КОНСУЛЬТАНТ

Об’ємні утвори шиї в дорослих

При зверненні дорослого пацієнта з новотвором шиї насамперед слід виключити злоякісну пухлину. Хоча віддиференціювати доброякісну пухлину від злоякісної може бути важко, за допомогою системного підходу можна встановити точний діагноз і призначити відповідне лікування. У цій статті розглянуто диференціальну діагностику об’ємних утворів шиї та подано загальні принципи їх лікування.

Анатомія шиї в нормі

Для встановлення етіології новотвору шиї необхідно знати анатомічні структури шиї. Лікар з досвідом може відрізнити варіанти нормальної анатомії від патології без необхідності в проведенні додаткового обстеження чи консультації вузького спеціаліста.

Під’язикова кістка, щитоподібний хрящ та персневидний хрящ розташовані в центральній частині шиї. Щитоподібна залоза зазвичай пальпується по серединній лінії під щитоподібним хрящем. Сонні артерії пульсують і при наявності атеросклерозу під час пальпації бувають доволі вираженими. Грудинно-ключично-соскові м’язи слід пропальпувати повністю, звертаючи увагу на глибокі яремні лімфовузли.

Навколовушні слинні залози локалізовані перед вушними раковинами латерально з кожної сторони шиї. Хвіст кожної навколо вушної залози розташований нижче кута нижньої щелепи під мочкою вуха. Піднижньощелепні залози розташовані в межах трикутника, утвореного грудинно-ключично-сосковим м’язом, заднім черевцем двочеревцевого м’яза і тілом нижньої щелепи. У пацієнтів старшого віку можливе опущення цих залоз, тоді вони стають помітнішими.

Лімфовузли — це найчастіша локалізація новотворів шиї. Якщо лімфовузли фіксовані до навколишніх тканин, щільні або їх розмір більш як 1,5 см, вони потребують подальшого обстеження.

Анамнез

За допомогою ретельно зібраного анамнезу можна знайти ключ до встановлення діагнозу. Найважливіші фактори ризику розвитку пухлини — вік пацієнта і розмір, час появи новотвору. Найважливіший фактор —вік хворого, оскільки з віком імовірність розвитку злоякісного процесу підвищується.

Необхідно звернути увагу на тривалість симптоматики. Гостра симптоматика — гарячка, першіння в глотці, кашель — вказує на розвиток аденопатії внаслідок інфекції верхніх дихальних шляхів. Хронічна симптоматика, така як першіння в глотці, порушення ковтання, зміна голосу, хрипота, часто пов’язана з анатомічними або функціональними змінами глотки або гортані.

Нещодавні подорожі, травма голови та шиї, укуси комах, контакт з тваринами вказують на запальну або інфекційну етіологію новотвору шиї. Імовірність злоякісної пухлини підвищується при ускладненому анамнезі щодо куріння, зловживання алкоголем або променевої терапії.

За допомогою аналізу супутніх захворювань та попереднього лікування можна звузити коло захворювань для диференціальної діагностики та запропонувати відповідне лікування.

Фізикальне обстеження

Шкіру голови та шиї слід обстежити на наявність передракових або злоякісних новотворів унаслідок хронічної дії сонячного опромінення. Під час обстеження вуха можна виявити синус або норицю, пов’язану з аномаліями розвитку зябер. Ознаки хронічного синуситу або фарингіту характерні для реактивної лімфаденопатії як найімовірнішої етіології об’ємного утвору шиї.

Особливої уваги заслуговує стан слизових, особливо наявність виразок, субмукозного набряку, асиметрії тканин (особливо в ділянці мигдаликів); іноді для повноцінного обстеження доводиться знімати зубні протези і т. п. Під час пальпації язика, особливо в ділянці кореня, можна виявити приховані об’ємні утвори.

Обстеження глотки та гортані повинне включати непряму ларингоскопію або фіброларингоскопію. За допомогою пальпації під час ковтання або в позиції Тренделенбурга можна виявити патологію гортані та щитоподібної залози. Ротація голови під час згинання та розгинання полегшує обстеження заднього трикутника шиї.

