НА ЗАКІНЧЕННЯ НОМЕРА

ФРАНЦУЗЬКА І БРИТАНСЬКА МОДЕЛІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я (огляд)

Хоча системи охорони здоров’я в європейських країнах і відрізняються між собою, але завдання у них спільні: забезпечити загальнодоступність і високу результативність медичного обслуговування, раціонально використовувати ресурси, підвищити якість послуг, а також більше прислухатися до побажань пацієнтів.

На жаль, ця формула, так часто використовувана європейськими політиками, все ж залишається абстрактною. Як тільки справа доходить до практичних кроків, пропонуються різні, навіть суперечливі методи. Це зрозуміло, оскільки в країнах, що відрізняються між собою культурою, історією і політичним досвідом, вже давно сформувалися свої національні системи охорони здоров’я. Очевидно, регулярно виникають питання про їх переваги і недоліки при вирішенні конкретних завдань.

Останнім часом у Європі проводилося багато реформ, спрямованих на поліпшення систем охорони здоров’я. Пошуки оптимальних рішень стали причиною вироблення більш обґрунтованої політики в галузі охорони здоров’я.

У зв’язку з розширенням ЄС стало зрозуміло, як сильно відрізняються моделі охорони здоров’я в країнах-членах. У першу чергу це стосується нових членів і старожилів. При цьому Євросоюз не висуває жорстких вимог до організації системи охорони здоров’я держав, які бажають вступити до співдружності. Основне — щоб усі верстви населення, незалежно від їх місця проживання та платоспроможності, могли отримати медичну допомогу.

Так, у Договір про ЄС внесений параграф “Р”, який передбачає, що Європейський Союз сприятиме досягненню високого рівня захисту здоров’я. Потім Маастрихтський договір включив охорону здоров’я в реалізацію всіх інших політик ЄС і надав цьому напряму нові функції, які доповнюють зусилля країн ЄС.

Ці “доповнюючі зусилля” головним чином спрямовувалися на координацію:

  • заходів щодо встановлення високих стандартів якості та безпеки медицини (пересадки органів, переливання крові тощо);
  • заходів у ветеринарній та фітосанітарній ділянці з метою захисту здоров’я людей;
  • стимулюючих заходів (incentive measures) для захисту і поліпшення здоров’я населення.

При цьому всі подібні “доповнюючі заходи” ЄС виключали будь-яку гармонізацію законодавства про охорону здоров’я держав-членів. Таким чином, основна компетенція і головні зусилля у сфері охорони здоров’я перебували і продовжують перебувати в країнах-членах, а ЄС тільки доповнює ці зусилля, наприклад, запобігає поширенню інфекцій через кордони, раціоналізує рух пацієнтів, нівелює відмінності в якості медичного обслуговування та послуг та ін. Ця стаття присвячена розгляду досить відмінних моделей охорони здоров’я — французької та британської, котрі належать до найстаріших в Європі.

Деякі з найвідоміших прихильників державної системи охорони здоров’я саме Францію вважають країною, де вона довела свою ефективність. Джонатан Кон з New Republic зазначає: “Мабуть, Францію можна вважати зразком того, чого можна досягти в рамках системи загального медичного страхування”, а Езра Кляйн з American Prospect називає французьку медицину “максимальним наближенням до зразка з усіх існуючих систем”. За результатами більшості порівняльних досліджень французька система охорони здоров’я отримує найвищий або один з найвищих балів, а в рейтингу ВООЗ вона посідає 1-ше місце.

У Франції базовий рівень загального обов’язкового медичного страхування забезпечується через систему страхових фондів, в основному прив’язаних до місця роботи. Формально ці фонди є приватними компаніями, але насправді вони жорстко регулюються і контролюються державою. Рівні страхових внесків (фінансуються насамперед за рахунок податку на зарплату), виплат і компенсацій провайдерам медичних послуг визначаються урядом. У цьому сенсі французькі фонди нагадують комунальні підприємства у східноєвропейських країнах.

Найбільший з таких фондів — він називається “Загальна національна система медичного страхування” — забезпечує страховками до 83% населення країни, тобто більшість працівників за межами аграрного сектору та членів їх сімей. Окремі страхові схеми охоплюють сільськогосподарських працівників, осіб, які займаються індивідуальною трудовою діяльністю, і представників деяких “особливих” професій — шахтарів, транспортних робітників, діячів мистецтва, священиків і державних нотаріусів. Ще один фонд спеціалізується на страхуванні безробітних. Ці великі страхові структури поділяються на фонди меншого масштабу за регіональним принципом. В цілому загальнонаціональна система медичного страхування охоплює близько 99% громадян Франції.

Французька система охорони здоров’я посідає 3-тє місце в світі за обсягом витрат: витрати на неї становлять приблизно 11% ВВП, і за цим показником Франція поступається тільки США (17% ВВП) і Швейцарії (11,5%). Найбільшим джерелом її фінансування є податок на зарплату. Роботодавці виплачують за кожного працівника податок у розмірі 12,8% від його окладу, а ще 0,75% додає сам працівник — таким чином, загальна ставка податку на зарплату становить 13,55%. Крім того, в країні діє загальний соціальний податок у розмірі 5,25% від доходу; для пенсіонерів та осіб, які отримують допомогу з безробіття, його зменшено до 3,95%.

Таким чином, більшість працюючих французів фактично платить за медичне страхування 18,8% доходу. Нарешті, спеціальними податками оподатковуються доходи тютюнових, вино-горілчаних і фармацевтичних компаній.

