VADEMECUM

Поранення судин

Розділ із підручника “Emergency War Surgery” (Fourth United States Revision, 2013)

Вступ

• Історія
  • Друга світова війна: При пораненнях підколінної артерії судину рутинно перев’язували і це асоціювалося з частотою виконання ампутації 73%.
  • Корейська війна. Формально запровадили реконструктивні втручання на периферичних артеріях.
  • В’єтнамська війна. Було вдосконалено реконструктивні втручання при пораненнях артерій; частота виконання ампутації при пораненнях підколінної артерії була знижена до 32%.
  • Ірак і Афганістан: При допомозі пораненим на етапі ІІ в передових польових шпиталях докладно наголошувало на застосуванні тимчасових судинних шунтів, а також на документуванні всіх поранень у системі JTTS (Joint Theater Trauma System).

• Існують різноманітні типи ран, які отримують на полі бою.
  • Куля/фрагмент, що летить із низькою швидкістю, викликає пошкодження кровоносної судини, яка лежить безпосередньо на її шляху.
  • Куля, що летить з високою швидкістю, чи фрагменти, які розлетілись унаслідок вибуху, є причиною масивного поранення, включаючи поранення судини, яка є віддаленою (віддалене поранення).
  • Тупа травма, яка часто є наслідком раптового сповільнення при аваріях транспортних засобів, падіннях, а також аварій на залізниці чи катастроф, пов’язаних із літальними засобами.
  • Поранення підколінної артерії асоціюється зі зміщенням коліна назад.

Епідеміологія поранень судин

• 1 із 5 (20%) поранень на полі бою (неповернення бійця до виконання своїх обов’язків) кодується як контроль кровотечі без додаткового уточнення.
• Частота виникнення поранення судин в умовах сучасних бойових дій становить 12%, і цей показник є вищим від показника 1–3%, про який повідомляли під час Другої світової війни, Корейської і В’єтнамської воєн. Частота поранень судин, які вимагають оперативного втручання, становить 9%, причому в половині випадків виконують перев’язку судини і в половині — реконструктивне втручання на судині.
• Поранення судин кінцівок на полі бою становить 70–80% усіх випадків, тоді як 10–15% випадків — це поранення судин у ділянці шиї і 5–10% — у ділянці тулуба.

Етапи надання медичної допомоги і лікування поранення судин

Кожен етап допомоги характеризується унікальними підходами до лікування поранення судин:

• Етап І
  • Контроль кровотечі (безпосереднє натискання на ділянку судини, накладання джгута або застосування місцевого гемостатичного середника) та інші втручання, які допомагають врятувати життя пораненого/евакуація.
• Етап ІІ
  • Оперативні втручання в польових умовах (невеликі операційні, розгорнуті поряд із полем бойових дій) повинні бути максимально короткими (оптимально <1 години).
  • Вчасне втручання при пораненні судини кінцівки є дуже важливим і може відіграти важливу роль у порятунку кінцівки.
  • Виконання первинної ампутації чи перев’язка судини є також прийнятною стратегією за наявності інших поранень, які загрожують життю пораненого.
  • Якщо робляться спроби врятувати кінцівку, то в таких випадках рекомендують зняти джгут, хірургічно дослідити і спробувати контролювати поранення судини, виконати тромбектомію, а також ввести гепаринізований розчин у судини, по яких кров притікає і відтікає.
  • Після того можна відновити кровоплин, використовуючи тимчасовий судинний шунт (після виконання фасціотомії), а далі проводиться медична евакуація. Можна розглянути можливість виконання остаточного реконструктивного втручання на судині на цьому рівні, але до цього треба підходити дуже обережно, враховуючи наявність необхідного обладнання і тактичну ситуацію.
• Етап ІІІ
  • Знімання джгута(ів) і усунення тимчасових судинних шунтів, які були встановлені в польових умовах, після цього виконується остаточне реконструктивне втручання на судині.
  • Підшкірна вена (vena saphena) є тим кондуїтом, якому віддають перевагу при пораненнях судин кінцівок.
  • Проводити хірургічну оцінку пораненої кінцівки складно під час евакуації з місця бойових дій повітряним транспортом, а на етапі ІІІ треба забезпечити адекватність перфузії, виконати фасціотомію і хірургічну обробку рани.
  • Виконання первинної ампутації чи перев’язка судини є прийнятною стратегією за наявності інших поранень, які загрожують життю бійця.

• Етап ІV (“Безпечні небеса”)
  • Перед тим, як продовжити евакуацію повітряним транспортом, оцінюють місце, де проводилось хірургічне втручання, включаючи оцінку ран у зоні м’яких тканин, і перевіряють захисні пов’язки над місцями поранень.

