Архів

НА ЗАКІНЧЕННЯ НОМЕРА

Система охорони здоров’я Туреччини

1. ІСТОРІЯ

В Османській імперії закони про медичне забезпечення стосувалися виключно невідкладної допомоги під час війни. Ці обов’язки покладалися на Управління охорони здоров’я у складі Міністерства внутрішніх справ. Міністерство охорони здоров’я було створено в травні 1920 р., а законодавчі акти з організації медичного обслуговування прийнято в перші роки існування Республіки. Першим міністром охорони здоров’я Республіки став доктор Рефік Сейду, який багато зробив для створення самої системи. У цей період її головними завданнями були профілактика і викоренення поширених інфекційних захворювань. Рефік Сейду створив передумови для навчання медичних працівників, ввівши безкоштовне проживання та стипендії. В результаті кількість лікарів збільшилася з 554 в 1923 р. до 1182 в 1930 р. і 2387 в 1940 р. (чисельність населення країни тоді становила близько 13 мільйонів осіб). У той час більшість середніх медпрацівників і лікарів становили чоловіки; в перші роки існування Республіки традиційна мораль не схвалювала навчання дівчат. Головна увага приділялася профілактичній роботі, і фахівці в цій ділянці мали пільги, яких не було в тих, хто працював у стаціонарах. Приватна практика була заборонена, і всі лікарі працювали на Міністерство охорони здоров’я, причому їх заробітна платня була досить висока. Рефік Сейду вважав, що за лікувальну роботу повинні відповідати муніципалітети, а управління охороною здоров’я слід було покласти на уряд країни. У цей же період були побудовані перші широкопрофільні лікарні, створені установи, метою яких була боротьба з такими поширеними захворюваннями, як малярія, туберкульоз і сифіліс. Міністерство охорони здоров’я мало вертикальну структуру і приділяло основну увагу лікуванню конкретних і чітко визначених хвороб.

Друга світова війна торкнулася всіх сфер життя країни. Хоча Туреччина не брала в ній участь, стан здоров’я населення помітно погіршився, виникли епідемії малярії, тифу і віспи. У 1945 р. був прийнятий Надзвичайний закон про профілактику малярії, а в 1949 р. було вирішено, що Асоціація профілактики туберкульозу поведе боротьбу із захворюванням у містах, тоді як Міністерство охорони здоров’я займеться цим на селі. Міністерство охорони здоров’я не впоралося із завданням, і в 1960 р. було створено Управління з профілактики туберкульозу. Сьогодні боротьбу з туберкульозом ведуть п’ять регіональних протитуберкульозних комісій. Крім того, в кожній провінції діють протитуберкульозні групи, які координують роботу 260 спеціалізованих диспансерів. У 1945 р. була створена Організація медичного страхування (SSK), до завдань якої спочатку входило соціальне страхування робітників. У 1952 р. були засновані центри охорони матері і дитини. Після Другої світової війни отримала визнання ідея нерозривності профілактичної та лікувальної роботи. Цей комплексний підхід до медичного обслуговування завоював визнання і змінив уявлення про надання медичної допомоги. Була створена мережа медичних центрів, які повинні були займатися одночасно профілактикою і лікуванням. Кожен центр обслуговував приблизно 20 тис. осіб, до його штату входили 2 лікарі й 11 інших медичних працівників. У той період у відання Міністерства охорони здоров’я перейшло все медичне обслуговування, включаючи муніципальні лікарні, куди були переведені й фахівці з профілактики. Саме тоді склалися передумови нинішньої ситуації, коли профілактиці взагалі перестали приділяти увагу. Така концентрація зусиль на лікувальній роботі не тільки не дозволила вирішити проблем охорони здоров’я, а й посилила брак фахівців з первинної медичної допомоги. Через брак середнього медичного персоналу лікувальні установи працювали погано.

У період 1988–1993 рр. Міністерство охорони здоров’я активно проводило загальнодержавну політику планового реформування галузі (Перший проект з охорони здоров’я). Як саме Міністерство, так і Державна планова організація провели велике дослідження з визначення поточних потреб, ставлячи обґрунтовані й досяжні цілі. Одночасно Міністерство охорони здоров’я намагалося проводити нову політику в галузі, однак програма реформ була перервана через зміну уряду в 1993 р., а новий раунд політичної боротьби виключив реформи охорони здоров’я із числа першочергових завдань. Між 1993 і 1997 рр. в Туреччині змінилося шість міністрів охорони здоров’я. Реформу охорони здоров’я всебічно обговорено на Першому національному конгресі з охорони здоров’я в 1992 р. У наступні роки була активізована діяльність, спрямована на впровадження в життя рішень конгресу. У 1994 р. укладено угоду зі Світовим банком про кредитування Другого проекту з охорони здоров’я. На початку 1995 р. проекти законів про фінансування охорони здоров’я, систему індивідуального медико-соціального страхування, об’єднання базових служб охорони здоров’я з лікувальними, первинну медичну допомогу та сімейну медицину були передані в Велике народне зібрання. Після затвердження закон про первинне медичне обслуговування та сімейну медицину став поступово, після пробних впроваджень в окремих районах, поширюватися на всю країну.

Підготовлена в 1996 р. Міністерством охорони здоров’я програма реформ була включена в сьомий п’ятирічний план на 1996–2000 рр. Дослідження, проведені в рамках програми, дозволили сформулювати такі основні завдання:

якнайшвидше розпочати запровадження загального медичного страхування, щоб, відповідно до принципу соціальної справедливості, забезпечити загальнодоступність медичної допомоги;
відокремити медичне обслуговування від фінансування, матеріально підтримувати тих, хто потребує медичної допомоги, а не тих, хто її надає;
надати лікарням більшої самостійності, щоб вони могли налагодити якісне та економічно ефективне медичне обслуговування, звільнити їх від диктату з центру, тим самим сприяючи розвитку конкуренції між різними державними медичними установами;
перейти на систему сімейної медицини при наданні первинної медичної допомоги, розвивати профілактичний і лікувальний напрями;
змінити Міністерство охорони здоров’я таким чином, щоб воно могло визначати загальнонаціональну політику охорони здоров’я, встановлювати високі стандарти медичного обслуговування і стежити за їх дотриманням, приділяти достатню увагу профілактиці.

План залучення в систему охорони здоров’я приватних коштів дав добрі результати, особливо в другій половині 1980-х рр., в основному завдяки щедрим державним субсидіям. Політика заохочення вкладень у приватні лікувальні заклади (особливо субсидії на покупку імпортного обладнання) привела в останні 15 років до появи безлічі приватних установ. І все ж таки реформи охорони здоров’я так і не змогли вирішити таких застарілих проблем, як недовіра до державної медицини, відсутність у значної частини населення будь-якої страховки, зосередження третини лікарняних ліжок і майже половини лікарів у трьох найбільших містах і нерівномірний розподіл решти медичних кадрів. Нерідко формулювання завдань охорони здоров’я просто переходили з одного п’ятирічного плану в інший, супроводжуючись одними і тими ж критичними зауваженнями на адресу існуючої системи. Багато з цих планів навряд чи були чимось більшим, ніж заяви про добрі наміри.

2. СТРУКТУРА І УПРАВЛІННЯ

2.1. Структура охорони здоров’я

Система охорони здоров’я Туреччини має складну структуру, яка поєднує елементи централізації і фрагментації. Вона сформувалася в результаті стихійного розвитку, без єдиного продуманого плану. Керуючі та виконавчі органи дуже різноманітні за формою, організацією, завданнями та дієвістю своєї роботи. Медичні послуги надають державні, напівдержавні та благодійні організації, відносини між якими погано впорядковані і слабо регулюються. Охорона здоров’я отримує кошти від уряду (через Міністерство фінансів), установ соціального страхування (Організація медико-соціального страхування), Агентства медико-соціального страхування торговців, ремісників і осіб, які працюють не за наймом, Пенсійного фонду державних службовців, а також із платежів населення.