У теорії всі ці цільові надходження повинні забезпечувати фінансування системи в повному обсязі. На ділі ж їх бракує, щоб компенсувати всі витрати в межах цієї програми. Національне управління охорони здоров’я щорічно складає загальний бюджет системи охорони здоров’я в масштабі країни, але фактичні витрати незмінно перевищують ці кошториси.

Так, ще у 2006 році дефіцит бюджету французької системи охорони здоров’я становив 10,3 мільярда євро. Насправді цей показник не такий уже й поганий, адже в попередньому році дефіцит був ще більшим — 11,6 мільярда євро. Охорона здоров’я — найбільша за обсягом зі статей витрат, що не дозволяють збалансувати державний бюджет у цілому — його дефіцит зріс до 49,6 мільярда євро, або 2,5% ВВП, що ставить під загрозу відповідність Франції фінансовим критеріям Маастрихтської угоди для країн, що входять у зону євро. Не виключено, втім, що це — лише вершина айсберга. Так, дефіцит тільки одного бюджету системи охорони здоров’я перевищував 29 мільярдів євро до 2010 року і, за прогнозами деяких державних відомств, може досягти 66 мільярдів до 2020-го.

В цілому страхові фонди забезпечують покриття стаціонарного та амбулаторного лікування, послуг лікарів загальної практики і фахівців, діагностичні обстеження, ліки, що відпускаються за рецептами, і допомогу вдома. У більшості випадків послуги, на які поширюється страхове покриття, конкретно наведено в нормативних актах. Проте наявність деяких “непрямих” пільг інколи призводить до конфліктів з питання про те, які послуги страхуються повністю, а які — частково.

На більшість із надаваних послуг передбачається значна пайова участь застрахованого споживача — від 10 до 40% від їх вартості. У результаті приблизно 13% від обсягу медичних послуг французи оплачують з власної кишені (приблизно стільки ж, скільки й американці). Більше того, оскільки багато видів медичної допомоги не покриваються страхуванням, а ряд найбільш якісних провайдерів медичних послуг відмовляються працювати за ставками, що нав’язуються страховими фондами, більше 92% жителів Франції купують додаткові страхові поліси у приватних структур. На ділі приватне страхування сьогодні становить у Франції приблизно 12,7% всіх витрат на медичну допомогу; за цим показником серед промислово розвинених країн вона поступається лише Бельгії (15,2%) і Сполученим Штатам (35%).

У зв’язку з поєднанням платежів з кишені споживача і страхування на частку недержавних джерел припадає приблизно 20% сукупних витрат на медичну допомогу — більш ніж у два рази менше, як у США, але більше, ніж у більшості країн, де існує державна система охорони здоров’я.

Ринок приватного страхування у Франції за багатьма параметрами менше піддається регулюванню, ніж у США. Приміром, якщо в Америці в 20 штатах діє стандартна система страхових внесків або їх обсяг обмежується, то у Франції внески в системі приватного медичного страхування мають в основному диференційований характер. Там не існує норм регулювання, що визначають, які пільги мають бути включені в страхове покриття, або обов’язкового “гарантованого списку”; існуючі раніше умови страхового договору можуть надалі з нього виключатися. Єдине серйозне обмеження стосується “гарантованої поновлювальності” поліса після двох років страхового покриття. Нині різні форми медичних страховок надають у країні понад 118 приватних страховиків.

Як правило, у Франції пацієнт сам вносить плату за лікування, а потім отримує компенсацію від державного фонду та/або приватного страховика. Розмір компенсації, за вирахуванням пайової участі застрахованої особи, ґрунтується на тарифах, погоджених з провайдерами медичних послуг та національними фондами страхування. Ці тарифи формуються аналогічно до “клініко-статистичних груп” в інших країнах.

Але якщо тарифи компенсацій встановлюються державою, то суми, що нараховуються лікарями за послуги, не регулюються. Французька система дозволяє провайдерам пред’являти рахунки в обсязі, що перевищують базові тарифи, і до 30% лікарів так і роблять. У деяких районах країни, у тому числі в Парижі, частка лікарів, чиї гонорари перевищують базові тарифи, досягає 80%. В цілому, однак, конкуренція не дозволяє більшості медиків надмірно завищувати свої розцінки порівняно зі встановленим рівнем; крім того, лікарі, що працюють у лікарнях, на відміну від приватнопрактикуючих, мають менше можливостей для виходу за межі узгоджених тарифів.

Влада також встановлює розміри компенсацій як для державних, так і для приватних лікарень, яким частіше за все не дозволяється збільшувати розцінки порівняно з узгодженими тарифами. Але, хоча гонорари за послуги й обмежуються, приватні лікарні (вони називаються “клініками”) — на їх частку припадає 37% всіх ліжко-місць для короткотермінового перебування пацієнтів та 50% ліжко-місць у хірургічних відділеннях — самі контролюють свої бюджети, тоді як державні лікарні діють у межах загальних річних бюджетів, що розробляються Міністерством охорони здоров’я.

Технології, які Національна рада з охорони здоров’я зараховує до категорії “що забезпечують недостатній рівень медичних послуг”, заборонені для придбання державними лікарнями, а їх використання в клініках не підлягає компенсації з коштів національних страхових фондів. Проте, відмовляючись компенсувати застосування цих технологій, французька держава визнає: виключення продукту, який “забезпечує недостатній рівень послуг”, зі страхового списку, не означає, що він неефективний для лікування певних захворювань. Йдеться про те, що уряд вважає за ліпше витрачати гроші на компенсацію за застосування інших засобів, на його думку більш корисних з урахуванням колективних інтересів.