• Етап IV (CONUS)
  • Оцінка адекватності реконструктивного втручання на судині за допомогою дуплексної ультрасонографії чи КТА (комп’ютерної томографічної ангіографії) й оцінка ран у зоні м’яких тканин, а також адекватності захисних пов’язок над місцями поранень.
  • Ревізія місць реконструктивних втручань на судинах, де наявні стенози, а також тих місць, де є неадекватні захисні пов’язки, що робить рани схильними до виникнення інфекції.
  • Відтермінована реваскуляризація життєздатних кінцівок, але в яких наявна погана перфузія, якщо перев’язку судини було обрано як метод надання первинної допомоги.

Оцінка і встановлення діагнозу поранення судин

• Безперечні ознаки
  • Активна кровотеча чи гематома, яка збільшується.
  • Шум при аускультації чи тремтіння при пальпації.
  • Ішемія — визначається як відсутність допплерівського сигналу в судинах кінцівки (спробу отримати допплерівський сигнал повторюють багаторазово протягом певного періоду часу після зігрівання кінцівки чи вправлення перелому).
  • Наявність безперечних ознак вимагає доставки пораненого в операційну, широкого розкриття рани і дослідження місця поранення (тобто контроль судинного пошкодження). На відміну від судинної травми, отриманої в цивільних умовах, в наявності можуть бути множинні пошкодження в тій самій судині.
  • Потреба у проведенні інших діагностичних тестів є обмеженою (наприклад, КТА чи ангіографії), оскільки при цьому втрачається час і при таких дослідженнях часто виявляють нечіткі знахідки.

• Менш переконливі ознаки
  • Наявність близько від судини перелому/пошкодження (наприклад, вивих коліна), гематоми чи якщо виникають питання про те, чи пальпується пульс.
  • У такій ситуації часто потрібне проведення іншого діагностичного тесту, наприклад безперервнохвильової допплерографії (з визначенням індексу пораненої кінцівки або без нього).
  • За наявності менш переконливих ознак поранення судини КТА чи ангіографія є корисними діагностичними тестами.

• Індекс пораненої кінцівки
  • Подібний до кісточково-плечового індексу і витзначається за допомогою манжети для мануального вимірювання артеріального тиску і безперервнохвильового допплерівського датчика.
  • Першим кроком є визначення рівня тиску, при якому зникає артеріальний допплерівський сигнал у пораненій кінцівці (чисельник).
  • Після цього аналогічне вимірювання з використанням манжети і допплерівського датчика виконують на непораненій кінцівці і визначають рівень тиску, при якому зникає допплерівський сигнал (знаменник).
  • Індекс пораненої кінцівки >0,90 є нормальним, і такий показник має високу специфічність для виключення поранення судини кінцівки за відсутності безперечних ознак.

• Ангіографія
  • Її корисність обмежена при встановленні діагнозу поранення судини кінцівки на полі бою і, за наявності безперечних ознак, перевагу віддають виконанню розрізу і експозиції сегмента судини, щодо якого є запитання.
  • Такі обмеження цього методу пов’язані з низькою доступністю і якістю ангіографічних апаратів у польових військових шпиталях.
  • Вазоконстрикція в пораненій кінцівці, яка виникає внаслідок шоку і гіпотермії в молодих бійців, може призводити до отримання нечітких або хибнопозитивних знахідок.
  • Ангіографія має найбільшу корисність у ситуації, коли є множинні проникаючі рани на різних рівнях тієї самої кінцівки.
  • Ангіографічне дослідження можна виконати за допомогою невеликого розрізу, використовуючи голку невеликого розміру чи катетер для ін’єкції контрасту, що зводить до мінімуму ускладнення.
  • Перевагою ангіографічного дослідження є використання невеликого об’єму контрасту, що особливо важливо в поранених, в яких є ризик виникнення ниркової недостатності.

• КТА
  • Цей метод усе частіше є доступним у польових військових шпиталях, якщо бойові дії тривають довго. Найбільша корисність КТА — для встановлення діагнозу при пораненнях тулуба і ділянки шиї.
  • КТА часто використовують як скринінговий інструмент при підозрі на поранення судин.
  • Для отримання точних і клінічно значущих зображень цей метод вимагає додаткових затрат часу, введення контрасту і технічного досвіду.

