КОНСУЛЬТАНТ

ОСОБЛИВОСТІ ВЕДЕННЯ КАШЛЮКУ В ДІТЕЙ У ПРАКТИЦІ СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ

В.С. Андрух В.Н. Андрух
Міська дитяча лікарня м. Долина, Івано-Франківської області

«… лікар, якого запросили в сім'ю для лікування кашлюку в дитини, може бути впевнений, що в цю сім'ю його більше ніколи не запросять: потрібна велика довіра до лікаря або повне розуміння хвороби, щоб примиритися з роллю лікаря в цій справі»

В.В. Вересаєв «Записки лікаря»

«Кашлюк – хвороба відома не одне століття, але й досі залишається не вирішеним питання терапії головного прояву хвороби – нападів кашлю»

Ф.І. Лапій, Л.І. Чернишова, «Сучасна педіатрія», №4, 2010

В останній час на прийом до сімейних лікарів усе частіше звертаються батьки з дітьми з проявами нападоподібного кашлю, який часто супроводжується почервонінням чи, навіть, посинінням обличчя й завершується виділенням густого прозорого слизу чи блюванням. Такі ознаки хвороби є проявами, переважно кашлюку (коклюшу) – дитячого гострого інфекційного захворювання, що передається повітряно-крапельним шляхом. Часто діти заражаються й від дорослих членів сім’ї, які впродовж довгого часу кашляють і виділяють мікроби – Bordetella pertussis, частіше вірулентного серотипу 1.0.3. Важливо пам’ятати, що кашлюкоподібний синдром можуть спричиняти й інші мікроорганізми, як от: B. parapertussis, B. halmesii, B. bronchoseptica, M. pneumoniae, хламідії, аденовірус [3].

Щороку у світі реєструється близько 50 млн випадків захворювання, серед яких, у країнах що розвиваються, близько 300 тис. дітей помирає. В Україні щорічно фіксують 3-4 тисячі випадків кашлюку, переважно в дітей віком до 1-го року, в яких хвороба перебігає особливо важко, із багатьма ускладненнями та несприятливими наслідками [2, 3]. Те, що кількість

хворих на кашлюк буде щорічно зростати, можна було спрогнозувати. Своєрідний імунітет до щеплень у громадян України та відсутність у державі впродовж довгого часу вакцин призвів до відсутності імунітету в дітей не тільки до кашлюку, а й до значно серйозніших захворювань, як от: дифтерія, правець тощо. А, як показує світова практика та і досвід нашої країни у 1990-х роках, як тільки скорочуються масштаби вакцинальних компаній, одразу виникають спалахи захворювань.

Утім, повернемось до ознак кашлюку. Інкубаційний період триває приблизно тиждень. Наступного тижня спостерігається нежить, можливе зростання температури, додається сухий кашель. Він із кожним днем наростає й у кінці тижня набирає нападоподібного характеру, що виникає переважно вночі й часто закінчується блюванням. Самопочуття дитини змінюється мало. Цей період часто нагадує гостру вірусну інфекцію й називається катаральним. За ним починається найважчий – спазматичний період. Здавалося б, що хворому має стати краще, натомість кашель наростає, виникає раптово та складається з серії коротких кашлевих поштовхів, що йдуть безпосередньо один за одним без передиху на видих. Потім дитина робить глибокий судомний вдих, що супроводжується свистячим звуком (реприз). Чим важча форма кашлюку, тим довші напади кашлю й тим більшою кількістю репризів вони супроводжуються. Під час нападу кашлю хворий має характерний вигляд: обличчя червоніє або навіть синіє, шийні вени набухають, очі наливаються кров’ю, язик висувається назовні, його кінчик загинається догори, можлива зупинка дихання. Так триває приблизно 3 тижні, після чого наступає період реконвалесценції, коли напади кашлю стають все рідшими, але можуть зберігатися впродовж 2-3-х місяців. Деколи в цьому періоді за приєднання іншого інфекційного захворювання напади кашлю можуть відновитися. Та їх не слід кваліфікувати як рецидив кашлюку, адже після видужання напади кашлю теж припиняються.

Під час перебігу захворювання слід пам’ятати, що кашлюк часто ускладнюється запаленням легень. Тому, якщо на 2-3-му тижні захворювання у хворої дитини повторно підвищилася температура тіла, почастішав кашель і збільшилась тривалість нападів, а в період між нападами кашлю дитина ослаблена та відмовляється від їди – це прямі показання для того, щоб дитину позачергово оглянув лікар. Тривогу теж має викликати ситуація, коли тривалість нападу триває більше ніж 45 секунд, змінюється колір шкіри на синій, частота серцебиття сягає 60 ударів на хвилину й менше, дитина не може самостійно відкашляти густу слизову пробку!