В цілому медичні послуги у Франції відрізняються високою якістю, однак там є свої проблемні напрямки. Донедавна у французів у принципі не було проблем зі швидким доступом до обраного ними терапевта. Сьогодні, однак, все більш серйозною проблемою є “медичні кочівники”: пацієнти відвідують одного лікаря за іншим, поки їм не поставлять той діагноз, якому вони віддають перевагу. Це явище, безсумнівно, підвищує витратність системи охорони здоров’я. Держава відреагувала на це збільшенням пайової участі споживачів в оплаті послуг, а також спробами обмежити компенсації лікарям.

Значна частина тягаря з обмеження зростання витрат у межах французької системи, як свідчить практика, перекладається на плечі медиків. Лікар у Франції заробляє в середньому близько 40000 євро на рік. Для порівняння: у США середній заробіток лікаря загальної практики становить 146000, а спеціаліста — 271000 доларів на рік. Таку ситуацію не можна однозначно сприймати як негативну (поняття про те, якою “має” бути зарплата лікаря, не існує), до того ж низькі заробітки французьких докторів частково компенсуються різними пільгами: по-перше, навчання в медичних вузах у Франції оплачує держава, так що, на відміну від американських колег, лікарі-початківці не обтяжені боргами і, по-друге, французька правова система різко обмежує подачу колективних позовів, що значно скорочує витрати медиків на страхування на випадок лікарської помилки. Французька влада також намагається обмежувати загальну кількість практикуючих лікарів, встановлюючи жорсткі квоти для прийому на другий курс медичних вузів.

Проте французькі лікарі все більше протидіють спробам обмежити діапазон їх фінансових винагород у межах системи медичного страхування — нещодавно вони провели кілька страйків і акцій протесту. Оскільки бюджетні проблеми в країні посилюються, розростання подібних конфліктів досить ймовірне.

Втім, куди важливіше інше: останнім часом держава почала обмежувати доступ до лікарів. У дослідженні, проведеному в 2004 році Вищою радою з розвитку медичного страхування, ставилося питання про “легітимність абсолютної свободи, якою володіють медики-професіонали щодо заснування власної практики”. Згодом, в 2005 році, уряд ввів у дію систему “скоординованих маршрутів отримання медичних послуг”. У межах цієї системи — її механізм дуже нагадує пострадянське “регульоване медобслуговування” — пацієнтові рекомендується вибрати “основного лікаря”, який розроблятиме для нього “маршрут” подальших медичних послуг. Мета полягає в тому, щоб “прив’язати” споживача до обраного ним терапевта і перетворити останнього на “диспетчера”, який обмежуватиме доступ пацієнта до фахівців, різних обстежень і деяких особливо складних медичних процедур.

Поки що нова система скоріше “м’яко підштовхує” людей в певному напрямку, а не є обов’язковою. Якщо ви не захочете скористатися “маршрутом”, ваша пайова участь трохи зросте, а страхові компенсації злегка знизяться. Але якщо витрати на охорону здоров’я і далі збільшуватимуться, нова система може бути розширена і посилена.

Більш насущною є інша проблема: загальний бюджет і обмеження тарифів за медичні послуги, в межах яких діють лікарні, призводять до хронічного недофінансування основних фондів, результатом чого стає дефіцит передових медичних технологій і недоступність найбільш перспективних видів послуг. Так, апаратів для магнітно-резонансної томографії в перерахунку на мільйон жителів у Сполучених Штатах налічується у вісім разів більше, ніж у Франції, а апаратів для комп’ютерної томографії — у чотири рази більше. Почасти в цьому виявляється більший акцент на технології, характерний для американської медицини, але в результаті деяким французьким пацієнтам доводиться чекати можливості, коли вони зможуть отримати необхідну їм допомогу. Крім того, в країні спостерігається сильний диспаритет у географічному розподілі ресурсів охорони здоров’я: в одних регіонах медичні послуги доступніші, ніж в інших.

Таким чином, хоча в цілому французька система дозволяє уникнути “списків очікування” на медобслуговування, характерних для інших країн з державною охороною здоров’я, для деяких спеціалізованих видів лікування і доступу до певних технологій черги, нехай і в обмеженому масштабі, все ж існують. У деяких випадках лікарні, побоюючись перевитрачати виділений їм бюджет, заради економії скеровують пацієнтів в інші медичні установи.

Нарешті, держава намагається обмежити відпуск медикаментів за рецептами. Французи традиційно приймають надзвичайно багато ліків. У цій країні терапевт у середньому виписує за рік рецептів на суму 260000 євро. Однак Національна рада з охорони здоров’я нещодавно розпочала “чистку” формуляра ліків, за які виплачується страхова компенсація. Багато французів-пацієнтів у відповідь переключаються на прийом аналогічних за дією препаратів, що залишилися у списку, але деякі в підсумку можуть залишитися без потрібних медикаментів. Наприклад, за результатами одного з досліджень з’ясувалося, що майже 90% астматиків у Франції не отримують повністю ліків, здатних поліпшити їх стан.

Є думка, що державне регулювання і бюрократизм позбавляють французьку систему гнучкості, не дозволяють їй швидко реагувати на обставини, що змінилися. Так, на думку деяких експертів, некомпетентність управлінців і нездатність системи долати надзвичайні ситуації стали однією з причин загибелі 15000 старих громадян влітку 2003 року, коли в Європі встановилася аномально висока температура, а також дефіциту ліжко-місць під час епідемії грипу та бронхіту у 2004 році.

