КОРИФЕЇ МЕДИЦИНИ

АМБРУАЗ ПАРЕ І ПОЧАТКИ КЛІНІЧНОЇ ХІРУРГІЇ В ЄВРОПІ

img 1

Протягом багатьох століть лікарі неохоче бралися за важку хірургічну роботу, ухиляючись від усього того, що могло б їх принизити в очах пацієнтів, і особливо від процедур, які вимагали докладання власних рук. У випадку “вульгарних” хірургічних втручань лікар цілком віддавав хірургам право робити розрізи, припікання, ставити пластирі, пускати кров і т. д. і вважав нижчим своєї гідності займатися такими “брудними” справами. Проте він зобов’язаний був вивчати хірургію, знання якої було йому вкрай необхідне при керівництві складною операцією, як, наприклад, трепанація черепа, ампутація, котрі могли спричинити небезпечну кровотечу.

Дії хірургів були обмежені й іншими заборонами, що позначалося на їхньому авторитеті. Так, вони не мали права призначати ліки перорально, а якщо хворому була потрібна операція — вирішальне слово належало лікарю. У випадках судово-медичних розтинів чи дослідженні поранень лікар завжди мав перевагу над хірургом, який був у цих справах лише асистентом. Лікар зобов’язаний був вести спостереження за станом інструментів, пластирів і мазей, які застосовував хірург. Отже, головною проблемою, від якої по-справжньому страждала хірургія, полягала в тому, що стан хірурга було набагато нижчим, ніж статус лікаря, зокрема, в фінансовому аспекті. На відміну від лікарів, хірурги спеціальної освіти не отримували і “за сумісництвом” працювали цирульниками і банщиками. Переїжджаючи з міста в місто, вони виконували свою роботу на площах у товаристві скоморохів і танцюристів на канаті.

Одним з перших медиків, які отримали широку популярність і звернули увагу на становище хірургів, був француз Амбруаз Паре, який посідає таке ж місце в історії медицини, як Везалій в історії анатомії. Амбруаз Паре народився в 1516 році в містечку Ловаліо Майєнского департаменту в сім’ї бідних селян. Ріс він тихим та похмурим хлопчиком і, здавалося, інтересу ні до чого не проявляв. Волею обставин по сусідству жив цирульник Віоло, який так само добре різав тіла хворих людей, як і стриг їх волосся.

Спочатку Паре освоював хірургію у Віоло, а по досягненні 17 років продовжив навчання в найстарішій паризькій лікарні Отель-Дьйо, заснованої в 651 році н. е. при монастирі. З XII по XVIII століття вона реконструювалася і добудовувалася, а в 1878 році, коли в Парижі відбувався конгрес психіатрів і перший Міжнародний антиалкогольний конгрес, вона набула сучасного вигляду. Відбувши в Отель-Дьйо дворічне навчання, Паре у віці дев’ятнадцяти років отримав звання хірурга і пішов добровольцем на війну.

Під час французьких релігійних воєн між католиками та гугенотами 1536–1569 років Паре перебував у війську як польовий хірург. З 1552 року він, як лейб-хірург при дворі королів Генріха II, Франциска II, Карла IX, Генріха III, мав величезний вплив. Останнє підтверджується драматичним епізодом, коли 24 серпня 1572 року під час Варфоломіївської ночі він врятувався лише завдяки тому, що король Карл IX сховав його у своїй кімнаті. В іншому випадку його як гугенота чекала б неминуча загибель.

Перелік досягнень Паре, що мали вирішальний вплив на подальший розвиток хірургії, досить великий. Він розробив методи лікування вогнепальних поранень; ввів мазеву пов’язку замість припікання ран розпеченим залізом або олією, перев’язку (лігатури) великих судин при кровотечах, операціях і ампутації.

Кульові поранення в той час погано піддавалися терапії, у багатьох випадках бойові рани ставали джерелом сепсису, причину якого вбачали в отруєнні пороховою сажею. Найкращим засобом проти цієї отрути вважалася кипляча олія, яку цирульники намагалися якомога глибше влити в зону ушкодження. Тому біля намету військового хірурга завжди горіло багаття, на якому висів казанок з киплячою олією. Звісно, таку ж систему лікування вогнепальних ран застосовував і Паре.

