КОНСУЛЬТАНТ

ПОШИРЕНІ СИНДРОМИ ПОРУШЕННЯ МОВИ У ЗАГАЛЬНОМЕДИЧНІЙ ПРАКТИЦІ

Порушення мови — це різноманітні розлади мовної діяльності, що перешкоджають повноцінному мовному спілкуванню і соціальній взаємодії. Про порушення мови говорять у тому випадку, якщо наявні відхилення функціонування психофізіологічних механізмів мовлення; невідповідність рівня мовного розвитку віковій нормі; недоліки мови не долаються самостійно і можуть негативно впливати на психічний розвиток індивіда. Вивченням і подоланням порушення мови у дітей і дорослих займається педагогічна наука — логопедія, а також співдружні їй науки медичного циклу (нейрофізіологія, неврологія, отоларингологія, стоматологія та ін.).

Нижче представлено інформацію про найпоширеніші мовні розлади, котрі можуть траплятися у практиці загального лікаря.

1. АЛАЛІЯ

Алалія — глибока несформованість мовної функції, зумовлена органічним ушкодженням мовних зон кори головного мозку. При алалії недорозвинення мови має системний характер, тобто порушено всі її компоненти — фонетико-фонематичний і лексико-граматичний. На відміну від афазії, при якій втрачено раніше існуючу мову, алалія характеризується початковою відсутністю або різким обмеженням експресивної або імпресивної мови. Таким чином, про цей стан говорять у тому випадку, якщо органічне ушкодження мовних центрів відбулося у внутрішньоутробному, інтранатальному або ранньому (до 3-х років) періоді розвитку дитини.

Алалія діагностується приблизно в 1% дошкільнят та 0,6–0,2% дітей шкільного віку; при цьому в 2 рази частіше це порушення мови трапляється у хлопчиків. Алалія — клінічний діагноз, якому в логопедії відповідає поняття ЗНМ (загальна недорозвинутість мови).

1.1. Причини алалії

Фактори, які призводять до алалії, різноманітні і можуть діяти в різні періоди раннього онтогенезу. Так, в антенатальному періоді до органічного ураження мовних центрів кори головного мозку можуть призводити гіпоксія плода, внутрішньоутробне інфікування (TORCH-синдром), загроза самовільного переривання вагітності, токсикози, падіння вагітної з травматизацією плода, хронічні соматичні захворювання майбутньої мами (артеріальна гіпотонія або гіпертензія, серцева або легенева недостатність).

Закономірним підсумком обтяженого перебігу вагітності є ускладнення пологів і перинатальна патологія. Алалія може бути наслідком асфіксії новонароджених, недоношеності, внутрішньочерепної пологової травми при передчасних, швидкоплинних або затяжних пологах, застосуванні інструментальних акушерських засобів.

Серед етіопатогенетичних факторів алалії, що діють у перші роки життя дитини, слід виділити енцефаліти, менінгіти, черепно-мозкові травми (ЧМТ), соматичні захворювання, що призводять до виснаження ЦНС (гіпотрофія). Деякі дослідники вказують на спадкову, сімейну схильність до алалії. Часті й тривалі захворювання дітей у перші роки життя (ГРВІ, пневмонії, ендокринопатії, рахіт та ін.), операції під наркозом, несприятливі соціальні умови (педагогічна занедбаність, синдром госпіталізму, дефіцит мовних контактів) посилюють вплив провідних причин алалії.

Як правило, в анамнезі таких дітей простежується участь не одного, а цілого комплексу чинників, що призводять до мінімальної мозкової дисфункції (ММД).

Органічні ушкодження головного мозку викликають сповільнене дозрівання нервових клітин, які залишаються на стадії молодих незрілих нейробластів. Це супроводжується зниженням збудливості нейронів, інертністю основних нервових процесів, функціональною виснаженістю клітин ЦНС. Ураження кори головного мозку при алалії мають різко виражений, але множинний і білатеральний характер, що обмежує самостійні компенсаторні можливості мовного розвитку.

1.2. Класифікація алалії

За довгі роки вивчення проблеми запропоновано багато класифікацій алалії залежно від механізмів, проявів і ступеня вираженості недорозвинення мови. Нині в логопедії використовується класифікація алалії, згідно з якою виділяють:

  • експресивну (моторну) алалію;
  • імпресивну (сенсорну) алалію;
  • змішану (сенсо-моторну) алалію з переважанням порушення розвитку імпресивної або експресивної мови).

В основі виникнення моторної форми алалії лежить раннє органічне ураження кіркового відділу мовно-рухового аналізатора. У цьому випадку в дитини не розвивається власна мова, проте розуміння чужої мови залишається збереженим. Залежно від пошкодженої зони розрізняють аферентну моторну й еферентну моторну форми. При аферентній моторній алалії наявне ураження постцентральної звивини (нижніх тім’яних відділів лівої півкулі), що супроводжується кінестетичною артикуляторною апраксією. Еферентна моторна алалія виникає при ураженні премоторної зони кори (центру Брока, задньої третини нижньої лобової звивини) і виражається в кінетичній артикуляторній апраксії.

Сенсорна алалія виникає при ураженні кіркового відділу мовно-слухового аналізатора (центру Верніке, задньої третини верхньої скроневої звивини). При цьому порушується вищий кірковий аналіз і синтез звуків мови і, незважаючи на збережений фізичний слух, дитина не розуміє мову навколишніх.

1.3. Симптоми моторної алалії

При моторній алалії наявні характерні немовні (неврологічні, психологічні) і мовні прояви.

Неврологічна симптоматика при моторній алалії представлена насамперед руховими розладами: незвичністю, недостатньою координованістю рухів, слабким розвитком моторики пальців рук. Діти мають труднощі з опануванням навичками самообслуговування (застібання ґудзиків, зашнуровування взуття та ін.), виконанням дрібно-моторних операцій (складанням мозаїки, пазлів та ін.).

Розглядаючи психологічну характеристику дітей з моторною алалією, не можна не відзначити порушення пам’яті (особливо мовно-слухової), уваги, сприйняття, емоційно-вольової сфери. За особливостями поведінки діти з моторною алалією можуть бути гіперактивними, розгальмованими або малорухомими. Більшість дітей з моторною алалією мають знижену працездатність, високу стомлюваність, мовний негативізм. Інтелектуальний розвиток у цих дітей страждає вторинно, внаслідок мовної недостатності. У міру розвитку мови інтелектуальні порушення поступово компенсуються.

При моторній алалії відзначається виражена дисоціація між станом імпресивної й експресивної мови, тобто розуміння залишається відносно збереженим, а власна мова у дитини розвивається з грубими відхиленнями або не розвивається зовсім. Всі етапи становлення мовних навичок (белькотання, монологічне лепетання, слова, фрази, контекстна мова) відбуваються із запізненням, а самі мовні реакції значно скорочені.

Незважаючи на те, що дитині з аферентною моторною алалією потенційно доступне виконання будь-яких артикуляторних рухів (на відміну від дизартрії), вимова звуків грубо порушена. При цьому виникають стійкі заміни і змішання артикуляційно спірних фонем, що призводить до неможливості відтворення або повторення звукового образу слова.

При еферентній моторній алалії провідним мовним дефектом є неможливість виконання серії послідовних артикуляційних рухів, що супроводжується грубим перекручуванням складової структури слова. Несформованість динамічного мовного стереотипу може призвести до появи заїкання на тлі моторної алалії.

Словниковий запас при моторній алалії значно відстає від вікової норми. Нові слова засвоюються з труднощами, в активному словнику — головним чином ужиткові терміни. Малий лексичний запас зумовлює неточне розуміння значень слів, їх недоречне вживання в мові, заміну за семантичною і звуковою подібністю. Характерною рисою моторної алалії є абсолютне переважання в словнику іменників у називному відмінку, різке обмеження застосування інших частин мови, труднощі в засвоєнні та диференціації граматичних форм.

Фразова мова при моторній алалії представлена простими короткими реченнями (одно- або двоскладовими). Як наслідок, при алалії наявне грубе порушення формування зв’язного мовлення. Діти не можуть послідовно викласти події, виділити головне і другорядне, визначити тимчасові зв’язки, причину і наслідок, передати зміст явищ і подій.

При грубих формах моторної алалії у дитини є тільки звуконаслідування і окремі лопотливі слова, які супроводжуються активною мімікою і жестикуляцією.

1.4. Симптоми сенсорної алалії

При сенсорній алалії провідним дефектом є порушення сприйняття і розуміння змісту зверненої мови. При цьому фізичний слух у таких дітей збережений, і вони нерідко страждають на гіперакузію — підвищену сприйнятливість до різних звуків.

На тлі слухової агнозії власна мовна активність у дітей з сенсорною алалією підвищена. Проте їх мова є набором безглуздих звукосполучень і обривків слів, ехолалій (неусвідомленого повторення чужих слів). Загалом при сенсорній алалії мова нескладна, позбавлена сенсу і незрозуміла для навколищніх (логорея — “словесний пронос”). У мові хворих дітей наявні численні персеверації (нав’язливі повторення звуків, складів), елізії складів (пропуски), парафазії (звукові заміни), контамінації (об’єднання частин різних слів одна з одною). До власної мови діти із сенсорною алалією не критичні; для спілкування широко використовують міміку і жести.

При грубих формах сенсорної алалії розуміння мови цілком відсутнє; в інших випадках воно має ситуативний характер. Однак, навіть якщо дитині доступний сенс фрази в певному контексті, при зміні словоформи, порядку слів у реченні, темпу мови розуміння втрачається. Часто в осмисленні мови дітям із сенсорною алалією допомагає “читання з губ” мовця.

Недостатність фонематичного слуху при сенсорній алалії призводить до нерозрізнення слів-паронімів; несформованості співвіднесеності почутого і сказаного слова з тим чи іншим предметом або явищем.