Останні новини, звичайно, не рівнозначні введенню нормування медичних послуг, однак 62% французьких громадян вже стверджують, що “відчули на собі” наслідки цих обмежень. Крім того, більше половини французів вважають період очікування між постановкою діагнозу і початком лікування неприйнятно довгим.

Валентин Петканчін, науковий співробітник Економічного інституту ім. Молінарі (Institut Economique Molinari), попереджає: Франція може “виявитися серед тих країн — до них належать, зокрема, Великобританія і Канада, де нормування медичних послуг та наявність черг на медичну допомогу викликає серйозні питання щодо доступності лікування для тих, хто його потребує”. Деякі професіонали-медики у Франції також відзначають, що період очікування перед початком лікування поступово збільшується.

Вплив усіх цих заходів щодо стримування зростання витрат почасти пом’якшується тим, що у Франції пацієнт може забезпечити собі медичну допомогу в приватному порядку, поза межами системи. Скажімо, якщо потрібний йому препарат виключений зі списку, він може його купити, якщо готовий витратити на це власні гроші. Те ж саме стосується і доступу до медичних технологій. Нарешті, пацієнт має право проігнорувати “скоординований маршрут” і негайно отримати потрібну йому допомогу, нехай і за вищу ціну.

Крім того, поширенню нових медичних технологій і видів послуг сприяють додаткові кошти, одержувані за рахунок виплат приватних страховиків. Підвищуючи сукупний обсяг капіталу, який можна використовувати для таких інвестицій, ці платежі дозволяють долати рамки обмежень, встановлених державною системою, і забезпечувати збільшення кількості ліжко-місць, а також технічного обладнання в рамках системи. Фінансові вливання через приватне страхування, можливо, також сприяють збільшенню кількості лікарів і підвищенню якості їх підготовки.

По суті, уникнути широкого застосування нормування французькій охороні здоров’я вдається тому, що, на відміну від “чистих” систем єдиного платника, вона використовує ринкові механізми. Навіть Організація економічного співробітництва і розвитку (ОЕСР) відзначає, що “частка населення, що купує медичні страховки у приватних структур”, і рівень пайової участі споживачів у витратах на медичні послуги є головними факторами, що впливають на тривалість очікування в чергах: “Черги на планові операції, як правило, існують у тих країнах, де державне медичне страхування (при нульовій чи низькій пайовій участі пацієнтів) поєднується з обмеженнями “пропозиції” хірургічних послуг. Державне медичне страхування знімає фінансові бар’єри для пацієнтів, що теоретично повинні забезпечувати високий потенційний попит на подібні послуги. Однак обмеження... не дозволяють пропозиції прийти у відповідність з цим попитом. За таких умов нецінове нормування у вигляді “списків очікування” замінює цінове нормування як фактор, що забезпечує рівновагу попиту і пропозиції”.

Езра Кляйн, даючи високу оцінку французькій системі охорони здоров’я, підкреслює: “Здатність Франції стримувати зростання витрат на медицину почасти зумовлена тим, що її система охорони здоров’я знайшла інноваційний спосіб вирішення однієї з найскладніших проблем, що не дають спокою експертам, які формують політику в цій сфері: йдеться про явище економічного порядку під назвою “моральний ризик”. Моральним ризиком називають схильність людей надмірно споживати товари і послуги, що забезпечують їм вищу вигоду без відповідного підвищення витрат. У перекладі нормальною англійською це означає: люди їдять більше за “шведським столом”, оскільки там можна безкоштовно покласти собі добавку, і частіше звертаються за медичними послугами, оскільки оплачують їх авансом у вигляді страхових внесків, а не за фактом. Очевидне рішення полягає в тому, щоб переносити більшу частку витрат із внесків у пайову участь або страхові відрахування, тим самим підвищуючи рівень усвідомлення споживачами реальних витрат на кожну “одиницю” меддопомоги, яку вони споживають”.

Водночас слід зазначити, що можливості скористатися приватним страхуванням є не в усіх. Найчастіше таким чином “уникають” державної системи заможні громадяни, що фактично призводить до утворення двох рівнів медичної допомоги. Результатом стає диспаритет у результатах лікувальних заходів, пов’язаний з рівнем доходів пацієнтів. Хоча така ситуація, безсумнівно, спостерігається і в інших країнах, і нічого поганого в тому, що багаті можуть платити більше за якісніше лікування, немає, вона свідчить, що заявлена мета — забезпечити всім громадянам абсолютно рівний доступ до медичних послуг — в основному залишається недосяжною навіть у межах керованої державою системи охорони здоров’я.

Результати одного з опитувань, проведеного в 2004 році, свідчать: французи більше, ніж громадяни всіх інших країн Європи, задоволені своєю системою охорони здоров’я. Частково це зумовлено тим, що її гібридний характер дозволяє уникнути ряду найсерйозніших проблем, характерних для інших моделей державної охорони здоров’я. Почасти, однак, причина полягає і в особливостях французького національного характеру. Так, дві третини опитаних висловили думку, що якість одержуваної медичної допомоги не так важлива, як загальний і рівний доступ до неї. Це означає, що французький досвід скоріше за все важко було б запровадити в Сполучених Штатах — адже для американців характерна куди менш егалітарна етика.