2.2. Планування, регулювання і управління

Політику охорони здоров’я в Туреччині визначає низка установ з різноманітними функціями. Відповідальність за планування, координацію, фінансування і розвиток закладів охорони здоров’я з метою забезпечення рівного доступу до якісної та дієвої медичної допомоги розподілена між Міністерством охорони здоров’я, військовими, парламентськими комісіями та іншими органами. Велике народне зібрання, вищий законодавчий орган країни, регулює державний сектор охорони здоров’я та інші аспекти політики уряду. Воно затверджує плани п’ятирічного розвитку, які розробляє Державна планова організація, що підпорядковується безпосередньо канцелярії прем’єр-міністра.

Державна планова організація виконує дві основні функції: займається стратегічним плануванням, тобто розробляє плани п’ятирічного розвитку, а також відповідає за планування та розміщення капітальних вкладень, у тому числі в галузі охорони здоров’я. На жаль, ці дві функції погано узгоджуються між собою. Частково це зумовлено недоліками самого стратегічного планування: його завдання формулюються недостатньо докладно і повно і тому не можуть служити основою для планування капіталовкладень. Процедура планування капіталовкладень регламентована ліпше, тому вплив Державної планової організації в цій сфері сильніший: організація має право вето на капітальні вкладення для державних установ охорони здоров’я, тоді як функції з реалізації стратегічних планів зведені лише до спостереження. У таких обставинах існує небезпека, що планування інвестицій відбуватиметься без урахування змін політичних цілей. Хоча Міністерство охорони здоров’я має деякий вплив на політику охорони здоров’я та планування медичного обслуговування, його головне завдання — керувати медичним обслуговуванням у підвідомчих установах (лікарнях та інших медичних установах).

Після того як бюджет затверджений, Міністерство охорони здоров’я виділяє кошти на поточні витрати і капітальні вкладення. Розподілом бюджетних коштів керує один з підрозділів міністерства — Відділ досліджень, планування та координації. Він стежить за реалізацією головними управліннями та відділами Міністерства заходів, накреслених у щорічних програмах п’ятирічних планів.

Хоч університетські клініки перебувають у віданні Ради з вищої освіти, остання не визначає політику охорони здоров’я при її плануванні Державною плановою організацією та Міністерством охорони здоров’я. Кожна університетська клініка є самостійною установою і не підпадає під юрисдикцію якогось центрального плануючого органу. У стратегічному плануванні, постановці та коригуванні стратегічних і найближчих завдань окремі клініки участі не беруть.

2.3. Держава і охорона здоров’я

Міністерство охорони здоров’я забезпечує більшу частину первинної та спеціалізованої медичної допомоги та всю профілактичну роботу, відповідаючи за політику в галузі охорони здоров’я на центральному рівні. У провінціях медичним обслуговуванням у рамках державної системи керують управління охорони здоров’я, підпорядковані губернаторам.

2.3.1. Міністерство охорони здоров’я

Міністерство охорони здоров’я керує роботою системи охорони здоров’я в цілому, включаючи первинну і спеціалізовану медичну допомогу. Воно відповідає за:

загальне планування і розробку програм медичного обслуговування;
затвердження капітальних вкладень (хоча ця функція законодавчо закріплена за Міністерством охорони здоров’я, загальне планування здійснює Державна планова організація);
розробку програм боротьби з інфекційними та неінфекційними захворюваннями;
реалізацію деяких програм охорони довкілля;
підтримку програм з охорони здоров’я матері і дитини, планування сім’ї;
регулювання виробництва і розподілу лікарських препаратів;
виробництво і ввезення вакцин, сироваток і препаратів крові;
санітарний контроль осіб, що в’їжджають у країну;
будівництво та експлуатацію медичних установ.

На чолі всієї системи стоїть міністр охорони здоров’я. Безпосередньо йому підпорядковуються рада інспекторів і група радників. Рада інспекторів забезпечує законодавчі процедури, стежить за діяльністю персоналу міністерства і забезпечує відповідність лікарень вимогам, передбаченим законодавством та Міністерством.

Вища рада охорони здоров’я збирається за ініціативою міністра приблизно двічі на рік, щоб обговорити стан здоров’я населення та найважливіші проблеми охорони здоров’я країни. Вона складається з призначених (після схвалення президентом) фахівців з Міністерства охорони здоров’я і Міністерства праці і соціального забезпечення. Рада також приймає остаточне рішення у справах, пов’язаних з професійною некомпетентністю лікарів.

Міністр має у підпорядкуванні помічника і п’ять його заступників. Заступники помічника не мають окремих обов’язків. Помічнику міністра підпорядковані відділ досліджень, планування та координації, Юридична консультація та Консультація зі зв’язків з громадськістю. Йому ж підкоряються Головне медичне управління морських і сухопутних кордонів, а також Центр гігієни. Хоча ці установи належать до Міністерства охорони здоров’я, бюджет у них окремий. Центр гігієни служить головною установою для санітарно-епідеміологічних станцій у провінціях.

Наступний рівень в організаційній структурі Міністерства охорони здоров’я — головні управління та відділи, що відповідають за медичне обслуговування. Головне управління первинної медичної допомоги здійснює функції стратегічного й оперативного управління медичними центрами, медичними пунктами і меншою мірою — деякими службами охорони навколишнього середовища. Воно також відповідає за боротьбу з інфекційними захворюваннями (наприклад, здійснює імунізацію). Головне управління з лікувальної роботи завідує лікарнями, що належать до Міністерства охорони здоров’я, розробляє програми боротьби з неінфекційними захворюваннями. Головне управління охорони материнства і дитинства та планування сім’ї реалізує через медичні центри програми, пов’язані зі здоров’ям матері й дитини, з плануванням сім’ї і деякими дитячими хворобами. Головне управління санітарної освіти керує училищами для медсестер, акушерок, санітарних лікарів та іншого персоналу. Однак після передачі професійних училищ у підпорядкування Ради з вищої освіти на початку 1990-х рр. завдання цього управління не зовсім ясні. Головне аптечно-фармацевтичне управління відповідає за обіг лікарських засобів, включаючи ліцензування, реєстрацію та встановлення цін. Існують, крім того, три відділи, відповідальні за боротьбу з туберкульозом, малярією та із злоякісними новотворами. Нарешті, допоміжні функції всередині Міністерства покладені на відділ кадрів, адміністративно-фінансовий відділ та секретаря з цивільної оборони.

Провінційні управління охорони здоров’я керують медичними установами Міністерства охорони здоров’я на периферійному рівні. У кожній з вісімдесяти провінцій є управління охорони здоров’я на чолі з начальником, який підпорядковується губернатору провінції. Губернатори підпорядковані центральному уряду, їх призначають спільно президент, прем’єр-міністр, міністр закордонних справ і формально міністр охорони здоров’я. Міністерство охорони здоров’я за згодою губернатора призначає працівників провінційних управлінь охорони здоров’я. В обов’язки управлінь входить в основному керівництво персоналом і медичною нерухомістю. Крім того, управління приймають технічні рішення, що стосуються медичного обслуговування, зокрема обсягу та охоплення медичної допомоги. На рівні провінцій медичним обслуговуванням та суміжними завданнями займаються такі підрозділи:

медичні центри;
медичні пункти, в основному на селі;
центри планування сім’ї та охорони здоров’я матері й дитини;
протитуберкульозні диспансери;
лікарні;
санітарно-гігієнічні станції (в деяких провінціях).

В організації Міністерства охорони здоров’я є ряд недоліків як на центральному, так і на провінційному рівні. Розподіл обов’язків з медичного обслуговування на рівні головних управлінь у рамках Міністерства цілком виправданий. Разом з тим обов’язки різних головних управлінь часто дублюються, що ускладнює координацію роботи Міністерства та є суттєвим недоліком системи в цілому.