Аспекти лікування: поранення судин кінцівки

Верхня кінцівка

• Підключична артерія
  • Рекомендації: Накладіть шунт, або перев’яжіть артерію для контролю ушкодження, або виконайте остаточне реконструктивне втручання на цій судині.
  • Корисність тимчасового шунта: Висока, але цю процедуру виконати складно через технічні проблеми доступу до судини і встановлення шунта.
  • Метод/кондуїт: Інтерпозиційний шунт/6–8 мм політетрафторетилен (ePTEE — expanded polytetrafluoroethylene) або дакрон.
• Важливі моменти:
  • Доступ до проксимального відділу підключичних судин і плечоголовного стовбура отримують через серединну стернотомію.
  • Є альтернативний шлях, коли до проксимального відділу лівої підключичної артерії можна отримати доступ, використовуючи високий (третій міжреберний проміжок) передньо-латеральний торакотомічний підключичний підхід через ключичну головку грудинно-ключично-соскового м’яза, грудинно-щитоподібний/під’язиковий м’яз до жирового тіла драбинчастого м’яза з ретракцією діафрагмального нерва і розділенням переднього драбинчастого м’яза; можна виконати резекцію ключичної головки.
  • До середнього і дистального відділів підключичних артерій з обох боків можна отримати доступ, комбінуючи над- і підключичні розрізи.
  • Намагайтесь уникати пошкодження діафрагмального нерва, внутрішньої грудної, щитоподібно-шийної і хребтових артерій.
• Пахвова (аксилярна) артерія
  • Рекомендації: Накладіть шунт, або перев’яжіть артерію для контролю ушкодження, або виконайте остаточне реконструктивне втручання на цій судині.
  • Корисність тимчасового шунта: Висока.
  • Метод/кондуїт: інтерпозиційний шунт/обернута підшкірна вена.
  • Важливі моменти:
    • Над- і підключичні розрізи дають змогу контролювати проксимальний відділ і отримати доступ до дистального відділу артерії.
    • Проведіть передопераційну обробку аксилярної ділянки, ділянки руки і кисті.
    • Застосування підключичного доступу включає розсічення ключично-грудинної фасції і великого грудного м’яза.
    • Після того можна побачити проксимальний відділ аксилярної артерії, який розміщений під малим грудним м’язом (останній можна відвести латерально або розділити).
    • Уникайте плечового сплетення, яке розміщене глибоко або латерально від аксилярної артерії.
• Плечова артерія
  • Рекомендації: Накладіть шунт, або перев’яжіть артерію для контролю ушкодження, або виконайте остаточне реконструктивне втручання на цій судині.
  • Корисність тимчасового шунта: Висока.
  • Метод/кондуїт: інтерпозиційний шунт/обернута підшкірна вена.
  • Важливі моменти:
    • Медіальний підхід; поряд із серединним нервом у фасціальній піхві плеча в жолобі між біцепсом і трицепсом.
    • Еластична артерія з надмірною довжиною; трохи зігніть руку пацієнта, щоб вшити інтерпозиційний шунт, уникаючи перекручування артерії.
    • Перев’язування артерії може толеруватися пацієнтом, якщо колатералі є інтактними.

• Променева/ліктьова артерії
  • Рекомендації: Селективне реконструктивне втручання на артерії (треба зберегти кровоплин до кисті принаймні по одній судині).
  • Корисність тимчасового шунта: Низька частота збереження його прохідності.
  • Метод/кондуїт: Перев’язування артерії або встановлення інтерпозиційного шунта/обернута підшкірна вена.
  • Важливі моменти:
    • Перфузія руки повинна оцінюватись із використанням допплерівського датчика до і після оклюзії чи перев’язування артерії.
    • За наявності артеріального допплерівського сигналу в ділянці кисті зникає необхідність виконання реконструктивного втручання на артерії. Виконуйте реконструктивне втручання за допомогою підшкірної вени в тих ситуаціях, коли стабільно реєструється відсутність артеріального сигналу.
    • Переважна більшість індивідів мають перфузію з домінуванням ліктьової артерії; якщо це можливо, виконуйте реконструктивне втручання на ліктьовій артерії.

Нижня кінцівка

• Загальна стегнова артерія
  • Рекомендації: Накладіть шунт для контролю ушкодження або виконайте остаточне реконструктивне втручання на цій судині.
  • Корисність тимчасового шунта: Висока.
  • Метод/кондуїт: інтерпозиційний шунт/підшкірна вена або 6-8 мм протез.
  • Важливі моменти:
    • Поранення загальної стегнової артерії часто є фатальним, тому що складно виконати контроль кровотечі на полі бою.
    • Отримайте доступ до артерії в місці пахвинної зв’язки для виконання проксимального контролю (2–3 см латерально від лобкового горбка) (Рис. 25-1).
    • Проксимальний контроль можна виконати в заочеревинному просторі (зовнішня клубова артерія), продовживши проксимально розріз, який виконали в пахвинній ділянці, або зробивши розріз у нижньому відділі живота.
    • Намагайтеся зберегти кровоплин у глибокій стегновій артерії. Виконайте накриття тканиною (фасціальна піхва стегна), кравецьким м’язом або клаптем прямого м’яза стегна.

