У ФОКУСІ УВАГИ ОНКОЛОГІВ

Неепітеліальний рак яйників: клінічні практичні рекомендації ESMO щодо діагностики, лікування і контрольного спостереження

Скорочений виклад

N. Colombo, M. Peiretti, A. Garbi et al.
Annals of Oncology 23 (Sup. 7): vii20-vii26, 2012

mini ad

Захворюваність і епідеміологія

Неепітеліальні злоякісні пухлини яйників становлять ~10% всіх пухлин яйників. Гермінативні пухлини (ГП) переважно діагностують у перші 20 років життя, натомість стромальні пухлини статевого тяжа (СПСТ) частіше трапляються в зрілих жінок (середній вік діагнозу гранульозоклітинної пухлини становить 50 років, 90% пухлин ювенільного типу трапляються в препубертатних дівчат, натомість пухлини з клітин Сертолі-Лейдіга переважно діагностують у жінок віком до 40 років). Щорічна скорегована захворюваність становить 3,7/1000000 і 2,1/1000000 жінок відповідно для ГП і СПСТ.

Діагноз та патогістологія / молекулярна біологія

Першими симптомами й ознаками неепітеліальних пухлин яйників переважно є тупий біль у тазу, відчуття тиску в тазу в зв’язку з наявністю пухлини в тазу і нерегулярність місячних. З діагностичних методів застосовують ультразвукове дослідження таза, комп’ютерну томографію черевної порожнини і таза (КТ) і рентгенографію легень. В пацієнтів молодого віку також необхідно визначати титр хоріонічного гонадотропіну сироватки крові (хГТ), α-фетопротеїну (АФП) і лактатдегідрогенази (ЛДГ), а також виконувати загальний аналіз крові й функціональні тести печінки і нирок. Гранульозоклітинні пухлини виділяють інгібін, і ця речовина може бути корисним маркером для цього типу пухлини. В разі підозри на гонадобластому перед операцією необхідно встановити каріотип у всіх дівчат до початку менархе, враховуючи можливість появи цих пухлин у дисгенетичних статевих залозах. Первинні неепітеліальні пухлини яйників, що розвиваються зі специфічних для яйника клітин (гермінативні клітини, клітини гранульози, теки, стромальні фібробласти і стероїдні клітини), є найтиповішими пухлинами яйників; інші гонадні пухлини розвиваються з неспецифічних для яйника клітин. Класифікація ГП добре відома (таблиця 1). Ці пухлини відтворюють етапи розвитку, починаючи з диференційованих статевих клітин до тканин дорослого типу. Всі примітивні ГП, утворені недиференційованими статевими клітинами, а також пухлини з екстраембріональною диференціацією є злоякісними. Тератоми є найпоширенішими ГП; більшість з них утворені зрілими тканинами, і вони є доброякісними (дермоїдні кісти). В незрілих тератомах ембріональні тканини мають злоякісний потенціал і їх ступінь диференціації має прогностичне значення. Інші рідкісні злоякісні ГП утворюють гетерогенну групу, до якої належать соматичні раки, що походять з дермоїдних кіст, і деякі монодермальні тератоми. Примітивні ГП і незрілі тератоми чутливі до хіміотерапії, і для їх лікування можна застосувати хірургічні операції зі збереженням плідності. Враховуючи їх чутливість до хіміотерапії і все частіше застосування хірургічних операцій зі збереженням плідності, критичне значення має точний патогістологічний діагноз. В зв’язку з рідкісністю цих пухлин яйників завжди треба прагнути до перегляду гістологічних препаратів пухлини експертами-патогістологами [рівень III]. Діагноз можна встановити на основі рутинного гістологічного матеріалу; враховуючи велику кількість морфологічних особливостей для підтвердження діагнозу, в сумнівних випадках можна застосувати імуногістологічні маркери (таблиця 2) і флюоресцентну гібридизацію in situ хромосоми 12p. Найчастіше застосовують Salla4 і OCT3/4, і зовсім недавно було виявлено експресію SOX2 в ембріональних карциномах і примітивній нейроектодермі тератоми. Пухлини строми статевого тяжа і пухлини зі стероїдних клітин утворюють гетерогенну групу новоутворень (таблиця 3) і відрізняються за своєю здатністю виробляти клінічно суттєві кількості стероїдних гормонів. Ці пухлини з елементами статевого тяжа є злоякісними, і гранульозоклітинні пухлини є найпоширенішим гістологічним типом. Пухлини, які походять лише зі строми яйників, є переважно доброякісними, з них >50% є фібромами. На відміну від ГП, СПСТ і пухлини зі стероїдних клітин трапляються в будь-якому віці і їх часто діагностують у перименопаузі або в менопаузі; однак для певних особливих пухлин віковий діапазон більш обмежений. Оскільки пацієнти переважно молоді і в більшості випадків пухлини односторонні, для вирішення тактики лікування і, бажано, збереження плідності необхідний точний діагноз. Комбінована хіміотерапія лише незначно поліпшила прогноз для злоякісних новоутворень. В морфологічно сумнівних випадках для підтвердження діагнозу гранульозоклітинної пухлини дорослого типу можна застосувати імунну панель a-інгібіну, калретиніну і FOXL2, в деяких випадках — з мутаційним аналізом FOXL2 (402C-G). Недавно було продемонстровано, що мутація FOXL2 (402C-G) наявна в усіх гранульозоклітинних пухлинах дорослого типу. Для певної частини СПСТ характерна негативна реакція на FOXL2 при імунному забарвленні (сіткоподібна або низькодиференційована СПСТ), однак у цих пухлинах часто виявляють експресію a-інгібіну і/або калретиніну. Серед рідкісних пухлин, в тому числі неспецифічних пухлин яйників, найчастішим типом є дрібноклітинна карцинома гіперкальціємічного типу; ця пухлина є найпоширенішим типом недиференційованої карциноми в пацієнтів віком <40 років і найпоширенішим типом пухлин яйників, асоційованих з гіперкальціємією. Ці пухлини переважно односторонні і їх слід диференціювати від примітивних ГП і гранульозоклітинних пухлин.