Міністерство охорони здоров’я покликане забезпечувати дієву медичну допомогу в усій країні, з рівномірним розподілом по територіях і сферах медичних послуг. Існуючий рівень координації діяльності між управліннями явно недостатній для належного розподілу ресурсів за напрямами медичного обслуговування.

Відсутність чіткого розподілу обов’язків і відповідальності між управліннями не дозволяє оцінити роботу кожного з них. Взаємодія між Міністерством охорони здоров’я і провінційними управліннями охорони здоров’я налагоджена незадовільно, тому розпорядження часто виконуються неточно і з запізненням. Це значною мірою зумовлено недоліками організації на центральному рівні, які призводять до того, що розпорядження в провінції надходять відразу від кількох управлінь та відділів.

Взаємодія з провінційними управліннями повинна здійснюватися через канцелярію губернатора, що також призводить до затримок. Тому головні управління часто зв’язуються безпосередньо з керівниками в провінційних управліннях. У таких обставинах можливі непорозуміння, особливо якщо з провінційним управлінням охорони здоров’я намагається зв’язатися відразу кілька головних управлінь.

Взаємодія окремих медичних пунктів через провінційні управління охорони здоров’я з Міністерством також відбувається із затримкою, що особливо негативно позначається на їх роботі в екстрених випадках, особливо якщо з головним управлінням зв’язуються відразу кілька управлінь охорони здоров’я. Проблема посилюється тим, що начальники провінційних управлінь охорони здоров’я погоджують з вищими інстанціями навіть найпростіші розпорядження. Існує два можливих пояснення цього. З одного боку, керівники провінційних управлінь не завжди мають достатню підготовку та професійні навички для виконання своїх обов’язків і прийняття рішень. З іншого боку, централізована система прийняття рішень не дозволяє начальникам місцевих управлінь охорони здоров’я проявляти ініціативу. Таким чином, їм простіше і безпечніше перекласти відповідальність на вище керівництво, щоб уникнути можливих помилок і не позбутися своєї посади. Недавнє опитування начальників провінційних управлінь охорони здоров’я в 23 містах, охоплених Другим проектом з охорони здоров’я, і в містах, які постраждали від недавніх землетрусів, засвідчило, що вони працюють на цій посаді в середньому близько 2 років.

2.3.2. Міністерство оборони

Міністерство оборони має власну систему охорони здоров’я: 42 госпіталі займаються виключно обслуговуванням військових і осіб, які перебувають на їх утриманні. Один з цих госпіталів є навчальною базою для студентів і аспірантів, ще в одному діє аспірантура тільки для військових лікарів.

2.3.3. Рада з вищої освіти

Рада з вищої освіти керує медичними вузами. Протягом 1980–1990-х рр. кількість медичних учбових закладів зросла, і нині в країні налічується 50 медичних вузів. При кожному вищому навчальному медичному закладі є власна клініка, куди скеровують осіб, що потребують спеціалізованої стаціонарної допомоги, хоча клініка надає також первинну медичну та стаціонарну допомогу. На чолі клініки стоїть головний лікар (тобто лікар обіймає адміністративну посаду), який підпорядковується декану медичного факультету.

2.3.4. Міністерство праці і соціального забезпечення

Міністерство праці і соціального забезпечення керує Організацією медико-соціального страхування, яка є другим за значущістю постачальником медичних послуг у Туреччині.

2.3.5. Інші міністерства та відомства

Оскільки лікувальні установи системи Міністерства охорони здоров’я не завжди справляються зі своїми завданнями, свої лікарні та поліклініки створюють інші державні відомства, зокрема Міністерство освіти, Міністерство внутрішніх справ, поштова і залізнична служба.

2.3.6. Установи медико-соціального страхування

У Туреччині діють три основні організації медико-соціального страхування:

Організація медико-соціального страхування, що страхує найманих працівників приватного сектору і робітників державних підприємств.
Агентство медико-соціального страхування торговців, ремісників та осіб, які працюють не за наймом.
Пенсійний фонд державних службовців.

Організація медико-соціального страхування була створена в 1945 р. Як пенсійний фонд для працівників приватного сектору вона перебувала у віданні Міністерства праці, а послуги надавалися тільки працівникам, які сплачували страхові внески, та їх утриманцям (Міністерство охорони здоров’я тоді не могло надати ці послуги). Хоча реформи 1960-х рр. дозволили суттєво поліпшити медичне обслуговування в рамках Міністерства охорони здоров’я, все-таки попит помітно перевищував пропозицію. Організації медико-соціального страхування довелося створити власні медичні установи тільки для своїх членів, що забезпечило їй важливу роль у медичному обслуговуванні населення. Сьогодні Організація страхує працівників приватного сектору і робітників, зайнятих у державному секторі.

Агентство стало займатися медичним страхуванням з кінця 1980-х рр. (до того воно працювало тільки як пенсійний фонд). Страховка покриває витрати на всі діагностичні і лікувальні заходи в амбулаторних умовах і в стаціонарі. На відміну від Організації медико-соціального страхування, Агентство не має власної лікувально-діагностичної бази та укладає договори з іншими державними організаціями, включаючи Організацію медико-соціального страхування.

Пенсійний фонд державних службовців є основним фондом для державних службовців, а також надає інші послуги, в тому числі з медичного страхування.

2.3.7. Приватні постачальники медичних послуг

До кінця 1980-х рр. існувало всього кілька приватних стаціонарів, в основному в Стамбулі, заснованих представниками етнічних меншин (наприклад, греками та вірменами) та іноземцями (американцями, французами, італійцями, болгарами та німцями). Приватні стаціонари були не більшими, ніж на 50 ліжок; серед них переважали пологові будинки та клінічні бази для лікарів, практикуючих приватно.

У період лібералізації економіки наприкінці 1980-х рр. уряд створив передумови для капіталовкладень у приватні стаціонари. Кілька лікарень з’явилося на початку 1990-х рр., а до кінця десятиліття на території країни, переважно у великих містах, були відкриті понад 100 нових приватних стаціонарів. На відміну від першого покоління приватних лікарень, заснованих до епохи лібералізації економіки, багато нових клінік пропонують великий комплекс діагностичних і амбулаторних послуг, а також розкішні палати, покликані привернути пацієнтів, готових оплачувати медичні послуги з власної кишені.

За даними Міністерства охорони здоров’я, кількість приватних клінік у Туреччині збільшилася з 83 в 1981 р. до 257 в 2001 р. і продовжує збільшуватися. Приватні медичні заклади швидко реагують на попит, і державні установи укладають з ними договори на надання тих чи інших послуг. Так, Організація медико-соціального страхування має з приватними лікарнями договори на проведення кардіохірургічних втручань і планує укласти договори на інші послуги, зокрема на операції з приводу катаракти.

Більшість приватних стаціонарів розміщена у великих містах, таких як Стамбул, Ізмір і Анкара. У менш розвинених районах країни такі стаціонари надають низькокваліфіковану дешеву медичну допомогу. Деякі з них не відповідають мінімальним вимогам Міністерства охорони здоров’я, жертвуючи якістю заради зниження цін. Це свідчить про те, що Міністерство не справляється із завданням регулювання діяльності приватних клінік. В останні десять років з’явилися приватні медичні вузи. Частина з них має власну клінічну базу, частина укладає договори на використання як навчальної бази приватних стаціонарів. Якість навчання в цих вузах і сама їх виправданість викликає великі сумніви.

Більшість лікарів, які працюють у державній охороні здоров’я, у вільний час займаються приватною практикою. Таке становище склалося вже давно: зарплата в державному секторі низька, а хворі вважають, що за плату вони отримають якісніше обслуговування. Пацієнти приватно практикуючих лікарів оплачують їх послуги з власної кишені, незважаючи на членство в тій чи іншій організації медико-соціального страхування. Застрахованим у приватній компанії ці витрати можуть бути частково відшкодовані.