Рис. 25-1. Анатомія пахвинної ділянки.

• Глибока стегнова артерія.
  • Рекомендації: Селективне реконструктивне втручання на судині.
  • Корисність тимчасових шунтів: Низька, оскільки складно отримати доступ до артерії.
  • Метод/кондуїт: Перев’язка або інтерпозиційний шунт/підшкірна вена.
  • Важливі моменти:
    • Отримують доступ до проксимального відділу глибокої стегнової артерії так само (поширення розрізу в дистальному напрямі), як і для загальної стегнової артерії.
    • Якщо пошкоджена поверхнева стегнова артерія, необхідно виконувати реконструктиве втручання на глибокій стегновій артерії, щоб зажило місце, де була виконана ампутація.
    • Якщо поверхнева стегнова артерія є інтактною, то прийнятним є перев’язування глибокої стегнової артерії в середньому чи дистальному її відділі.
    • При пораненнях глибокої стегнової артерії у проксимальному відділі необхідно виконувати реконструктивне втручання шляхом інтерпозиції обернутої підшкірної вени.

• Поверхнева стегнова артерія
  • Рекомендації: Накладіть шунт для контролю ушкодження або виконайте остаточне реконструктивне втручання на цій судині.
  • Корисність тимчасових шунтів: Висока.
  • Метод/кондуїт: Інтерпозиційний шунт/обернута підшкірна вена.
  • Важливі моменти:
    • Медіальний розріз із підкладанням подушечки під литку.
    • Виконайте експозицію проксимальної 1/3 нижче від кравецького м’яза і дистальної 1/3 над кравецьким м’язом.
    • Будьте обережні щодо сусідньої вени (може міститися поряд із артерією) і артеріальних гілок колінного суглоба, які відходять від дистального відділу артерії (канал Гунтера).

• Підколінна артерія
  • Рекомендації: Накладіть шунт для контролю ушкодження або виконайте остаточне реконструктивне втручання на цій судині.
  • Корисність тимчасових судинних шунтів: Висока.
  • Кондуїт: Обернута підшкірна вена.
  • Важливі моменти:
    • Медіальний розріз із підкладанням подушечки під литку для отримання доступу над коліном і підкладанням її під стегно для отримання доступу нижче від коліна.
    • Існують природні площини для розтину, які дозволяють виконати експозицію підколінної артерії (в підколінному просторі), за винятком того, що треба розділити волокна великого привідного м’яза, які огортають дистальний відділ поверхневої стегнової артерії (канал Гунтера) (Рис. 25-2).
    • Щоб виконати повну експозицію підколінного простору, треба розсікти в медіальному відділі приєднання кравецького м’яза, напівсухожилкового м’яза, напівперетинчастого м’яза і тонкого м’яза до медіального виростка великогомілкової кістки. Експозиція артерії в дистальному відділі, яку виконують шляхом відділення литкового м’яза і камбалоподібного м’яза від великогомілкової кістки, дає змогу отримати доступ до початкового відділу передньої великогомілкової артерії і велико-малогомілкового стовбура. Також можна виконати екстраанатомічне обхідне шунтування, що дає змогу уникнути необхідності отримувати доступ до пошкодженого сегмента (Рисунки 25-3 і 25-4).

Рис. 25-2. Експозиція дистального відділу стегнової і підколінної артерій.

Рис. 25-3. Медіальний підхід до підколінних судин.

Рис. 25-4. Задній підхід до підколінних судин.

• Великогомілкові артерії
  • Рекомендації: Селективне реконструктивне втручання.
  • Корисність тимчасових судинних шунтів: Низька внаслідок складності отримати доступ, малого калібру судин і низької частоти збереження прохідності шунтів.
  • Метод/кондуїт: Перев’язування або встановлення інтерпозиційного шунта з використанням підшкірної вени.
  • Важливі моменти:
    • Якщо артеріальний допплерівський сигнал наявний у ділянці надп’ятково-гомілкового суглоба, то це свідчить, що одна чи більше великогомілкових артерій є інтактними і немає необхідності проводити додаткові тести чи виконувати реконструктивне втручання.
    • Допплерівське дослідження необхідно повторити після зігрівання пораненого і проведення реанімаційних заходів.
    • Доступ до задньої великогомілкової артерії у глибокому відділі ноги виконують через медіальний розріз, підклавши подушечку під коліно чи стегно. Виконують реконструктивне втручання з використанням вени, якщо пошкодженими є три великогомілкові артерії і стабільно відсутній артеріальний допплерівський сигнал.