Таблиця 1. Класифікація гермінативних пухлин (ГП)

Примітивні ГП
Дисгермінома
Пухлини жовткового мішка
Ембріональна карцинома
Інші
Змішані ГП (з зазначенням компонентів)
Двофазна або трифазна тератома
Незріла тератома
Зріла тератома
Монодермальна тератома або пухлини соматичного типу, асоційовані з тератомою

Таблиця 2. Імуногістохімія примітивних гермінативних пухлин (ГП)

Salla4 OCT3/4 SOX2
Дис. + +
ПЖМ +
ЕК + + +

Дис. — дисгермінома; ПЖМ — пухлини жовткового мішка; ЕК — ембріональна карцинома.

Таблиця 3.
Класифікація стромальних пухлин статевого тяжа (СПСТ) і пухлин зі стероїдних клітин

Стромальні пухлини яйників з елементами статевого тяжа
Гранульозоклітинні пухлини дорослого типу
Ювенільні гранульозоклітинні пухлини
Пухлини з клітин Сертолі-Лейдіга
Гінандробластома
Пухлини статевого тяжа з кільцеподібними трубочками
Інші
Чисті стромальні пухлини
Фіброма і текома, типові, клітинні і мітотично активні
Злоякісні пухлини (фібросаркома)
Інші стромальні пухлини яйників
Стромальні пухлини яйників з незначними елементами статевого тяжа
Склерозуючі стромальні пухлини
Перснеподібні стромальні пухлини
Мікроцистні стромальні пухлини
Міксома яйників
Стромальні пухлини з клітин Лейдіга
Пухлини зі стероїдних клітин
Стромальна лютеома, пухлини з клітин Лейдіга
Пухлини зі стероїдних клітин, без уточнення