У 1990-х рр. одночасно з розвитком мережі приватних стаціонарів з’явилися приватні поліклініки та діагностичні центри. Їх організовували головним чином групи приватно практикуючих лікарів, охочих збільшити доходи за рахунок проведення діагностичних досліджень. Наявність таких поліклінік і діагностичних центрів зручна для пацієнтів, які отримують ряд послуг в одній установі.

Власні лабораторії та діагностичні центри відкривають також мікробіологи, біохіміки, фахівці з променевої діагностики і морфологи. Лібералізація економіки в 1990-х рр., знявши імпортні обмеження, створила умови для фінансування та придбання обладнання. За відсутності нормування і планування в країну хлинув потік новітньої апаратури.

У Туреччині лікарі не видають лікарських засобів, і амбулаторні хворі можуть купити їх тільки в приватних аптеках (у стаціонарах є свої аптеки). Медичні центри також займаються лікарським постачанням за спеціальними програмами і в окремих галузях. Установи медико-соціального страхування оплачують ліки, придбані застрахованими особами в приватних аптеках.

Крім того, приватною практикою дозволено займатися тільки фахівцям з акупунктури. Є невелика кількість приватно практикуючих стоматологів і хіропрактиків, що не мають медичної освіти, а також фахівців із народної медицини, в основному це вихідці з колишніх республік Радянського Союзу і країн Східної Азії. Точна кількість таких спеціалістів невідома.

3. ФІНАНСУВАННЯ І ВИТРАТИ

Механізми фінансування охорони здоров’я в Туреччині ніколи не були чітко визначені. Спроба в 1961 р. створити цілісну державну охорону здоров’я передбачала фінансування насамперед за рахунок податків (плюс прямі платежі населення). Однак розвиток Організації медико-соціального страхування та Пенсійного фонду державних службовців, створення Агентства медико-соціального страхування торговців, ремісників і осіб, які працюють не за наймом, привело в дію систему соціально-медичного страхування. З 1963 р. взято курс на загальне страхування, це завдання ставиться в кожному п’ятирічному плані розвитку країни. На сьогодні в Туреччині є три основних джерела фінансування охорони здоров’я:

Загальний урядовий бюджет, який формується з податкових зборів і витрачається переважно на Міністерство охорони здоров’я, Міністерство оборони, університетські клініки, інші державні служби та оплату медичного обслуговування працюючих державних службовців.
Страхові внески від членів Організації медико-соціального страхування, Пенсійного фонду державних службовців та Агентства медико-соціального страхування торговців, ремісників та осіб, які працюють не за наймом.
Платежі населення у формі оплати праці приватно практикуючих лікарів та установ, страхових внесків при добровільному медичному страхуванні та часткової оплати медичних послуг. Фінансування охорони здоров’я Туреччини ускладнене через велику кількість установ, зайнятих медичним обслуговуванням і фінансуванням останнього, та досить заплутані відносини між ними.

Кошти до бюджету надходять з податкових відрахувань. Бюджет готується Кабінетом міністрів, Державною плановою організацією, Вищою радою з планування. Потім Велике народне зібрання обговорює і коригує бюджет, а Міністерство фінансів приймає його до виконання. Це основне джерело фінансування медичних послуг, які надають Міністерство охорони здоров’я, Міністерство оборони, університетські клініки та інші державні установи. Медичне забезпечення працюючих державних службовців та членів їх сімей також оплачується із загального урядового бюджету. Міністерство охорони здоров’я, найбільший постачальник медичних послуг у Туреччині, отримує фінансування в основному за рахунок податкових надходжень через загальний державний бюджет. З 1988 р. у Міністерства охорони здоров’я з’явився додаткове джерело коштів — акцизи на пальне, цигарки, алкоголь і нові автомобілі. Третє джерело доходу для Міністерства охорони здоров’я — поновлювані фонди, куди роблять відрахування страхувальники і населення. Це джерело поступово набуває все більшого значення.

Відрахування із загального урядового бюджету становлять близько 70% доходу Міністерства охорони здоров’я. Частка Міністерства в загальному бюджеті знижується. Хоча після економічного підйому 1996 р. вона підвищилася, але після 1998 р. знову впала до 3%. Відтоді ситуація ще більше погіршилася. Міністерство охорони здоров’я витрачає більшу частину коштів на лікувальну роботу.

У 1992 р. була створена система “зелених карт”: уряд виділяє кошти на тих, хто має дохід менше мінімального, встановленого законом. У 1997 р. їх видано майже мільйон. Власники зелених карт безкоштовно отримують амбулаторну та стаціонарну медичну допомогу в закладах Міністерства охорони здоров’я і при скеруванні в університетські клініки. Ця система покриває витрати на придбання лікарських препаратів тільки для стаціонарного лікування. З 1994 р. витрати перевищують державні асигнування, що призводить до щорічного дефіциту бюджету.

За даними офіційної статистики, витрати на охорону здоров’я в цілому перевищили 3% ВВП. Частка ВВП, витрачена на охорону здоров’я, неухильно знижувалася з 1992 (3,76%) до 1995 р. (3,32%). На тлі економічного підйому в 1996 р. ця частка збільшилася до 3,72%, а потім до 4,12% в 1997 р. і 4,82% в 1998 р. Ці дані скоріш за все не враховують прямих платежів населення.

Велика частина засобів Міністерства охорони здоров’я (64% в 1998 р.) витрачається на стаціонарне лікування. Друга найважливіша стаття витрат — амбулаторна допомога (20%), значну частину якої надають у лікарнях, а третя стаття витрат — навчання і управління (13%). У 1998 р. витрати на лікарські препарати становили 4%. Хоча профілактична медицина існує тільки в рамках Міністерства охорони здоров’я, частка бюджету на цей напрям помітно знизилася з 7% до 3% між 1992 і 1998 роками. Відтоді ситуація радикально не змінилася.

4. МЕДИЧНЕ ОБСЛУГОВУВАННЯ

4.1. Первинне медичне обслуговування

На рівні провінцій первинне медичне обслуговування в рамках Міністерства охорони здоров’я здійснюють такі підрозділи:

медичні центри;
медичні пункти;
центри планування сім’ї та охорони здоров’я матері і дитини;
протитуберкульозні диспансери.

Медичні центри обслуговують від 10 000 до 40 000 населення. У кожному з них працює команда, що складається з лікаря, медсестри, акушерки, лаборанта та адміністратора. Основні функції медичних центрів:

профілактика і лікування інфекційних захворювань;
надання основних послуг з лікування, імунізації, охорони здоров’я матері і дитини, планування сім’ї, санітарної освіти та охорони навколишнього середовища;
збір статистичних медичних даних.

Медичні пункти підпорядковані медичним центрам; у кожному з них працює акушерка. Пункти зазвичай розміщені в сільській місцевості та обслуговують у середньому від 2000 до 2500 осіб. Медичні центри і медичні пункти — єдині установи, в обов’язки яких входить профілактика та санітарна освіта. Фахівці інших установ займаються виключно первинною діагностикою та лікуванням. Медичні центри і медичні пункти займаються розподілом життєво необхідних лікарських засобів. До 2003 р. їх поширювали безкоштовно, тепер за них стягується плата.

Центри планування сім’ї та охорони здоров’я матері і дитини. У Туреччині налічується приблизно 280 таких центрів. Вони займаються імунізацією, боротьбою з кишковими і респіраторними інфекціями, пропагандою природного вигодовування, здорового і збалансованого харчування, плануванням сім’ї.

Протитуберкульозні диспансери. У кожній провінції діють групи щодо боротьби з туберкульозом, у розпорядженні яких близько 260 протитуберкульозних диспансерів.