Грубе спотворення розвитку мови при сенсорній алалії призводить до вторинних порушень особистості, поведінки, затримки інтелектуального розвитку. Психологічні особливості цих пацієнтів характеризуються труднощами при включенні й утриманні уваги, підвищеним відволіканням і виснажуванням, нестійкістю слухового сприйняття і пам’яті. У дітей з сенсорною алалією може відзначатися імпульсивність, хаотичність поведінки або, навпаки, інертність і замкнутість.

У чистому вигляді сенсорна алалія спостерігається нечасто; зазвичай трапляється змішана сенсомоторна алалія, що вказує на функціональну нерозривність мовно-слухового і мовно-рухового аналізаторів.

1.5. Обстеження дітей з алалією

Пацієнти з алалією потребують консультації дитячого невролога, дитячого отоларинголога, логопеда, дитячого психолога.

Неврологічне обстеження дітей з алалією необхідне для виявлення та оцінки характеру і ступеня пошкодження головного мозку. З цією метою дитині можуть бути рекомендовані ЕЕГ, рентгенографія черепа, МРТ головного мозку. Для виключення приглухуватості при сенсорній алалії необхідне проведення отоскопії, аудіометрії та інших досліджень слухової функції.

Нейропсихологічне обстеження включає діагностику мовно-слухової пам’яті. Логопедичне обстеження починається зі з’ясування перинатального анамнезу та особливостей раннього розвитку дитини. Особливу увагу звертають на терміни психомоторного і мовного розвитку. Діагностика усного мовлення (імпресивної мови, лексико-граматичного ладу, фонетико-фонематичних процесів, артикуляційної моторики і т. д.) проводиться за схемою обстеження при ЗНМ.

Диференціальна діагностика алалії здійснюється із затримкою розумового розвитку (ЗРР), дизартрією, приглухуватістю, аутизмом, олігофренією.

1.6. Корекція алалії

Методика корекційного впливу при будь-яких формах алалії повинна мати комплексний психолого-медико-педагогічний характер. Діти з алалією отримують необхідну допомогу в спеціалізованих дошкільних закладах, стаціонарах, корекційних центрах, санаторіях.

Робота над мовою ведеться на тлі медикаментозної терапії, спрямованої на стимуляцію дозрівання мозкових структур; фізіотерапії (лазеротерапії, магнітотерапії, електрофорезу, водолікування, електропунктури; транскраніальної електростимуляції та ін.). При алалії важливо працювати над розвитком загальної та ручної моторики, психічних функцій (пам’яті, уваги, уяви, мислення).

Враховуючи системний характер порушення, логопедичні заняття з корекції алалії передбачають роботу над усіма аспектами мови. При моторній алалії у дитини стимулюється мовна активність; ведеться робота над формуванням активного і пасивного словника, фразової мови, граматичним оформленням висловлювання, розвитком зв’язного мовлення, звуковимовою. У канву логопедичних занять включаються логоритміка і логопедичний масаж.

При сенсорній алалії ставляться завдання опанувати розрізнення немовних і мовних звуків, диференціацію слів, співвіднесення їх із конкретними предметами і діями, розуміння фраз і мовних інструкцій, граматичну будову мови. У міру накопичення словника, формування тонких акустичних диференціацій і фонематичного сприйняття стає можливим розвиток власної мови дитини. При різних формах алалії рекомендується порівняно раннє навчання дітей грамоти, оскільки письмо і читання дозволяють ліпше закріпити засвоєний матеріал, а також контролювати усне мовлення.

1.7. Прогноз і профілактика алалії

Запорукою успіху корекційної роботи при алалії є її ранній (з 3–4 років) початок, комплексний характер, системний вплив на всі компоненти мови, формування мовних процесів в єдності з розвитком психічних функцій. При моторній алалії мовний прогноз більш сприятливий; при сенсорній і сенсорно-моторній — невизначений. Значною мірою на прогноз впливає ступінь органічного ураження головного мозку. У процесі шкільного навчання у дітей з алалією можуть з’явитися порушення писемного мовлення (дисграфія і дислексія).

Запобігання алалії у дітей включає забезпечення умов для сприятливого перебігу вагітності й пологів, раннього фізичного розвитку дитини. Корекційна робота з подолання алалії дозволяє запобігти виникненню вторинної інтелектуальної недостатності.

2. АФАЗІЯ

Афазія — розпад і втрата вже наявної мови, викликана локальним органічним ураженням мовних зон головного мозку. На відміну від алалії, при якій мова не формується від самого початку, при афазії можливість вербального спілкування втрачається після того, як мовна функція вже була сформована (у дітей віком більше 3-х років або в дорослих). У хворих з афазією наявне системне порушення мови, тобто тією чи іншою мірою страждає експресивна (звуковимова, словник, граматика) та імпресивна мова (сприйняття і розуміння), внутрішня та письмова мова (читання і письмо). Крім мовної функції також страждає сенсорна, рухова, особистісна сфера, психічні процеси, тому афазія належить до найскладніших розладів, вивченням якого займаються неврологія, логопедія та медична психологія.

2.1. Причини афазії

Афазія є наслідком органічного ураження кори мовних центрів головного мозку. Етіологія афатичного розладу накладає відбиток на його характер, перебіг і прогноз.

Серед причин афазії найбільшу питому вагу мають судинні захворювання головного мозку — геморагічні та ішемічні інсульти. При цьому у хворих, які перенесли геморагічний інсульт, частіше відзначається тотальний або змішаний афатичний синдром; у пацієнтів з ішемічними порушеннями мозкового кровообігу — тотальна, моторна або сенсорна афазія.

Крім того, до афазії можуть призвести черепно-мозкові травми, запальні захворювання мозку (енцефаліт, лейкоенцефаліт, абсцес), внутрішньочерепні пухлини головного мозку, хронічні прогресуючі захворювання ЦНС (вогнищеві варіанти хвороби Альцгаймера і хвороби Піка), нейрохірургічні операції.

До факторів ризику, що підвищують ймовірність виникнення афазії, належать похилий вік, сімейний анамнез, церебральний атеросклероз, гіпертонічна хвороба, ревматичні вади серця, перенесені транзиторні ішемічні атаки, травми голови.

Тяжкість синдрому афазії залежить від локалізації й об’єму осередку ураження, етіології, компенсаторних можливостей, віку пацієнта і преморбідного фону. Так, при пухлинах головного мозку афатичні порушення наростають поступово, а при ЧМТ та інсульті — швидко. Внутрішньомозковий крововилив супроводжується тяжчими порушеннями мови, ніж тромбоз або атеросклероз. Відновлення мовлення у молодих пацієнтів із травматичними афазіями відбувається скоріше і повніше за рахунок більшого компенсаторного потенціалу.

2.2. Класифікація афазії

Спроби систематизувати форми афазії на підставі анатомічних, лінгвістичних, психологічних критеріїв неодноразово робили різні дослідники. Однак найбільшою мірою запитам клінічної практики відповідає класифікація афазії за А. Р. Лурією, яка враховує локалізацію вогнища ураження в домінантній півкулі — з одного боку, і характер виникаючих при цьому порушень мови — з іншого. Відповідно до цієї класифікації розрізняють моторну (еферентну й аферентну), акустико-гностичну, акустико-мнестичну, амнестико-семантичну і динамічну афазію.

Еферентна моторна афазія пов’язана з ураженням нижніх відділів премоторної області (зони Брока). Центральним мовним дефектом при афазії Брока є кінетична артикуляційна апраксія, що робить неможливим перемикання з однієї артикуляторної позиції на другу.

Аферентна моторна афазія розвивається при ураженні нижніх відділів постцентральної кори, що примикає до роландової борозни. У цьому випадку провідним порушенням є кінестетична артикуляційна апраксія, тобто утруднення пошуку окремої артикуляторної позиції, необхідної для формування потрібного звуку.

Акустико-гностична афазія виникає при локалізації патологічного вогнища в області задньої третини верхньої скроневої звивини (зони Верніке). Головний дефект, що супроводжує афазію Верніке, — порушення фонематичного слуху, аналізу та синтезу і, як результат, — втрата розуміння спрямованої мови.

Акустико-мнестична афазія є наслідком ураження середньої скроневої звивини (позаядерних відділів слухової кори). При ній внаслідок підвищеного гальмування слухових слідів страждає слухо-мовна пам’ять; іноді — зорові уявлення про предмет.

Амнестико-семантична афазія розвивається при ураженні передньо-тім’яних і задньо-скроневих відділів кори головного мозку. Ця форма афазії характеризується специфічними амнестичними труднощами — забуванням назв предметів і явищ, порушенням розуміння складних граматичних конструкцій.

Динамічна афазія патогенетично пов’язана з ураженням задньо-лобових відділів головного мозку. Це призводить до нездатності вибудувати внутрішню програму висловлювання і реалізувати її в зовнішньому висловлюванні, тобто до порушення комунікативної функції мови.

У разі масивних уражень кори домінантної півкулі, що захоплюють моторні й сенсорні мовні зони, розвивається тотальна афазія — нездатність говорити і розуміти мову. Нерідко трапляються змішані афазії: аферентно-еферентні, сенсорно-моторні та ін.

2.3. Симптоми афазії

Незалежно від механізму, при будь-якій формі афазії спостерігається порушення мовлення в цілому. Це пов’язано з тим, що первинне випадання тієї чи іншої сторони мовного процесу неминуче тягне за собою вторинний розпад всієї складної функціональної системи мови.

Внаслідок труднощів перемикання з одного мовного елемента на інший в мові хворих з еферентною моторною афазією спостерігаються численні перестановки звуків і складів, персеверації, літерні парафазії, контамінації. Характерний “телеграфний стиль” промови, тривалі паузи, гіпофонія, порушення ритміко-мелодійної сторони мовлення. Вимова окремих звуків при еферентній моторній афазії не порушується. Розпад здатності до звуко-буквеного аналізу слова супроводжується грубими порушеннями читання і письма (дислексією/алексією, дисграфією/аграфією).