Своєчасне встановлення клінічного діагнозу кашлюку:

  • дає можливість застосувати адекватне лікування на ранніх стадіях, що знижує важкість перебігу захворювання;
  • призводить до швидкого припинення виділення бактерій, скорочуючи період зараженості хворого та можливої передачі інфекції;
  • допомагає запобігти інфікуванню ще нещеплених дітей шляхом антимікробної профілактики або вакцинації [2].

Є різні методи лабораторного підтвердження діагнозу. Так, бактеріологічний метод дає позитивні результати всього в 17% хворих. Серологічний метод дослідження крові або слизу з носоглотки – позитивний у 44% випадків. Та найбільш достовірною умовою підтвердження кашлюкової інфекції, що ухвалена ВООЗ, є наявність антитіл якогось із двох класів імуноглобулінів – ІgM або IgА до одного або декількох антигенів кашлюкового мікробу. Так, виявлення протикашлюкових антитіл класу IgM дає у 88% випадків кашлюку позитивний результат. Якщо ж кров хворого відібрана після 10-го дня захворювання, то додатково будуть виявлені протикашлюкові антитіла класу IgG, що свідчить про синтез довгостроково циркулюючих антитіл у більш пізній термін хвороби [5]. Шкода, що ці методики недоступні широкому загалу українців (ціна обстеження до 300 грн), але тільки вони дають впевненість у достовірності діагнозу. Важливими для діагностики є також гематологічні зміни (лімфоцитарний лейкоцитоз при зниженій або нормальній ШОЕ), дані Х-ray дослідження (т.з. «трикутники кашлюку» – сегментарні, або полісегментарні ателектази в легенях) та епідеміологічний анамнез.

Лікування кашлюку здійснюється згідно з Протоколом діагностики та лікування кашлюку в дітей. Актуальними є дотримання охоронного режиму з максимальним усуненням емоційних і фізичних подразників, раціональне харчування, дотримання мікроекологічних стандартів житла з використанням кондиціонерів, зволожувачів повітря тощо. При важких, частих нападах кашлю хворого розміщують у кисневих наметах, деколи показана гіпербарична оксигенація (ГБО-терапія). Із медикаментів показано введення аміназину, діазепаму у вікових дозах. У разі апное необхідно максимально швидко відновити прохідність дихальних шляхів. Ніс і ротову порожнину слід звільнити від слизу або блювотиння та налагодити штучну вентиляцію легень. Доведено, що частоту та тривалість нападів апное при кашлюку зменшує використання гідрокортизону в дозі 5-7 мг/кг маси тіла протягом 3-5-ти днів. При порушеннях мозкового кровообігу раціональним буде застосування дегідратаційної терапії, а при частому блюванні – інфузійної терапії, а деколи й парентерального харчування. Для поліпшення бронхіальної провідності доцільно призначити муколітики, В-агоністи. Із протикашльових засобів найбільш ефективними вважають синекод, стоптусин, кофекс. Етіотропне лікування кашлюку полягає в призначенні макролідної групи антибіотиків (еритроміцин, кларитроміцин, азитроміцин) у вікових дозах. Препаратами другого ряду (при непереносимості макролідів) є триметоприм+суфаметоксазол (бісептол, септрим), цефалоспорини, ампіцилін [4, 7]. У відновному періоді зменшенню частоти та важкості нападів сприяє створення для дитини неординарних, яскравих, свіжих вражень.

Найважливішою умовою успішного проведення протиепідемічних заходів є рання діагностика цього захворювання. Крім того, здорові діти до 7-ми річного віку роз’єднуються та знаходяться під наглядом до 25 днів від початку кашлю у хворого. Госпіталізації підлягають діти першого року життя, хворі з важкою/ ускладненою формою кашлюку, з родин, де є діти віком до 6 місяців, які не хворіли на кашлюк. У контактних нещеплених дітей доцільно проводити хіміопрофілактику кашлюку еритроміцином у дозі 50 мг/кг маси тіла на добу протягом 10-14 днів. Еритроміцин також показаний усім хворим у перші 3 тижні від початку захворювання, дітям із хронічними захворюваннями кардіореспіраторної системи незалежно від вакцинального анамнезу, вагітним жінкам, які хворіють на кашлюк протягом 3-х днів до пологів і 10 днів після них.