• Поранення вен кінцівки
  • Рекомендації: селективне реконструктивне втручання.
  • Корисність тимчасових судинних шунтів: Помірна при пораненні великих судин.
  • Метод/кондуїт: Перев’язування, реконструктивне втручання або встановлення інтерпозиційного шунта з підшкірної вени.
  • Важливі моменти:
    • Реконструктивне втручання на проксимальних венах є показаним, щоб зменшити венозну гіпертензію і застій крові.
    • Шунти у проксимальних венах переважно будуть залишатися прохідними, доки не буде виконане формальне реконструктивне втручання на пораненій вені.
    • Методика латеральної венорафії є прийнятною, однак часто виникає необхідність виконання ангіопластики з використанням латки чи встановлення інтерпозиційного шунта з підшкірної вени (отримують з непошкодженої кінцівки).
    • Перед виконанням реконструктивного втручання розгляньте можливість видалення тромбів із дистальних венозних сегментів шляхом застосування компресії (наприклад, бинт АСЕ або пов’язка Esmark).
    • Після реконструктивного втручання на дистальний відділ кінцівки накладається пневматичний компресійний пристрій, щоб посилити венозний кровоплин.
    • Переваги реконструктивного втручання на вені порівняно з перев’язуванням вени щодо порятунку кінцівки були засвідчені через 2 роки після поранення.
    • Реконструктивне втручання при пораненні вени кінцівки слід розглядати лише у стабільних пацієнтів.

Аспекти лікування: поранення судин тулуба

• Аорта
  • Важливі моменти:
    • При невеликих проникаючих пораненнях грудного і черевного відділу аорти можна спробувати виконати первинне реконструктивне втручання.
    • Якщо неможливо виконати реконструктивне втручання, можна встановити шунт (наприклад, грудну трубку в плевральну порожнину).
    • Треба усвідомлювати, що при проникаючому пораненні може бути вхідний і вихідний отвір в аорті, що не завжди буває очевидним.
    • Лікування проникаючого поранення аорти трапляється дуже рідко, оскільки догоспітальна смертність при такому пораненні надзвичайно висока.
    • Лікування тупого пошкодження грудного відділу аорти (часткове розшарування аорти або псевдоаневризма) також є рідкісним.
    • Більшість поранених, які вижили, можна лікувати медикаментозно шляхом контролю ЧСС і артеріального тиску, використовуючи бета-блокатори та гіпотензивні препарати.
    • У деяких польових шпиталях на етапі ІІІ намагаються застосовувати ендоваскулярні методики лікування.

• Порожниста вена
  • Важливі моменти:
    • При пораненні нижньої порожнистої вени встановіть внутрішньовенні катетери над рівнем діафрагми для проведення реанімаційних заходів.
    • Доступ до місця поранення нижньої чи верхньої порожнистої вени отримують, використовуючи маневри Cattell-Braasch і Kocher.
    • Латеральне реконструктивне втручання на вені є прийнятним за умови розуміння того, що просвіт вени при цьому може звузитись.
    • Якщо оклюзія нижньої порожнистої вени призводить до виникнення гіпотензії, накладіть затискач на черевний відділ аорти, щоб підтримати центральну перфузію.
    • Позапечінкові чи позаочеревинні гематоми не треба чіпати, якщо не відбувається активна кровотеча чи розширення цих гематом.
    • Намагайтесь ідентифікувати великі поперекові вени, які живлять уражений сегмент нижньої порожнистої вени і які можуть дуже сильно кровоточити.
    • Варіантами реконструктивних втручань є ангіопластика з використанням латки, резекція і встановлення інтерпозиційного шунта (використовують протез із ePTFE).
    • Перев’язка нижньої порожнистої вени є прийнятною як маневр для контролю ушкодження. Якщо планується використання повітряного транспорту для евакуації пораненого, тоді необхідно виконати профілактичні двобічні фасціотомії на нижніх кінцівках.

• Ворітна вена і печінкова артерія
  • Важливі моменти:
    • Дослідженню портальної тріади повинен передувати маневр Pringle.
    • Перев’язка печінкової артерії при її пораненнях є допустимою, якщо ворітна вена є інтактною.
    • Перевагу віддають латеральній венорафії.
    • Можливим варіантом лікування є перев’язка ворітної вени, якщо треба виконати маневр для контролю ушкодження; однак наслідком є ішемія печінки, застій у селезінці і системна гіперволемія.
    • Холангіографія через жовчний міхур або шляхом встановлення маленької голки-метелика у загальну жовчну протоку слід розглядати у тих випадках, коли шукають асоційовані пошкодження позапечінкових жовчних проток.