Аферентна моторна афазія може перебігати в двох варіантах. При першому з них наявна артикуляційна апраксія або повна відсутність спонтанної мови, наявність мовного емболу. При другому варіанті спостерігається провідникова афазія, на фоні якої ситуативна мова залишається збереженою, однак грубо порушується повторення, називання та інші види довільного мовлення. При аферентній моторній афазії вдруге порушується фонематичний слух і, отже, розуміння розмовної мови, значень окремих слів і інструкцій, а також письмова мова.

На відміну від моторних афазій, при акустико-гностичній (сенсорній) афазії порушується слухове сприйняття мови при нормальному фізичному слуху. При афазії Верніке хворий не розуміє мови навколишніх і не контролює власний мовний потік, що супроводжується розвитком компенсаторної багатослівності. У перші 1,5–2 міс. після гострої мозкової катастрофи мова хворих включає випадковий набір звуків, складів і слів (“мовна окрошка”, або жаргонафазія), тому її зміст незрозумілий навколишнім. Потім жаргонафазія поступається місцем багатомовності (логореї) з вираженим аграматизмом, літерними і вербальними парафазіями. Оскільки при сенсорній афазії первинно страждає фонематичний слух, відзначається порушення письма; читання залишається найбільш збереженим, оскільки воно ґрунтується більшою мірою на оптичному і кінестетичниму контролі.

При акустико-мнестичній афазії у хворих виникають труднощі з утриманням у пам’яті інформації, сприйнятої на слух. При цьому значно знижується обсяг запам’ятовування: пацієнт не може повторити за логопедом набір із 3–4 слів, не вловлює змісту мови в ускладнених умовах (довга фраза, швидкий темп, бесіда з 2–3 співрозмовниками). Труднощі мовної комунікації при акустико-мнестичній афазії компенсуються підвищеною мовною активністю. При оптико-мнестичній афазії наявне порушення зорової пам’яті, ослаблення зв’язку зорового образу предмета і слова, труднощі в називання предметів. Розлад мовно-слухової і зорової пам’яті тягне за собою порушення письма, розуміння прочитаного тексту, рахункових операцій.

Амнестико-семантична афазія проявляється у вигляді забування назв предметів (аномією); порушенням розуміння складних мовних зворотів, що виражають тимчасові, просторові, причинно-наслідкові взаємодії, дієприслівникових і дієприкметникових зворотів, прислів’їв, метафор, крилатих фраз, переносного значення тощо. Також при семантичній афазії відзначається акалькулія, порушується розуміння прочитаного тексту.

При динамічній афазії, незважаючи на правильне виголошення окремих звуків, слів і коротких фраз, збережену автоматизовану мову і повторення, спонтанна оповідна мова стає неможливою. Вербальна активність різко знижена, в мові хворих присутні ехолалії і персеверації. Читання, письмо і елементарний рахунок при динамічній афазії залишаються збереженими.

2.4. Діагностика афазії

Діагностику, відновне лікування і навчання пацієнтів з афазією здійснює команда фахівців — неврологів, нейропсихологів, логопедів.

Для з’ясування безпосередніх причин афазії і локалізації вогнища ураження виконується КТ або МРТ головного мозку, МР-ангіографія, УЗДГ судин голови та шиї, дуплексне сканування судин головного мозку, люмбальна пункція.

Обстеження мовлення при афазії включає діагностику усного мовлення (експресивного та імпресивного) та письмової мови (списування, письмо під диктовку, читання і розуміння прочитаного). Нейропсихолог, що працює з хворими на афазію, проводить діагностику мовно-слухової та інших модально-специфічних форм пам’яті (зорової, рухової), праксису (орального, мімічного, кистьового, пальцевого, сомато-просторового, динамічного), зорового гнозису, конструктивно-просторової діяльності, інтелектуальних процесів.

Проведення комплексної діагностики дозволяє диференціювати афазію від алалії (у дітей), дизартрії, приглухуватості.

2.5. Корекція афазії

Корекційний вплив при афазії включає медичний і логопедичний напрями. Лікування основного захворювання, що викликало афазію, проводиться під наглядом невролога або нейрохірурга; включає в себе медикаментозну терапію, при необхідності — нейрохірургічне втручання, активну реабілітацію (ЛФК, механотерапію, фізіотерапію, масаж).

Відновлення мовної функції проводиться на логопедичних заняттях з корекції афазії, структура і зміст яких залежить від форми порушення й етапу відновного навчання. При всіх формах афазії важливо виробляти у хворого установку на відновлення мовлення, розвивати збережені периферичні аналізатори, працювати над усіма аспектами мови: експресивним, імпресивним, читанням, письмом.

При еферентній моторній афазії головним завданням логопедичних занять стає відновлення динамічної схеми вимови слів; при аферентной формі — диференціація кінестетичних ознак фонем. При акустико-гностичній афазії необхідно працювати над відновленням фонематичного слуху і розуміння мови; при акустико-мнестичній — над подоланням дефектів мовно-слухової і зорової пам’яті. Організація навчання при амнестико-семантичній афазії спрямована на подолання імпресивного аграматизму; при динамічній афазії — на подолання дефектів внутрішнього програмування та планування мовлення, стимуляцію мовної активності.

Корекційну роботу при афазії слід починати з перших днів або тижнів після перенесеного інсульту або травми, як тільки дозволить лікар. Ранній початок відновного навчання дозволяє запобігти фіксації патологічних мовленнєвих симптомів (мовного емболу, парафазій, аграматизму). Логопедична робота з відновлення мови при афазії триває 2–3 роки.

2.6. Прогноз і профілактика афазії

Логопедична робота з подолання афазії дуже тривала і трудомістка, потребує співпраці логопеда, лікаря, пацієнта та його близьких. Відновлення мови при афазії відбувається тим успішніше, чим раніше розпочато корекційну роботу. Прогноз відновлення мовної функції при афазії визначається локалізацією і розміром ділянки ураження, ступенем мовних розладів, терміном початку відновного навчання, віком і загальним станом здоров’я пацієнта. Ліпша динаміка спостерігається у хворих молодого віку. Разом з тим акустико-гностична афазія, що виникла у віці 5–7 років, може призвести до повної втрати мови або подальшого грубого порушення мовного розвитку (ПМР). Спонтанний вихід із моторної афазії іноді супроводжується виникненням заїкання.

Профілактика афазії полягає насамперед у запобіганні судинним мозковим катастрофам і ЧМТ, своєчасному виявленні пухлинних уражень мозку.

3. ДИЗАРТРІЯ

Дизартрія — тяжке порушення мови, що супроводжується розладом артикуляції, фонації, мовного дихання, темпо-ритмічної організації та інтонаційного забарвлення мови, внаслідок чого вона втрачає свою членороздільність і виразність. Серед дітей поширеність дизартрії становить 3–6%, проте останніми роками простежується виражена тенденція до збільшення кількості дітей з цією патологією. У логопедії дизартрія входить до трійки найпоширеніших форм порушень усного мовлення, за частотою поступаючись лише дислалії і випереджаючи алалію. Оскільки в основі патогенезу дизартрії лежать органічні ураження центральної і периферичної нервової системи, це мовне порушення також вивчають фахівці з неврології та психіатрії.

3.1. Причини дизартрії

Найчастіше (в 65–85% випадків) дизартрія супроводжує дитячий церебральний параліч (ДЦП) і має ті ж причини виникнення. У цьому випадку органічне ураження ЦНС відбувається у внутрішньоутробному, родовому або ранньому періоді розвитку дитини (зазвичай до 2-х років). Найчастішими перинатальними факторами дизартрії є токсикози вагітності, гіпоксія плода, резус-конфлікт, хронічні соматичні захворювання матері, патологічний перебіг пологів, пологові травми, асфіксія при народженні, ядерна жовтяниця новонароджених, недоношеність та ін. Ступінь вираженості дизартрії тісно пов’язана з тяжкістю рухових порушень при ДЦП: так, при подвійній геміплегії дизартрія або анартрія виявляється практично у всіх дітей.

У ранньому дитинстві ураження ЦНС і дизартрія у дитини можуть розвинутися після перенесених нейроінфекцій (менінгіту, енцефаліту), гнійного середнього отиту, гідроцефалії, ЧМТ, тяжких інтоксикацій.

Виникнення дизартрії у дорослих, як правило, пов’язане з перенесеним інсультом, травмою голови, нейрохірургічними операціями, пухлинами головного мозку. Також дизартрія може виникати в пацієнтів з розсіяним склерозом, бічним аміотрофічним склерозом, сирингобульбією, хворобою Паркінсона, міотонією, міастенією, церебральним атеросклерозом, нейросифілісом, олігофренією.

3.2. Класифікація дизартрії

В основу неврологічної класифікації дизартрії покладено принцип локалізації та синдромологічний підхід. З урахуванням локалізації ураження апарату мовлення розрізняють:

  • бульбарну дизартрію, пов’язану з ураженням ядер черепно-мозкових нервів (язиково-глоткового, під’язикового, блукаючого, іноді — лицьового, трійчастого) в стовбурі мозку;
  • псевдобульбарну дизартрію, пов’язану з ураженням кірково-ядерних провідних шляхів;
  • екстрапірамідну (підкіркову) дизартрію, пов’язану з ураженням базальних ядер головного мозку;
  • мозочкову дизартрію, пов’язану з ураженням мозочка і його провідних шляхів;
  • кіркову дизартрію, пов’язану з вогнищевими ураженнями кори головного мозку.

Залежно від провідного клінічного синдрому при ДЦП може виникати спастико-ригідна, спастико-паретична, спастико-гіперкінетична, спастико-атактична, атактико-гіперкінетична дизартрія.

Логопедична класифікація ґрунтується на принципі зрозумілості мови для навколишніх і включає в себе 4 ступені тяжкості дизартрії:

1 ступінь — дефекти звуковимови можуть бути виявлені тільки логопедом при спеціальному обстеженні (стерта дизартрія);

2 ступінь — дефекти звуковимови помітні навколишнім, але в цілому мова залишається зрозумілою;

3 ступінь — розуміння мови пацієнта з дизартрією доступне тільки близькому оточенню і частково стороннім людям;

4 ступінь — мова відсутня або незрозуміла навіть найближчим людям (анартрія).