Після однієї з численних битв Італійської кампанії в 1537 році, де було багато поранених, у Паре кипляча олія закінчилася. Яким же було здивування лікаря, коли виявилося, що у поранених, котрих лікували згідно з усіма правилами тодішнього хірургічного мистецтва, загоєння відбувалося набагато повільніше, ніж у тих, кого не піддавали припіканню олією, а яким лише накладали просту перев’язку, як при звичайних, а не кульових пораненнях. Крім того, рани, не залиті киплячою рідиною, мали ліпший вигляд, вони не так червоніли, опухли й менше боліли. Звернувши увагу на такий незвичний факт, Паре вирішив застосувати замість гарячої олії суміш яєчного жовтка, трояндової олії та скипідару.

Результати були несподіваними: рани солдатів, яких лікували цим засобом, не тільки не запалювалися, а навпаки — добре гоїлися. Відтоді він вирішив ніколи не припікати вогнепальні рани, а застосовувати мазеві пов’язки. Вперше Паре опублікував свій спосіб лікування ран у 1545 році, коли йому було 35 років.

Паре був у медицині самоуком, він не отримав не тільки загальної системної освіти, а й спеціальної медичної. Однак це не завадило йому відіграти значну роль у перетворенні хірургії з ремесла в наукову дисципліну.

Ще одне найбільше досягнення Паре — застосування перев’язки кровоносних судин під час операції. Хірурги того часу вміли зупиняти невеликі кровотечі, притискаючи рану губкою або сухим шматком полотна, іноді просоченого якимось цілющим засобом. Але при сильній кровотечі, особливо під час ампутації кінцівок, це не давало потрібних результатів. Помітивши, що кров згортається при високій температурі, хірурги почали застосовувати для операцій розпечені до червоного ножі, а пізніше навіть запровадили спеціальний інструмент для припікання ран. У заможних лікарів такі інструменти робили зі срібла або золота, але це допомагало не завжди, і багато операцій закінчувалися смертю пацієнта, викликаної крововтратою.

Якийсь невідомий хірург запровадив у практику занурення кукси безпосередньо після ампутації в киплячу смолу. Ця варварська процедура відразу ж припиняла кровотечу, але далеко не всякий пацієнт міг витримати больовий шок. Тому замість неї стали перев’язувати кінцівку оперованого трохи вище від майбутнього місця операції. Під час втручання це припиняло кровотечу, але варто було тільки зняти джгут, як геморагія відновлювалася і хворі гинули; у щасливих випадках призупинення кровотечі післяопераційна рана заживала з труднощами, тому що відбувалося змертвіння затиснутої ділянки кінцівки.

Амбруаз Паре застосував новий спосіб. Він надрізав шкіру трохи вище від місця операції, оголював великі кровоносні судини і перев’язував їх ниткою. Під час втручання кровоточили тільки дрібні судини, які Паре перев’язував під час самої операції. Знаменита нитка Паре зробила переворот в операційній техніці, вона позбавила пацієнтів від великої крововтрати і застосовується і в наші дні.

Останні 45 років свого життя французький лікар вірою і правдою служив медицині. У 1552 році він відновив застосування перев’язки судин при ампутації, поліпшив методику ампутацій кінцівок, описав перелом шийки стегна; запропонував ряд складних ортопедичних апаратів (штучні кінцівки, суглоби та ін.), розробив новий спосіб лікування переломів. Самому Паре довелося бути жертвою перелому “обох кісток лівої ноги на чотири пальці вище суглоба стопи" (1561 р.). Це не завадило йому пізніше пройти всю Францію під час релігійних воєн.

Амбруаз Паре лікував також жіночі хвороби. Йому належать праці в ділянці акушерства, зокрема, він відновив забутий протягом багатьох століть “поворот на ніжку”. Він описав багато випадків істеричних розладів у жінок, хоча запропоноване ним лікування істерії було абсурдним. Досить сказати, що лікувальна тактика Паре часто була безцеремонною і грубою, наприклад, п’явки на шийку матки або волочіння жінок по землі за волосся.

Незважаючи на свою популярність, він залишався скромною людиною, що випливає з його улюбленої приказки: “Je le pansay et Dieu le guarist — Я його перев’язав, а Бог вилікував”. Пішов з життя великий хірург Амбруаз Паре 20 грудня 1550 року.

