КОНСУЛЬТАНТ

Гострий зовнішній отит у дітей

Федір Юрочко

Зовнішній отит (ЗО) — запалення зовнішнього слухового ходу (Beers, Abramo, 2004). Гострий зовнішній отит (ГЗО) — це запалення зовнішнього слухового ходу з гострим початком (в межах 48 годин) (Rosenfeld et al., 2006).

ГЗО — часта хвороба в дітей, його частота становить 8,1 на 1000 дітей, з вищою частотою в літні місяці у дітей віком 5–14 років (Centers for Disease Control and Prevention, 2011). ГЗО трапляється передусім у дітей віком від 2 років (Hui, 2013).

Частіше трапляється в дітей, які тривалий час контактують з водою (наприклад, плавці) (Van Asperen et al., 1995). Але основним фактором ризику ЗО в дітей є очищення ватними вушними паличками слухових ходів від сірки (Nussinovitch et al., 2004). Інші сприятливі фактори наведено в таблиці 1.

Таблиця 1. Фактори, що сприяють розвиту зовнішнього отиту в дітей
(Hirsch, 1992; Sander, 2001; Hui, 2013).

Пірсинг вух також може призвести до ЗО (Rowshan et al., 2008; Keene et al., 2004). Хоча ГЗО передусім локальна хвороба, у певних ситуаціях можуть настати серйозніші й інвазивні стани (наприклад, флегмона коловушної ділянки чи злоякісний зовнішній отит). З приводу ЗО опубліковано кілька практичних рекомендацій і оглядів (Rosenfeld et al., 2006; Osguthorpe, Nielsen, 2006; McKean, Hussain, 2007; Stone, Serwint, 2007; Kaushik et al., 2010).

Причини

Більш як 90% усіх випадків ГЗО зумовлені бактеріальною інфекцією з низькою частотою грибкової інфекції (Roland, Stroman, 2002). Основними збудниками ГЗО є Pseudomonas aeruginosa та Staphylococcus aureus, а штами Staphylococcus менш поширені у дітей порівняно з дорослими (Roland, Stroman, 2002). Рідко трапляються грибки — Aspergillus та Candida (Martin et al., 2005). Мазок зі слухового ходу треба оцінювати обережно, бо він може свідчити про нормальну мікрофлору слухового ходу або ж носійство (Hui, 2013). Мазок слід брати у тяжких випадках або коли нема ефекту від звичайного лікування.

Діагностика

Переважна більшість (90%) випадків ГЗО однобічні (Beers, Abramo, 2004). Типові клінічні прояви — отальгія (70%), свербіння (60%), відчуття повноти у вусі (22%), зниження слуху (32%) (Hui, 2013).

Об’єктивно виявляють болючість козелка і вушної раковини, дифузну гіперемію і набряк слухового ходу, кондуктивну приглухуватість та оторею (Rosenfeld et al., 2006). Критерії діагностики ГЗО наведено в таблиці 2.

Таблиця 2. Критерії діагностики дифузного гострого зовнішнього отиту
(Rosenfeld et al., 2006).

* Біль у вусі й ділянці нижньощелепно-вискового суглоба посилюється при рухах суглоба (жуванні, розмові, відкриванні-закриванні рота).

Як ускладнення ГЗО може розвинутися флегмона коловушної (частіше завушної) ділянки та хондрит вушної раковини (Hui, 2013). Флегмона коловушної ділянки проявляється набряком м’яких тканин коловушної раковини, при завушній її локалізації вона може маскуватися під мастоїдит. Дифдіагностику коловушної флегмони з мастоїдитом наведено в таблиці 3.

Фурункул зовнішнього слухового ходу іноді називають обмеженим ГЗО. Виникає у зовнішній третині слухового ходу. У стадії інфільтрації потребує локального лікування та системних антибіотиків, при нагноєнні — хі­рургічного розкриття.

Таблиця 3. Дифдіагностика коловушної флегмони при ЗО (Block, 2014, зі змінами)

При домінуванні гнійної отореї передусім слід у дифдіагностиці враховувати наявність гострого середнього гнійного отиту — допомагає відрізнити зовнішній отит від середнього болючість козлика (tragus) при натисканні на нього (виняток — вік дітей до 1 року та тяжкий гострий середній отит). Крім того, якщо виділення з вуха мають неприємний запах, то при короткому анамнезі це ГЗО, а не середній отит.

У дифдіагностиці слід врахувати імовірну наявність стороннього предмета в слуховому ході (Hirsch, 1992), а також інші варіанти перебігу ЗО (табл. 4).