Встановлення стадії і оцінка ризику

Система встановлення стадії неепітеліальних пухлин яйників була створена на основі системи для епітеліальних пухлин, розробленої Міжнародною федерацією акушерства і гінекології. Хірургічні втручання можуть бути відкритими, а також, в окремих випадках, лапароскопічними або роботизованими. Необхідно ретельно оглянути черевну порожнину. Для хірургічного встановлення стадії необхідно виконати оментектомію, біопсію очеревини з діафрагми, паракольних каналів, таза і зробити змиви з очеревини. Немає одностайної думки про роль систематичної лімфаденектомії. Лімфодиссекцію слід виконувати лише в разі очевидного залучення лімфатичних вузлів. При СПСТ немає необхідності виконувати заочеревинну ревізію, оскільки частота виявлення заочеревинних метастазів на ранніх стадіях хвороби дуже мала [III, A]. Необхідно виконувати вишкрібання порожнини матки в пацієнтів з гранульозоклітинними пухлинами. Пухлини з клітин Сертолі-Лейдіга часто мають малий злоякісний потенціал, хоч інколи низькодиференційований тип може мати більш агресивний перебіг. Ці пухлини типово виробляють андрогени, і клінічну вірилізацію спостерігають у 70–85% пацієнток. Нині адекватною хірургічною операцією в лікуванні пацієнтів з ГП вважають одностороннє видалення придатків матки зі збереженням другого яйника і матки. Такий підхід є адекватним навіть при поширених пухлинах, враховуючи чутливість пухлин до хіміотерапії. Немає потреби в систематичному виконанні біопсії другого яйника при його нормальному макроскопічному вигляді [III, A]. Консервативне хірургічне лікування також є адекватним у молодих пацієнтів зі СПСТ I стадії. В жінок у менопаузі і пацієнток з поширеною стадією хвороби або двостороннім залученням яйників слід виконувати гістеректомію з обома придатками і ретельно дотримуватися принципів хірургічного встановлення стадії. Молодий вік і рання стадія СПСТ є найважливішими предикативними факторами ліпшого специфічного для хвороби виживання; в дослідженнях з тривалим контрольним спостереженням було засвідчено різницю в 10-річному показнику виживання між стадіями I до II і III до IV відповідно 84% до 95%, 50% до 65% і 17% до 33%. Розмір пухлини оцінювали як ще один прогностичний фактор: в кооперованому дослідженні на матеріалі 83 пацієнток Чан (Chan et al.) продемонстрував, що розмір пухлини ≥10 см асоційований з гіршим виживанням в однофакторному і багатофакторному аналізах. Стадія є важливим прогностичним фактором для ГП; однак, враховуючи чутливість цих пухлин до хіміотерапії, навіть поширені стадії хвороби можуть мати добрий прогноз.

План лікування

Ранні стадії

ГП. Діагноз ГП в більшості випадків (60–70%) встановлюють на ранній стадії. Прогноз у пацієнтів з I стадією хвороби відмінний з тривалим безрецидивним статусом у >90% випадків. Чисті дисгерміноми IA стадії можна лікувати з застосуванням лише хірургічного методу. Частота розвитку рецидиву в цій групі пацієнтів відносно мала (15–25%), і їх можна успішно лікувати після виявлення рецидиву з високою ймовірністю вилікування (рисунок 1). Пацієнти з високодиференційованою незрілою тератомою IA не потребують ад’ювантної хіміотерапії після адекватного хірургічного встановлення стадії. Необхідність ад’ювантної хіміотерапії в стадіях IA G2-G3 і IB-IC є дискусійним питанням. Деякі опубліковані дані засвідчують, що після хірургічної операції зі збереженням плідності з приводу незрілих тератом різного ступеня диференціації можна рекомендувати лише регулярне спостереження (III, A), натомість хіміотерапію застосовувати в разі виявлення рецидиву. Однак такий підхід підтримують не всі клініцисти. В цілому роль хіміотерапії в лікуванні недисгерміномних ГП яйників IA і B стадій залишається дискусійною: вичікувальної тактики в таких пацієнток дотримуються в лікарні Чарінг Кросс (Charing Cross Hospital) і лікарні Маунт Вернон (Mount Vernon Hospital). Згідно з даними з англомовної літератури, найпоширенішою комбінацією є поєднання блеоміцину, етопозиду і цисплатину (BEP) [III, A].