Під час первинного обстеження та наступних диспансерних оглядів розмір об’ємного утвору можна виміряти штангенциркулем або мірною стрічкою.

Диференціальна діагностика

ВРОДЖЕНІ АНОМАЛІЇ

Хоча вроджені аномалії шиї частіше трапляються у дітей, їх слід враховувати під час диференціальної діагностики в дорослих.

Латеральна ділянка шиї

Аномалії зябрової щілини — це найчастіша вроджена етіологія об’ємних утворів латеральної ділянки шиї. Ці утвори (кісти, синуси або нориці) можуть бути в будь-якому місці вздовж грудинно-ключично-соскового м’яза, зазвичай вони м’якої консистенції, неболючі, ростуть повільно (Kelley DJ, Myer CM., 1997). Нерідко в анамнезі можна виявити згадки про перенесену інфекцію, спонтанні виділення з утвору, перенесені оперативні втручання з висіченням і дренуванням новотвору.

За допомогою КТ можна візуалізувати кістозний утвір, розміщений медіально від грудинно-ключично-соскового м’яза на рівні під’язикової кістки. Лікування полягає в хірургічному висіченні утвору з наступним гістологічним дослідженням для виключення злоякісної пухлини. Перед висіченням утвору варто виконати аспірацію тонкою голкою та біопсію утвору, враховуючи можливість кістозних метастазів плоскоклітинного раку, розташованого в межах лімфоїдного кільця Вальдеєра (Gourin CG, Johnson JT., 2000).

До інших вроджених аномалій належать кістозні гігроми (лімфангіоми) та дермоїдні пухлини.

Центральна ділянка шиї

Кіста щитоязикової протоки — це найчастіша вроджена аномалія центральної ділянки шиї (див. рис. 1 і 2). Ця аномалія зумовлена залишками тканини щитоподібної залози вздовж шляху міграції щитоподібної залози в ембріональному періоді від кореня язика до шиї. Кіста щитоязикової протоки інтимно зв’язана з центральною частиною під’язикової кістки і зазвичай зміщується доверху з глоткою під час ковтання. Іноді в цій кисті міститься вся тканина щитовидної залози (Beenken S. W. et al., 1995). Відомі випадки розвитку раку щитовидної залози в кисті щитоязикового протоку.

Рис. 1. Клінічний вигляд кісти щитоязикової протоки.

Немає загальновизнаного консенсусу щодо об’єму передопераційного обстеження, діапазон якого може включати від фізикального обстеження до серологічного обстеження з візуалізаційними методами обстеження (Johnson I. J. et al., 1996; Tunkel DE, Domenech EE., 1998). Якщо серологічні показники функції щитоподібної залози порушені, слід виконати сцинтиграфію щитоподібної залози, щоб визначити об’єм тканини залози на шиї. Деякі експерти рекомендують рутинно виконувати УЗД або радіоізотопну сцинтиграфію, щоб уникнути такого післяопераційного ускладнення, як постійний гіпотиреоз. Як і у випадку з кістами зябрової щілини, нерідко під час збору анамнезу можна дізнатися про перенесену інфекцію, спонтанні виділення, перенесені оперативні втручання із висіченням та дренуванням протоки.

Лікування вибору — операція Сістранка (Sistrunk), яка полягає в повному висіченні кісти щитоязикової протоки, включаючи центральну частину під’язикової кістки. При необхідності розтин поширюється до кореня язика.

Рис. 2. Схематичне зображення ходу щитоязикової протоки.

З інших вроджених об’ємних утворів серединної лінії шиї трапляються дермоїдні кісти і залишки тимуса.

ОБ’ЄМНІ УТВОРИ ЗАПАЛЬНОЇ ТА ІНФЕКЦІЙНОЇ ЕТІОЛОГІЇ

Запальні процеси

До групи шийних лімфовузлів належать підщелепні лімфовузли в межах підщелепного трикутника, яремні лімфовузли, розташовані вздовж внутрішньої яремної вени, та задні лімфовузли, розташовані між грудинно-ключично-соскоподібним і трапецієподібним м’язами.

