КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК

68-річна жінка зі скаргами на біль у грудній клітці

62

Клінічна проблема: ЕКГ записали у 68-річної жінки, яка скаржилась на біль у  грудній клітці, що триває кілька останніх днів

Інтерпретація

Синусовий ритм з ЧСС 70 уд./хв. Звичайне положення ЕОС (+60°). Ознаки гіпертрофії лівого передсердя. Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка з перевантаженням. Передній інфаркт міокарда, імовірно, гострий.

Коментар

На цій ЕКГ є кілька цікавих знахідок. Амплітуда комплексів QRS значно збільшена як у відведеннях від кінцівок, так і у грудних відведеннях, а зміни комплексу ST-T, що відповідають «перевантаженню», наявні фактично в усіх відведеннях від кінцівок, а також у грудних відведеннях V5 і V6. Враховуючи такий ступінь збільшення вольтажу, зазубрення і подовження зубця Р у відведенні ІІ, а також досить глибокий термінальний негативний компонент зубця Р у відведенні V1, з дуже високою ймовірністю можна діагностувати істинну гіпертрофію лівого передсердя.

У нижніх відведеннях наявні маленькі (імовірно, клінічно незначущі) зубці q. Відзначається погане наростання зубця R у грудних відведеннях, крім того, зубець R зникає між відведеннями V2 і V3. Це вказує на передній інфаркт. Оскільки у відведенні V1 наявний маленький зубець r, міжшлуночкова перегородка, імовірно, інтактна.

В асоціації з втратою зубця R у передніх грудних відведеннях відзначається також елевація сегмента ST з випуклістю, особливо у відведеннях V3 і V4. Це вказує на те, що передній інфаркт може бути гострим.

Наявність гіпертрофії лівого шлуночка може ускладнювати діагностику переднього інфаркту. При передньому інфаркті зубці S у передніх грудних відведеннях можуть поглиблюватись іноді до ступеня, який задовольняє вольтажні критерії гіпертрофії лівого шлуночка. Тому при наявності на ЕКГ гіпертрофії лівого шлуночка чи переднього інфаркту діагноз іншого стану (з цих двох) слід встановлювати дуже обережно.

За цією ЕКГ можна впевнено говорити про гіпертрофію лівого шлуночка, оскільки є дуже висока амплітуда комплексів QRS як у відведеннях від кінцівок, так і грудних відведеннях, в асоціації з вторинними змінами реполяризації. За таких обставин втрата зубця r (між відведеннями V2 і V3) і випуклість сегмента ST у передніх грудних відведеннях дає серйозні підстави діагностувати передній інфаркт, незважаючи на супутню гіпертрофію лівого шлуночка.

І останній важливий клінічний момент, який можна отримати з цієї ЕКГ, стосується елевації сегмента ST. Коли отримали попередні ЕКГ цієї пацієнтки, то виявилось, що вона кілька місяців тому перенесла передній гострий ІМ, і ЕКГ на момент виписування зі стаціонару виглядала ідентичною цій ЕКГ.

Проблема: Враховуючи цю останню інформацію, як би ви проінтерпретували елевацію сегмента ST у передніх грудних відведеннях?

Відповідь: Таке тривале персистування елевації сегмента ST після гострого ІМ свідчить про розвиток аневризми лівого шлуночка.

Підготував Володимир Павлюк