Втім, хоча французи і задоволені нинішнім станом своєї системи охорони здоров’я, її майбутнє викликає в них занепокоєність. Зокрема, вони визнають необхідність більш жорсткого контролю над витратами в цій сфері. В результаті виникає звичайне протиріччя, пов’язане з послугами, що надаються державою: більшість людей не хоче платити за них більше (або за рахунок підвищення податків, або безпосередньо зі своєї кишені), і водночас громадяни занепокоєні тим, що заходи щодо стримування витрат можуть у майбутньому призвести до погіршення якості послуг. Щодо характеру реформи французької охорони здоров’я в суспільстві немає єдиної думки. Проте 65% дорослих громадян переконані, що реформа “гостро необхідна”, а ще 20% вважають її “бажаною”. Більше того, в країні наростає незадоволення французькою “соціальною державою”, важливим елементом якої є система охорони здоров’я, і рівнем оподаткування, необхідним для її фінансування.

Протягом багатьох років система охорони здоров’я Франції визнавалася однією з найкращих у світі і стала синонімом системи загального охоплення медичними послугами та їх надання у великому обсязі. Досягти цього вдалося переважно за рахунок успішного вирішення таких завдань: забезпечення загального охоплення, доступ без “списків очікування”, свобода вибору і задоволення потреб пацієнта. Поєднання системи обов’язкового і добровільного медичного страхування, що охоплює відшкодування співплатежів, здійснюваних у рамках державної системи, а також придбання лікарських препаратів та медичних послуг, котрі недостатньо покриваються державною системою, призвело до низького рівня особистих витрат громадян і високого рівня споживання медичної допомоги. Середня тривалість життя французів перевищує 80 років, що пояснюється вдалим поєднанням системи надання медичної допомоги з продуманою політикою в сфері суспільної охорони здоров’я. Незважаючи на ці позитивні тенденції, можна також відзначити деякі недоліки, особливо щодо ефективності й соціально-економічної нерівності в доступі до охорони здоров’я. До основних проблем належать: відсутність координації між стаціонарними та амбулаторними службами, приватними та державними виробниками медичних послуг, а також між системою надання медичної допомоги та громадською охороною здоров’я. Подушні витрати на охорону здоров’я залишаються вищими від середнього показника країн ОЕСР. Залежно від використаних даних і року публікації Франція періодично посідає то третю, то четверту позицію після США, Німеччини та Швейцарії. Підтримка високого рівня витрат на охорону здоров’я є важливою, особливо в умовах хронічного дефіциту державної системи, який може лише вирости на тлі триваючого економічного спаду.

Як висновок можна сказати: безсумнівно, французька модель охорони здоров’я працює ліпше, ніж більшість інших державних систем у цій сфері. Незважаючи на наявність певних проблем, Франції загалом вдається уникнути нормування медичних послуг, характерного для інших таких систем. Проте серйозною загрозою для цієї програми є зростання витрат; у майбутньому воно може змусити державу ввести нормування у сфері охорони здоров’я.

Ефективність французької системи частково пов’язана з тими її рисами, до яких Майкл Мур та інші прихильники державної медицини ставляться найбільш негативно порівняно з американською охороною здоров’я. У Франції досить велика пайова участь пацієнтів в оплаті медичної допомоги, що дозволяє уникати надмірного користування медичними послугами; чималу роль у країні відіграє в основному нерегульований ринок приватного медичного страхування, що заповнює прогалини в плані пропозиції. Крім того, споживачам дозволено доплачувати зі своєї кишені за більш якісні або додаткові послуги, внаслідок чого система набуває дворівневого характеру. Очевидно, що ця картина не відповідає найбільш поширеним уявленням про те, якою має бути державна охорона здоров’я.

Практично ніхто вже не сперечається з тим, що британська Національна служба охорони здоров’я (НСОЗ) стикається з серйозними проблемами, і майже ніхто з серйозних фахівців, які виступають за одержавлення медицини, не розглядає її як зразок. Вона є вкрай централізованим варіантом системи, побудованої за принципом єдиного платника. Держава безпосередньо оплачує надавані медичні послуги і фінансує охорону здоров’я за рахунок загальних податкових доходів бюджету. За винятком невеликої пайової участі в оплаті ліків рецептурного відпуску, стоматологічної допомоги та послуг окулістів, споживач не оплачує жодних медичних заходів. На відміну від багатьох інших систем, також побудованих за принципом єдиного платника, наприклад норвезької і канадської, більшість лікарів та інших медпрацівників у Британії є державними службовцями.

Багато років одним із головних завдань у межах британської медичної політики є стримування витрат, і в цьому напрямі країні вдалося досягти чималого успіху. Проте НСОЗ і надалі стикається з серйозними фінансовими труднощами. У 2006 фінансовому році дефіцит її бюджету становив, за офіційними даними, до 700 мільйонів фунтів, а за оцінками незалежних експертів — до мільярда. Така ситуація склалася незважаючи на те, що за останні п’ять років річний бюджет Служби був збільшений на 43 мільярди фунтів. За деякими оцінками, тільки для підтримки нинішнього рівня медичних послуг до 2025 року бюджет НСОЗ доведеться збільшити втричі.

Система охорони здоров’я Англії в основному фінансується за рахунок державних джерел — загального оподаткування і внесків із заробітної плати. Деякі види допомоги фінансуються за рахунок приватних джерел, використовуючи систему приватного медичного страхування, деякі за рахунок плати пацієнтів, поділу вартості послуг або прямих платежів за отримання медичних послуг, наданих виробниками НСОЗ або приватними виробниками.