Лімфаденопатія запальної етіології зазвичай самообмежена і минає спонтанно через кілька тижнів. Хронічний сіалоаденіт як ускладнення каменів слинних залоз або стенозу протоки може призвести до гіпертрофії та фіброзу залози (Rice DH., 1999). Внаслідок хронічного запалення може з’явитися об’ємний утвір у підщелепній або привушній слинній залозі. Лікування зазвичай консервативне, якщо тільки сильний біль не змущує вдатися до хірургічного видалення залози.

Шийний лімфаденіт — найчастіша етіологія запального новотвору шиї, який проявляється болючістю та збільшенням у розмірах нормальних лімфовузлів у відповідь на інфекцію або запалення.

Інфекційна етіологія

Об’ємні утвори шиї можуть виникати внаслідок як бактеріальної, так і вірусної інфекції. Іноді лімфовузли некротизують і виникає абсцес. Найчастіше абсцес шиї викликають стафілококи і стрептококи, але в багатьох випадках інфекція полімікробна. При абсцесі шиї необхідна внутрішньовенна антибіотикотерапія й іноді — хірургічне дренування.

Типові й атипові мікобактерії рідше є причиною інфекційної етіології новотвору шиї. Для туберкульозу характерний один збільшений лімфовузол, який рідко буває болючим чи реагує під час пальпації. Ця інфекція зазвичай трапляється в пацієнтів старшого віку з ускладненим епідеміологічним анамнезом щодо туберкульозу і позитивною реакцією Манту. Лікування полягає у призначенні протитуберкульозних препаратів тривалістю 6–12 місяців (McDermott LJ et al., 1997).

Атипові мікобактерії зазвичай виявляють у дітей з негативною реакцією Манту та неускладненим епідеміологічним анамнезом щодо туберкульозу. При відсутності лікування лімфовузол може самостійно здренуватися, призводячи до появи хронічної нориці. Стандартне лікування полягає у висіченні вузла, антибіотикотерапія показана при рецидивному перебігу (Suskind DL et al., 1997).

Останніми роками зросла захворюваність на туберкульоз у дорослих ВІЛ-інфікованих пацієнтів та дітей, серонегативних до ВІЛ (Benator DA, Gordin FM., 1996). У будь-якого дорослого пацієнта з шийною лімфаденопатією слід виключити наявність ВІЛ-інфекції за допомогою серологічних тестів. ВІЛ-позитивним пацієнтам дорослого віку з нетуберкульозною мікобактеріальною інфекцією, яка уражає шийні лімфовузли, зазвичай призначають кларитроміцин. Хірургічне втручання показане тільки хворим з резистентним до лікування захворюванням (MacDonell KB, Glassroth J., 1989).

Хвороба котячих подряпин — ще одна рідкісна причина появи новотвору шиї. Точний діагноз іноді встановити нелегко, оскільки лімфаденопатія може з’явитися через кілька днів чи навіть місяців після первинного зараження. Збудник цього захворювання — Bartonella henselae. Загалом збільшується тільки один лімфовузол, він може повернутися до нормального розміру і без лікування.

Токсоплазмоз також іноді зумовлює появу новотворів шиї. Ця інфекція зазвичай проявляється одним збільшеним лімфовузлом у задньому трикутнику. Клінічний перебіг доброякісний, антибіотикотерапія не показана (Engel J, Lydiatt DD et al., 1993).

При інфекційному мононуклеозі буває гострий фарингіт, шийна лімфаденопатія та підвищений титр антитіл до вірусу Епштейна-Барр.

Грибкові інфекції, такі як актиномікоз, також можуть викликати появу об’ємного утвору на шиї.

ТРАВМА

Для новотворів шиї, які виникли внаслідок травми, характерний відповідний анамнез та результати фізикального обстеження. Хоча нові або організовані гематоми зазвичай розсмоктуються, іноді вони можуть персистувати як щільні утвори внаслідок фіброзу.