Стадія Операція (зі збереженням плідності за показаннями) Хіміотерапія Тактика спостереження
Дисгермінома
Стадія IA
Стадія IB-IC
Стадія IIA-IV

Х
Х
Х


Х
Х

Х
(Х)
Незріла тератома
Стадія IA G1
Стадія IA G2-G3
Стадія IB-IC
Стадія IIA-IV

Х
Х
Х
Х


Х
Х
Х

Х
(Х)*
(Х)
Пухлини жовткового мішка
Стадія IA-IВ
Інші стадії


Х
Х


Х
Х


Х

Рис. 1. Лікування гермінативних пухлин (ГП) яйників. X — рекомендовано, *Адекватне хірургічне встановлення стадії, (X) — рекомендовано деякими авторами, – — нема лікування.

Поширені стадії і рецидиви

СПСТ. Про виконання хірургічної операції зі збереженням плідності слід розмірковувати також на поширених стадіях хвороби з частотою вилікування >95%. В таких хворих доцільно виконувати циторедуктивні операції з метою максимального видалення основної маси пухлини, однак без великих операцій на суміжних органах, враховуючи високу чутливість цих пухлин до хіміотерапії. Протягом останніх 10 років хіміотерапією вибору були схеми з препаратами платини, з них найчастіше застосовують схему BEP. Оптимальна тривалість хіміотерапії чітко нез’ясована; загалом застосовують три цикли BEP після повного видалення пухлини і чотири-п’ять циклів (блеоміцин слід вилучити зі схеми з метою зменшення ризику розвитку легеневої токсичності) в пацієнтів з макроскопічними залишками пухлини [III, A]. Дисгерміноми дуже чутливі до променевої терапії, однак її застосовують вибірково в зв’язку з негативним впливом на плідність. В пацієнтів, які в минулому отримували препарати платини, у разі розвитку рецидиву з інтервалом >6 місяців (чутливий до препаратів платини рецидив) схему іфосфамід/платина (IP) з або без паклітакселу (P; Таксол) можна застосувати як лікування другої лінії. Іншими активними схемами хіміотерапії є: вінбластин–іфосфамід–цисплатин (VeIP), цисплатин, вінбластин і блеоміцин (PVB). Пацієнти з резистентними до платини пухлинами можуть отримувати вінклістин–актиноміцин [VAC] або паклітаксел–гемцитабін як схеми хіміотерапії порятунку. Роль вторинних циторедуктивних операцій в пацієнтів з рецидивом або прогресуванням ГП яйників залишається дискусійною. Вона може дати користь у деяких групах пацієнтів, особливо в хворих з незрілою тератомою і синдромом тератоми, що росте. Роль нових таргетних препаратів при ГП чітко не з’ясована. Потенційно перспективними таргетними препаратами, роль яких досліджують при пухлинах яєчок, є інгібітори тирозинкінази (іматиніб і сунітиніб) і антиангіогенні препарати (бевацизумаб). Варіантами лікування можуть бути таргетні препарати в монотерапії або в складі комбінованих схем, однак їх роль необхідно вивчити в проспективних дослідженнях [II–IV].

План лікування

Ранні стадії

СПСТ. Діагноз більшості СПСТ (60–95%) встановлюють на ранній стадії хвороби. Прогноз гранульозоклітинної пухлини яйників на стадії IA після хірургічної операції позитивний, і в такому разі нема необхідності застосовувати ад’ювантну терапію. Застосування будь-якого післяопераційного лікування в пацієнтів з ранньою стадією СПСТ дискусійне. Поки що відносна користь ад’ювантної хіміотерапії не засвідчена. Деякі автори пропонують застосовувати ад’ювантну терапію в пацієнтів зі стадією IC і високим мітотичним індексом, і в цьому разі лікуванням вибору є хіміотерапія на основі препаратів платини [II–III] (рисунок 2). Найчастіше застосовують схему BEP. Альтернативними схемами хіміотерапії є: етопозид плюс цисплатин; циклофосфамід, доксорубіцин (Адріаміцин) і цисплатин; паклітаксел і карбоплатин або монотерапія препаратами платини [рівень II–III]. При пухлинах з клітин Сертолі-Лейдіга варто розмірковувати про застосування післяопераційної ад’ювантної хіміотерапії в пацієнтів з I стадією і низькодиференційованими або гетерогенними пухлинами [рівень II–III].

