетраоцтова кислота (EDTA).

Довготермінові наслідки випадково виявленої тромбоцитопенії

Виявлення ізольованої тромбоцитопенії в амбулаторних умовах має прогностичне значення. Проведено проспективне дослідження для вивчення довготермінових наслідків випадково виявленої тромбоцитопенії за участю 217 пацієнтів з кількістю тромбоцитів 100–150 × 109/л із спостереженням протягом 10 років (Stasi R. et al., 2006). У 64% хворих кількість тромбоцитів нормалізувалася або залишалася стабільною. Імовірність розвитку імунної тромбоцитопенічної пурпури або аутоімунного захворювання становила, відповідно, 7 і 12%. Діагностовано чотири (2%) випадки мієлодиспластичного синдрому, усі виникли в пацієнтів старшого віку.

Несправжня тромбоцитопенія

Псевдотромбоцитопенію діагностують внаслідок аглютинації тромбоцитів, це явище не має клінічного значення. У загальній популяції псевдотромбоцитопенія трапляється з частотою 1:1000, діагноз можна підтвердити за допомогою мазка периферичної крові (Veneri D. et al., 2009). Псевдотромбоцитопенія виникає на фоні лікування абсиксимабом (Реопро) або внаслідок дії аглютинінів, пов’язаних з етилендіамінотетраоцтовою кислотою (EDTA). Для повторного підрахунку тромбоцитів кров слід набрати у пробірку, яка містить антикоагулянт не на основі етилендіамінотетраоцтової кислоти, наприклад гепарин або цитрат натрію. Якщо в загальному аналізі крові знову буде виявлено тромбоцитопенію, слід виключити іншу етіологію зниження кількості тромбоцитів.

Тромбоцитопенія, яка потребує невідкладної медичної допомоги

Імунна (ідіопатична) тромбоцитопенічна пурпура

Імунна (ідіопатична) тромбоцитопенічна пурпура (ІТП) — це набуте імунне захворювання, яке характеризується ізольованою тромбоцитопенією при відсутності інших етіологічних факторів, які можуть викликати тромбоцитопенію. Захворюваність становить 100 випадків на 1 мільйон осіб щорічно, з них приблизно 50% становлять діти (Cines D. B. et al., 2002). У дітей з ІТП часто минає спонтанно, у дорослих є тенденція до безсимптомного і хронічного перебігу. Ризик розвитку кровотечі корелює з тяжкістю тромбоцитопенії. Пацієнти можуть бути безсимптомними, з мінімальною або серйозною кровотечею (наприклад, із слизових, ШКК та сечостатевої системи, з внутрішньочерепним крововиливом). Кровотеча тяжча в пацієнтів старшого віку, у хворих, які мають супутні захворювання або приймають антикоагулянти.

Вторинна ІТП пов’язана з іншими захворюваннями, такими як аутоімунні (наприклад, системний червоний вовчак, антифосфоліпідний синдром, саркоїдоз), дифузний токсичний зоб, лімфопроліферативні захворювання та інфекції (наприклад, ВІЛ, вірус Епштейна-Барр, вітряної віспи, гепатиту С, Helicobacter pylori). Залежно від клініки необхідно провести обстеженя для виключення іншої етіології. У 40% пацієнтів з ІТП позитивний тест на антинуклеарні або антифосфоліпідні антитіла при відсутності первинного аутоімунного синдрому (Diz-Küçükkaya R. et al., 2001). Лікування показане переважно хворим із тяжкою тромбоцитопенією і рідко призначається при кількості тромбоцитів більш як 50 × 109/л, за винятком наявності гострої кровотечі. Препаратом першого вибору є кортикостероїди, зазвичай протягом першого тижня лікування кількість тромбоцитів починає збільшуватися (Provan D. et al., 2010). Крім того, для початкового лікування ІТП також застосовують імуноглобулін внутрішньовенно та ритуксимаб (Ритуксан). До лікування другого вибору належать агоністи рецептора тромбопоетину та спленектомія. У кожного пацієнта віком більш як 60 років з ізольованою тромбоцитопенією слід виключити мієлодиспластичний синдром та лімфопроліферативні розлади.