3.3. Симптоми дизартрії

Мова пацієнтів з дизартрією невиразна, нечітка, малозрозуміла (“каша в роті”), що зумовлено недостатньою іннервацією м’язів губ, язика, м’якого піднебіння, голосових складок, гортані, дихальної мускулатури. Тому при дизартрії розвивається комплекс мовних і немовних порушень, що становлять суть дефекту.

Порушення артикуляційної моторики у пацієнтів з дизартрією може проявлятися в спастичності, гіпотонії або дистонії артикуляційних м’язів. М’язова спастика супроводжується постійним підвищеним тонусом і напруженням мускулатури губ, язика, обличчя, шиї; щільним змиканням губ, обмеженням артикуляційних рухів. При м’язовій гіпотонії язик млявий, нерухомо лежить на дні порожнини рота; губи не змикаються, рот напіввідкритий, виражена гіперсалівація (слинотеча); внаслідок парезів м’якого піднебіння з’являється носовий відтінок голосу (назалізація). При дизартрії, що перебігає з м’язовою дистонією, при спробах мовлення тонус м’язів змінюється з низького на підвищений.

Порушення звуковимови при дизартрії можуть бути виражені різною мірою, залежно від локалізації та тяжкості ураження нервової системи. При стертій дизартрії спостерігаються окремі фонетичні дефекти (спотворення звуків), “змазаність мови”. При більш виражених ступенях дизартрії є спотворення, пропуски, заміни звуків; мова стає повільною, невиразною. Загальна мовна активність помітно знижена. У найтяжчих випадках, при повному паралічі мовно-рухових м’язів моторна реалізація мови стає неможливою.

Специфічними рисами порушення звуковимови при дизартрії є стійкість дефектів і складність їх подолання, а також необхідність більш тривалого періоду автоматизації звуків. Також порушується артикуляція практично всіх звуків мови, в тому числі голосних. Для дизартрії характерні міжзубна і бічна вимова шиплячих і свистячих звуків; дефекти дзвінкості, паляталізація (пом’якшення) твердих приголосних.

Внаслідок недостатньої іннервації мовної мускулатури при дизартрії порушується мовне дихання: видих укорочений, дихання в момент мовлення стає прискореним і переривчастим. Порушення голосу характеризуються його недостатньою силою (він тихий, слабкий, вичерпується), зміною тембру (глухість, назалізація), мелодико-інтонаційними розладами (монотонність, відсутність або невираженість голосових модуляцій).

Внаслідок нечленороздільного мовлення у дітей з дизартрією вторинно страждає слухова диференціація звуків і фонематичний аналіз і синтез. Труднощі й недостатність мовного спілкування можуть призводити до несформованості словникового запасу та граматичного ладу мови. Тому в дітей з дизартрією може відзначатися фонетико-фонематичне або ЗНМ і пов’язані з ними відповідні види дисграфії.

3.4. Характеристика клінічних форм дизартрії

Для бульбарної дизартрії характерні арефлексія, амімія, розлад смоктання, ковтання твердої і рідкої їжі, жування, гіперсалівація, викликані атонією м’язів порожнини рота. Артикуляція звуків невиразна і вкрай спрощена. Все розмаїття приголосних редукується в єдиний щілинний звук; звуки не диференціюються між собою. Типова назалізація тембру голосу, дисфонія або афонія.

При псевдобульбарній дизартрії характер розладів визначається спастичним паралічем і м’язовим гіпертонусом. Найяскравіше псевдобульбарний параліч проявляється в порушенні рухів мови: великі труднощі викликають спроби підняти кінчик язика вгору, відвести в бік, утримати в певному положенні. При псевдобульбарній дизартрії утруднене перемикання з однієї артикуляційної позиції в іншу. Типове вибіркове порушення довільних рухів, синкінезії (співдружні рухи); рясна слинотеча, посилення глоткового рефлексу, поперхування, дисфагія. Мова таких хворих змазана, невиразна, має носовий відтінок; грубо порушене нормативне відтворення сонорів, свистячих і шиплячих.

Для підкіркової дизартрії характерна наявність гіперкінезів — мимовільних насильницьких рухів м’язів, включаючи мімічні й артикуляційні. Гіперкінези можуть виникати у спокої, проте зазвичай посилюються при спробі мовлення, викликаючи артикуляційний спазм. Відзначається порушення тембру і сили голосу, просодичного аспекту мовлення; іноді у хворих вириваються мимовільні гортанні вигуки. При цьому стані може порушуватися темп мови за типом брадилалії, тахілалії або мовної дизаритмії (органічного заїкання). Підкіркова дизартрія часто поєднується з псевдобульбарною, бульбарною і мозочковою.

Типовим проявом мозочкової дизартрії є порушення координації мовного процесу, наслідком чого є тремор мови, поштовхоподібний і скандуючий її характер, окремі вигуки. Мова уповільнена і невиразна; найбільшою мірою порушується вимова передньоязикових і губних звуків. При мозочковій дизартрії відзначається супутня атаксія (хиткість ходи, порушення рівноваги, незручність рухів).

Кіркова дизартрія за своїми мовними проявами нагадує моторну афазію і характеризується порушенням довільної артикуляційної моторики. Розлади мовного дихання, голосу, просодики відсутні. З урахуванням локалізації уражень розрізняють кінестетичну постцентральну кіркову дизартрію (аферентну кіркову) і кінетичну премоторну кіркову дизартрію (еферентну кіркову). При кірковій дизартрії спостерігається тільки артикуляційна апраксія, тоді як при моторній афазії страждає не тільки артикуляція звуків, а й також читання, письмо, розуміння мови.

3.5. Діагностика дизартрії

Обстеження і подальше ведення пацієнтів з дизартрією здійснюють невролог (або дитячий невролог) і логопед. Обсяг неврологічного обстеження залежить від передбачуваного клінічного діагнозу. Найважливіше діагностичне значення мають дані електрофізіологічних досліджень (електроенцефалографії, електроміографії), МРТ головного мозку та ін.

Логопедичне обстеження при дизартрії включає оцінку мовних і немовних порушень. Оцінка немовних симптомів передбачає вивчення будови артикуляційного апарату, обсягу артикуляційних рухів, стану мімічної і мовної мускулатури, характеру дихання. Особливу увагу логопед звертає на анамнез мовного розвитку. У межах діагностики мовлення при дизартрії проводиться дослідження вимовного аспекту мови (звуковимови, темпу, ритму, просодики, розбірливості); синхронності артикуляції, дихання і голосоутворення; фонематичного сприйняття, рівня розвитку лексико-граматичного ладу мови. У процесі діагностики письмової мови даються завдання на списування тексту і письмо під диктовку, читання уривків і осмислення прочитаного.

На підставі результатів обстеження необхідно розмежовувати дизартрію і моторну алалію, моторну афазію, дислалію.

3.6. Корекція дизартрії

Логопедичну роботу з подолання дизартрії слід проводити систематично, на тлі медикаментозної терапії та реабілітації (сегментарно-рефлекторного і точкового масажу, акупресури, ЛФК, лікувальних ванн, фізіотерапії, механотерапії, голковколювання, гірудотерапії), які призначає невролог. Добрий фон для корекційно-педагогічних занять досягається застосуванням нетрадиційних форм відновного лікування: дельфінотерапії, сенсорної терапії, ізотерапії та ін.

На логопедичних заняттях з корекції дизартрії здійснюється розвиток дрібної моторики (пальцева гімнастика), моторики мовного апарату (логопедичний масаж, артикуляційна гімнастика); фізіологічного та мовленнєвого дихання (дихальна гімнастика), голосу (ортофонічні вправи); корекція порушеної і закріплення правильної звуковимови; ведеться робота над виразністю мови і розвитком мовної комунікації.

Порядок постановки та автоматизації звуків визначається найбільшою доступністю артикуляційних укладів на даний момент. До автоматизації звуків при дизартрії іноді переходять до досягнення повної чистоти їх ізольованої вимови, а сам процес вимагає більшого часу і наполегливості, ніж при дислалії.

Методи і зміст логопедичної роботи варіюють залежно від виду й тяжкості дизартрії, а також рівня мовного розвитку. При порушенні фонематичних процесів і лексико-граматичного ладу мови проводиться робота з їх розвитку, запобігання або корекції дисграфії і дислексії.

3.7. Прогноз і профілактика дизартрії

Тільки рано розпочата, систематична логопедична робота з корекції дизартрії може дати позитивні результати. Велику роль в успіху корекційно-педагогічного впливу відіграє терапія основного захворювання, старанність самого пацієнта та його близького оточення.

За цих умов на практично повну нормалізацію мовної функції можна розраховувати, якщо в хворого буде стерта дизартрія. Оволодівши навичками правильного мовлення, такі діти можуть успішно навчатися в загальноосвітній школі, а необхідну логопедичну допомогу отримують у поліклініках або на шкільних логопунктах.

При тяжких формах дизартрії можливе лише поліпшення стану мовної функції. Важливе значення для соціалізації та освіти дітей з дизартрією мають спадкоємність різних типів логопедичних установ: дитячих садків і шкіл для дітей з тяжкими порушеннями мови, мовних відділень психоневрологічних стаціонарів; співдружна робота логопеда, невролога, психоневролога, масажиста, фахівця з лікувальної фізкультури.

Медико-педагогічна робота щодо запобігання дизартрії в дітей з перинатальним ураженням головного мозку повинна починатися з перших місяців життя. Профілактика дизартрії в ранньому дитячому і дорослому віці полягає в запобіганні нейроінфекціям, травмам головного мозку, усуненні токсичних впливів.