• Брижові артерії
  • Важливі моменти:
    • Проявляється у вигляді гематоми над брижою ободової кишки в зоні І.
    • Необхідно виконувати реконструктивне втручання при пораненнях проксимального відділу брижової артерії і вени, включаючи ворітну вену.
    • Варіанти реконструктивних втручань: первинне реконструктивне втручання шляхом зшивання судини, ангіопластика вени з використанням латки або заміна пошкодженого сегмента шляхом інтерпозиції шунта з підшкірної вени.
    • Перев’язування судини може виконуватись при пораненнях дистального відділу артерії і вени або як маневр для контролю ушкодження.

• Ниркові артерії
  • Важливі моменти:
    • Досліджуйте гематоми, які містяться в зоні ІІ, збільшуються і є наслідком проникаючого поранення; у 90% випадків дослідження нирок завершується нефректомією.
    • Перед виконанням нефректомії встановіть статус контралатеральної нирки за допомогою контрастного дослідження або шляхом мануальної пальпації.
    • Контроль ушкодження може вимагати виконання ранньої нефректомії. Деваскуляризована нирка, яка не кровить, може бути залишена in situ.

• Клубові артерії
  • Рекомендації: Перев’яжіть артерію, або накладіть шунт для контролю ушкодження, або виконайте остаточне реконструктивне втручання на цій судині.
  • Корисність тимчасових судинних шунтів: Висока.
  • Метод/кондуїт: Інтерпозиційний шунт/політетрафторетилен (ePTEE — expanded polytetrafluoroethylene) або дакрон, або підшкірна вена.
  • Важливі моменти:
    • Досліджуйте гематоми в зоні ІІІ, які виникли внаслідок проникаючого поранення, після того, як було виконано контроль аорти.
    • Дистальний контроль досягається в місці пахвинної зв’язки (для зовнішніх клубових артерій).
    • Якщо поранення первинне або відбувається зворотна кровотеча з внутрішньої клубової артерії, вона може бути перев’язана. Намагайтесь уникати перев’язування обох внутрішніх клубових артерій, оскільки існує ризик сідничної ішемії/некрозу.

Аспекти лікування: поранення судин ділянки шиї

• Сонна артерія
  • Рекомендації: Перев’яжіть артерію, або накладіть шунт для контролю ушкодження, або виконайте остаточне реконструктивне втручання на цій судині.
  • Корисність тимчасових судинних шунтів: Висока.
  • Метод/кондуїт: венозна латка або венозний інтерпозиційний шунт.
  • Важливі моменти:
    • При пораненнях у зоні І доступ найліпше отримувати за допомогою серединної стернотомії, що дає змогу досягти максимальної експозиції судин у проксимальному відділі.
    • Досягнення раннього контролю при пораненнях загальної сонної артерії.
    • Корисним є катетер Фогарті розміром 3 Fr із 3-ходовим краником, щоб викликати оклюзію при зворотній кровотечі із внутрішньої сонної артерії.
    • Під час реконструктивного втручання на сонній артерії розгляньте можливість встановлення тимчасового шунта і підвищення середнього артеріального тиску.
    • КТА допомагає повноцінно дослідити пацієнта при ургентній операції, поліпшити планування операції та отримати вихідні зображення мозку.
    • Прийнятним є селективний підхід до проведення дослідження зони ІІ при пораненні ділянки шиї в пацієнта, в якого немає безперечних ознак поранення судин чи залучення дихальної та травної системи.
    • Якщо при проникаючих пораненнях ділянки шиї не проводили дослідження, пізніше треба виконати КТА для докладної оцінки і виключення поранення судин, трахеї чи стравоходу.
    • Експозиція сонної артерії досягається через стандартний передній розріз у ділянці грудинно-ключично-соскового м’яза.

• Хребтова артерія
  • Рекомендації: Виконати перев’язування.
  • Корисність тимчасових судинних шунтів: Відсутня.
  • Метод/кондуїт: Не застосовується.
  • Важливі моменти:
    • При пораненнях хребтової артерії, які супроводжуються кровотечею, виконується перев’язування артерії; реконструктивні втручання на цій артерії не відіграють жодної ролі в зоні бойових дій.
    • Оклюзії сонних артерій лікують за допомогою антикоагулянтів, якщо до них немає протипоказань.
    • Варіантом вибору може бути ендоваскулярна емболізація, якщо доступ до місця поранення артерії відсутній при стандартній експозиції артерії.
    • Експозиція хребтової артерії переважно вимагає застосування інструмента rongeur, щоб широко відкрити хребцевий отвір; може допомогти тимчасова оклюзія з використанням кісткового воску.