Тромбоцитопенія, зумовлена дією гепарину

Тромбоцитопенію, зумовлену дією гепарину, слід запідозрити в пацієнтів, які нещодавно отримували цей препарат. Якщо хворий ніколи в житті не отримував гепарин, кількість тромбоцитів може знизитися поступово протягом 5–10 днів, а якщо в минулому він уже отримував гепарин, можливий швидкий (протягом годин) розвиток тромбоцитопенії. Ця небезпечна для життя патологія зумовлена наявністю активуючих тромбоцити антитіл, які розпізнають полімолекулярні комплекси, зв’язані з нефракціонованим або низькомолекулярним гепарином. У таких пацієнтів буває тромбоцитопенія легкого ступеня або зниження кількості тромбоцитів на 50% порівняно з початковим рівнем. Ця патологія частіше буває в хірургічних, ніж у терапевтичних хворих. У 20–50% пацієнтів виникають тромботичні ускладнення (т. зв. тромбоцитопенія, зумовлена гепарином, з тромбозом) з ураженням артеріального та венозного кров’яного русла навіть після відміни гепарину (Greinacher A. et al., 2005).

Тромбоцитопенія проявляється появою еритеми або некрозу шкіри у місці ін’єкції або такими серйозними ускладненнями, як тромбоз глибоких вен, ТЕЛА, інсульт або інфаркт міокарда. Найпоширеніший діагностичний тест для підтвердження цього діагнозу — ІФА, при якому як антиген виступає комплекс тромбоцитарний фактор 4/аніон. Для цього тесту характерна висока чутливість (більш як 97%), але дещо нижча специфічність (74–86%) через наявність антитіл до тромбоцитарного фактору 4 у пацієнтів без викликаної гепарином тромбоцитопенії (Warkentin T. E. et al., 2005). Якщо клінічний діагноз запідозрено або лабораторно підтверджено, слід негайно відмінити гепарин і перейти на антикоагулянти негепаринового походження. Згідно з результатами дослідження Baroletti S. et al. (2008), госпітальна смертність у хворих із викликаною гепарином тромбоцитопенією досягала 20% незалежно від розвитку тромбозу.

Тромботична тромбоцитопенічна пурпура

Пацієнти з тромбоцитопенією і мікроангіопатичною гемолітичною анемією підлягають госпіталізації з попереднім діагнозом: тромботична тромбоцитопенічна пурпура (ТТП). Крім того, у хворих може бути ураження нирок, неврологічна симптоматика та гарячка. Тяжкість ТТП залежить від поширеності мікроваскулярної агрегації тромбоцитів, яка викликає ішемію та некроз тканин. Річна захворюваність на ТТП у США становить 4–11 випадків на 1 мільйон населення (George J. N., 2006). Часто ТТП зумовлена відсутністю або дефіцитом дизінтегрину та металопротеїнази з тромбоспондином типу 1 мотиф, член 13 (інша назва — протеаза, яка розщеплює фактор фон Віллєбранда, ADAMTS13). Без лікування захворювання призводить до смерті, тому важливо якомога швидше розпочати обмінне переливання плазми крові. ТТП в основному виникає у дорослих. Гемолітично-уремічний синдром — це ТТП у дітей, яка проявляється гострою нирковою недостатністю, кривавою діареєю і/або болем у животі. Найчастіше гемолітично-уремічний синдром викликаний штамами Escherichia coli, які виділяє токсин Шига.

Прееклампсія та синдром HELLP

У вагітних із терміном гестації більш як 20 тижнів і тромбоцитопенією в комбінації з такими симптомами, як біль голови, порушення зору, біль у правому верхньому квадранті живота або підвищення артеріального тиску, слід виключити прееклампсію і синдром HELLP. При лабораторному обстеженні можна виявити анемію, підвищення рівня печінкових ферментів, ЛДГ та протеїнурію. Лікування полягає у внутрішньовенному введенні сульфату магнію та ургентних родах (Sibai B. M., 2004). У вагітних також бувають інші причини тромбоцитопенії, включаючи ДВЗ-синдром (на фоні сепсису та відшарування плаценти) та ТТП, клініка яких може нагадувати синдром HELLP.

Інші етіологічні фактори

Апластична анемія, хіміотепарія, променева терапія, гострий лейкоз та мієлодиспластичні синдроми можуть викликати симптоматичну тромбоцитопенію або тромбоцитопенію тяжкого ступеня. Пароксизмальна нічна гемоглобінурія пов’язана з гемолізом, ураженням нирок і тромботичними ускладненнями. У госпіталізованих пацієнтів із супутніми захворюваннями, такими як сепсис, травма, опіки або злоякісні пухлини, може розвинутися ДВЗ-синдром із вторинною тромбоцитопенією.