Первинне медичне обслуговування в Туреччині має міцну законодавчу основу. Закон про націоналізацію медичного обслуговування, прийнятий Великим народним зібранням у 1961 р., ввів поняття комплексного первинного медичного обслуговування, здійснюваного медичними центрами та медичними пунктами. Відповідно до цього закону кожен медичний центр повинен бути укомплектований лікарями загальної практики, медсестрами, акушерками і санітарними лікарями й обслуговувати від 5000 до 10 000 осіб.

Націоналізація охорони здоров’я вимагала створення мережі медичних установ на всій території країни. У селах за останні 40 років така мережа була створена. Водночас темпи урбанізації виявилися несподівано високими, тому в містах медичних установ, як і раніше, все ще бракує.

Націоналізація охорони здоров’я передбачала створення певної системи фінансування (податки в поєднанні з внесками населення, залежними від доходу). Через економічні і політичні причини ця система так і не була створена. Не вдалося підготувати і необхідні медичні кадри. Навчання лікарів було орієнтоване на вузьку спеціалізацію, а не на загальну практику, дуже бракувало медсестер і акушерок, якість їх підготовки була недостатньою. З усіх цих причин завдання створення мережі медичних центрів і медичних пунктів по всій країні і забезпечення загальнодоступної первинної медичної допомоги так і не було вирішене.

Брак медичних центрів і медичних пунктів призвів до появи інших установ. Так, у місті первинне медичне обслуговування здійснюється через амбулаторні відділення державних лікарень. Застраховані в Організації медико-соціального страхування використовують в тих же цілях поліклініки при лікарнях та диспансери, що перебувають у її віданні. За останні два десятиліття зросла кількість університетських клінік, де також проводиться первинне медичне обслуговування. Первинним медичним обслуговуванням міського і сільського населення часто займаються приватні лікарі (сільське населення частіше звертається до медичних центрів). Уподобання населення залежать від доходу, освіти та місця проживання. Більш забезпечені люди з університетською освітою, а також жителі західних районів Туреччини схильні звертатися до приватних лікарів. Так, брак у Стамбулі медичних центрів змушує населення звертатися за первинною допомогою в приватні поліклініки. За підрахунками, кількість приватних поліклінік у Стамбулі вдвічі перевищує кількість медичних центрів.

За останні 40 років Міністерство охорони здоров’я не повністю реалізувало концепцію комплексного первинного медичного обслуговування. Централізовані програми з охорони здоров’я матері і дитини та з виявлення та лікування туберкульозу продовжують діяти. Центри охорони материнства і дитинства, спочатку створювані для професійної підготовки персоналу медичних центрів і пунктів, нині використовуються для надання допомоги населенню, а їх функції значною мірою дублюють функції медичних центрів і пунктів. Існуючим з 1930-х рр. протитуберкульозним диспансерам також вдалося пережити націоналізацію.

Показники, що відображають стан первинного медичного обслуговування (дитяча смертність, смертність дітей до 5 років, рівень охоплення імунізацією), свідчать про його низьку ефективність. Започаткований у 1990-х рр. експеримент із запровадження координованого і комплексного первинного медичного обслуговування у 8 провінціях (зокрема, в рамках Першого проекту з охорони здоров’я) виявився безуспішним. Координацію та співпрацю між установами, що здійснюють первинне медичне обслуговування, налагодити не вдалося. Серед причин невдачі можна відзначити слабке керівництво з боку Міністерства охорони здоров’я, брак підготовленого персоналу (особливо лікарів загальної практики та сімейних лікарів), погане управління і недостатньо розроблене законодавство.

4.2. Спеціалізована медична допомога

У 1930–1940-х рр. будівництвом і діяльністю лікарень займалася влада провінцій. В кінці 1940-х рр. всі державні лікарні в провінціях, їх будівництво та експлуатація перейшли у відання Міністерства охорони здоров’я. У цей період по всій країні було побудовано багато лікарень на 10–20 ліжок. Після прийняття в 1961 р. Закону про націоналізацію медичного обслуговування планувалося, що Міністерство охорони здоров’я збереже за собою управління всіма лікарнями. Однак у той же період будувати власні лікарні стала Організація медико-соціального страхування.

У Туреччині на 10 000 жителів припадає приблизно 25 лікарняних ліжок. Однак вони розподілені вкрай нерівномірно, різниця між провінціями становить від 3 до 60 ліжок на 10 000 жителів. Половина ліжкового фонду перебуває у віданні Міністерства охорони здоров’я. Друге місце посідає Організація медико-соціального страхування, її ліжковий фонд становить 16% загального, на університетські клініки припадає 14%, а Міністерство оборони володіє 9% ліжок у країні. Незважаючи на швидкий розвиток приватного сектору, його ліжковий фонд становить лише 8% загального.

Міністерство охорони здоров’я володіє рядом спеціалізованих лікарень. Пульмонологічні лікарні займаються лікуванням туберкульозу та багатьох інших захворювань. У віданні Міністерства охорони здоров’я перебуває більшість спеціалізованих пологових будинків, хоча їх кількість в останні роки поступово знижується. Психіатричні лікарні не тільки займаються лікуванням, але і служать для тривалого догляду при хронічних розладах, що загалом знижує ефективність їх роботи. Тривалим доглядом могли б зайнятися інші установи, де витрати були б значно нижчі. Якість лікування в кардіохірургічних і пульмонологічних лікарнях за останні 10 років помітно підвищилася, і летальність тут порівнянна з летальністю в кращих медичних центрах країн, що входять в Організацію економічного співробітництва і розвитку.

Університетські клініки, як найбільш кваліфіковані установи, займаються найскладнішими випадками; сюди хворі надходять зі всієї провінції, у якій розташована клініка. Проте якість лікування тут різна, і пацієнти з віддалених частин країни воліють потрапити у великі міста.

У невідкладних випадках пацієнти можуть звертатися в будь-яку лікарню, але після поліпшення стану їх скеровують в інші установи, де можуть бути надані необхідні послуги з діагностики та лікування.

Лікарні Міністерства охорони здоров’я не вимагають скерувань. Із загальної кількості амбулаторних пацієнтів, що лікуються у поліклініках при державних лікарнях, менше 2% мають скерування з медичних центрів. Майже всі пацієнти звертаються в амбулаторії, минаючи лікаря системи первинного медичного обслуговування. Застраховані в Агентстві медико-соціального страхування повинні звертатися в ті лікарні, з якими Агентство уклало угоду і які розміщені в тій провінції, де вони живуть.

Університетські клініки відкриті для широких верств населення за умови, що установи, які скерували конкретного хворого, можуть оплатити медичне обслуговування. Державні службовці та особи, застраховані Пенсійним фондом, мають право лікуватися в університетських клініках, причому Фонд оплачує лікування безпосередньо клініці; власники зелених карт і застраховані в Організації медико-соціального страхування повинні мати скерування від уповноваженої установи, наприклад від лікарні, що належить Організації.

Хворі, які не підлягають лікуванню в лікарнях Організації медико-соціального страхування або державних клініках, а також ті, хто потребує спеціалізованого лікування, можуть бути скеровані в університетські клініки після консультації головного лікаря направляючої установи. Пацієнти, що самостійно оплачують своє лікування, можуть звернутися в університетську клініку і заплатити за надані їм послуги. До 1990-х рр. приватні стаціонари були головним чином клінічною базою для приватно практикуючих лікарів, проте останнім часом їх роль змінюється. На перше місце тепер виходить не окремий лікар, а стаціонар у цілому — як установа, здатна надати хворому весь комплекс необхідних послуг (у тому числі й амбулаторних). Оснащеність приватних стаціонарів залежить від того, на яку категорію населення вони розраховані. Серед них є і скромні лікарні, і першокласні медичні центри, обладнані за останнім словом техніки.