Основний засіб профілактики кашлюку – вакцинація. ВООЗ рекомендує корпускулярні (цільноклітинні) вакцини (АКДП), які містять усі компоненти мікробної клітини. Поряд із цим застосовують ацелюлярні (безклітинні) вакцини, що не містять реактогенних ліпосахаридних фракцій. Згідно з Календарем щеплень, ацелюлярну вакцину (АаКДП) використовують для подальших щеплень дітям, які мали післявакцинальні ускладнення на попередні щеплення АКДП, а також для проведення усіх щеплень дітям із перинатальною патологією ЦНС. Ревакцинацію проти кашлюку дітям віком 18 місяців також проводять АаКДП-вакциною. В останні роки в Україні застосовують комбіновану вакцину пентаксим, що зареєстрована у 92 країнах світу та включає в себе коклюшний анатоксин і філаментозний гемаглютиніни (по 25 мг кожного), дифтерійний і правцевий анатоксини (відповідно 30 і 40 МО кожного), інактивовані поліоміелітні віруси 1, 2, 3,типів (відповідно 40, 8, 32 од.) і ліофілізований полірибозилрибітол фосфат PRP – 10 мкг коньюгований із 20 мкг правцевого анатоксину. Зі складу вакцини виключений ртутьвмісний мертиолат. Клінічне вивчення реактогенності вакцини підтвердило її високу безпечність для дітей із різним станом здоров’я. Так, у 77% дітей відзначали безсимптомний перебіг вакцинального періоду. Загальні реакції спостерігали в 23% вакцинованих (АКДС – 41% випадків), частота сильних загальних реакцій складала 1,5%. Поствакцинальних ускладнень взагалі не спостерігалося, а вакцинальні реакції не вимагали особливої корекції. Разом із тим, вакцина в якості ревакцинуючої дози дозволяє провести ревакцинацію поліомієліту, кашлюку, дифтерії, стовбняку та вакцинацію НіР [6].

Крім усього іншого, обов’язком медичного персоналу є розповісти, як повинні поводити себе батьки, коли в дитини є ознаки кашлюку. Хвора дитина повинна перебувати у затемненій, тихій, часто провітрюваній кімнаті, де її не слід зайво турбувати. Дуже добре діє свіже прохолодне, вологе повітря. Тому бажано вранці швидше встати й поки волого та прохолодно – якнайдовше гуляти, особливо коло озера або річки, у лісі. Годувати хворих дітей слід малими порціями після нападу кашлю. Також після нападу необхідно оберігати дитину від впливу подразників, що провокують його розвиток. Якщо ж такий напад почався, не можна залишати дитину одну. Слід посадити її на коліна й тримати ледь нахиливши до переду, де має бути миска для блювотиння. Необхідно бути з нею, поки вона після кашлю не стане рівномірно дихати. Після нападу бажано обняти її та заспокоїти. Не слід забувати створювати дитині позитивні емоції. Бажано спати з дитиною в одній кімнаті, щоб бути поруч під час кашлю. Завдання батьків – уміти порахувати частоту серцебиття, дихання, тривалість нападу кашлю та дотримуватися описаних вище рекомендацій [1].

Література

  1. Комаровский Е.О Коклюш / Е.О. Комаровский // «Здоровье ребенка» Харьков, Клиником. - 2010. - C. 415.
  2. Крамарєв С.О. Коклюш у дітей: сучасні погляди на захворювання. / «Здоров’я України» - №4/1. - 2008. - С. 15-17.
  3. Лапій Ф.І. Актуальность еффективной защиты против коклюша / Ф.І. Лапій // «Здоровье ребенка». - №3. - 2010. - С. 84-86.
  4. Наказ МОЗ України № 354 від 09.07. 2004 р. Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги дітям («Дитячі інфекції»).
  5. Романенко Т.А. Діагностика кашлюку за допомогою ІФА для виявлення протикашлюкових імуноглобулінів / Т.А. Романенко, О.А. Трунова, Т.А. Біломеря, Т.Ю. Думчева, Е.В. Бухтіяров, В.Л. Подоляка // «Здоровье ребенка». - №4. - 2010. - C. 104-108.
  6. Черняева Т.В. Результаты исследования безопасности применения вакцины ПЕНТАКСИМ для детей 18-36 месяцев с различным состоянием здоровья. / Т.В. Черняева // «Современная педиатрия». - №6(34). - 2010. - C. 17-20.
  7. Sarah S. Long Pertussis / R. Kliegman, R. Behrman, H. Yenson, F. Stanton // « Nelson. Textbook of pediatrics», 18th edition. - Р.194-196.