Стадія Операція Хіміотерапія Тактика спостереження
Гранульозоклітинні пухлини
Стадія IА-IC
Стадія II-IV

Х
Х


Х

Х
Пухлини з клітин Сертолі-Лейдіга
Стадія IА
Всі стадії з низькодиференційованими пухлинами або пухлинами з гетерологічними елементами

Х
Х


Х

Х

Рис. 2. Лікування стромальних пухлини статевого тяжа (СПСТ) яйників. X — рекомендовано, – — нема лікування.

Поширені стадії і рецидиви

СПСТ. Циторедуктивні операції, якщо їх можна виконати, залишаються найефективнішим методом лікування метастатичних або рецидивних гранульозоклітинних пухлин. Хіміотерапію на основі препаратів платини нині застосовують у пацієнтів з поширеними стадіями СПСТ або рецидивами, і загальна частота відповіді на лікування становить 63–80%. На жаль, у більшості пацієнток з поширеною стадією хвороби ремісія нетривала. Нині в ад’ювантному післяопераційному лікуванні пацієнток з рецидивом СПСТ рекомендують застосовувати принаймні три цикли хіміотерапії за схемами BEP або карбоплатин/паклітаксел (III-A). В пацієнтів з пухлинами зі стероїдних клітин, які належать до плеоморфного типу, при високому мітотичному індексі, з великими за розміром або поширеними за стадією хвороби новотворами можна застосовувати додаткову післяопераційну хіміотерапію на основі препаратів платини; відповідними схемами лікування є BEP (якщо її ще не застосовували) або комбінація таксани–платина. Нині триває рандомізоване дослідження II фази Групи онкологічної гінекології, в якому порівнюють ефективність схеми BEP на противагу комбінації паклітакселу з карбоплатином у пацієнтів з вперше діагностованим рецидивним метастатичним СПСТ яйників, які ще не отримували хіміотерапії. Альтернативними варіантами хіміотерапії є: схеми PVB, етопозид–цисплатин, циклофосфамід–доксорубіцин–цисплатин і VAC. Є мало даних щодо ролі хіміотерапії в пацієнтів з персистуючими пухлинами Сертолі-Лейдіга, однак були повідомлення про відповідь на лікування на основі оцінки зміни розмірів пухлини. Враховуючи функціональну гормональну природу гранульозоклітинних пухлин, які виробляють рецептори до стероїдних гормонів, має бути певний сенс у застосуванні гормонального лікування. Є повідомлення про відповідь на застосування агоністів релізинг-гормону гонадотропіну, тамоксифену, прогестинів та інгібіторів ароматази. Також досліджували застосування антиангіогенних препаратів у пацієнток з рецидивом гранульозоклітинної пухлини дорослого типу, обґрунтуванням чого була підвищена експресія судинного ендотеліального фактору росту і васкуляризація цих пухлин. Недавній досвід лікування в Онкологічному центрі М. Д. Андерсон (MD Anderson Cancer Center) засвідчує потенційну активність бевацизумабу, хоч аналіз було виконано на дуже малій групі пацієнток. Нині триває дослідження II фази Групи онкологічної гінекології з застосуванням бевацизумабу в пацієнток з рецидивом стромальних пухлин статевого тяжа [III–IV].

Оцінка відповіді на лікування і контрольне спостереження

Сироваткові пухлинні маркери (хГТ, AФП, ЛДГ, CA-125 та інгібін) можуть корелювати з відповіддю пухлини на хіміотерапію. Зокрема, інгібін виробляють гранульозоклітинні пухлини, і ця речовина є корисним пухлинним маркером, рівень якого знижується після видалення пухлини і збільшується при розвитку рецидиву. Рівень CA-125 не збільшується при ГП, однак інколи його можна застосувати для виявлення рецидиву в пацієнток з нормальним рівнем AФП/BХГТ. КТ черевної порожнини, таза і легень (в разі підозри на наявність метастазів у легені) і ультразвукове дослідження таза застосовують найчастіше, і ці методи є найдостовірнішими для оцінки відповіді на хіміотерапію в пацієнтів з пухлинами, які можна візуалізувати променевими методами обстеження (таблиця 4). Приблизно 75% рецидивів ГП стаються протягом першого року після лікування; найчастішими локалізаціями рецидиву є черевна порожнина, рідше — заочеревинні лімфатичні вузли. Натомість повільний характер СПСТ з тенденцією до розвитку пізніх рецидивів (медіана часу до розвитку рецидиву ~4 до 6 років) потребує тривалішого контрольного спостереження. В низці публікацій можна натрапити на описи рецидивів, що сталися через >20 років (до 37 років) після встановлення діагнозу. Найчастішими локалізаціями рецидиву є верхня половина черевної порожнини (55–70%) і таз (30–45%). Під час контрольних візитів треба зібрати анамнез, виконати фізикальне обстеження з оглядом органів таза і визначенням пухлинних маркерів кожні 3 місяці протягом 2 років, надалі кожні 6 місяців протягом третього, четвертого і п’ятого років або до прогресування хвороби. Ультразвукове обстеження таза слід виконувати кожні 6 місяців в пацієнток після хірургічної операції зі збереженням плідності, натомість КТ черевної порожнини і таза переважно виконують за клінічними показаннями. Роль ПЕТ-сканування в оцінці відповіді пухлини чи контрольному спостереженні чітко не засвідчена.