Тромбоцитопенія, яка не потребує невідкладного лікування

Тромбоцитопенія, викликана медикаментами

Один із найчастіших видів тромбоцитопенії в амбулаторних пацієнтів — це тромбоцитопенія, викликана медикаментами. У Європі та США річна захворюваність становить 10 випадків на 1 мільйон осіб, проте цей показник може бути вищий в осіб похилого віку та в госпіталізованих пацієнтів (van den Bemt P. M. et al., 2004). Цей діагноз треба запідозрити в хворих із різким зниженням рівня тромбоцитів. У більшості пацієнтів тромбоцитопенія тяжкого ступеня або середнього ступеня тяжкості, найнижчий рівень тромбоцитів може досягати 20 × 109/л (Kenney B. et al., 2009). Лікареві слід розпитати пацієнта про прийом ліків, включаючи харчові добавки. Хінін — часта причина тромбоцитопенії, викликаної ліками; про прийом цього препарату нерідко забувають при зборі анамнезу.

У таблиці 5 наведено медикаменти, які найчастіше викликають тромбоцитопенію. Тромбоцитопенія, викликана ліками, зазвичай виникає протягом 5–7 днів після прийому першої дози і припиняється протягом 7–14 днів після відміни препарату (Aster R. H. et al., 2007). Тому при підозрі на фармакологічну етіологію тромбоцитопенії відповідний препарат необхідно відмінити і повторно визначити кількість тромбоцитів через один тиждень.

Таблиця 5. Медикаменти, які найчастіше пов’язані з розвитком тромбоцитопенії (за Kenney B, Stack G., 2009)

Препарат Фармакологічна група Механізм дії
Абциксимаб (Реопро) Інгібітор глікопротеїну IIb/IIIa Препарат містить специфічні антитіла
Алкоголь Етанол Пригнічення синтезу мегакаріоцитів
Карбамазепін (Tegretol) Протисудомний Невідомий
Цефалоспорини Антибіотики Пов’язаний з гаптенами
Циметидин Блокатор H2-гістамінових рецепторів Невідомий
Ептифібатид (Integrilin) Інгібітор глікопротеїну IIb/IIIa Препарат містить специфічні антитіла
Солі золота Протиревматичний засіб Аутоантитіла
Гепарин Антикоагулянт Антитіла до тромбоцитарного фактору 4 / гепарину
Гіпотіазид Гіпотензивний Пригнічення синтезу мегакаріоцитів
Інтерферон Противірусний Специфічні антитіла
Вакцина проти кору, епідемічного паротиту і краснухи Вакцина Специфічні антитіла
Дифенін Протисудомний Невідомий
Новокаїнамід Антиаритмічний Аутоантитіла
Хінідин/хінін Алкалоїд хінного дерева Комплексна сполука препарату з глікопротеїнами
Рифампіцин Антибіотик Аутоантитіла
Салазосульфапіридин Протизапальний препарат Специфічні антитіла
Триметоприм / сульфаметоксазол (Бісептол) Антибіотик Комплексна сполука препарату з глікопротеїнами
Ванкоміцин Антибіотик Специфічні антитіла

Інфекції

Інфекції викликають тромбоцитопенію шляхом прямого пригнічення функції кісткового мозку або підвищення периферичного споживання тромбоцитів. Серед вірусної етіології слід згадати про вірус гепатиту B та C, вітряної віспи, краснухи, епідемічного паротиту, Епштейна-Барр, ВІЛ, цитомегаловірус, парвовірус B19. За даними Jain S. et al. (2009), у 14% пацієнтів із грипом типу A (H1N1) виявлено тромбоцитопенію. У пацієнтів із самообмеженою вірусною інфекцією кількість тромбоцитів зазвичай відновлюється до нормального рівня. Якщо в хворого ускладнений епідеміологічний анамнез, зокрема недавно подорожував до Південної Америки або Мексики, слід виключити гарячку денге та малярію, а також черевний тиф. Деякі інфекції, які переносять кліщі, зокрема ерліхіоз, плямиста лихоманка Скелястих гір і хвороба Лайма, також можуть викликати транзиторну тромбоцитопенію.