Серед його наступників, котрі посприяли виділенню оперативної хірургії в окремий напрям медицини, слід назвати німецького лікаря Лоренца Гейстера (1683–1748 рр.), професора в Альтдорфі і Гельмштадті, автора відомого “Анатомічного компендіуму”, який зробив дуже багато для підвищення престижу хірургів. Він народився у Франкфурті-на-Майні, загальну медицину вивчав у Гіссені, хірургію — в Лейдені та Амстердамі. Пробувши довгий час на службі в Голландії, він став першим хірургом, якого запросили викладати в німецькому університеті в Альтдорфі. Тут вчений розвинув широку практичну та наукову діяльність, під час якої пристрасно доводив, що хірургія не тільки мистецтво рук, вона також вимагає і медичних знань. З цього випливало, що цю професію слід освоювати в медичних навчальних закладах. До великих заслуг Гейстера слід зарахувати підручник з хірургії (1718 р.). Лоренц Гейстер, звичайно, був не єдиним німецьким лікарем, що присвятив себе хірургії. Багато аспектів хірургії, що зробили її наукою, опрацював лейпцизький професор Захарій Платнер (1694–1747 рр.). Його твір “Institutiones chirurgiae rationalis”, виданий в 1745 році, став дуже відомим.

Специфічна ситуація із хірургією склалася у Франції. Тут існувало положення, щоб хірург складав лікарський іспит і таку клятву: “Присягаюся, що коритимуся декану факультету в усіх пристойних і чесних справах і шануватиму всіх лікарів цього факультету, як це зобов’язаний робити учень”. Через неприязнь до лікарів ця формула мала вбивче значення для всіх видатних хірургів. Першим відмовився складати клятву Жан Пті. Його опір вимогам лікарів розпалив справжню війну між лікарями і хірургами.

Незважаючи на те, що Жан Луї Пті (1674–1750 рр.), як свого часу Паре, вийшов із середовища цирульників, він досяг високого становища в хірургії. Його медична кар’єра розвивалася стрімко: у 1692 році він демонстратор препаратів на лекціях хірурга й анатома Алексіса Літре (1658–1725 рр.), який вивчав медицину в Монпельє, а потім у Парижі, де 15 років працював приват-доцентом з анатомії, у 1699 році був обраний членом Паризької академії наук.

У 1692–1700 роках Пті брав участь у кількох військових походах, де набув практичного досвіду з військово-польової хірургії. Повернувшись до Парижа, він швидко посів провідне місце серед столичних хірургів і в 1699 році отримав посаду в Шаріте, одній з найстаріших паризьких лікарень. Отримавши в 26 років ступінь викладача хірургії (maotre en chirurgie), він читав лекції про кісткові захворювання в Сен-Комському анатомічному театрі. Цей лекційний курс був надрукований в 1705 році і перекладений німецькою мовою в 1711 році в Дрездені. Після “Гіппократового збірника” ще не з’являлося в історії медицини докладнішого й точнішого трактату. Його дослідження про розрив ахіллового сухожилля і лікування цього стану стало мішенню для несправедливих нападок з боку багатьох лікарів, особливо доктора Андрі, запеклого ворога хірургів. Праця Пті про вивихи актуальна і дотепер; у ній він виклав причини, механізми та способи лікування вивихів, представив точні способи накладення пов’язок, вперше чітко описано механізм вивихів нижньої щелепи.

У 1715 році Пті обрали членом Паризької академії наук, а з 1731 року він став першим директором Академії хірургії. Для підвищення рівня підготовки хірургів професор Пті домагався, щоб хірурги ретельно вивчали анатомію. Він розумів, що тільки з розширенням анатомічних знань хірургія може зробити крок уперед. Але, на жаль, довгий час це не могло бути втілене в життя через відсутність анатомічних театрів.

Розвиток хірургії значно відставав від прогресу інших галузей медицини, що перш за все було зумовлено забороною анатомувати трупи. Через вороже ставлення до розтину людського тіла його виконували дуже рідко. Лікарі самі підтримували сильне упередження проти занять анатомією. Професори обмежувалися тим, що, будучи присутніми при розтинах, давали лише усні пояснення. Першу публічну автопсію трупа людини, померлої своєю смертю, виконав Ян Йєссеній (1566–1621 рр.), уродженець Бреслау, хірург, великий вчений, ректор Карлового університету в Празі, який за це і поплатився — у 1621 році на Староміській площі столиці Чехії йому відрубали голову. Перу цього дослідника належить понад 40 праць з анатомії та шкірних хвороб. Він був одним з перших прихильників введення в символіку як загальномедичної емблеми зображення палаючої свічки, оскільки саме вона відображає постійну готовність лікаря принести себе в жертву заради порятунку хворої людини.