Таблиця 4. Резюме рекомендацій

Встановлення діагнозу і патогістологія / молекулярна біологія
• Діагностичний алгоритм має включати ультразвукове обстеження таза, комп’ютерну томографію черевної порожнини і таза (КТ) і рентгенографію легень
• В пацієнтів молодого віку необхідно визначити титр людського хоріонічного гонадотропіну (хГТ), α-фетопротеїну (AФП), рівень лактатдегідрогенази (ЛДГ), зробити загальний аналіз крові, функціональні тести печінки і нирок
• В разі підозри на гонадобластому в усіх дівчат до настання менархе слід визначити передопераційний каріотип
• При діагнозі примітивної гермінативної пухлини (ГП) і незрілої тератоми слід завжди прагнути до перегляду препаратів іншим експертом-патогістологом. Діагноз можна встановити на основі рутинного гістологічного матеріалу
• Новоутворення строми яйників: в морфологічно сумнівних випадках для підтверждення діагнозу гранульозоклітинної пухлини дорослого типу можна застосувати імунну панель з a-інгібіном, калретиніном і FOXL2, з мутаційним аналізом FOXL2 (402C-G)
Встановлення стадії і оцінка ризику
• Хірургічне втручання можна виконувати відкритим шляхом або, в окремих випадках, лапароскопічно або з застосуванням робота
• Необхідно виконати ретельну ревізію черевної порожнини
• Для встановлення стадії необхідно виконати оментектомію, біопсію очеревини з діафрагми, правого і лівого бокових каналів, таза і зробити змиви з очеревини
• Диссекцію лімфатичних вузлів треба виконувати лише в окремих випадках при патологічно змінених лімфатичних вузлах
• При СПСТ нема необхідності виконувати ревізію заочеревинного простору
• В пацієнтів з ГП треба виконувати вишкрібання ендометрію для виключення супутнього раку ендометрію
• Одностороннє видалення придатків матки зі збереженням другого яйника вважають адекватним хірургічним лікуванням у пацієнток з ГП. Така тактика є виправдана навіть при поширених стадіях хвороби, враховуючи чутливість пухлини до хіміотерапії. Нема необхідності систематично виконувати біопсію другого яйника при його нормальному макроскопічному вигляді
• Консервативна хірургічна тактика є виправданою в молодих пацієнток з СПСТ I стадії
• В пацієнток у менопаузі, з поширеною стадією хвороби або з залученням обох яйників слід виконувати гістеректомію з видаленням обох придатків матки і хірургічним встановленням стадії
Ранні стадії ГП: план лікування
• Пацієнтів з дисгерміномою IA стадії можна лікувати з застосуванням лише хірургічного методу
• Пацієнтки з високодиференційованою незрілою тератомою IA стадії не потребують подальшої ад’ювантної хіміотерапії після адекватного хірургічного встановлення стадії
• Роль ад’ювантної хіміотерапії при стадії IA G2-G3 і IB-IC дискусійна. Деякі дані свідчать, що при всіх ступенях диференціації незрілої тератоми можна дотримуватися тактики спостереження після хірургічної операції зі збереженням плідності, натомість хіміотерапію застосовувати в разі розвитку рецидиву
Поширені стадії і рецидиви ГП: план лікування
• В пацієнтів слід виконувати циторедуктивні операції з метою видалення максимальної маси пухлини, однак без виконання великих операцій на суміжних органах
• Схемами вибору в лікуванні є комбінації на основі препаратів платини, і найчастіше застосовують комбінацію блеоміцину, етопозиду і цисплатину (BEP), переважно три цикли BEP після повного видалення пухлини і чотири-п’ять (блеоміцин треба виключити зі схеми з метою зменшення ризику розвитку легеневої токсичності) в пацієнтів з макроскопічними залишками пухлини