Таблиця 4. Варіанти зовнішнього отиту (Hirsch, 1992),
важливі для точної діагностики та адекватного лікування

Злоякісний зовнішній отит

Це агресивна форма ГЗО, яка виникає на фоні супутніх тяжких системних хвороб (наприклад, імунодефіциту або інсулін-залежного діабету). Інвазивна інфекція хряща та кістки слухового ходу, а також зовнішнього вуха може проявитися парезом лицевого нерва та дуже сильним болем як домінуючими симптомами. Нерідко трапляються й інші ускладнення (табл. 5). Для підтвердження клінічного діагнозу необхідна КТ та МРТ (Rubin Grandis et al., 2004).

У дітей злоякісний ЗО трапляється рідко (Carfrae, Kesser, 2008). Про нього повідомляють у дітей із діабетом та іншими хворобами, що супроводжуються імунодефіцитом, — дефіцит підкласу IgG (Paul et al., 2001), гостра моноцитарна лейкемія (Sobie et al., 1987), ятрогенна нейтропенія внаслідок хіміотерапії гострої лімфобластної лейкемії (Wolff, 1989), трансплантація кісткового мозку (Tezcan et al., 1998). Порівняно з дорослими діабет не є поширеною супутньою патологією при злоякісному ЗО (21% в одному огляді (Sobie et al., 1987)) порівняно з імунодефіцитними станами.

Особливістю перебігу злоякісного ЗО в дітей є гострий початок із вираженою токсичністю, дуже сильним болем вуха, високою гарячкою, слабістю та високим лейкоцитозом (Sobie et al., 1987). Хоч одні повідомляють про низьку частоту паралічу лицевого нерва в дітей (Sobie et al., 1987), інші (Rubin et al., 1988), навпаки, вказують на високу його частоту, пояснюючи менш розвинутим соскоподібним відростком і ближчою локалізацією лицевого нерва до зовнішнього слухового ходу. Відновлення функції лицевого нерва у дітей настає гірше, ніж у дорослих (Sobie et al., 1987). Проте прогноз при злоякісному ЗО у дітей ліпший, ніж у дорослих (Sobie et al., 1987, Rubin et al., 1988).

Таблиця 5. Ускладнення злоякісного ЗО в дітей (Sobie et al., 1987, Rubin et al., 1988; Carfrae, Kesser, 2008; Guss, Ruckenstein, 2010).

Лікування злоякісного отиту. Дуже важлива агресивна лікувальна тактика, яка включає хірургічне очищення від некротичних тканин та антибіотики, високоактивні проти P. aeruginosa, і в деяких випадках — ліки проти Aspergillus. Більшість випадків у дітей минають після кількатижневого курсу антибіотиків, хоча можуть бути потрібними і триваліші курси лікування (Sreepada, Kwartler, 2003). Хоча фторхінолонів рекомендують уникати в дітей, усе ж таки ципрофлоксацин успішно застосовують для лікування резистентного злоякісного ЗО у дітей, коли інша внутрішньовенна антибіотикотерапія була неефективною (Sobie et al., 1987).

Тривалість лікування рекомендують (Benecke, 1989) оцінювати за допомогою сканування з галію цитратом (Ga67) кожні 4–6 тижнів лікування. Закінчувати лікування радять через 1 тиждень після нормалізації сканограм із галію цитратом. Результат лікування підтверджують повторним скануванням через 1 місяць після закінчення лікування.

Гіпербарична оксигенація може бути тільки доповненням до антимікробного лікування, вона особливо корисна при ускладненнях, недостатній реакції на адекватне лікування або при рецидивах (Phillips, Jones, 2013).

Лікування ГЗО

Виконано один огляд Cochrane (Kaushik et al., 2010), один метааналіз (Rosenfeld, Singer et al., 2006) та розроблено одні практичні рекомендації (Rosenfeld et al., 2006).

Місцеве лікування вушними антибіотиковими краплями є початковим лікуванням вибору, оскільки це дає можливість створити у 100–1000 разів більшу концентрацію антибіотика, ніж при системній терапії (McWilliams et al., 2012), а також таке лікування не має системних побічних ефектів і не сприяє розвитку резистентності (Roland, Stroman, 2002). Ефективними щодо збудників ГЗО є топічні аміноглікозиди (неоміцин, гентаміцин) та фторхінолони (ципрофлоксацин, офлоксацин) (Rosenfeld et al., 2006; Roland, Stroman, 2002).

