Нова книжка: "Практична ехокардіографія"

КЛІНІЧНІ ВИПАДКИ

Інтрамуральна гематома аорти

Анамнез

60-річного чоловіка госпіталізували, оскільки в нього раптово виник епізод нудоти, блювання і пітливості.

Фізикальне дослідження

Артеріальний тиск 70/40 мм рт. ст., ЧСС 64 уд./хв., пульс регулярний. Пацієнту ввели 2 літри рідини внутрішньовенно і симптоми повністю нівелювались.

Візуалізаційні методи

Пацієнту виконали трансторакальну і черезстравохідну ехокардіографію. При транс­тора­каль­ній ЕхоКГ виявили гіпертрофований лівий шлуночок і дещо розширену висхідну аорту. Було запідозрено інтрамуральну гематому аорти або можливе розшарування у висхідному відділі аорти. При черезстравохідній ехокардіографії підтвердили наявність інтрамуральної гематоми в передньому аспекті висхідного відділу аорти і задньому аспекті низхідного відділу аорти. Клапоть відшарованої інтими візуалізувати не вдалось.

Далі представлено зображення, отримані в цього пацієнта, а також в інших пацієнтів, в яких було діагностовано інтрамуральну гематому аорти.

img 1
а б

Рисунок 1. Черезстравохідні зображення, на яких видно інтрамуральну гематому аорти. (а) Датчик знаходиться на рівні базальних відділів серця, зображення по довгій осі. Стрілкою показано гематому в передньому аспекті висхідної аорти. (б) Зображення, отримане при поперечному перерізі низхідної аорти. Стрілкою показано гематому в задньому аспекті низхідної аорти. На жодному з зображень не видно клаптя відшарованої інтими. Ао — аорта; ЛШ — лівий шлуночок.

img 2

Рисунок 2. Схематичний рисунок представленого перед цим черезстравохідного зображення по довгій осі на рівні базальних відділів серця. Черезстравохідний датчик знаходиться у стравоході, глибина його розташування — 25–30 см від передніх різців. ЛП — ліве передсердя; ЛШ — лівий шлуночок; Ао — аорта.

img 3
а б

Рисунок 3. Черезстравохідні зображення низхідної аорти по короткій осі (а) і по довгій осі (б), на яких візуалізовано інтрамуральну гематому. Видно, що шар інтими змістився до центру аорти (стрілка).

img 4
а б

Рисунок 4. Черезстравохідні зображення по короткій осі (а) і по довгій осі (б) на рівні базальних відділів серця. Інтрамуральну гематому в ділянці висхідної аорти показано стрілкою. Поверхня аорти з боку просвіту є гладкою і ділянка гематоми виглядає відносно гіпоехогенною.

Обговорення

Інтрамуральна гематома є варіантом розшарування аорти, який все частіше виявляють, оскільки поліпшилась якість візуалізаційних методів, що дають змогу отримати зображення аорти. Визначальною характеристикою інтрамуральної гематоми аорти є відсутність розриву інтими. У недавніх дослідженнях повідомляється про те, що 13–29% розшарувань аорти є насправді інтрамуральними гематомами. Інтрамуральна гематома може виникати внаслідок залучення кількох механізмів. Одним із потенційних механізмів розвитку інтрамуральної гематоми є розрив vasa vasorum, внаслідок чого відбувається крововилив у середній шар стінки аорти. Схильність до виникнення крововиливу може підвищуватись за наявності дегенеративних змін середнього шару. Іншим потенційним механізмом є розрив атеросклеротичної бляшки або наявність пенетруючої виразки в стінці аорти, які можуть призвести до крововиливу в середній шар стінки аорти. І насамкінець, тупа травма ділянки грудної клітки може асоціюватись з виникненням інтрамуральної гематоми.

Візуалізаційні методи

Оскільки немає в наявності клаптя відшарованої інтими чи хибного просвіту, інтрамуральна гематома при ангіографії не виявляється. При ехокардіографії визначальними ознаками інтрамуральної гематоми є відсутність клаптя відшарованої інтими і циркулярне (або у формі півмісяця) потовщення стінки аорти (>0,7 см). Основна проблема при діагностиці інтрамуральної гематоми — це те, що не завжди просто відрізнити її від атеросклеротичної бляшки. У таблиці представлено ехокардіографічні ознаки цих двох патологій.

Інтрамуральна гематома Атеросклеротична бляшка
Поверхня усередині просвіту Переважно гладка Переважно нерівномірна
Ехогенність Гіпоехогенна Гіперехогенна
Шар інтими Зміщений досередини Не зміщений
Обширність залучення аорти у процес Переважно локалізоване ураження Переважно дифузне ураження
Перикардіальний випіт Може бути в наявності

При інтрамуральній гематомі виявляють зміщення шару інтими до центру. Порівняно з атеро­склеротичною бляшкою, зона гематоми часто виглядає відносно гомогенною і гіпоехогенною. Крім цього, поверхня інтрамуральної гематоми всередині просвіту переважно є відносно гладкою, тоді як у пацієнтів із вираженим атеросклеротичним процесом поверхня бляшки усередині просвіту в типових випадках є нерівномірною.

Клінічне значення

У перших публікаціях про інтрамуральні гематоми повідомляли про те, що прогноз і показники смертності при цьому патологічному стані подібні до показників при класичному розшаруванні аорти. Однак більш свіжі дані дають змогу зробити припущення, що інтрамуральна гематома може мати більш сприятливий прогноз, ніж класичне розшарування типу А. У пацієнтів з інтрамуральною гематомою процес може прогресувати до розшарування з розривом інтими і відповідно наявністю клаптя відшарованої інтими, тому тактика ведення інтрамуральної гематоми нагадує тактику при класичному розшаруванні аорти (тобто, хірургічне втручання при залученні у процес висхідної аорти і медикаментозна терапія у стабільних пацієнтів, у яких висхідна аорта у процес не залучена).

Підготував Володимир Павлюк