Псевдоаневризма або артеріовенозна фістула артерії великого калібру трапляється рідко і зазвичай супроводжується відповідними симптомами тупої травми тяжкого ступеня, наприклад після автомобільної аварії (Coldwell DM et al., 2000). Якщо патологію не буде діагностовано під час первинного травматологічного обстеження, пацієнт може звернутися через деякий час з пульсуючим, фіксованим новотвором м’якої консистенції, над яким можна виявити вібрацію або шуми.

МЕТАБОЛІЧНА, ІДІОПАТИЧНА ТА АУТОІМУННА ЕТІОЛОГІЯ ОБ’ЄМНИХ УТВОРІВ ШИЇ

Метаболічні розлади рідко спричиняють розвиток об’ємних утворів шиї. Найчастіше до цього призводять подагра та псевдоподагра (хвороба відкладення кристалів пірофосфату дигідрату кальцію) (Allen EA et al., 1996).

Ідіопатичні захворювання, такі як запальна псевдопухлина [1], хвороба Кімура та хвороба Кастлмана, також можуть проявлятися новотворами шиї (Hytiroglou P. et al., 1992; Armstrong WB et al., 1998; Yi AY et al., 1995). Новотвір шиї також бути одним із проявів саркоїдозу (Shah UK et al., 1997).

Хвороба Кімура — рідкісне захворювання, яке проявляється хронічним запаленням підшкірної жирової клітковини. Етіологія невідома. Хвороба нагадує пухлину з тропністю ураження до голови та шиї.

Хвороба Кастлмана, також відома як гігантська або ангіофолікулярна гіперплазія лімфовузлів, лімфоїдна гамартрома, ангіофолікулярна гіперплазія лімфовузлів — група рідкісних лімфопроліферативних розладів, для яких характерні спільні гістологічні ознаки ураження лімфовузлів, трапляється ізольоване ураження одного лімфовузла або системні прояви. Найчастіше уражаються середостінні лімфовузли. У ділянці голови та шиї ця хвороба зазвичай проявляється лімфаденопатією невідомої етіології.

ПУХЛИНИ

Доброякісні пухлини

На шиї трапляються доброякісні пухлини: ліпоми, гемангіоми, невроми та фіброми. Для них характерний повільний ріст та відсутність інвазії в навколишні тканини. Ліпоми — це утвори з м’якої тканини, щільність якої на МРТ аналогічна щільності жиру. Гемангіоми зазвичай мають характерні шкірні прояви, їх досить легко діагностувати. Невроми походять з нервів шийної ділянки і рідко викликають сенсорний або моторний дефіцит. Більшість доброякісних новотворів діагностують під час хірургічного видалення.

Злоякісні пухлини

Результати ретроспективних досліджень відкритих біопсій продемонстрували високий відсоток виявлення злоякісних пухлин в об’ємних утворах шиї в дорослих (Cummings CW et al., 1998). Злоякісний новотвір шиї може бути первинним або метастазом пухлини верхніх дихальних шляхів, ШКК або віддаленої локалізації.

Рак щитоподібної залози, рак слинних залоз, лімфома і саркома —первинні пухлини шиї. Найчастіші прояви раку щитоподібної або слинної залози — поява безсимптомного вузла всередині залози, у такому випадку необхідне діагностичне обстеження і відповідне лікування (Cummings CW et al., 1998).

До факторів ризику розвитку раку слизових голови та шиї (ротової порожнини, глотки і гортані) належать хронічна дія сонячного опромінення, зловживання тютюном та алкоголем, недотримання гігієни зубів, дія професійних факторів ризику або зовнішнього середовища, ускладнений сімейний анамнез (Myers EN, Suen JY, eds., 1996). Характерна така симптоматика: наявність виразки, яка не гоїться, у ротовій порожнині або ротоглотці, постійне першіння в горлі, порушення ковтання, зміни голосу, нещодавнє схуднення.

Метастази в лімфовузли шиї (первинна пухлина в ділянці голови або шиї) розподіляються відповідно до лімфовідтоку (див. рис. 3). Наприклад, рак ротової порожнини зазвичай метастазує в підщелепний трикутник (див. рис. 4), тоді як рак із більшості інших локалізацій у ділянці голови та шиї поширюється в латеральні ділянки шиї. У пацієнтів з лімфаденопатією, яка пальпується в надключичній ділянці, треба виключити злоякісну пухлину під ключицями (наприклад, рак легенів).