4. ДИСГРАФІЯ

Дисграфія — специфічний розлад письма, викликаний порушенням вищих психічних функцій, які беруть участь у процесі письмової мови. Згідно з дослідженнями, дисграфію виявляють у 53% учнів других класів і 37–39% учнів середньої ланки, що свідчить про стійкість цієї форми мовного порушення. Висока поширеність дисграфії серед школярів пов’язана з тим фактом, що близько половини випускників дитячих садків приходять у перший клас з фонетико-фонематичною недорозвинутістю або ЗНМ, за наявності яких неможливий процес повноцінного оволодіння грамотою.

За ступенем вираженості розладів процесу письма в логопедії розрізняють дисграфію і аграфію. При дисграфії письмо спотворюється, але продовжує функціонувати як засіб спілкування. Аграфія характеризується первинною нездатністю опанувати навичками письма, їх повною втратою. Оскільки письмо і читання нерозривно пов’язані, дисграфія/аграфія зазвичай супроводжуються порушенням читання (дислексією, алексією).

4.1. Причини дисграфії

Оволодіння процесом письма перебуває в тісному взаємозв’язку зі ступенем сформованості всіх аспектів усного мовлення: звуковимови, фонематичного сприйняття, лексико-граматичного аспекту мовлення, зв’язного мовлення. Тому в основі розвитку дисграфії можуть лежати ті ж органічні та функціональні причини, які викликають дислалію, алалію, дизартрію, афазію, затримку психомовного розвитку.

До подальшого розвитку дисграфії може призводити недорозвинення або ураження головного мозку в пренатальному, натальному, постнатальному періодах: патологія вагітності, пологові травми, асфіксія, менінгіти та енцефаліти, інфекції й тяжкі соматичні захворювання, що викликають виснаження нервової системи дитини.

До соціально-психологічних факторів, що сприяють виникненню дисграфії, належать двомовність (білінгвізм) у родині, нечітка або неправильна мова навколишніх, дефіцит мовних контактів, неувага до мовлення дитини з боку дорослих, невиправдано раннє навчання дитини грамоти за відсутності в неї психологічної готовності. Групу ризику з виникнення дисграфії становлять діти з конституційною схильністю, різними мовними порушеннями, затримкою психічного розвитку.

До дисграфії або аграфії в дорослих найчастіше призводять черепно-мозкові травми, інсульти, пухлини головного мозку, нейрохірургічні втручання.

4.2. Механізми дисграфії

Письмо є складним багаторівневим процесом, у реалізації якого беруть участь різні аналізатори: мовно-руховий, мовно-слуховий, зоровий, руховий, котрі здійснюють послідовний переклад артикулеми в фонему, фонеми в графему, графеми в кінему. Запорукою успішного оволодіння письмом є досить високий рівень розвитку усного мовлення. Однак, на відміну від усного мовлення, письмова мова може розвиватися тільки за умови цілеспрямованого навчання.

Відповідно до сучасних уявлень, патогенез дисграфії у дітей пов’язаний з несвоєчасним становленням процесу латералізації функцій головного мозку, в тому числі встановлення домінантної з точки зору керування мовними функціями великої півкулі. У нормі ці процеси повинні бути завершені до початку шкільного навчання. У разі затримки латералізації і наявності у дитини прихованої ліворукості кірковий контроль над процесом письма порушується. При дисграфії наявна несформованість вищих психічних функцій (сприйняття, пам’яті, мислення), емоційно-вольової сфери, зорового аналізу і синтезу, оптико-просторових уявлень, фонематичних процесів, складового аналізу і синтезу, лексико-граматичного аспекту мовлення.

З точки зору психолінгвістики механізми дисграфії розглядають як порушення операцій породження письмового висловлювання: задуму і внутрішнього програмування, лексико-граматичного структурування, поділу пропозиції на слова, фонематичного аналізу, співвіднесення фонеми з графемою, моторної реалізації письма під зоровим і кінестетичним контролем.

4.3. Класифікація дисграфії

Залежно від несформованості або порушення того чи іншого аспекту письма розрізняють 5 форм дисграфії:

  • артикуляторно-акустичну дисграфію, пов’язану з порушенням артикуляції, звуковимови і фонематичного сприйняття;
  • акустичну дисграфію, пов’язану з порушенням фонематичного розпізнавання;
  • дисграфію на ґрунті несформованості мовного аналізу і синтезу;
  • аграматичну дисграфію, пов’язану з недорозвиненням лексико-граматичного аспекту мовлення;
  • оптичну дисграфію, пов’язану з несформованістю зорово-просторових уявлень.

Поряд з “чистими” формами дисграфії в логопедичній практиці трапляються змішані форми.

Сучасна класифікація виділяє:

I. Специфічні порушення письма

  • 1. Дисграфія:
    • 1.1. Дисфонологічні дисграфії (паралалічні, фонематичні).
    • 1.2. Метамовні дисграфії (диспраксичні або моторні, дисграфії внаслідок порушення мовних операцій).
  • 2. Дисорфографії:
    • 2.1. Морфологічні дисорфографії.
    • 2.2. Синтаксичні дисорфографії.

II. Неспецифічні порушення письма, пов’язані з педагогічною занедбаністю, затримкою психічного розвитку та ін.

4.4. Симптоми дисграфії

Ознаки, що характеризують дисграфію, включають типові і повторювані на письмі помилки стійкого характеру, не пов’язані з незнанням правил і норм мови. Типові помилки, що трапляються при різних видах дисграфій, можуть проявлятися змішуванням і замінами графічно подібних рукописних літер (ш-щ, т-ш, в-д, м-л) або фонетично подібних звуків на письмі (б-п, д-т, г-к, ш-ж); спотворенням буквено-складової структури слова (пропусками, перестановками, додаванням букв і складів); порушенням неподільності й роздільності написання слів; аграматизмами на письмі (порушенням словозміни й узгодження слів у реченні). Крім того, при дисграфії діти пишуть повільно, їх унікальний почерк зазвичай важко помітний. Можуть бути коливання висоти і нахилу букв, зісковзування з рядка, заміни прописних літер малими і навпаки. Про наявність дисграфії можна говорити тільки після того, як дитина опанує техніку письма, тобто у віці не раніше 8–8,5 років.

При артикуляторно-акустичній дисграфії специфічні помилки на письмі пов’язані з неправильною звуковимовою (як вимовляє, так і пише). У цьому випадку заміни і пропуски букв повторюють відповідні звукові помилки в усному мовленні. Артикуляторно-акустична дисграфія трапляється при поліморфній дислалії, ринолалії, дизартрії (тобто в дітей з фонетико-фонематичним недорозвиненням мови).

При акустичній дисграфії звуковимову не порушено, однак фонематичне сприйняття сформоване недостатньо. Помилки на письмі мають характер замін букв, відповідних фонетично подібним звукам (свистячих — шиплячими, дзвінких — глухими і навпаки, африкат — їх компонентами).

Дисграфію на ґрунті порушення мовного аналізу й синтезу характеризує порушення поділу слів на склади, а речень на слова. При цій формі дисграфії учень пропускає, повторює або переставляє місцями літери і склади; пише зайві літери в словах чи дописує закінчення слів; пише слова з прийменниками разом, а з префіксами окремо. Дисграфія на ґрунті порушення мовного аналізу й синтезу трапляється серед школярів найчастіше.

Аграматична дисграфія характеризується множинними аграматизмами на письмі: неправильними змінами слів за відмінками, родами і числами; порушенням узгодження слів у реченні; порушенням прийменникових конструкцій (неправильною послідовністю слів, пропусками членів речення і т. п.). Аграматична дисграфія зазвичай супроводжує загальне недорозвинення мови, зумовлене алалією або дизартрією.

При оптичній дисграфії на письмі замінюються або змішуються графічно подібні літери. Якщо порушується розпізнавання і відтворення ізольованих букв, говорять про літеральну оптичну дисграфію; якщо порушується накреслення літер у слові, — про вербальну оптичну дисграфію. До типових помилок, що трапляються при оптичній дисграфії, належать недописування або додавання елементів букв (л замість м; х замість ж і навпаки), дзеркальне написання букв.

Досить часто при дисграфії виявляється немовна симптоматика: неврологічні порушення, зниження працездатності, підвищене відволікання, гіперактивність, зниження обсягу пам’яті та ін.

4.5. Діагностика дисграфії

Для виявлення органічних причин дисграфії, а також виключення дефектів зору і слуху, які можуть призвести до порушень письма, необхідні консультації невролога (дитячого невролога), офтальмолога (дитячого окуліста), отоларинголога (дитячого ЛОРа). Обстеження рівня сформованості мовної функції здійснює логопед.

Завданнями діагностики письмової мови є розмежування дисграфії з елементарним незнанням правил правопису, а також визначення її форми. Обстеження при дисграфії здійснюється в кілька етапів. На першому проводиться вивчення та аналіз письмових робіт. Для з’ясування можливих причин дисграфії уважно вивчається загальний і мовленнєвий розвиток дитини; звертається увага на стан ЦНС, зору, слуху. Потім досліджується будова апарату артикуляції, мовна і ручна моторика, визначається провідна рука і т. д.

Важливу роль при обстеженні осіб з дисграфією відіграє оцінка стану звуковимови, фонематичного аналізу й синтезу; слухової диференціації звуків; складової структури слова; особливостей словникового запасу та граматичного ладу мови. Тільки після всебічного вивчення сформованості усного мовлення переходять до обстеження письмової мови: дитині або дорослому з дисграфією дають завдання на списування друкованого і рукописного тексту, письмо під диктовку, складання опису за картинкою, читання складів, слів, текстів і т. д.

На підставі аналізу типових помилок, відображених у протоколі обстеження мови, роблять логопедичний висновок.