За останні роки загальні витрати на охорону здоров’я, що обчислюються у відсотках від ВВП, значно зросли: з 5,6% у 1980 році до 8,7% в 2008 році. Особливо швидке зростання цього показника спостерігалося в період 1997–2008 років — з 6,6% до 8,8% від ВВП, відповідно, з 55,1 до 125,4 млрд. фунтів стерлінгів. Центральний уряд виділяє державні асигнування Міністерству охорони здоров’я, яке відповідає за подальший розподіл фінансових засобів. З 1998 року бюджет Міністерства охорони здоров’я, котрий визначається на наступні три роки, переглядається й уточнюється кожні два роки за результатами переговорів з Міністерством фінансів у рамках Огляду витрат. Щороку Міністерство охорони здоров’я спрямовує до 80% усього бюджету НСОЗ трастам первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД), використовуючи зважену подушну формулу. З 1999 року трасти ПМСД істотно змінили систему оплати медичних послуг, особливо в лікарняному секторі, шляхом запровадження в 2003–2004 рр. фінансування на основі обліку виконаних послуг, розробленого в Англії і відомого як “оплата за результатами”. Крім того, до нововведень можна зарахувати бонусну систему оплати лікарів загальної практики і фахівців (лікарів-консультантів), яка передбачає виплату додаткової винагороди за досягнення певних цілей. У 2009–2010 рр. із загальних витрат НСОЗ 99,8 млрд. фунтів стерлінгів на поточні витрати підвідомчих НСОЗ організацій (наприклад, трасти НСЗ, лікарів загальної практики, стоматологів) спрямовано 88,5 млрд. фунтів стерлінгів (88,7%), на програми, що фінансуються з національного бюджету (наприклад, “Приєднання до здоров’я”), — 9,7 млрд. фунтів стерлінгів (9,7%), на індивідуальну соціальну допомогу — 1,5 млрд. фунтів стерлінгів (1,5%), на капітальні вкладення — 5,5 млрд. фунтів стерлінгів.

Сам по собі цей рівень НСОЗ міг би бути вищим. “Списки очікування” також є серйозною проблемою. Нині своєї черги, щоб лягти в одну з лікарень НСОЗ, очікують до 750 тисяч британців. При цьому терміни такого очікування не можна назвати незначними, і вони загрожують істотним ризиком для здоров’я пацієнтів. Так, за деякими оцінками, раковим хворим інколи доводиться чекати початку лікування до восьми місяців. Такі затримки часто бувають настільки довгими, що майже 20% хворих на рак прямої кишки, у яких захворювання на момент постановки діагнозу визначалося як таке, що піддається лікуванню, до початку власне лікувальних заходів стають уже невиліковними.

У деяких випадках, щоб лікарні не витратили надані їм кошти занадто швидко, в обов’язковому порядку вводяться мінімальні терміни очікування. Це пов’язано з побоюваннями, що пацієнти почнуть прибувати в найефективніші лікарні або в ті медустанови, де черги коротші. Так, висококласній лікарні Суффолк-Іст було наказано офіційно ввести термін у 122 дні перед прийомом хворого в стаціонар під загрозою скорочення фінансування. З цього приводу Daily Mail зазначала: “На ринку з реальною конкуренцією підвищення попиту може призводити до зростання цін, а отже і до збільшення прибутків, що, в свою чергу, спричинює розширення ринку. Тоді ефективні виробники могли б скоротити витрати на одиницю продукції і ціни для вигоди споживачів. Загальноприйнята логіка в цьому випадку така: чим більше відвідувачів ви обслужили (або продали товарів) за конкретний період часу, тим більше процвітає ваш бізнес. Однак бюджети лікарень визначаються лімітами на витрати, встановленими Уайтхоллом, і вони не можуть самостійно підвищити свої доходи або розширити ринок збуту. У результаті виходить, що ті медустанови, яким найкраще вдається надання медичних послуг без затримок, неприйнятними темпами витрачають обмежені ресурси, надані в їх розпорядження”.

Ця проблема стосується не тільки лікарень. Довгі черги існують і на прийом до лікарів, особливо вузьких фахівців. Ще у 2004 році, щоб скоротити витрати, держава домовилася з медичними профспілками про встановлення низької зарплати для терапевтів в обмін на скорочення їх робочого тижня. В результаті більшість із них недоступні для пацієнтів вечорами і у вихідні. Проблеми з доступом до фахівців мають ще гостріший характер. Наприклад, до 40% ракових хворих взагалі не потрапляє на прийом до онколога.

У плані діагностичних обстежень держава офіційно поставила завдання: до 2008 року термін очікування не повинен перевищувати 18 тижнів. На ділі ж цього так і не сталося. За останніми оцінками, більшості фахівців вдається вкластися в ці терміни лише щодо 30–50% пацієнтів. У тому ж, що стосується травмованих пацієнтів чи осіб, які потребують ортопедичних консультацій, цей показник взагалі становить лише 20%. В цілому більше половини пацієнтів у Великобританії змушені чекати необхідної їм допомоги більше 18 тижнів.

За деякими видами медичних послуг існує й офіційне нормування; зокрема, це стосується гемодіалізу, операцій на відкритому серці та деяких інших дорогих процедур і методів лікування. Пацієнтам, чий стан вважається занадто поганим чи вік занадто похилим для того, щоб застосування таких процедур “виправдовувало себе” з фінансової точки зору, в цих видах лікування попросту відмовляють.

Громадська охорона здоров’я в основному перебуває в компетенції Міністерства охорони здоров’я. Головний медичний інспектор спільно з дев’ятьма регіональними групами громадської охорони здоров’я відповідає за охорону та поліпшення здоров’я населення. Послуги ПМСД, фінансовані НСОЗ, надаються в різних формах. Першою точкою контакту пацієнта з системою охорони здоров’я зазвичай є непрацюючі за наймом, самозайняті лікарі загальної практики, які, як правило, укладають контракти з трастами ПМСД, хоч іноді такі лікарі можуть мати контракти з альтернативними постачальниками (наприклад, приватним сектором). До структури ПМСД НСОЗ входять медичні служби на рівні поселень, “гаряча” телефонна лінія, центри невідкладної допомоги, що приймають хворих без попереднього запису, а також стоматологи, оптики і фармацевти. Система ПМСД виконує роль “воротаря”, визначаючи доступ до спеціалізованої, часто стаціонарної допомоги.