Захворювання печінки

Хронічні захворювання печінки проявляються цирозом, фіброзом і портальною гіпертензією, вони часто викликають персистуючу тромбоцитопенію. Найчастіша етіологія — алкоголізм, проте тромбоцитопенію також може викликати інфекційний гепатит, медикаментозне ураження печінки, неалкогольне ураження печінки та метаболічні розлади. Пацієнти, які зловживають алкоголем, можуть мати ураження печінки різного ступеня: від безсимптомної жирової хвороби печінки до термінальної печінкової недостатності. Тромбоцитопенія виникає внаслідок прямого пригнічення функції кісткового мозку та депонування тромбоцитів у селезінці. Алкоголізм часто поєднується з дефіцитом фолієвої кислоти (внаслідок недостатнього харчування). Якщо немає хронічних захворювань печінки, при утриманні від вживання алкоголю та повноцінному харчуванні кількість тромбоцитів нормалізується через 3–4 тижні (Girard D. E. et al., 1987).

Гестаційна тромбоцитопенія

При вагітності найчастішою етіологією тромбоцитопенії є гестаційна тромбоцитопенія: виникає під час 8% вагітностей (Boehlen F. et al., 2000). Вважають, що причина полягає в гемодилюції та прискореному обміні тромбоцитів. Для цієї патології характерна легка ступінь тромбоцитопенії, відсутність подібного ураження крові в анамнезі, вона спонтанно минає після пологів і не пов’язана з фетальною тромбоцитопенією. Гестаційна тромбоцитопенія — доброякісна патологія, яка не пов’язана з материнською та неонатальною смертністю чи захворюваністю.

У випадку виявлення тромбоцитопенії у вагітної рекомендується розпочати обстеження з загального розгорнутого аналізу крові та мазка периферичної крові. Залежно від даних анамнезу та результатів фізикального обстеження призначають додаткове обстеження. Якщо кількість тромбоцитів перевищує 115 × 109/л і немає проявів прееклампсії чи синдрому HELLP, подальше обстеження не потрібне (Boehlen F. et al., 2000; Ruggeri M. et al., 1997).

Часто на підставі скринінгу титру антитіл проти тромбоцитів важко провести диференціальний діагноз між імунною тромбоцитопенічною пурпурою легкого ступеня та гестаційною тромбоцитопенією, проте в 12–15% немовлят, народжених від матерів з ІТП, кількість тромбоцитів становить менш як 50 × 109/л (Webert K. E. et al., 2003). Тому в новонароджених, у матерів яких запідозрено ІТП, слід моніторувати кількість тромбоцитів.

Лікування

На рисунку 1 подано алгоритм лікування тромбоцитопенії. Хворих з відповідною симптоматикою треба негайно обстежити. У безсимптомних пацієнтів з випадково виявленою тромбоцитопенією (кількість тромбоцитів — 50–150 × 109/л) треба повторно визначити кількість тромбоцитів через 1–4 тижні залежно від тяжкості тромбоцитопенії (Stasi R. et al., 2006). Якщо під час періоду спостереження виникає симптоматика, повторне обстеження слід виконати негайно. Додаткове лабораторне обстеження залежить від відповідної клініки, можна спробувати відмінити препарати, які можуть знижувати кількість тромбоцитів, для лікування ex juvantibus. Пацієнтів з алкоголізмом або недостатнім харчуванням і стабільною тромбоцитопенією, а також із рикетсіозом та більшістю вірусних захворювань, які викликають транзиторну тромбоцитопенію, можуть лікувати сімейні лікарі. Пацієнтів із тяжкою тромбоцитопенією невідомої етіології, зниженням кількості тромбоцитів, додатковою гематологічною патологією або ускладненнями, пов’язаними з кровотечею, слід скерувати до гематолога.

img 1

Рис. 1. Лікування тромбоцитопенії.