Ототоксичні ліки (такі як неоміцин аб гентаміцин), ліки з низьким рН (включаючи більшість кислот і антисептиків) не можна застосовувати при наявності вентиляційних шунтів (тимпаностомних трубок) або перфорації барабанної перетинки (чи підозрі на неї), тому що є багато доказів їх ототоксичності у таких ситуаціях (Stockwell, 2001; Dohar, 2003). Ці ліки також не рекомендують застосовувати, коли не видно барабанної перетинки (при вираженому набряку слухового ходу) (Hui, 2013).

Додавання кортикостероїдів зменшує запалення шкіри слухового ходу, також до крапель додають оцтову кислоту для зниження рН (Hajioff, Mackeith, 2010), що створює несприятливі умови для мікробів (Dohar, 2003). Додавання кортикостероїдів також зменшує тривалість болю вуха (Pistorius et al., 1999), що може бути клінічно важливим у дітей.

При вираженому набряку слухового ходу краплі можуть не проникати на всю його довжину і тому можна використати марлеві турунди або дещо модифіковані турунди Мероцель (вводить лікар), на які крапають ліки (Garas, Persaud, 2012). Крім того, нерідко є потреба в системному знеболенні.

При дифузному неускладненому ГЗО додавання системних антибіотиків не дає додаткової користі (Hajioff, Mackeith, 2010; Yelland, 1993). Проте системні антибіотики необхідні при ГЗО на фоні імуносупресії або при поширенні інфекції за межі слухового ходу (флегмона, остеїт, абсцес, злоякісний ЗО) (Rosenfeld et al., 2006; McKean, Hussain, 2007). Інші показання для системних антибіотиків наведено в таблиці 6.

Таблиця 6. Показання для призначення системних антибіотиків при зовнішньому отиті (Diagnosis and treatment of acute otitis externa, 1999, з доповненнями)

Тривалість лікування краплями становить 7–10 днів (McWilliams et al., 2012). Клінічний ефект повинен бути відчутним через 48–72 години лікування (van Balen et al., 2003), але повний ефект настає на 6 день лікування краплями (антибіотик + кортикостероїд) (Kaushik et al., 2010). При відсутності ефекту слід повторно оцінити ситуацію на предмет вираженого набряку слухового ходу, стороннього предмета у вусі, невиконання призначень лікаря або іншого діагнозу (контактний дерматит, вірусна або грибкова інфекція) (Hui, 2013).

Лікувальна тактика при коловушній флегмоні внаслідок ГЗО (Block 2014, з доповненнями) така:

• Обміркувати КТ вискових кісток при невпевненості в діагнозі або при високій гарячці в дитини
• Ретельно оцінити болючість слухового ходу (при огляді вушною лійкою), вушної раковини, козлика
• Туалет слухового ходу з введенням марлевої турунди, змоченої розчином антибіотика, можна додати кілька крапель розчину лідокаїну
• Призначити вушні краплі ципрофлоксацину кожні 2 години в 1-й день, потім — 4 рази на день
• Призначити пероральний ципрофлоксацин 2 рази на день протягом 7–10 днів
• Контрольний огляд через 1 і через 2 дні з заміною турунди
• При відсутності поліпшення дуже рідко слід обміркувати госпіталізацію та призначення парентеральних цефтазидиму або меропенему, активних проти метицилін-резистентного S. aureus.
• При формуванні абсцесу — хірургічне розкриття і дренування

Запобігання зовнішньому отиту

Запобігання рецидивам ЗО передусім полягає в униканні сприяючих фак­торів (табл. 1), а також у лікуванні хронічних шкірних хвороб. Це особливо важливо в дітей із густою вушною сіркою, вузьким зовніш­нім слуховим ходом чи алергією (Nichols, 1999). Запобігання також важливе в пацієнтів, які надмірно пітніють чи регулярно займаються водними видами спорту. Слід уникати будь-яких маніпуляцій у зовнішньому слуховому ході (чищення ватними палич­ками, нігтями) (Bojrab et al., 1996).

Діти, які часто плавають, повинні використовувати захисні вушні вкладки. Ліпший захист дає туга шапочка для плавання (Nichols, 1999). Пацієнти з ГЗО повинні уникати занять водними видами спорту щонайменше 7–10 днів, хоча деякі автори вважають, що плавці можуть брати участь у змаган­нях через 2–3 дні лікування, як тільки зникне біль (Schelkun, 1991). Підсумок щодо заходів профілактики наведено в таблиці 7.

Таблиця 7. Профілактика зовнішнього отиту.