У Німеччині отримав широкий розголос факт про те, що в 1629 році знаменитий єнський професор Рольфінк виконав публічний розтин трупів двох страчених злочинців. Через 100 років після цього становище не змінилося: хірурги не мали можливості вільно вивчати анатомію людини на трупах, щодо розтину померлих продовжували діяти всілякі заборони.

Перший анатомічний театр був побудований в 1745 році в Парижі. Велика заслуга в цьому належить анатому, члену Королівської академії хірургії Вінслоу (1669–1760 рр.), відомому педагогу, який виховав плеяду видатних анатомів і з 1705 року був завідувачем кафедри анатомії в Сорбонні. Згодом анатомічний театр був створений в Берні (Швейцарія).

Перший анатомічний інститут у Німеччині заснував анатом і фізіолог Бурдах (м. Кенігсберг). Карл Фрідріх Бурдах народився 12 червня 1776 року, у 1811 р. він став професором Дерптського, а з 1814 р. — Кенігсберзького університетів. Він один з представників анатомо-фізіологічного напряму в дослідженні головного і спинного мозку і вивченні нервової системи з погляду її розвитку. Бурдах став широко відомий тим, що першим розрізав за допомогою найтоншого скальпеля головний і спинний мозок. Він запропонував розрізняти в головному мозку проекційні, комісуральні й асоціативні провідники. Іменем Бурдаха названо пучок у задніх стовпах спинного мозку, який проводить глибоку чутливість від верхніх кінцівок і верхніх відділів тулуба. У 1800 році він вперше використав термін “біологія” для позначення науки про життя. Помер цей відомий хірург і вчений 16 липня 1847 року.

Анатомічні театри, де дослідники займалися не тільки своїми спостереженнями, а й робили публічні розтини, перетворилися на постійні установи при багатьох вищих медичних школах, особливо в Італії, де цьому сприяв талановитий анатом і хірург Антоніо Скарпа (1747–1832 рр.), учень великого Морганьї (1682–1771 рр.), одного з основоположників патологічної анатомії. Скарпа, відомий дослідник носа та вуха, гангліїв і нервів, за 9 років перебування в Модені створив більшість медичних установ, зокрема анатомічний театр і хірургічну клініку. Він вивчав медицину в Падуї та Болоньї, в 1772 році став професором анатомії в Модені і Павії; коли ж остання в 1796 році була приєднана до Цезальпійської республіки, Скарпа очолив дирекцію медичних установ, зокрема, особисто курував хірургію. Згодом Наполеон I призначив Скарпу своїм головним хірургом.

Дискримінація хірургів стимулювала їх прагнення відмежуватися від лікарів, і ця тенденція поширилася по всій Європі. Однак Паризький медичний факультет наполегливо перешкоджав створенню хірургічної академії. Здавалося, цій війні не буде кінця. Переломний етап почався відтоді, коли Жан Пітар, лейб-медик французьких королів Людовіка Святого, Філіпа Сильного і Філіпа Красивого, заснував у Парижі Братство св. Кузьми, що мало на меті захистити хірургів від зазіхань лікарів на їх самостійність.

Жорж Марешаль (1685–1736 рр.) — перший королівський хірург Людовика XIV, учень Мореля і Рожера, якому в 1707 році монарх надав дворянський титул, — наполегливо домагався незалежності для хірургів. Нарешті Людовик XV під впливом свого лейб-медика заснував у 1731 році в Парижі Медико-хірургічну академію й усіляко протегував і підтримував її щедрими пожертвуваннями.

Надалі Королівська академія хірургії створювалася працями і зусиллями свого першого директора Жана Луї Пті і його спадкоємця на цій посаді — Франсуа Жіго де ла Пейроні (1678–1747 рр.). Внесок останнього у незалежне становлення хірургії величезний. З 17 років він вивчав хірургію в Монпельє, а ставши магістром з цієї спеціальності, протягом 15 років працював хірургом у госпіталі цього міста; заснував приватні курси з анатомії та хірургії, які були дуже популярними. У 1714 році він переїхав до Парижа й обійняв посаду демонстратора на медичному факультеті, потім працював головним хірургом у шпиталях Отель-Дьйо і Шаріте.