Примітки.
*Супресія функції кісткового мозку, інфільтративні або гематологічні пухлини, ТТП / гемолітично-уремічний синдром, захворювання печінки, ДВЗ-синдром, вірусні інфекції або рикетсіози, недостатнє харчування, прееклампсія / синдром HELLP (у вагітних).
†Гігантські тромбоцити характерні для вродженої тромбоцитопенії, агрегація тромбоцитів — для псевдотромбоцитопенії, фрагментовані еритроцити — для мікроангіопатичної гемолітичної анемії (ТТП / гемолітично-уремічний синдром, ДВЗ-синдром).
‡ІТП, ТТП / гемолітично-уремічний синдром, тромбоцитопенія, викликана гепарином тромбоцитопенія (при введенні цього препарату), гіперспленізм, вірусна/рикетсіозна інфекція, ДВЗ-синдром, механічна деструкція тромбоцитів, прееклампсія / синдром HELLP (у вагітних).
§ІТП, тромбоцитопенія, викликана гепарином тромбоцитопенія (при введенні цього препарату), тромбоцитопенія, викликана медикаментами, гіперспленізм, вірусна/рикетсіозна інфекція, механічна деструкція тромбоцитів, гестаційна тромбоцитопенія (у вагітних).

Скорочення. EDTA — етилендіамінотетраоцтова кислота; HELLP — гемоліз, підвищення рівня печінкових ферментів, тромбоцитопенія; ІТП — імунна тромбоцитопенічна пурпура; ТТП — тромботична тромбоцитопенічна пурпура.

Активність пацієнтів та інвазивні маніпуляції

Загальні рекомендації щодо активності пацієнтів базуються на даних, зібраних у хворих із хронічною тяжкою тромбоцитопенією. Кількість тромбоцитів більш як 50 × 109/л достатня для забезпечення гемостазу, хворий може бути безсимптомний. Тому пацієнти з такою кількістю тромбоцитів можуть вести активний спосіб життя, проте з обережністю займатися контактними видами спорту. Хворі з кількістю тромбоцитів менш як 10 × 109/л повинні уникати контактних видів спорту та інших потенційно травматичних дій. Згідно з результатами дослідження, у 42% пацієнтів із кількістю тромбоцитів менш як 10 × 109/л виникали спонтанні кровотечі, які вимагали хірургічного втручання (наприклад, тампонада носа), порівняно з 6% хворих, у яких кількість тромбоцитів коливалася в діапазоні 10–30 × 109/л (Lacey J. V. et al., 1977).

Більшість хірургічних операцій та інвазивних маніпуляцій можна безпечно виконувати, якщо кількість тромбоцитів у пацієнта перевищує 50 × 109/л, а інші маніпуляції, такі як біопсія кісткового мозку, бронхоскопія, ендоскопія, — якщо кількість тромбоцитів у пацієнта перевищує 20 × 109/л і не виявлено інших порушень згортальної системи крові (Schiffer C. A. et al., 2001). Згідно з рекомендаціями Американської колегії акушерів-гінекологів, епідуральна анестезія у вагітних безпечна при кількості тромбоцитів у межах 50–100 × 109/л.