• Яремна вена
  • Рекомендації: Перев’язування вени або селективне реконструктивне втручання.
  • Корисність тимчасових судинних шунтів: Відсутня.
  • Метод/кондуїт: Латеральна венорафія, пластика з використанням венозної латки чи шунт із підшкірної вени.
  • Важливі моменти:
    • При значущому пораненні яремної вени її можна перев’язати без негативних ефектів.
    • Розглянути можливість реконструктивного втручання при пораненнях яремної вени необхідно в ситуації, коли наявне травматичне пошкодження мозку з підвищенням внутрішньочерепного тиску.

• Поранення великих вен
  • Важливі моменти:
    • Початкового контролю кровотечі можна досягти, натиснувши одним чи більше пальцями на сегмент вени, який кровоточить.
    • Використання затискачів для контролю кровотечі може ще більше поранити вену.
    • Уникайте застосовувати надто маленькі голки і тонкі нитки, оскільки ними складно маневрувати при кровотечі. Оптимальним вибором вважають нитку пролен 4-0 на голці SH-taper.
    • Із безпосереднього мануального натискання на вену переходять до натискання пристроєм Kittner або салфеткою в затискачі.
    • Якщо крововтрата загрожує життю пораненого, контролю кровотечі шляхом перев’язування вени треба віддавати перевагу над збереженням прохідності вени.
    • Остерігайтеся ризику повітряної емболії при пораненнях великих вен.

• Перев’язування судин
  • Важливі моменти:
    • Прийнятний маневр для контролю ушкодження, особливо при пораненні маленьких, більш дистальних артерій і вен (Таблиця 25-1).
    • Перед перев’язуванням необхідно розглянути можливість встановлення тимчасового судинного шунта, щоб відновити перфузію.
    • Перед перев’язуванням артерії необхідно застосувати безперервнохвильовий допплерівський датчик, щоб оцінити перфузію/життєздатність кінцівки.

Таблиця 25-1. Судини, які можна перев’язувати

• Тромбектомічні катетери Фогарті
  • Важливі моменти:
    • Катетери розміром 2–7 Fr; максимальний діаметр балона у катетерів розміром 2 і 3 Fr становить 4 і 5 мм відповідно.
    • Роздувайте балон ізотонічним розчином, використовуючи 1 мл туберкуліновий шприц (0,2–0,75 мл) у той момент, коли починаєте витягати катетер із судини.
    • Метою є видалення тромбу, а не інтими; отже, не перероздувайте балон і не витягайте його надто агресивно.
    • Можна використовувати для контролю кровотечі в поєднанні з 3-ходовим краником, який допомагає підтримувати балон роздутим.
    • Проксимальні й дистальні тромбектомії необхідно виконувати до того, як буде виконано реконструктивне втручання.

• Тимчасові судинні шунти
  • Важливі моменти:
    • Шунти типу “inline” (в одну лінію) містяться в судині “in situ”, тоді як довгі зовнішні шунти мають такий дизайн, що створюють петлю.
    • Шунти Argyl типу “inline” доставляються в циліндричному контейнері разом із катетерами Фогарті розміром 8, 10, 12 і 14 Fr.
    • Шунти Javid типу “inline” є довшими і пакуються індивідуально.
    • Шунти Sundt мають короткий (15 см, типу “inline”) і довгий (30 см; зовнішній шунт) профілі.
    • Було досягнуто однакового успіху при застосуванні шунтів Argyl, Javid і Sundt за відсутності системної антикоагулянтної терапії.
    • Шунти фіксуються за допомогою шовкових лігатур і зберігають свою прохідність до 6 годин; існують повідомлення про довшу тривалість збереження прохідності шунта.
    • Шунти повинні видалятися на момент виконання формального реконструктивного втручання в польовому військовому шпиталі перед евакуацією повітряним транспортом і переведенням пацієнта на етап IV.
    • Тимчасові судинні шунти є ефективними і їх застосування повинно розглядатись при лікуванні поранень судин кінцівок практично всіх типів, включаючи поранення проксимальних вен. Їх основною перевагою є забезпечення раннього відновлення кровоплину і послаблення негативних ефектів артеріальної ішемії і венозної гіпертензії. Оскільки це набагато коротша процедура порівняно з формальним реконструктивним втручанням на судині, встановлення тимчасового шунта розширює вікно можливості для порятунку кінцівки в деяких пацієнтів із пораненням судини. Хоча прохідність шунта на 3–4 години довша, коли його застосовують при пораненнях більшого калібру й більш проксимальних судин (асилярна/брахіальна і стегнова/підколінна), такі шунти також ефективно застосовувалися при пораненні менших судин (дистальний відділ плечової/судини передпліччя і великогомілкові судини). Були опубліковані дані про клінічні наслідки лікування поранень судин кінцівок із використанням тимчасових шунтів; не було засвідчено негативного ефекту цієї методики і були доведені її переваги щодо порятунку кінцівок при найважчих пораненнях судин.
    • Розгляньте можливість виконання дистальних фасціотомій.