4.6. Корекція дисграфії

Логопедична робота з корекції дисграфії вибудовується з урахуванням механізмів і форми порушення писемного мовлення. Загальні підходи до подолання цього розладу передбачають заповнення прогалин у звуковимові і фонематичних процесах; збагачення словника і формування граматичного аспекту мовлення; розвиток зв’язного мовлення. Важливе значення в структурі логопедичних занять із корекції дисграфії має розвиток аналітико-синтетичної діяльності, слухового і просторового сприйняття, пам’яті, мислення, рухової сфери. Отримані навики усного мовлення закріплюються за допомогою письмових вправ.

З урахуванням основного захворювання особам з дисграфією і аграфією можна призначити курси медикаментозної терапії та реабілітаційного лікування (фізіотерапію, масаж, ЛФК, гідротерапію).

4.7. Прогноз і профілактика дисграфії

Для подолання дисграфії потрібна злагоджена робота логопеда, педагога, невролога, дитини та її батьків (або дорослого пацієнта). Оскільки порушення письма самостійно не зникають у процесі шкільного навчання, діти з дисграфією повинні отримувати логопедичну допомогу в шкільному логопункті.

Запобігання дисграфії має починатися ще до початку навчання дитини грамоти. У профілактичну роботу необхідно включати цілеспрямований розвиток вищих психічних функцій, що сприяють нормальному оволодінню процесами письма і читання, сенсорних функцій, просторових уявлень, слухових і зорових диференціювань, конструктивного праксису, графомоторних навичок. Важливе значення має своєчасна корекція порушень усного мовлення, подолання фонетичного, фонетико-фонематичного і загального недорозвинення мови.

Складною проблемою є оцінювання успішності з рідної мови дітей з дисграфією. У період проведення корекційної роботи доцільно здійснювати спільну перевірку контрольних робіт з рідної мови вчителем і логопедом, виділення специфічних дисграфічних помилок, які не повинні враховуватися, коли ставлять оцінку.

5. ДИСЛЕКСІЯ

Дислексія — специфічне утруднення в оволодінні навичками читання, зумовлене недорозвиненням вищих психічних функцій, які беруть участь у реалізації цього процесу. Поширеність дислексії серед дітей з нормальним інтелектом становить 4,8%. Діти з тяжкими порушеннями мови і затримкою психічного розвитку страждають на дислексію в 20–50% випадків. Співвідношення частоти випадків дислексії у хлопчиків і дівчаток — 4,5:1.

За ступенем тяжкості порушення процесу читання в логопедії прийнято розрізняти дислексію (частковий розлад навику) та алексію (повна неможливість опанувати навик або його втрата). Дислексія (алексія) може спостерігатися ізольовано, однак частіше вона супроводжує інше порушення письмової мови — дисграфію.

5.1. Причини дислексії

У зарубіжній літературі поширена теорія спадкової схильності до порушень письма і читання — дисграфії і дислексії в осіб з правопівкульним типом мислення. Деякі автори вказують на зв’язок цих станів з явною і латентною ліворукістю.

Більшість дослідників, які вивчають проблему дислексії у дітей, відзначають наявність в анамнезі впливу патологічних біологічних факторів, що викликають мінімальну мозкову дисфункцію. Перинатальне пошкодження головного мозку може мати гіпоксичний характер (при неправильній імплантації плодового яйця, анемії і серцевих вадах у матері, вроджених вадах серця плоду, фетоплацентарній недостатності, аномаліях розвитку пуповини, передчасному відшаруванні плаценти, затяжних пологах, асфіксії під час пологів і т. д.). Токсичне ураження ЦНС спостерігається при алкогольній та медикаментозній інтоксикації, гемолітичній хворобі плода, ядерній жовтяниці новонароджених. Причинами інфекційного ураження головного мозку дитини у внутрішньоутробному періоді можуть бути захворювання вагітної — краснуха, кір, герпес, вітряна віспа, грип і т. д. Механічні пошкодження пов’язані з плодо-екстракційними маніпуляціями, вузьким тазом породіллі, затяжними пологами, внутрішньочерепними крововиливами.

У постнатальному періоді затримку дозрівання і функціонування структур кори головного мозку, що призводять до дислексії, може викликати черепно-мозкова травма, нейроінфекції, дитячі інфекції (краснуха, кір, вітряна віспа, поліомієліт та ін.). Дислексія (алексія) при алалії, дизартрії, афазії пов’язана з органічним ураженням певних зон головного мозку. Дислексія часто трапляється у дітей із затримкою психічного розвитку, тяжкими мовними порушеннями, ДЦП, розумовою відсталістю.

Серед соціальних факторів дислексії найбільше значення мають дефіцит мовного спілкування, синдром “госпіталізму”, педагогічна занедбаність, несприятливе мовне оточення, білінгвізм, ранній початок навчання грамоти і високий темп навчання. Провідною передумовою дислексії в дітей є несформованість усного мовлення.

5.2. Механізми дислексії

У контролі та реалізації читання як психофізіологічного процесу беруть участь зоровий, мовно-руховий і мовно-слуховий аналізатори. Процес читання включає етапи зорового сприйняття, розпізнавання і розрізнення букв; співвіднесення їх з відповідними звуками; злиття звуків у склади; об’єднання складів у слово, а слів у речення; розуміння, усвідомлення прочитаного. Порушення послідовності та єдності цих процесів і становить суть дислексії з точки зору психолінгвістики.

У психологічному аспекті механізм дислексії розглядають з точки зору парціальної затримки розвитку психічних функцій, котрі в нормі забезпечують процес читання. При дислексії відзначається несформованість зорового гнозису, просторових орієнтувань, мнестичних процесів, фонематичного сприйняття, лексико-граматичного ладу мови, зорово-моторної або слухо-моторної координації, а також уваги й емоційно-вольової сфери.

5.3. Класифікація дислексії

За провідним проявами розрізняють літеральну (пов’язану з труднощами засвоєння окремих букв) і вербальну (пов’язану з труднощами прочитання слів) дислексію.

Відповідно до порушених механізмів прийнято виділяти такі форми порушення читання:

  • фонематичну дислексію (внаслідок недорозвинення фонематичного сприйняття, аналізу і синтезу);
  • семантичну дислексію (внаслідок несформованості складового синтезу, бідності словникового запасу, нерозуміння синтаксичних зв’язків у структурі речення);
  • аграматичну дислексію (внаслідок недорозвинення граматичної будови мови, морфологічних і функціональних узагальнень);
  • мнестичну дислексію (внаслідок порушення мовної пам’яті, утруднення співвіднесення букви і звуку);
  • оптичну дислексію (внаслідок несформованості зорово-просторових уявлень);
  • тактильну дислексію (внаслідок нечіткості тактильного сприйняття у слабозорих).

Таким чином, фонематична, семантична та аграматична дислексії пов’язані з несформованістю мовних функцій, а мнестична, оптична і тактильна — з несформованістю психічних функцій.

5.4. Симптоми дислексії

У мовленні дітей з дислексією відзначаються дефекти звуковимови, бідність словникового запасу, неточність розуміння і вживання слів. Мова цих пацієнтів вирізняється неправильним граматичним оформленням, відсутністю розгорнутих речень, незв’язністю.

При фонематичній дислексії на перший план виходять заміни і змішання між собою звуків, подібних за артикуляційними або акустичним ознаками (дзвінких — глухих, свистячих — шиплячих і т. д.). В інших випадках відзначається побуквене читання, спотворення звуко-складової структури слова (додавання, пропуски, перестановки звуків і складів).

Семантичну дислексію також називають “механічним читанням”, оскільки при цій формі порушується розуміння прочитаного слова, фрази, тексту при правильній техніці читання. Порушення розуміння прочитаного може виникати як при поскладовому, так і при синтетичному читанні.

При аграматичній дислексії відзначається неправильне прочитання відмінкових закінчень іменників і прикметників, форм і часів дієслів, порушення узгодження частин мови в числі, роді й відмінку та ін. Аграматизми при читанні відповідають аграматизмам в усному мовленні та на письмі.

При мнестичній дислексії порушується асоціація між зоровою формою букви і її вимовним і акустичним патерном. Тобто дитина не запам’ятовує букв, що проявляється в їх переставлянні й замінах при читанні. При обстеженні слухо-мовної пам’яті в дитини з мнестичною дислексією виявляють неможливість відтворення ряду з 3–5 звуків або слів, порушення порядку їх вимови, скорочення кількості, елізії.

Оптична дислексія проявляється змішуванням і замінами букв, котрі подібні графічно і розрізняються лише окремими елементами або просторовим розміщенням (б-д, з-в, л-д). При цьому стані може відзначатися зісковзування з одного рядка на інший при читанні. До оптичної дислексії належать також випадки дзеркального читання справа наліво.

Тактильна дислексія властива незрячим людям. Проявляється змішанням тактильно схожих букв (близьких за кількістю або розміщенням крапок) при читанні азбуки Брайля. У процесі читання в такої дитини також може спостерігатися зісковзування з рядків, пропуски букв і слів, спотворення змісту прочитаного, хаотичність рухів пальців рук і т. д.

5.5. Діагностика дислексії

Логопедичне обстеження при дислексії складається з характеристики рівня сформованості усного мовлення, письма, читання, немовних процесів. На попередньому етапі логопед вивчає анамнез життя та розвитку дитини, особливості формування мови, стан артикуляційного апарату, мовної і ручної моторики; з’ясовує успішність учня з рідної мови.

Діагностика усного мовлення при дислексії включає оцінку звуковимови, фонематичного розвитку, сформованості складової структури слова, лексико-граматичних засобів мови, зв’язного мовлення. Діагностика писемного мовлення передбачає виконання завдань зі списування текстів, письмо на слух, самостійне письмо. При обстеженні читання вголос і про себе оцінюються темп і правильність читання, спосіб читання, розуміння тексту, специфічні помилки. Важливою складовою логопедичного обстеження при дислексії є з’ясування рівня сформованості зорового гнозису, мнезису, аналізу та синтезу, оптико-просторових орієнтувань.

За показаннями діагностичне обстеження мовлення доповнюється медичним блоком діагностики, який може включати консультацію дитячого невролога з виконанням ЕЕГ або ЕхоЕГ; консультацію дитячого окуліста з проведенням офтальмологічних тестів.