Підготував Богдан Борис

Література

  1. Gauer R. L., Braun M. M. Thrombocytopenia. Am Fam Physician. 2012 15; 85(6): 612-622.
  2. Kenney B, Stack G. Drug-induced thrombocytopenia. Arch Pathol Lab Med. 2009; 133(2): 314.
  3. Buckley MF, James JW, Brown DE, et al. A novel approach to the assessment of variations in the human platelet count. Thromb Haemost. 2000; 83(3): 480-484.
  4. Cines DB, Blanchette VS. Immune thrombocytopenic purpura. N Engl J Med. 2002; 346(13): 995-1008.
  5. Veneri D, Franchini M, Randon F, Nichele I, Pizzolo G, Ambrosetti A. Thrombocytopenias: a clinical point of view. Blood Transfus. 2009; 7(2): 75-85.
  6. Finnish Medical Society Duodecim Thrombocytopenia In: EBM Guidelines Evidence-Based Medicine. Helsinki, Finland: Wiley Interscience. John Wiley & Sons. April 27, 2007. http://www.guideline.gov/content.aspx?id=11048.
  7. Landaw SA, George JN. Approach to the adult patient with thrombocytopenia. UpToDate. http://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-patient-with-thrombocytopenia.
  8. Balduini CL, Cattaneo M, Fabris F, et al. Inherited thrombocytopenias: a proposed diagnostic algorithm from the Italian Gruppo di Studio delle Piastrine. Haematologica. 2003; 88(5): 582-592.
  9. George JN. Clinical practice. Thombotic thrombocytopenic purpura. N Engl J Med. 2006; 354(18): 1927-1935.
  10. Kenney B, Stack G. Drug-induced thrombocytopenia. Arch Pathol Lab Med. 2009; 133(2): 309-314.
  11. Boehlen F, Hohlfeld P, Extermann P, et al. Platelet count at term pregnancy: a reappraisal of the threshold. Obstet Gynecol. 2000; 95(1): 29-33.
  12. ACOG practice bulletin: Thrombocytopenia in pregnancy. Number 6, September 1999. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet. 1999; 67(2): 117-128.
  13. France EK, Glanz J, Xu S, et al.; Vaccine Safety Datalink Team. Risk of immune thrombocytopenic purpura after measles-mumps-rubella immunization in children. Pediatrics. 2008; 121(3): e687-e692.
  14. Bratton RL, Corey R. Tick-borne disease. Am Fam Physician. 2005; 71(12): 2323-2330.
  15. Levi M, Toh CH, Thachil J, Watson HG. Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation. British Committee for Standards in Haematology. Br J Haematol. 2009; 145(1): 24-33.
  16. Boyce TG, Swerdlow DL, Griffin PM. Escherichia coli O157:H7 and the hemolyticuremic syndrome. N Engl J Med. 1995; 333(6): 364-368.
  17. Stasi R, Amadori S, Osborn J, Newland AC, Provan D. Long-term outcome of otherwise healthy individuals with incidentally discovered borderline thrombocytopenia. PLoS Med. 2006; 3(3): e24.
  18. Diz-Küçükkaya R. et al. Antiphospholipid antibodies and antiphospho-lipid syndrome in patients presenting with immune thrombocytopenic purpura: a prospective cohort study. Blood. 2001; 98(6): 1760-1764.
  19. Provan D, Stasi R, Newland AC, et al. International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood. 2010; 115(2): 168-186.
  20. Greinacher A, Farner B, Kroll H, Kohlmann T, Warkentin TE, Eichler P. Clinical features of heparin-induced thrombocytopenia including risk factors for thrombosis. A retrospective analysis of 408 patients. Thromb Haemost. 2005; 94(1): 132-135.
  21. Warkentin TE, Sheppard JA, Moore JC, Moore KM, Sigouin CS, Kelton JG. Laboratory testing for the antibodies that cause heparin-induced thrombocytopenia: how much class do we need? J Lab Clin Med. 2005; 146(6): 341-346.
  22. Baroletti S, Piovella C, Fanikos J, Labreche M, Lin J, Goldhaber SZ. Heparin-induced thrombocytopenia (HIT): clinical and economic outcomes. Thromb Haemost. 2008; 100(6): 1130-1135.
  23. ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number 33, January 2002. Obstet Gynecol. 2002; 99(1): 159-167.
  24. Sibai BM. Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. Obstet Gynecol. 2004; 103(5 pt 1): 981-991.
  25. van den Bemt PM, Meyboom RH, Egberts AC. Drug-induced immune thrombocytopenia. Drug Saf. 2004; 27(15): 1243-1252.
  26. Aster RH, Bougie DW. Drug-induced immune thrombocytopenia. N Engl J Med. 2007; 357(6): 580-587.
  27. Jain S, Kamimoto L, Bramley AM, et al.; 2009 Pandemic Influenza A (H1N1) Virus Hospitalizations Investigation Team. Hospitalized patients with 2009 H1N1 influenza in the United States, April-June 2009. N Engl J Med. 2009; 361(20): 1935-1944.
  28. Girard DE, Kumar KL, McAfee JH. Hematologic effects of acute and chronic alcohol abuse. Hematol Oncol Clin North Am. 1987; 1(2): 321-334.
  29. Ruggeri M, Schiavotto C, Castaman G, Tosetto A, Rodeghiero F. Gestational thrombocytopenia: a prospective study. Haematologica. 1997; 82(3): 341-342.
  30. Webert KE, Mittal R, Sigouin C, Heddle NM, Kelton JG. A retrospective 11-year analysis of obstetric patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood. 2003; 102(13): 4306-4311.
  31. Lacey JV, Penner JA. Management of idiopathic thrombocytopenic purpura in the adult. Semin Thromb Hemost. 1977; 3(3): 160-174.
  32. Schiffer CA, Anderson KC, Bennett CL, et al. Platelet transfusion for patients with cancer: clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol. 2001; 19(5): 1519-1538.

Перейти до змісту На початок Версія для друку