КОНСУЛЬТАНТ
V1: найважливіше відведення при нижньому інфаркті міокарда з елевацією сегмента ST
63-річна жінка, в анамнезі якої діабет та артеріальна гіпертензія, звернулась у відділення невідкладної допомоги з приводу відчуття стискання в ділянці грудної клітки, яке з’явилось одну годину тому. Артеріальний тиск на момент звернення становив 90/60 мм рт. ст. і тиск в яремних венах був підвищеним, інші дані фізикального дослідження були в межах норми.
ЕКГ на момент звернення представлена на рисунку 1.
Рисунок 1. Ця ЕКГ із 12 відведень засвідчує синусовий ритм з частотою серцевих скорочень 70 ударів за хвилину. Елевація сегмента ST у відведеннях ІІ, ІІІ та аVF (червоні стрілки) вказує на наявність гострого нижнього інфаркту міокарда. Реципрокні зміни сегмента ST та зубця Т можна побачити у відведеннях І та aVL (чорні стрілки). Елевацію сегмента ST також можна побачити у грудних відведеннях V1 та V2 (сині стрілки), що дозволяє запідозрити також наявність гострого інфаркту міокарда правого шлуночка.
Запитання: Який діагноз у цієї пацієнтки найбільш імовірний?
- Перикардит
- Гострий інфаркт міокарда в ділянці нижньої стінки лівого шлуночка та інфаркт правого шлуночка
- Гострий передній та нижній інфаркт міокарда
- Жодне з наведеного
Відповідь: Правильна відповідь — гострий інфаркт міокарда в ділянці нижньої стінки лівого шлуночка та інфаркт правого шлуночка.
ЕКГ пацієнтки засвідчує синусовий ритм і нижній інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST, на користь якого свідчить елевація сегмента ST у відведеннях ІІ, ІІІ та аVF. Гемодинамічна нестабільність або елевація сегмента ST більша ніж на 1 мм у відведенні V1 суттєво підвищують підозру щодо наявності також гострого інфаркту правого шлуночка. У таких пацієнтів рекомендують записувати ЕКГ з розташуванням грудних електродів справа від грудини.
Елевація сегмента ST на 1 мм у правому грудному відведенні V4R є однією з найбільш предиктивних знахідок при гострому інфаркті правого шлуночка. Електрокардіографічні зміни при цьому типі інфаркту міокарда можуть бути транзиторними і нівелюються в межах 10 годин у приблизно половині випадків.
Для підтвердження можливості гострого інфаркту міокарда правого шлуночка також можна використовувати ехокардіографію.
Таким чином, цій пацієнтці записали ЕКГ з розташуванням грудних електродів справа від грудини і при цьому виявили елевацію сегмента ST більше ніж на 1 мм у відведеннях V3R і V4R, що й підтвердило наявність інфаркту міокарда правого шлуночка (рис. 2).
Рисунок 2. Ця ЕКГ з праворозташованими грудними електродами засвідчує елевацію сегмента ST понад 1 мм у правих грудних відведеннях V3R та V4R (стрілки), що підтверджує наявність гострого інфаркту міокарда правого шлуночка.
Запитання: Який клінічний стан може виникнути як ускладнення інфаркту міокарда правого шлуночка?
- Глибока гіпотензія після призначення нітратів
- Атріовентрикулярна блокада високого ступеня
- Фібриляція передсердь
- Все з наведеного
Відповідь: У таких пацієнтів може виникнути будь-який з наведених станів.
Залучення в інфарктний процес правого шлуночка є досить поширеним, при автопсії інфаркт правого шлуночка виявляють у 50% пацієнтів з гострим нижнім інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST. Однак гемодинамічно значуща дисфункція правого шлуночка трапляється набагато рідше.
Одним із перших кроків у лікуванні гіпотензії, яка асоціюється з інфарктом міокарда правого шлуночка, є внутрішньовенне введення фізрозчину. Пацієнти, в яких виникає виражена брадикардія або атріовентрикулярна блокада високого ступеня, можуть потребувати встановлення штучного водія ритму. Якщо є така можливість, необхідно намагатися виконати ранню реперфузію (введення тромболітика або застосування черезшкірної балонної ангіопластики зі стентуванням). Критично важливою є висока настороженість клініцистів щодо цього стану, щоб вчасно встановити діагноз, оскільки прогноз є набагато гіршим, ніж при ізольованому нижньому гострому інфаркті міокарда з елевацією сегмента ST.
У цієї пацієнтки виконали коронарографію, було виявлено критичний стеноз у правій коронарній артерії і виконано черезшкірне коронарне втручання.