4.3. Недоліки спеціалізованого медичного обслуговування

Система скерування на лікування в Туреччині фактично не працює. Для її існування потрібно дві умови: 1) за лікування хворого відповідає один лікар; 2) лікарні нікого не приймають без скерування (за винятком екстрених випадків). Жодна з цих умов не виконується. Такого поняття, як призначений час прийому, у багатьох амбулаторних відділеннях лікарень не існує. Хворі просто йдуть туди самопливом, годинами очікуючи на прийом. Це аж ніяк не сприяє створенню спокійної робочої обстановки.

Відсутність управлінських кадрів є для Туреччини серйозною проблемою. Державні лікарні очолюють лікарі, які не мають спеціальної підготовки в галузі управління. Призначають головних лікарів за такими критеріями, як клінічний досвід, трудовий стаж, політичні переконання, при цьому їх управлінські здібності не беруться до уваги. Майже всі головні лікарі займаються приватною практикою. У приватних лікарнях ситуація може бути іншою: головний керуючий не обов’язково є лікарем. У таких випадках обов’язки головного лікаря зводяться до завідування лікувальною роботою.

5. МЕДИЧНІ КАДРИ

Медичні кадри — це основа охорони здоров’я. Тим часом у Туреччині їх вкрай мало: на 1000 жителів припадає приблизно по одному лікарю й одній медсестрі. Це менше, ніж у переважній більшості країн Європейського регіону ВООЗ. Особливо бракує медсестер.

Медичні кадри по території країни розподілені нерівномірно; у слаборозвинених районах їх бракує, особливо фахівців. Причин такого стану кілька, найвагоміша з них — економічні та соціальні відмінності між провінціями. Важливу роль відіграють і географічні умови, наприклад клімат, а також відсутність матеріальних чи інших стимулів для роботи в менш престижних районах.

Співвідношення кількості різних категорій медичних працівників у Туреччині не можна вважати сприятливим. На одного лікаря припадає занадто мало медсестер і акушерок (загальне співвідношення — 1:1), цим Туреччина нагадує Італію, Іспанію, Португалію і Грецію.

Донедавна існувала ще одна проблема в співвідношенні категорій медичних працівників: лікарів-спеціалістів було більше, ніж лікарів загальної практики (до 1985 р. — в два рази). Лікарі завжди воліли проходити спеціалізацію з матеріальних міркувань і заради становища в суспільстві. Хворі в Туреччині часто звертаються безпосередньо до фахівця, минаючи лікаря загальної практики. Фахівці мають вищі доходи, вони більшою мірою задоволені своїм становищем. Про лікарів загальної практики часто цього сказати не можна, що позначається на якості наданої ними медичної допомоги.

Після 1985 р. різниця у кількості фахівців та лікарів загальної практики помітно скоротилася, і впродовж 1990-х рр. кількість лікарів загальної практики перевищувала кількість фахівців. Одна з причин полягає в швидкому збільшенні кількості студентів-медиків, тоді як кількість лікарів, що проходять спеціалізацію, зросла не так значно. Нині в престижних районах, наприклад у великих містах, спостерігається надлишок лікарів загальної практики, оскільки випускників більше, ніж наявних вакансій. Головна причина незадовільного становища з медичними кадрами полягає в тому, що плануванням їх підготовки займається Державна планова організація, тоді як Міністерство охорони здоров’я, яке відповідає за медичне обслуговування, має право лише вводити посади в закладах охорони здоров’я та призначати на них фахівців.

У кінці 1980-х — на початку 1990-х рр. було взято курс на збільшення кількості вищих медичних навчальних закладів та училищ, а також на прийом більшої кількості студентів. У результаті кількість лікарів, медсестер та інших медпрацівників у Туреччині стала збільшуватися. Разом з тим підготовка в медичних навчальних закладах має ряд недоліків:

навчальний план не передбачає освоєння всіх необхідних для медичної практики навичок;
можливості оволодіння практичними навичками обмежені;
якість підготовки знижується через збільшення кількості випускників;
якість навчання в різних навчальних закладах дуже різниться;
бракує викладачів.

Система підвищення кваліфікації не розвинена, хоч її економічна ефективність вища, ніж підготовка кадрів з нуля. Щоб розпочати медичну практику після закінчення вищого або середнього навчального закладу, складання іспитів або сертифікації не потрібно. Більше того, кожному випускнику медичного вузу присвоюється кваліфікація лікаря загальної практики. Охочі пройти спеціалізацію повинні скласти іспит, який приймає централізована Рада з вищої освіти. Іспит складають двічі на рік, випускники мають право складати його кілька разів. Тих, хто склав іспит, скеровують до медичних установ. Якість підготовки фахівців також могла би бути ліпшою. Медичні вищі навчальні заклади, навчальні клініки Міністерства охорони здоров’я, навчальні лікарні Організації медико-соціального страхування та військові навчальні клініки готують медичні кадри, не маючи ні загальних стандартів, ні навчального плану. Таким чином, знання та вміння фахівців значною мірою залежать від того, який навчальний заклад вони закінчили і хто в них викладав.

6. ФАРМАЦЕВТИКА

Туреччина виробляє деякі лікарські препарати, а також імпортує їх. Так, у 1997 р. використано ліків на 2,07 мільярда доларів у закупівельних цінах, або 32 долари на душу населення. Це менше, ніж у багатьох інших європейських країнах. У 1998 р. в країну ввезли фармацевтичної продукції на суму 1,18 мільярда доларів, включаючи сировину на 769 млн. доларів і готові препарати на 411 мільйонів доларів. У тому ж році експорт фармацевтичної продукції становив 129 мільйонів доларів, включаючи сировину (61 мільйон доларів) і готову фармацевтичну продукцію (68 мільйонів доларів).

Застосування лікарських засобів зросло; причини цього зростання не зовсім зрозумілі. За даними Міністерства охорони здоров’я, у 2010 р. використано лікарських засобів на 4–4,5 мільярда доларів, що становить близько 60 доларів на душу населення. Фармацевтична промисловість контролюється урядом. Міністерство охорони здоров’я встановлює ціни, додаючи до вартості сировини та пакувальних матеріалів фіксований відсоток на трудовитрати й управління, прибуток, непрямий прибуток, оптовий прибуток і прибуток аптек. Такий підхід стимулює використання дорогої сировини та пакувальних засобів, особливо при монополії на виробництво сировини. Нещодавно стали чинними нові правила ліцензування, подібні до правил Європейського Союзу, а з 1 січня 1999 року в країні діє національний закон про патентування. Передбачено, що він сприятиме зростанню цін на фармацевтичну продукцію. У процесі виробництва місцевих лікарських препаратів повинні бути дотримані правила і норми, що регламентують всі етапи — від заготівлі сировини до виробничих процесів і так далі. За виробництвом стежать кваліфіковані інспектори і спеціалісти з Міністерства охорони здоров’я та контрольного відділу Національного центру гігієни.

Хоча в Туреччині існує перелік життєво важливих препаратів, практичного значення він не має. Всі організації, зайняті медико-соціальним страхуванням, мають списки “заборонених” ліків. Здійснено ряд безуспішних спроб спонукати лікарів призначати непатентовані засоби, проте вони, як і раніше, воліють застосовувати фірмові препарати. Представники фармацевтичних компаній регулярно відвідують медиків, заохочуючи їх використовувати свою продукцію. Вплив таких представників на лікарів дуже великий, хоча точно оцінити його неможливо. Фармацевтичні компанії використовують різні методи поставок своєї продукції в аптеки, від прямих продажів з фабрик до розповсюдження через оптовиків. У штаті аптеки є фармацевт, один або кілька провізорів і помічник провізора. Як правило, покупці спілкуються з провізорами, а не з фармацевтами, що створює передумови для дезінформації та неправильних рекомендацій. Це серйозна проблема, оскільки багато ліків продають без рецепта і покупці радяться з працівниками аптеки з приводу своїх недуг. Для контролю продажів деяких препаратів існує система зелених і червоних рецептів.