• Поранення судин у дітей
  • Важливі моменти:
    • Діти віком до 10 років: у таких пацієнтів необхідно уникати втручань, враховуючи їх схильність до спазму.
    • Перев’язка судини ліпше переноситься у віці до 2 років, оскільки зберігається висока здатність до залучення колатералів.
    • Накладайте переривисті лінії швів (пролен 6-0), щоб дати змогу судині збільшуватись із ростом дитини.

• Можливість ендоваскулярних втручань і встановлення фільтрів у нижню порожнисту вену
  • Важливі моменти:
    • Ці методики можна застосовувати в невеликої підгрупи пацієнтів з пораненнями судин, але перед їх виконанням треба проконсультуватися із хірургом-травматологом.
    • Встановлення фільтра у нижню порожнисту вену слід розглядати в пацієнтів, які мають протипоказання до антикоагулянтної терапії.

• Використання протезів із синтетичного матеріалу
  • Важливі моменти:
    • Протези із ePTFE (GORE-TEX) чи дакрону використовують при пораненнях центральних судин тулуба (аорта, великі судини).
    • Кондуїт із синтетичного матеріалу можна застосовувати у крайньому випадку при пораненнях судин кінцівок, коли не вдається отримати підшкірну вену.
    • Якщо синтетичний протез використовується при пораненні судин кінцівки, то це вимагає вищого рівня спостереження за пацієнтом.

• Забір і використання аутологічної вени
  • Важливі моменти:
    • Якщо можливо, використовуйте обернуту велику підшкірну вену, отриману із непошкодженої кінцівки.
    • Виконуйте експозицію вени в ділянці сафено-феморального з’єднання або спереду від медіальної кісточки (стабільні локалізації). Переконайтеся, що ви позначили анатомічно дистальний кінець вени як “місце притоку крові з артерії”, щоб гарантувати те, що венозний кондуїт перед вшиванням буде обернутий.
    • Введіть пластикову венозну 18 калібру чи металеву канюлю, щоб роздути вену гепаринізованим фіз. розчином.
    • Практично завжди в пораненого вена виглядає “in situ” як “надто маленька” або “неадекватна” внаслідок вазоконстрикції чи спазму. Тому найліпше її оцінювати після того, як вона була роздута фіз. розчином.

• Вкривання м’якими тканинами і розрив у місці анастомозу
  • Важливі моменти:
    • Вкривайте місце реконструктивного втручання на судині наявною і життєздатною локальною тканиною (м’язами або жировою тканиною).
    • Якщо немає м’якої тканини для вкривання, відводьте шунти подалі з зони поранення.
    • Погано вкриті судинні анастомози можуть розійтися.
    • Уникайте безпосереднього накладання губок, що створюють негативний тиск на рану й на судинні структури.

• Антикоагулянтна терапія
  • Важливі моменти:
    • Гепаринізований розчин у типових випадках створюють із розрахунку 1000 Од / 1 л фіз. розчину, хоча прийнятні й інші розведення як з папаверином (60 мг / 1 л), так і без нього.
    • Системної антикоагуляції досягають шляхом в/в введення гепарину (50 Од/кг), через 1 годину повторно вводять ще 1000 Од. Більше вводити гепарин не рекомендують, оскільки при пораненнях є схильність до виникнення кровотечі.
    • “Регіональна антикоагулянтна терапія” — це введення гепаринізованого фіз. розчину в судини, по яких кров притікає/відтікає.

• Післяопераційне ведення
  • Якщо пульс вдається пропальпувати в операційній кімнаті, то він повинен пальпуватись і після операції.
  • Суттєве послаблення пульсу, навіть якщо вдається зареєструвати допплерівський сигнал, може вказувати на тромбоз шунта, і це потребує оцінки.
  • Розгляньте можливість введення низької дози гепарину як засобу профілактики тромбозу глибоких вен.
  • Обережно застосовуйте гепарин у пацієнтів із множинними пораненнями і в пацієнтів із травмою голови.
  • Помірне підвищення пораненої кінцівки зменшує післяопераційний набряк.

Підготував Володимир Павлюк