Клінічний випадок
52-РІЧНИЙ ЧОЛОВІК ІЗ ПОВНОЮ БЛОКАДОЮ ПРАВОЇ НІЖКИ ПУЧКА ГІСА
У 52-річного безсимптомного чоловіка на рутинно записаній ЕКГ виявили повну блокаду правої ніжки пучка Гіса. Інших серцево-судинних факторів ризику, за винятком віку і статі, він не має.
Фізикальне дослідження. Пульс 70 (регулярний), артеріальний тиск 125/80 мм рт. ст. Аускультація серця: норма.
Дані лабораторних та інструментальних досліджень. Загальний аналіз крові й аналіз сечі: норма. ЕКГ: повна блокада правої ніжки пучка Гіса. Рентгенографія ОГК: норма.
Питання: які додаткові дослідження ви би порекомендували цьому пацієнту?
Діагноз. З метою оцінки повної блокади правої ніжки пучка Гіса невідомої етіології пацієнту треба призначити ехокардіографію і навантажувальну пробу.
Обговорення. Повна блокада правої ніжки пучка Гіса може траплятись у вигляді вродженої аномалії або виникати протягом життя пацієнта як наслідок фіброзу провідної системи, захворювання міокарда або інфаркту міокарда. Досить часто повна блокада ПНПГ виявляється в пацієнтів без будь-яких інших клінічних ознак захворювання серця.
Деякі дослідження свідчать, що повна блокада ПНПГ, яка виникла вперше за відсутності інфаркту міокарда, є доброякісним станом — принаймні про це свідчать результати досліджень з коротким періодом спостереження в динаміці. Наприклад, у дослідженні Baltimore Longitudinal Study за 24 пацієнтами з повною блокадою ПНПГ спостерігали протягом 8 років. Частота виникнення серцево-судинних подій у цій популяції пацієнтів була подібною до частоти подій у загальній популяції. У дослідженні Manitoba Study було ідентифіковано 59 пацієнтів, у яких протягом 28-річного періоду спостереження розвинулась повна блокада ПНПГ. Лише в одного з пацієнтів виникла ІХС і не було жодної раптової смерті. Однак дані стосовно повної блокади ПНПГ, отримані з Фремінгемського дослідження, були менш сприятливими. Протягом 18-річного періоду приблизно в половини із 70 пацієнтів, у яких розвинулася повна блокада ПНПГ, урешті-решт проявилось клінічно явне захворювання серця.
Більш недавнє дослідження, при якому за пацієнтами спостерігали в динаміці протягом 30 років, засвідчує, що блокада ніжки пучка Гіса є маркером повільно прогресуючого, дегенеративного захворювання, яке уражує міокард. Не було виявлено жодних кореляцій з факторами ризику виникнення ІХС у віці 50 років, частотою інфаркту міокарда при спостереженні в динаміці чи серцево-судинними смертями. Однак кількість пацієнтів у цьому дослідженні була невелика і не повідомлялося, чи блокада лівої ніжки пучка Гіса супроводжувалася гіршим прогнозом порівняно з блокадою ПНПГ.
Базуючись на даних Фремінгемського дослідження, багато кардіологів рекомендують виконувати кардіологічне дослідження, яке включає ехокардіографію і навантажувальну пробу в пацієнтів, які мають коронарні фактори ризику і вперше виявлену блокаду ПНПГ. Стрес-ЕКГ тест можна інтерпретувати за наявності блокади ПНПГ, але не за наявності блокади ЛНПГ. За наявності блокади ПНПГ у правих грудних відведеннях при навантаженні може виникати депресія сегмента ST, але вона не має клінічного значення. Щоб зміни сегмента ST були клінічно значущими, вони повинні виникнути в лівих грудних відведеннях (від V4 до V6). Є різноманітні форми блокади ПНПГ, наприклад при синдромі Бругада. У таких випадках виявляють досить характерний тип ЕКГ, який складається з блокади ПНПГ і елевації сегмента ST у правих грудних відведеннях (V1–V3) за відсутності будь-якого структурного захворювання серця. Такі пацієнти мають схильність до раптового виникнення фібриляції шлуночків.
Виникнення в пацієнтів повної блокади ЛНПГ, безперечно, є більш зловісним. Фактично в усіх наявних дослідженнях, у яких вивчали клінічний перебіг у пацієнтів, у яких уперше виникала повна блокада ЛНПГ, виявляли високі показники захворюваності і смертності — особливо якщо була наявна ІХС. Наприклад, у Фремінгемському дослідженні лише 15% пацієнтів, у яких уперше виникла повна блокада ЛНПГ, не мали ознак серцевого захворювання через 10 років після першого виявлення блокади.
У представленого тут пацієнта ехокардіографічне дослідження було в межах норми, але при стрес-ЕКГ тесті виявили депресію сегмента ST на 2 мм у передньо-латеральних відведеннях після 5 хвилин навантаження (протокол Брюса). Частота серцевих скорочень у нього зросла із 77 до 140/хв., але жодних симптомів не виникло. Через кілька днів після цього йому виконали стрес-тест з радіоактивним талієм, який виявив зворотну ішемію в ділянці перегородки, верхівки і нижньої стінки лівого шлуночка. Пацієнту планово виконали коронарографію, яка засвідчила стеноз 90% у проксимальному відділі передньої низхідної гілки лівої коронарної артерії. Вдалося виконати успішну балонну ангіопластику із встановленням стента.
Важливі клінічні моменти
- Хоч у більшості пацієнтів із блокадою ПНПГ, яку вперше було виявлено, при короткому періоді спостереження в динаміці показники захворюваності і смертності суттєво не відрізняються від загальної популяції, протягом наступних 20 років у 50% із них може виникнути суттєве захворювання серця.
- Унаслідок високої частоти виявлення серцевого захворювання протягом тривалого періоду спостереження в динаміці пацієнтам, у яких уперше виявили блокаду ПНПГ, треба виконувати ехокардіографію і стрес-ЕКГ.
- Стрес-ЕКГ тест підлягає інтерпретації за наявності блокади ПНПГ, але не за наявності блокади ЛНПГ.