5.6. Корекція дислексії

Традиційна система логопедичних занять з корекції дислексії передбачає роботу над усіма порушеними аспект усного мовлення та немовними процесами. Так, при фонематичній дислексії основна увага приділяється корекції дефектів звуковимови, розвитку повноцінних фонематичних процесів, формуванню уявлень про звуко-буквену і звуко-складову структуру слова. Наявність семантичної дислексії вимагає розвитку складового синтезу, уточнення та збагачення словника, засвоєння дитиною граматичних норм мови. При аграматичній дислексії необхідно формувати в дитини граматичні системи словотворення і словозміни.

Мнестична дислексія вимагає розвитку слухо-мовної і мовно-зорової пам’яті. При оптичній дислексії ведеться робота з розвитку зорово-просторових уявлень, зорового аналізу і синтезу; при тактильній дислексії — з диференціації тактильно сприйнятих предметів і схем, розвитку просторових уявлень.

Нестандартний підхід до корекції дислексії пропонує методика Рональда Д. Дейвіса, що полягає в наданні друкованим словам і символам уявного образного вираження, за допомогою якого усуваються прогалини в сприйнятті.

5.7. Прогноз і профілактика дислексії

Незважаючи на те, що дислексія сьогодні часто характеризується як “проблема геніїв”, на яку свого часу страждали багато знаменитих особистостей (Андерсен, да Вінчі, Ейнштейн та ін.), вона потребує цілеспрямованої корекції. Від цього залежить успішність навчання дитини в школі та ВНЗ, ступінь її особистісної самооцінки, взаємини з однолітками і викладачами, рівень амбітності й успішність у досягненні мети. Результат буде тим ефективніший, чим раніше розпочато роботу з подолання недоліків усного та писемного мовлення.

Профілактику дислексії потрібно починати в дошкільному віці, розвиваючи в дітей зорово-просторові функції, пам’ять, увагу, аналітико-синтетичну діяльність, дрібну моторику. Важливу роль відіграє подолання порушень звуковимови, формування лексико-граматичного ладу мови. Необхідні своєчасне виявлення дітей з порушеннями мови, проведення корективних логопедичних занять, адекватна підготовка до освоєння грамоти.

6. ЗАЇКАННЯ У ДІТЕЙ

Заїкання у дітей — ненавмисні зупинки, запинання в усному мовленні, що виникають внаслідок судомного стану мовної мускулатури. За науковими даними, на нього страждають близько 2% дітей і 1,5% дорослих. У хлопчиків заїкання трапляється в 3–4 рази частіше, ніж у дівчаток. Крім мовних судом, заїкання у дітей супроводжується порушенням вищої нервової діяльності, яке в одних випадках може бути пов’язане з невротичною реакцією, а в інших — з органічним ураженням ЦНС. Тому було б неправильно розглядати заїкання в дитини як суто мовну проблему; його вивчення та корекція у дітей неможливі без інтеграції знань з логопедії, неврології та психології.

6.1. Класифікація заїкання у дітей

Залежно від патогенетичних механізмів, що лежать в основі судомних запинань, виділяють дві форми заїкання у дітей: невротичну (логоневроз) і неврозоподібну. Невротичне заїкання у дітей є функціональним розладом; неврозоподібна форма пов’язана з органічним ураженням нервової системи.

За вираженістю мовних судом розрізняють легкий, середній і тяжкий ступінь заїкання у дітей. Легкий ступінь заїкання у дітей характеризується судомними запинаннями тільки в спонтанній мові; симптоми ледь помітні й не перешкоджають мовному спілкуванню. При середньому ступені тяжкості запинання виникають при монологічному та діалогічному мовленні. При тяжкому заїканні в дітей мовні судоми часті й тривалі; запинання трапляються у всіх видах мовлення, включаючи пов’язане і відображене; з’являються супутні рухи й емболофразія. У найтяжчих випадках через заїкання мова і комунікація стають практично неможливими. Ступінь тяжкості заїкання може бути мінливим в однієї і тієї ж дитини в різних ситуаціях.

Залежно від характеру перебігу виділяють такі варіанти заїкання в дітей:

  • хвилеподібний (заїкання посилюється і слабшає в різних ситуаціях, але не зникає);
  • постійний (заїкання має дещо стабільний перебіг);
  • рецидивуючий (заїкання виникає знову після періоду мовленнєвої норми).

6.2. Причини заїкання у дітей

Всі фактори, що пов’язані з виникненням заїкання у дітей, традиційно розділяють на сприяючі і причинові. До сприяючих (фонових) причин слід зарахувати спадкову схильність, невропатичну конституцію дитини, внутрішньоутробне ураження ЦНС. Спадкова схильність до заїкання найчастіше визначається природженою слабкістю мовленнєвого апарату. У дітей, які страждають на заїкання, часто виявляють енурез, нічні страхи, підвищену тривожність і вразливість. Перинатальні ушкодження головного мозку в дітей можуть бути пов’язані з токсикозами вагітності, гемолітичною хворобою плода, внутрішньоутробною гіпоксією й асфіксією під час пологів, пологовими травмами і т. д. До розвитку заїкання більш схильні діти фізично ослаблені, з недостатньо розвиненими почуттям ритму, загальними моторними навичками, мімікою й артикуляцією.

Збільшення частоти випадків заїкання, що спостерігається останніми роками, безпосередньо пов’язують із бурхливим запровадженням у повсякденне життя відеоігор, комп’ютерних технологій, величезним потоком аудіовізуальної інформації, що діє на незміцнілу нервову систему дітей. Слід пам’ятати, що процеси дозрівання кори великих півкуль, оформлення функціональної асиметрії діяльності головного мозку в основному завершуються до п’яти років життя, тому вплив будь-якого надмірного за силою або тривалістю подразника може призвести до нервового зриву і заїкання у дітей.

Також надзвичайними подразниками (або причинами) заїкання у дітей можуть бути тяжкі інфекції (менінгіт, енцефаліт, кір, коклюш, тиф та ін.), ЧМТ, гіпотрофія, рахіт, інтоксикації та ін. До безпосередніх причин заїкання у дітей також зараховують одномоментні психічні потрясіння або тривалу травматизацію психіки. У першому випадку це може бути короткочасний страх, переляк, надмірна радість; у другому — затяжні конфлікти, авторитарний стиль виховання і т. п. До виникнення заїкання у дітей може призвести наслідування осіб, що заїкаються, раннє навчання іноземних мов, перевантаження складним мовним матеріалом, переучування ліворукості. У літературі вказують на зв’язок заїкання у дітей з ліворукістю, іншими мовними порушеннями (дислалією, тахілалією, дизартрією, ринолалією). Вторинне заїкання у дітей може виникати на тлі моторної алалії або афазії.

6.3. Порівняльна характеристика невротичного і неврозоподібного заїкання у дітей

В основі невротичного заїкання у дітей лежать сильні психотравмуючі переживання, тому порушення мови виникає гостро, практично одномоментно. У цьому випадку батьки, як правило, точно вказують час появи заїкання у дитини та її причину. Невротичне заїкання зазвичай виникає у віці 2–6 років, тобто на момент розвитку порушення діти користуються розгорнутою фразовою мовою.

У дітей з невротичним заїканням відзначається зниження мовної активності, виражена логофобія і фіксація на важких звуках; переважають дихально-голосові судоми. Звуковимову, як правило, порушено, однак лексико-граматичний аспект мовлення розвивається нормально. Діти часто супроводжують своє мовлення роздуванням крил носа і супутніми рухами. Характер перебігу невротичного заїкання у дітей хвилеподібний; погіршення мови провокується психотравмуючими ситуаціями.

При неврозоподібному заїканні, що виникає на тлі органічного ураження ЦНС у перинатальному або ранньому періоді розвитку дитини, розлад розвивається поступово, поволі. Очевидний зв’язок із зовнішніми обставинами не простежується; батьки неспроможні визначити причини заїкання. Неврозоподібне заїкання у дітей з’являється з моменту початку мовлення або у віці 3–4 років, тобто в період становлення фразової мови.

Мовна активність дітей при цьому зазвичай підвищена, до свого дефекту вони не критичні. Мовні запинання викликані переважно артикуляційними судомами; мова монотонна, невиразна, її темп прискорений; звуковимова спотворена, лексико-граматичний аспект мовлення порушений. У дітей з неврозоподібним заїканням порушена загальна моторика: їх рухи незграбні, скуті, стереотипні. Характерна млява міміка, поганий почерк; часто виникають дисграфія, дислексія і дискалькулія. Перебіг неврозоподібного заїкання у дітей відносно постійний; погіршення мовлення можуть викликатися перевтомою, підвищеним мовним навантаженням, соматичною ослабленістю. При неврологічному обстеженні виявляють ознаки множинного ураження ЦНС; за даними ЕЕГ — підвищену судомну готовність.

6.4. Симптоми заїкання у дітей

До основних симптомів заїкання у дітей належать мовні судоми, розлади фізіологічного та мовленнєвого дихання, супутні рухи, мовні виверти і логофобія.

При заїканні затинання у дітей виникають при спробі почати говорити або безпосередньо в процесі мовлення. Вони викликані судомами (мимовільним скороченням) мовної мускулатури. За своїм характером мовні судоми можуть бути тонічними і клонічними. Тонічний варіант пов’язаний з різким підвищенням м’язового тонусу в губах, язиці, щоках, що супроводжується неможливістю артикуляції і паузою в мовленні (наприклад, “т — рава”). Клонічні мовні судоми характеризуються багаторазовим скороченням мовних м’язів, що призводить до повторення окремих звуків або складів (наприклад, “т-т-трава”). У дітей із заїканням можуть бути тонічно-клонічні або клоніко-тонічні судоми. За місцем виникнення мовні судоми можуть бути артикуляційними, голосовими (фонаційними), дихальними і змішаними.