Рис. 3. Групи лімфовузлів з найімовірнішою локалізацією первинної пухлини.

Рис. 4. Клінічний вигляд метастазів у шийний лімфовузол у підщелепному трикутнику шиї.

Лікування

Багато запальних лімфовузлів повертаються до норми без лікування, хоча необхідне ретельне диспансерне спостереження. Якщо в пацієнта з утвором шиї наявна симптоматика запального процесу (гарячка, біль та почервоніння) або нещодавно перенесена інфекція в анамнезі — лікуванням вибору є курс антибіотикотерапії препаратом широкого спектра дії з подальшим обстеженням через 1–2 тижні.

Вузли в щитоподібній та слинній залозах підлягають аспірації та біопсії тонкою голкою. Ця діагностична маніпуляція обов’язкова тоді, коли утвір утримується більш як 4–6 тижнів. У досвідчених лікарів її чутливість і специфічність перевищує 90% (Shaha A. et al., 1986).

Зафіксовані випадки місцевого рецидиву після стереотактичної біопсії автоматичною голкою солідних пухлин, включаючи рак молочної залози, печінки, товстого кишківника, підшлункової залози та легенів, а також дисемінації раку з локалізацією в ділянці голови та шиї при застосуванні біопсійних голок великого діаметра (Chao C. et al., 2001; Yoshikawa T. et al., 2000; Mighell AJ, High AS, 1998; Yamaguchi KT et al., 1979). Проте після біопсії тонкою голкою не описано жодного випадку дисемінації, ризик поширення пухлини у місці біопсії надзвичайно малий. Аспірація та біопсія тонкою голкою показані тоді, коли після первинного обстеження не вдалося встановити етіологію появи об’ємного утвору на шиї (McGuirt WF, 1999).

КТ з внутрішньовенним контрастуванням — найкращий візуалізаційний метод для обстеження об’ємного утвору шиї. Таке обстеження показане в усіх випадках, коли діагноз неясний. Крім того, необхідно виконати оглядову рентгенографію ОГК. За допомогою рутинних серологічних тестів у переважної більшості хворих можна виключити метаболічні розлади та іншу рідкісну етіологію новотворів шиї.

Цитологам іноді важко віддиференціювати доброякісну лімфаденопатію від злоякісної. Цитологічні або рентгенологічні ознаки патології, яка відрізняється від реактивної лімфаденопатії, є показанням для консультації ЛОРа з ендоскопічним обстеженням, можливою біопсією або резекцією.

Біопсія показана при прогресивному рості новотворів шиї, їх локалізації в надключичній ділянці або якщо їх розмір перевищує 3 см. Біопсія також показана при появі симптоматики лімфоми. Якщо під час резекції утвір нагадує метастатичну карциному, під час операції необхідно виконати експрес-біопсію з подальшою резекцією пухлини.

На рис. 5 наведена алгоритм обстеження та лікування пацієнтів з об’ємними утворами шиї.

Рис. 5. Обстеження та лікування дорослого пацієнта з об’ємним утвором шиї.