Послуги вторинної допомоги, що фінансуються НСОЗ, надають вузькі лікарі-спеціалісти (консультанти), що працюють на окладі, медсестри та інші категорії персоналу (наприклад, фізіотерапевти і рентгенологи), які працюють у державних лікарнях (трастах НСОЗ). Нарівні з НСОЗ також існує невеликий приватний сектор медичних послуг, який фінансується за рахунок приватного страхування, прямих платежів, у деяких випадках державних коштів у вигляді оплати трастів ПМСД за надані послуги і засобів Міністерства охорони здоров’я.

Приватні виробники в основному надають певні види короткострокового лікування. Для доступу до спеціалізованої допомоги НСОЗ пацієнтам потрібно скерування лікаря загальної практики. Хворі також можуть сплатити за власний рахунок приватну консультацію або отримати скерування до фахівця в межах програми приватного страхування, якщо вони застраховані з цього виду.

Крім послуг вторинної допомоги, трасти НСОЗ також надають послуги третинної допомоги пацієнтам з більш складними або рідкісними захворюваннями. Ці трасти, як правило, також взаємодіють з медичними університетами та навчальними лікарнями і ведуть науково-дослідну роботу за своїм профілем. Пацієнти в більшості випадків отримують скерування в центр третинної допомоги від фахівця вторинної ланки, хоча в деяких випадках його може виписати і загальний лікар. Мало того, більшість центрів також пропонують деякі види медичних послуг, що фінансуються за рахунок приватних джерел.

Об’єднане Королівство — один з найбільших виробників фармацевтичної продукції; воно посідає четверте місце в світі (за даними 2007 р.) за обсягом експорту ліків, поступаючись лише Німеччині, Швейцарії та США. Разом з тим медикаментозна допомога є основним компонентом у витратах на охорону здоров’я Великобританії як у межах НСОЗ, де витрати становлять 10,8 млрд. фунтів стерлінгів, так і в приватному секторі: річні витрати на медикаментозні засоби в 2008 році у Великобританії становили 200 фунтів на душу населення, що в цілому становить 12,2 млрд. фунтів стерлінгів.

Надання соціальної допомоги перебуває в компетенції ста п’ятдесяти двох рад соціальної допомоги дорослим. У структурі довготривалої допомоги відбулися такі зміни: організація надання довгострокової допомоги з часом перемістилася з надання догляду за людьми похилого віку в організаціях до допомоги, що надається на рівні поселення, з часом цей вид допомоги став все більшою мірою опинятися в установах приватного чи добровільного сектору, приходячи на заміну державним установам. Фінансування системи здійснюється за рахунок державних (місцева влада і ради) і приватних джерел (в основному за рахунок особистих платежів громадян і незначних коштів, які надходять в межах страхових схем).

Система охорони психічного здоров’я в Англії починаючи з 1948 року змінювалася, переходячи від принципів утримання хворих у лікарняних установах до принципів надання допомоги людям із психічними проблемами на рівні місцевих громад. У межах системи послуги людям із психічними проблемами надаються первинною ланкою, службами на рівні поселення, яким надають підтримку установи спеціалізованого стаціонару. У межах НСОЗ такі послуги надаються безкоштовно. Трасти ПМСД відповідальні за укладення контрактів, а іноді й надання психіатричної допомоги прикріпленому населенню.

Трасти ПМСД в межах системи НСОЗ також відповідають за надання стоматологічної допомоги в географічно певних районах і повинні забезпечити доступність цих послуг для будь-якої людини, що бажає ними скористатися. Незважаючи на те, що пацієнти мають право на безкоштовне лікування, вони можуть скористатися послугами приватної та державної клініки при лікуванні одного й того ж випадку.

Нещодавно британський уряд зробив кілька боязких кроків у напрямі ринкової медичної реформи. В межах експериментального проекту “Вибір для пацієнта”, що реалізується в Лондоні, громадянам, які очікують лікування більше шести місяців, надається можливість звернутися до одного з чотирьох альтернативних провайдерів. Потім цей експеримент був розширений до загальнонаціонального масштабу і стосувався пацієнтів, що страждають на серцево-судинні захворювання.

Деякі інші рекомендації щодо подолання існуючих проблем мають більш традиційний характер. Так, теперішній лідер Консервативної партії пропонує дозволити НСОЗ відмовляти в допомозі пацієнтам, які ведуть нездоровий спосіб життя, наприклад, курцям або особам з ожирінням. Водночас він виступає за те, щоб держава оплачувала людям заняття в спортивних залах і субсидіювала придбання свіжих овочів і фруктів.

Паралельно у Британії існує невеликий, але динамічно зростаючий приватний сектор медичних послуг. Приблизно 10% громадян країни мають медичну страховку, придбану у приватних структур. Декому її надають роботодавці, інші купують поліси самі. Загалом покриття цих полісів аналогічне до тих послуг, що забезпечує НСОЗ; їх купують для того, щоб отримати доступ до ширшого кола провайдерів або уникнути черг. Сферу приватного медичного страхування регулює держава, але досить м’яко; допускається і складання “рейтингів ризиків”. Британське держава ставиться до приватного медичного страхування приблизно так само, як і до інших видів страхової діяльності.