• В пацієнтів, які вже отримували препарати платини, з рецидивом хвороби з інтервалом >6 місяців (чутливий до платини рецидив) слід розмірковувати про застосування схем хіміотерапії з препаратами платини
• Пацієнти з резистентністю до хіміотерапії з цисплатином можуть отримувати схему VAC або комбінацію паклітаксел–гемцитабін як лікування порятунку
• Варіантами лікування можуть бути таргетні препарати в монотерапії або в комбінованих схемах, однак їх роль необхідно оцінити в проспективних дослідженнях
Ранні стадії СПСТ: план лікування
• Прогноз у пацієнток з гранульозоклітинними пухлинами в стадії IA позитивний навіть після лише хірургічного видалення, і в них немає необхідності застосовувати ад’ювантне лікування. Деякі автори пропонують застосовувати ад’ювантну терапію в пацієнток з пухлинами в стадії IC з високим мітотичним інтексом, і в такому разі хіміотерапія на основі препаратів платини є лікуванням вибору
• Найчастіше застосовують схему BEP. Альтернативними схемами хіміотерапії є: етопозид плюс цисплатин; циклофосфан, доксорубіцин і цисплатин; паклітаксел і карбоплатин або монотерапія препаратом платини
• Пухлини з клітин Сертолі-Лейдіга: слід розмірковувати про застосування післяопераційної ад’ювантної хіміотерапії в пацієнтів з I стадією з низькодиференційованими пухлинами або пухлинами, що містять гетерологічні елементи
Поширені стадії і рецидиви СПСТ: план лікування
• Циторедуктивні операції залишаються найефективнішим методом лікування метастатичної гранульозоклітинної пухлини або її рецидивів. Хіміотерапію на основі препаратів платини застосовують у пацієнтів з поширеною стадією СПСТ або з рецидивом
• В ад’ювантній післяопераційній терапії пацієнтів з рецидивом СПСТ рекомендують застосовувати ≥3 циклів хіміотерапії за схемою BEP або схемою карбоплатин/паклітаксел
• В пацієнтів з пухлинами зі стероїдних клітин, які мають плеоморфну структуру, високий мітотичний індекс, є великими за розміром або належать до поширеної стадії хвороби, слід застосовувати додаткову післяопераційну хіміотерапію на основі препаратів платини; застосовують схему BEP (якщо її ще не застосовували) або комбінацію таксани–платина
• Є повідомлення про відповідь на застосування агоністів гонадотропін-релізинг гормону, тамоксифену, прогестинів та інгібіторів ароматази
Оцінка відповіді і контрольне спостереження
• Рівень пухлинних маркерів (хГТ, AФП, ЛДГ, CA-125 та інгібін) може корелювати з відповіддю пухлини на хіміотерапію
• З метою оцінки відповіді пухлини на хіміотерапію найчастіше застосовують КТ черевної порожнини, таза і легень (в разі підозри на наявність метастазів у легені) і ультразвукове обстеження таза, оскільки вони дають найдостовірніші результати
• Під час контрольних візитів слід зібрати анамнез, виконати фізикальне обстеження з дослідженням таза і визначити рівень пухлинних маркерів з регулярністю кожні 3 місяці протягом перших 2 років, надалі кожні 6 місяців протягом третього, четвертого і п’ятого років або до прогресування хвороби
• Ультразвукове обстеження таза слід виконувати кожні 6 місяців у пацієнтів після хірургічної операції зі збереженням плідності, натомість КТ черевної порожнини і таза застосовують відповідно до клінічних показань
• Роль ПЕТ-сканування для оцінки відповіді пухлини ще чітко не з’ясована