Підготував Богдан Борис

Література

1. Allen EA, Ali SZ, Erozan YS. Tumoral calcium pyrophosphate dihydrate deposition disease: cytopathologic findings on fine-needle aspiration. Diagn Cytopathol. 1996;15:349–51.
2. Armstrong WB, Allison G, Pena F, Kim JK. Kimura’s disease: two case reports and a literature review. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1998;107:1066–71.
3. Beenken SW, Maddox WA, Urist MM. Workup of a patient with a mass in the neck. Adv Surg. 1995;28:371–83.
4. Benator DA, Gordin FM. Nontuberculous mycobacteria in patients with human immunodeficiency virus infection. Semin Respir Infect. 1996;11:285–300.
5. Chao C, Torosian MH, Boraas MC, Sigurdson ER, Hoffman JP, Eisenberg BL, et al. Local recurrence of breast cancer in the stereotactic coreneedle biopsy site: case reports and review of the literature. Breast J. 2001;7:124–7.
6. Coldwell DM, Novak Z, Ryu RK, Brega KE, Biffl WL, Offner PJ, et al. Treatment of posttraumatic internal carotid arterial pseudoaneurysms with endovascular stents. J Trauma. 2000;48:470–2.
7. Cummings CW, et al., eds. Otolaryngology head and neck surgery. 3d ed. St. Louis: Mosby, 1998:2480–518.
8. Cummings CW, et al., eds. Otolaryngology—head & neck surgery. 3d ed. St. Louis: Mosby, 1998:1686–99.
9. Engel J, Lydiatt DD, Ruskin J. Toxoplasmosis appearing as an anterior neck mass. Ear Nose Throat J. 1993;72:584–6.
10. Gourin CG, Johnson JT. Incidence of unsuspected metastases in lateral cervical cysts. Laryngoscope. 2000;110(10 pt 1):1637–41.
11. Hytiroglou P, Brandwein MS, Strauchen JA, Mirante JP, Urken ML, Biller HF. Inflammatory pseudotumor of the parapharyngeal space: case report and review of the literature. Head Neck. 1992;14:230–4.
12. Johnson IJ, Smith I, Akintunde MO, Robson AK, Stafford FW. Assessment of preoperative investigations of thyroglossal cysts. J R Coll Surg Edinb. 1996;41:48–9.
13. MacDonell KB, Glassroth J. Mycobacterium avium complex and other nontuberculous mycobacteria in patients with HIV infection. Semin Respir Infect. 1989;4:123–32.
14. McGuirt WF. The neck mass. Med Clin North Am. 1999;83:219–34.
15. Mighell AJ, High AS. Histological identification of carcinoma in 21 gauge needle tracks after fine needle aspiration biopsy of head and neck carcinoma. J Clin Pathol. 1998;51:241–3.
16. Myers EN, Suen JY, eds. Cancer of the head and neck. 3d ed. Philadelphia: Saunders, 1996:17–32.
17. Rice DH. Chronic inflammatory disorders of the salivary glands. Otolaryngol Clin North Am. 1999;32:813–8.
18. Schwetschenau E, Kelley DJ. The Adult Neck Mass. Am Fam Physician. 2002;66(5):831-839.
19. Shah UK, White JA, Gooey JE, Hybels RL. Otolaryngologic manifestations of sarcoidosis: presentation and diagnosis. Laryngoscope. 1997;107:67–75.
20. Shaha A, Webber C, Marti J. Fine-needle aspiration in the diagnosis of cervical lymphadenopathy. Am J Surg. 1986;152:420–3.
21. Suskind DL, Handler SD, Tom LW, Potsic WP, Wetmore RF. Nontuberculous mycobacterial cervical adenitis. Clin Pediatr. 1997;36:403–9.
22. Tunkel DE, Domenech EE. Radioisotope scanning of the thyroid gland prior to thyroglossal duct cyst excision. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;124:597–9.
23. Twefik TL, der Kaloustian VM, eds. Congenital anomalies of the ear, nose, and throat. New York: Oxford University Press, 1997.
24. Yamaguchi KT, Strong MS, Shapshay SM, Soto E. Seeding of parotid carcinoma along Vim-Silverman needle tract. J Otolaryngol. 1979;8:49–52.
25. Yi AY, deTar M, Becker TS, Rice DH. Giant lymph node hyperplasia of the head and neck (Castleman’s disease): a report of five cases. Otolaryngol Head Neck Surg. 1995;113:462–6.
26. Yoshikawa T, Yoshida J, Nishimura M, Yokose T, Nishiwaki Y, Nagai K. Lung cancer implantation in the chest wall following percutaneous fine needle aspiration biopsy. Jpn J Clin Oncol. 2000;30:450–2.

[1] Цим терміном описують доброякісний рідкісний процес, який найчастіше уражає легені та орбіту ока, але може з’явитися в будь-якому місці тіла; виникають одиночні або множинні об’ємні утвори з поліморфним запальним інфільтратом та фіброзом, склерозом, гранульоматозною реакцією, наявністю міофібробластичних веретеноподібних клітин.