7. ФІНАНСУВАННЯ ЛІКАРЕНЬ

7.1. Лікарні Міністерства охорони здоров’я

Лікарні Міністерства охорони здоров’я отримують 80% фінансування з урядового бюджету і 15% від страхувальників і приватних осіб (у вигляді платежів у поновлювані фонди). Решту 5% покривають акцизи на пальне, нові автомобілі, цигарки й алкоголь.

Бюджет Міністерства охорони здоров’я визначається таким чином:

перед початком фінансового року попередня сума визначається спільно з Міністерством фінансів і затверджується Великим народним зібранням;
протягом року сума уточнюється з урахуванням інфляції;
остаточна сума визначається в кінці фінансового року.

Спочатку бюджет визначається простою оцінкою, що враховує минулорічний темп інфляції. Ця частина бюджету може витрачатися на всі види медичного обслуговування, що надаються Міністерством охорони здоров’я. В останні роки високі темпи інфляції дуже заважали складанню звітності, спостереженню і контролю витрат. Через індексацію заробітної плати в державному секторі, що відбувається двічі на рік, та постійне зростання вартості матеріалів протягом податкового року доводиться виділяти додаткові кошти.

Засоби поновлюваних фондів, отримані від платежів страхувальників і приватних осіб, залишаються в тому лікувальному закладі, який їх заробив. Ці засоби стають все більш важливим джерелом фінансування.

Комісія за участю представників Міністерства охорони здоров’я та Міністерства фінансів встановлює розмір оплати різних медичних послуг без урахування їх дійсної вартості.

7.2. Університетські клініки

Університетські клініки фінансуються з двох джерел: асигнувань із загального бюджету, які розробляє Рада з вищої освіти, і поновлюваних фондів. Загальний бюджет покриває витрати на витратні матеріали та капітальні вкладення. З нього виплачують зарплату основному персоналу, а також покривають експлуатаційні витрати, зокрема на надання послуг, навчання та дослідження. Всі показники для університетських клінік включають витрати на професорсько-викладацький склад медичного та стоматологічного факультетів.

Доходи поновлюваних фондів університетських клінік формуються (на відміну від лікарень Міністерства охорони здоров’я) відповідно до раціональної цінової політики. Платежі в університетські поновлювані фонди набагато вищі (іноді в три рази), ніж у системі Міністерства охорони здоров’я. За витратами поновлюваних фондів університетських клінік стежить незалежна державна Рахункова палата, а капітальні витрати контролює Державна планова організація. З поновлюваних фондів здійснюються додаткові виплати медичному персоналу, покриваються експлуатаційні витрати та витрати на спеціальне медичне обладнання. Точний розмір цих витрат невідомий.

7.3. Лікарні Організації медико-соціального страхування

Робота установ Організації медико-соціального страхування в основному фінансується за рахунок страхових внесків, які сплачують працівники і роботодавці. Внески на пенсійне та медичне страхування збирають за єдиною системою, хоча вони надходять на різні рахунки Організації. Два інших джерела фінансування — це платежі від населення, що не застраховане в Організації, але користується послугами її медичних установ, а також дохід від часткової оплати ліків, що призначаються амбулаторним хворим. Організація медико-соціального страхування розподіляє кошти по лікарнях централізовано, як і Міністерство охорони здоров’я.

8. ОПЛАТА ПРАЦІ ЛІКАРІВ

Оплата праці лікарів залежить від установи. Лікарі, які працюють у системі Міністерства охорони здоров’я, університетських клініках або медичних установах Організації медико-соціального страхування, отримують зарплату від держави. Крім того, їм доплачують з поновлюваних фондів, що певною мірою поліпшує їх матеріальне становище. В цілому оплата праці лікарів державного сектору досить рівномірна. Виняток становлять працюючі у відсталих районах, зокрема на сході країни. Держава заохочує лікарів працювати в цих районах, тому заробітки тут вищі.

Деякі лікарі, які працюють у державному секторі, особливо фахівці, займаються приватною практикою. У приватних клініках лікарі отримують більше, ніж у державних. На відміну від державних установ, приватні клініки оплачують понаднормову і нічну роботу. В цілому за останні 15 років доходи лікарів помітно знизилися. Так, у 2012 р. середньомісячний дохід лікаря загальної практики, який працює на повну ставку, становив після відрахування податків 3600 доларів (4800 доларів для спеціаліста). При роботі на півтори ставки цей дохід подвоюється, а в приватній практиці протягом повного робочого дня потроюється.

9. РЕФОРМИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

Після проголошення республіки в 1923 р. в Туреччині розвивалася економіка змішаного типу зі значною роллю держави. Головною виробничою галуззю було сільське господарство, а промислова продукція в основному імпортувалася. Докорінні зміни відбулися в січні 1980 р., коли взято курс на лібералізацію економіки, розвиток власної промисловості в конкуренції з іноземними виробниками, конвертованість ліри, усунення митних бар’єрів, приватизацію державних банків і підприємств. Усе це суттєво вплинуло на розвиток Туреччини. Зміни торкнулися всіх сфер життя країни, включаючи охорону здоров’я.

Першою спробою перебудувати охорону здоров’я відповідно до вимог нової ринкової економіки став Основний закон про охорону здоров’я, прийнятий Великим народним зібранням у 1987 р. Було зроблено перші кроки щодо загального медичного страхування, взято курс на децентралізацію управління лікарнями з наданням дозволу самостійно набирати персонал. Проте Конституційний суд відхилив кілька важливих статей Закону, внаслідок чого він фактично не діє, хоча формально залишається чинним.

У 1989 р. розроблено проект розвитку загальнодержавної системи охорони здоров’я, який, однак, не вплинув на політику уряду. У наступному році міжнародна організація почала дослідження стану справ в охороні здоров’я та підготовку рекомендацій щодо подолання недоліків. З політичних причин ця робота була припинена.

Активніше комплексне реформування розпочалося в 1990–1993 рр. При Міністерстві охорони здоров’я було створено спеціальний проектний підрозділ, а кошти Першого проекту з охорони здоров’я (частина позики Світового банку) дозволили підготуватися до реформ охорони здоров’я. Зусилля були спрямовані на те, щоб виявити основні недоліки охорони здоров’я і досягти домовленості про способи їх усунення. Поставлено такі завдання:

підвищити дієвість медичного обслуговування і зміцнити здоров’я населення країни;
послабити відмінності між провінціями, а також між містом і селом;
підвищити економічну ефективність використання ресурсів;
підвищити якість обслуговування, поліпшити результати лікування.

Проведено ряд досліджень, присвячених медичному обслуговуванню, вартості послуг, фінансуванню та витратам на охорону здоров’я, оцінюванню знань і практичних навичок медичних працівників, медичного законодавства й управлінських проблем. У 1992 р. відбувся Перший національний конгрес з охорони здоров’я, в якому взяло участь 500 делегатів, об’єднаних у 34 робочих групи, котрі представляли професійні асоціації, міністерства, політичні партії, приватний сектор, неурядові організації, університети, місцеві органи влади та міжнародні структури. Питання, порушені на конгресі, широко обговорювалися протягом року як у самій країні, так і за кордоном. Підсумковий документ, що містить пропозиції щодо реформ, був оприлюднений на Другому національному конгресі з охорони здоров’я в 1993 р.

Пропоновані зміни стосувалися організаційних основ охорони здоров’я (передача повноважень від Міністерства охорони здоров’я місцевим органам), фінансування (введення загального медичного страхування для охоплення незастрахованого населення за принципом залежності розміру страхових внесків від доходів, з пільгами для малозабезпечених верств), медичного обслуговування (передача центральної ролі та диспетчерських функцій лікарям загальної практики), медичних кадрів (підготовка лікарів загальної практики, здатних виконувати диспетчерські функції) та інформаційно-управлінської системи. Пропоновані зміни вимагали радикального перегляду законодавства, значна частина якого була прийнята ще в 1920–1930-х рр.