Насамперед він домігся офіційного визнання хірургії як науки, яка поряд із внутрішньою медициною повинна була стати самостійною спеціальністю. Завдяки йому з 1743 року хірургічній академії були надані рівні права з медичними факультетами як у навчанні та атестації хірургів, так і в присудженні докторських ступенів. Він використав увесь свій вплив лейб-медика Людовика XV (з 1736 р.), щоб створити низку кафедр і чітко розмежувати сфери діяльності цирульників і хірургів. Пейроні заснував журнал “Memoires de l’Academie royale de chirurgie”.

Через 20 років після заснування “Academie de chirurgie” було створено “Ecole pratigue”, що дало Франції велику перевагу в ділянці хірургічної освіти. У цій медичній школі при медичному факультеті Сорбонни Пейроні викладав анатомію. У боротьбі паризьких докторів і хірургів він був лідером останніх. Йому вдалося значно розширити права хірургів, схиливши на їх бік симпатії короля. Всі свої статки він заповів установам, що ставили за мету розвиток хірургії. Вдячні нащадки в 1864 році спорудили йому пам’ятник у місті Монпельє. Високого рівня Академія хірургії досягла при Рафаелі Б’єнвеню Сабатьє (1732–1811 рр.), який очолював її аж до 1790 року.

У Відні вслід за Парижем у 1780 році також заснували хірургічну академію; крім неї, імператор Йосиф II в 1784 році організував школу хірургії, звану “школою геніїв”. Її очолив запрошений з Італії особистий хірург імператора Джованні Александро Брамбілла (1728–1800 рр.), який лікував свого пацієнта від подагри. В 1785 році там же, у Відні, створено першу в світі Медико-хірургічну академію для навчання військових хірургів.

Король Кристіан VI у Копенгагені в 1785 році пішов за прикладом Австрії. В Англії хірурги відділилися від лікарів ще раніше (в 1745 році), причому парламент дав їм нову хартію. Лондонське Королівське медико-хірургічне товариство було створене в 1805 році. В Італії, щоб стерти грань між хірургією і рештою медицини, практикували викладання хірургії та анатомії одним і тим же вчителем.

Тривала суперечка і боротьба абстрактної медицини з хірургією була вирішена на користь останньої, винятково важливої галузі медичної науки і мистецтва. Незважаючи на енергійні протести членів Паризького факультету, в 1731 році було створено Академію хірургії.

Підготував Юрій Матвієнко

ЛІТЕРАТУРА

  1. Banerjee AD, Nanda A. Ambroise Paré and 16th century neurosurgery. Br J Neurosurg. 2011 Apr;25(2):193-6.
  2. Baskett TF. Ambroise Paré (1510-1590): father of surgery as art and science. South Med J. 1991 Jun;84(6):763-5.
  3. Drucker CB. Ambroise Paré and the birth of the gentle art of surgery. Yale J Biol Med. 2008 Dec;81(4):199-202.
  4. Goyal PK, Williams AN. "To illustrate and increase Chyrurgerie": Ambroise Paré (1510-1590). J Pediatr Surg. 2010 Oct;45(10):2108-14.
  5. Hernigou P. Ambroise Paré III: Paré’s contributions to surgical instruments and surgical instruments at the time ofAmbroise Paré. Int Orthop. 2013 May;37(5):975-80.
  6. Hernigou P. Ambroise Paré’s life (1510-1590): part I. Int Orthop. 2013 Mar;37(3):543-7.
  7. Karamanou M, Diamantis A, Androutsos G. Oncologic conceptions of Ambroise Paré (1509-1590), father of surgery. J BUON. 2009 Jan-Mar;14(1):149-55.
  8. Menzoian JO. Presidential address. Lest we forget: the contributions of Andreas Vesalius and Ambroise Paré to my surgical practice. Am J Surg. 1999 Aug;178(2):85-91.
  9. Wangensteen OH, Wangensteen SD, Klinger CF. Wound management of Ambroise Paré and Dominique Larrey, great French military surgeons of the 16th and 19th centuries. Bull Hist Med. 1972 May-Jun;46(3):207-34.