Громадськість Британії добре усвідомлює необхідність реформування системи охорони здоров’я. Майже дві третини британців (63%) вважають медичну реформу “нагально необхідною”, а ще 24% — “бажаною”. 60% респондентів вважають, що створення ширших можливостей для пацієнтів щодо отримання медичної допомоги за власні гроші приведе до підвищення якості медичних послуг. Водночас мешканці Альбіону надзвичайно пишаються своєю системою охорони здоров’я і насторожено сприймають будь-які пропозиції щодо її реформування за “американським зразком”.

Реформа, розпочата в 1997 році, мала комплексний характер. Разом з тим деякі основні риси англійської системи НСОЗ за сьогодні не змінилися. Остання все ще безпосередньо залежить від загального оподаткування. Центральний уряд відповідає за доступність медичної допомоги. Незважаючи на розширення сектору приватних постачальників, державний сектор, як і раніше, є основним постачальником послуг. Планова госпіталізація залишається під контролем лікаря загальної практики. Поділ функцій покупця і постачальника, вперше введений в 1990-х роках, залишається чинним, хоча структура самих організацій, котрі закуповують та надають послуги, змінилася.

Починаючи з 2000 року, в систему НСОЗ були вкладені значні фінансові кошти, а найбільш важливими реформами, запровадженими ще в 1997 році, стали введення системи оплати стаціонарів за результатами, розширення використання послуг, що надаються приватними виробниками, надання більшої автономії управління лікарням НСОЗ шляхом надання їм статусу трастів, надання пацієнтам вибору стаціонару для одержання окремих видів допомоги, новий вид контрактів для лікарів загальної практики, лікарів-консультантів та стоматологів, створення Національного інституту медичної та клінічного майстерності (NICE) і розширення його повноважень з розробки всебічних директив для всіх послуг, створення Комісії із забезпечення якості медичної допомоги для регулювання діяльності виробників медичних послуг і моніторингу якості медичної допомоги.

Як засвідчив останній рік, англійська НСОЗ стикається з певними проблемами, особливо в умовах значних обмежень витрат, і новий уряд заявив про намір продовжувати широкомасштабні реформи галузі.

В міру того, як змінюється людське суспільство і країни, змінюються і проблеми охорони здоров’я. У зв’язку з цим щодо надання медичних послуг постає надскладне завдання: адаптувати їх до змін, щоб ці послуги відображали як актуальні, так і потенційні загрози та ризики для здоров’я населення ЄС. До головних проблем, з якими стикаються наші західні колеги, належать нерівний доступ до медичних служб, економічна криза, глобалізація, міграція та урбанізація, погіршення стану довкілля і планетарні зміни клімату. Всі ці чинники впливають на здоров’я населення Європи, що призводить до змін структури захворюваності в усьому регіоні, а це, у свою чергу, спричиняє надзвичайні ситуації в сфері суспільної охорони здоров’я, зміни у факторах способу життя і поширення неінфекційних та актуалізацію старих пандемічних захворювань.

Підготував Юрій Матвієнко

ЛІТЕРАТУРА

  1. Abbing HR. Sustainability of healthcare systems: aligning the safety and quality debate with the debate on the financing systems and mechanisms. Eur J Health Law. 2013 Jun;20(3):253-9.
  2. Björkelund C, Maun A, Murante AM, Hoffman K, De Maeseneer J, Farkas-Pall Z. Impact of continuity on quality of primary care: from the perspective of citizens’ preferences and multimorbidity — position paper of the European Forum for Primary Care. Qual Prim Care. 2013;21(3):193-204.
  3. Botelho A. The impact of regulatory compliance behavior on hazardous waste generation in European private healthcare facilities. Waste Manag Res. 2013 Oct;31(10):996-1001.
  4. Grimaud O, McCarthy M, Conceição C. Strategies for public health research in European Union countries. Eur J Public Health. 2013 Nov;23 Suppl 2:35-8.
  5. Guazzi M, Faggiano P, Mureddu GF, Faden G, Niebauer J, Temporelli PL. Equal access to healthcare on a non-discriminatory basis-reality or aspiration? Eur J Health Law. 2013 Sep;20(4):343-6.
  6. Montserrat Moliner A, Waligóra J. The European union policy in the field of rare diseases. Public Health Genomics. 2013;16(6):268-77.
  7. Nys H. The transposition of the Directive on Patients’ Rights in Cross-care Healthcare in national law by the Member States: still a lot of effort to be made and questions to be answered. Eur J Health Law. 2014 Mar;21(1):1-14.
  8. Rahu M, Vlassov VV, Pega F, Andreeva T, Ay P, Baburin A, Bencko V, Csépe P, Gebska-Kuczerowska A, Ondrusová M, Ribak J. Population health and status of epidemiology: WHO European Region I. Int J Epidemiol. 2013 Jun;42(3):870-85.
  9. Sixsmith J, Doyle P, Barry M. Reporting health communication activities for the prevention and control of communicable diseases in Europe. J Health Commun. 2013;18(12):1494-506.
  10. Sunol R, Wagner C, Arah OA, Shaw CD, Kristensen S, Thompson CA, Dersarkissian M, Bartels PD, Pfaff H, Secanell M, Mora N, Vlcek F, Kutaj-Wasikowska H, Kutryba B, Michel P, Groene O; DUQuE Project Consortium. Evidence-based organization and patient safety strategies in European hospitals. Int J Qual Health Care. 2014 Apr;26 Suppl 1:47-55.