П’ять нових законів з усіх аспектів охорони здоров’я, включаючи громадське, було підготовлено і представлено учасникам Другого національного конгресу з охорони здоров’я, а також широкій громадськості через засоби масової інформації. Реформи отримали підтримку широких верств населення, але зустріли протидію з боку Турецької медичної асоціації та інших організацій (медичних об’єднань, профспілок та освітніх установ).

У травні 1993 р. план реформ мав бути представлений Раді міністрів, однак цьому перешкодила смерть тодішнього президента країни, що викликала значну зміну політичної ситуації. Були обрані новий прем’єр-міністр і міністр охорони здоров’я, призначені нові державні службовці. Головною складовою пропозицій щодо реформ 1993 р. було введення системи зелених карт для малозабезпечених верств населення. Нині їх має 11,3 мільйона осіб.

Через деякий час уряд оприлюднив “Програму перетворення охорони здоров’я”, яку належало реалізувати в найближчі кілька років. Програма ставила завдання забезпечити ефективність, економність і справедливість організації, фінансування та надання медичної допомоги. Основні елементи програми такі:

перебудувати Міністерство охорони здоров’я, розширити його можливості щодо постановки завдань, забезпечення якості обслуговування й управління охороною здоров’я, включаючи профілактичну медицину;
ввести обов’язкове державне медичне страхування для всього населення, зробити можливим додаткове добровільне медичне страхування в приватних страхових компаніях;
підвищити доступність медичної допомоги за рахунок використання при необхідності приватних клінік, зміцнити систему первинного медичного обслуговування, надати їй диспетчерські функції, розширити фінансову й адміністративну самостійність установ;
поліпшити підготовку лікарів, медсестер та адміністраторів, наростити матеріальне стимулювання роботи в менш престижних районах країни для більш рівномірного розподілу медичних кадрів;
створити виші з підготовки лікарів загальної практики, систему акредитації та перевірки якості їх підготовки;
раціонально використовувати лікарські засоби та медичне обладнання; створити національний комітет з цих питань;
удосконалити інформаційні системи охорони здоров’я.

10. ВИСНОВКИ

Туреччина — третя за кількістю населення країна європейського континенту. За економічними показниками вона входить до першої десятки в Європі. Її прикметні риси — швидке економічне зростання і молоде населення. Туреччина — кандидат у члени Європейського Союзу. Разом з тим стан здоров’я населення та якість медичного обслуговування дуже відстають від загального рівня розвитку країни. Перед охороною здоров’я Туреччини стоїть ряд завдань:

поліпшити здоров’я населення, зменшити відмінності в стані здоров’я міського і сільського населення;
збільшити охоплення населення медичним обслуговуванням;
підвищити доступність якісних медичних послуг;
зменшити прямі платежі населення;
домогтися більш справедливого розподілу медичного персоналу і медичних установ;
підвищити ефективність надання медичної допомоги, упорядкувати доступ до спеціалізованої допомоги, збільшити чисельність персоналу лікарень;
налагодити контроль використання медичної техніки;
удосконалити професійну підготовку лікарів та управлінських кадрів;
розвивати профілактичну медицину;
поліпшити звітність, усунути тіньовий сектор.

Останні кілька років характеризувалися швидким розширенням приватного сектору в охороні здоров’я Туреччини. Передумови для його посилення були створені потребами населення з високими доходами. Хоча цей процес сприяє розвитку охорони здоров’я за рахунок створення нових медичних установ і дозволяє задовольнити потреби забезпечених верств населення, готових платити за медичне обслуговування, він поглиблює нерівність у доступності до медичної допомоги у людей з різним доходом. Більше того, безконтрольний розвиток приватного сектору породжує сумніви в якості його послуг.

Залишається сподіватися, що охорона здоров’я Туреччини буде й далі розвиватися за рахунок вдосконалення роботи державного сектору, а не за рахунок подальшої приватизації. Передумови для вдосконалення державного сектору існують. Під дією внутрішніх і зовнішніх факторів (зокрема, потенційного прийняття в Європейський Союз) у найближчі роки має відбутися значна перебудова державних структур і демократизація суспільства. Ці зміни сприятимуть налагодженню роботи державної охорони здоров’я, підвищенню доступності, дієвості та якості медичного обслуговування населення Туреччини.

Література

Abyad A, Al-Baho AK, Unluoglu I, Tarawneh M, Al Hilfy TK. Development of family medicine in the middle East. Fam Med. 2007 Nov-Dec;39(10):736-41.
Akbulut Y, Sarp N, Ugurluoglu E. Reform of the health care system in Turkey: a review of universal health insurance. World Hosp Health Serv. 2007;43(1):13-6.
Bakan I, Buyukbese T, Ersahan B.The impact of total quality service (TQS) on healthcare and patient satisfaction: an empirical study of Turkish private and public hospitals. Int J Health Plann Manage. 2014 Jul-Sep;29(3):292-315.
Bou Khalil R. Attitudes, beliefs and perceptions regarding truth disclosure of cancer-related information in the Middle East: a review. Palliat Support Care. 2013 Feb;11(1):69-78.
Göktekin Ö, Ertaş G, Kervan Ü, Koç O, Kozan Ö. Stent for Life project: present situation in Turkey. EuroIntervention. 2012 Aug;8 Suppl P:P133-5.
Kadıoğlu FG, Can R, Nazik S, Kadıoğlu S.Ethical problems in geriatrics: views of Turkish primary healthcare professionals. Geriatr Gerontol Int. 2013 Oct;13(4):1059-68.
Kahveci R, Meads C. Analysis of strengths, weaknesses, opportunities, and threats in the development of a health technology assessment program in Turkey. Int J Technol Assess Health Care. 2008 Spring;24(2):235-40.
Koc B, Tutal F, Urumdas M, Ozkurt Y, Erus T, Yavuz A, Kemik O. The preliminary experience in the emergency department of a newly opened penitentiary institution hospital in Turkey. N Am J Med Sci. 2014 Sep;6(9):460-5.
Ozsoy SA, Ozgür G, Durmaz Akyol A. Patient expectation and satisfaction with nursing care in Turkey: a literature review. Int Nurs Rev. 2007 Sep;54(3):249-55.
Phillimore P, Zaman S, Ahmad B, Shoaibi A, Khatib R, Khatib R, Husseini A, Fouad F, Elias M, Maziak W, Tlili F, Tinsa F, Ben Romdhane H, Kılıç B, Kalaça S, Ünal B, Critchley J. Health system challenges of cardiovascular disease and diabetes in four Eastern Mediterranean countries. Glob Public Health. 2013;8(8):875-89.
Selimen D, Gürkan A. Historical development and current status of emergency nursing in Turkey. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2009 Sep;15(5):413-5.
Semin S, Aras S. Bioethics and Turkey: crossroads and challenges. Politics Life Sci. 2007 Mar;26(1):2-9.
Tatar M. Management of diabetes and diabetes policies in Turkey. Global Health. 2013 Apr 18;9:16. doi: 10.1186/1744-8603-9-16.
Tatar M, Mollahaliloğlu S, Sahin B, Aydin S, Maresso A, Hernández-Quevedo C. Turkey. Health system review. Health Syst Transit. 2011;13(6):1-186, xiii-xiv.
Yasar GY, Ugurluoglu E. Can Turkey’s general health insurance system achieve universal coverage? Int J Health Plann Manage. 2011 Jul-Sep;26(3):282-95.
Yesilada E. Contribution of traditional medicine in the healthcare system of the Middle East. Chin J Integr Med. 2011 Feb;17(2):95-8.

Перейти до змісту На початок Версія для друку

Український медичний портал