Дихання при заїканні неритмічне, поверхневе, грудне або ключичне; відзначається дискоординація дихання і артикуляції: діти починають говорити на вдиху або вже після повного видиху.

Мова дітей із заїканням часто супроводжується мимовільними супутніми рухами: посіпуванням м’язів обличчя, роздуванням крил носа, морганням, розгойдуванням тулуба і т. д. Нерідко такі пацієнти використовують так звані рухові й мовні виверти, що мають на меті приховати затинання (посмішку, позіхання, покашлювання та ін.). До мовних хитрощів належать емболофразії (вживання непотрібних звуків і слів — “ну”, “це”, “там”, “ось”), зміна інтонації, темпу, ритму мови, голосу та ін.

Труднощі в мовному спілкуванні викликають у дітей із заїканням логофобію (боязнь мовлення в цілому) або звукофобію (боязнь вимовляння окремих звуків). У свою чергу, нав’язливі думки про заїкання сприяють ще більшому ускладненню мовленнєвого процесу в дітей.

Заїкання у дітей часто супроводжується різноманітними вегетативними розладами: пітливістю, тахікардією, лабільністю артеріального тиску, почервонінням або блідістю шкірних покривів, які посилюються в момент мовної судомності.

6.5. Діагностика заїкання у дітей

Обстеження дітей із заїканням здійснюють логопед, педіатр, дитячий невролог, психолог і психіатр. Для всіх фахівців важливу роль відіграє вивчення анамнезу, спадкової обтяженості, відомостей про ранній психо-мовний і моторний розвиток дітей, з’ясування обставин і часу виникнення заїкання.

У процесі діагностичного обстеження мовлення у таких дітей визначається локалізація, форма, частота мовних судом; оцінюються особливості темпу мови, дихання, голосу; виявляються супутні рухові й мовні порушення, логофобія; з’ясовується ставлення дитини до свого дефекту. В особи, яка заїкається, обов’язково проводиться обстеження звуковимови, фонематичного слуху, лексико-граматичного аспекту мовлення.

Логопедичний висновок повинен відображати форму і ступінь заїкання у дітей; характер судом; супутні порушення мови. Диференціальну діагностику необхідно проводити з тахілалією, дизартрією.

Для виявлення органічних уражень ЦНС невролог призначає ЕЕГ, МРТ головного мозку та ін.

6.5. Корекція заїкання у дітей

У логопедії прийнятий комплексний підхід до корекції заїкання в дітей, що передбачає проведення лікувально-оздоровчої та психолого-педагогічної роботи. Основна мета лікувально-педагогічного комплексу полягає в усуненні або ослабленні мовних судом і супутніх розладів; зміцненні ЦНС, впливі на особистість і поведінку пацієнта.

Лікувально-оздоровчий напрям роботи включає проведення загальнозміцнювальних процедур (водолікування, фізіотерапії, масажу, ЛФК), раціональної та сугестивної психотерапії.

Власне логопедична робота при заїканні у дітей організовується поетапно. На підготовчому етапі створюється щадний режим, доброзичлива атмосфера, обмежується мовна активність, демонструються зразки правильного мовлення.

На тренувальному етапі проводиться робота з оволодіння дітьми різними формами мовлення: поєднановідображеного, шепітного, ритмічного, питально-відповідального та ін. На заняттях корисно використовувати різні форми ручної праці (ліплення, конструювання, малювання, ігри). У кінці цього етапу заняття переносяться з кабінету логопеда в групу, клас, громадські місця, де діти закріплюють навички вільної мови. На фінальному етапі проводиться автоматизація навичок правильної мови та поведінки в різних мовних ситуаціях і видах діяльності.

Важлива увага в процесі роботи приділяється розвитку основних компонентів мови (фонетики, лексики, граматики), голосоподачі, просодії. У корекції заїкання у дітей велику роль відіграють логоритмічні заняття, логопедичний масаж, дихальна й артикуляційна гімнастика. Логопедичні заняття з корекції заїкання у дітей проводяться в індивідуальному і груповому форматі.

6.6. Прогноз і профілактика заїкання у дітей

При правильній організації лікувально-оздоровчої роботи у більшості дітей заїкання повністю зникає. Можливі рецидиви у шкільному віці і пубертатному періоді. Найбільш стійких результатів досягають при корекції заїкання у дошкільнят. Чим більший стаж заїкання, тим більш невизначений прогноз.

Для профілактики виникнення заїкання у дітей важливим є сприятливий перебіг вагітності, піклування про фізичне і психічне здоров’я дитини, її мовний розвиток, добір навчального та розважального матеріалу відповідно до віку. Для запобігання рецидивам заїкання слід дотримуватися всіх рекомендацій логопеда на етапі корекційної роботи і після неї, створювати для дитини сприятливі умови для гармонійного розвитку.

7. ПОРУШЕННЯ ГОЛОСУ

Порушення голосу — група голосових розладів, що характеризується частковою або повною відсутністю фонації. Вони частіше виникають в осіб мовно-голосових професій (викладачів, лекторів, акторів, співаків та ін.), що зазнають великого мовного навантаження, підлітків у пубертатному періоді, дітей і дорослих з різною мовною патологією (ринолалія, дизартрія, алалія, заїкання, афазія). На порушення голосу страждають близько 60% педагогів, 6–24% підлітків у період мутації і 41% дітей з мовними проблемами. У свою чергу, порушення голосу перешкоджають повноцінному розвитку мовлення і комунікації, погіршують нервово-психічний стан, накладають обмеження на вибір професії.

Порушення голосу є медико-соціальною проблемою, тому їх вивчають медичні та педагогічні дисципліни — отоларингологія (і її вузькоспеціалізований напрям — фоніатрія), неврологія, психіатрія, логопедія (зокрема — фонопедія).

7.1. Класифікація порушень голосу

За ступенем розладу фонації виділяють дисфонію (часткове порушення сили, висоти і тембру голосу) й афонію (відсутність голосу). При дисфонії голос стає глухим, хрипким, сиплим, немодульованим, тремтячим, швидко виснажуваним, іноді — носовим. Афонія характеризується повною відсутністю звуку голосу і можливістю говорити лише пошепки.

За причинами і механізмам фонаційних розладів розрізняють:

1. Функціональні порушення голосу:

  • центральні (психогенна афонія або істеричний мутизм);
  • периферичні (фонастенія, гіпотонусна і гіпертонусна дисфонія або афонія, патологічна мутація).

2. Органічні порушення голосу:

  • центральні (дисфонія та афонія при дизартрії та анартрії);
  • периферичні (дисфонія та афонія при захворюваннях гортані; ринофонії).

7.2. Причини порушень голосу

Центральні органічні порушення голосу пов’язані з паралічами і парезами голосових зв’язок, зумовленими ураженням стовбура або кори головного мозку, провідних нервових шляхів. Центральні органічні порушення голосу виникають у дітей з дитячим церебральним паралічем.

Причинами периферичних органічних порушень голосу є різні запальні захворювання або анатомічні зміни голосового апарату. Серед них — хронічні ларингіти, опіки і травми гортані, периферичні парези і паралічі (при ураженні поворотного нерва), “співочі вузлики”, пухлини (папіломатоз) гортані, післяопераційні рубці та стенози гортані, стан після резекції гортані або ларингектомії.

При функціональних порушеннях голосу діяльність голосового апарату порушується при відсутності органічних ушкоджень. Центральні функціональні порушення голосу (психогенна афонія) є наслідком гострої психотравмуючої ситуації. Частіше виникає у жінок, схильних до невротичних реакцій.

Периферичні функціональні порушення голосу за типом фонастенії можуть бути викликані надмірними голосовими навантаженнями, недотриманням голосового режиму при респіраторних захворюваннях. Патологічна мутація голосу в підлітків може бути зумовлена ендокринними порушеннями, раннім курінням, перевантаженням голосового апарату в цей період. До гіпотонусної дисфонії й афонії найчастіше призводить двосторонній парез внутрішніх м’язів гортані, викликаний ГРВІ, дифтерією, грипом, сильним напруженням голосу. Розвиток гіпертонусної (спастичної) дисфонії та афонії, як правило, пов’язаний з надмірним форсуванням голосу.

7.3. Симптоми органічних порушень голосу

Порушення голосу при хронічних ларингітах зумовлені ураженням нервово-м’язового апарату гортані і незмиканням голосових складок. Дефект голосу виражається втратою нормального звучання, сильною стомлюваністю, іноді — неможливістю виконання голосового навантаження. Характерні неприємні суб’єктивні відчуття в горлі — дряпання, першіння, відчуття “грудки”, біль, стискання.

При периферичних паралічах і парезах гортані голос може бути відсутнім зовсім або мати хрипке звучання. Порушення голосу супроводжується сильною мовною втомою, рефлекторним кашлем, поперхуванням, супутнім розладом дихання. Дискоординація фонації і дихання великою мірою ускладнює дефект.

Порушення голосу, пов’язані з доброякісними та злоякісними пухлинами гортані, розвиваються поступово, у міру росту новотворів. Після будь-якого, навіть щадного оперативного втручання на гортані виникають минущі голосові порушення. При видаленні гортані людина повністю позбувається голосу; при цьому різко порушується функція дихання, оскільки відбувається ятрогенне роз’єднання трахеї і глотки.

При центральних парезах і паралічах гортані, що спостерігаються при дизартрії та анартрії, голос стає слабким, тихим, уривчастим, глухим, монотонним, нерідко — з назальним відтінком.

Органічні порушення голосу, що виникли в дитини раннього віку, супроводжуються відставанням у мовному розвитку, затримкою розширення словникового запасу і розвитку граматичних структур, порушенням звуковимови, труднощами комунікації та обмеженням соціальних контактів. Порушення голосу, що розвинулися в дорослому віці, можуть спричинити професійну непридатність.

7.4. Симптоми функціональних порушень голосу

Будучи периферичним функціональним порушенням голосу, фонастенія є професійним “захворюванням” осіб мовно-голосових професій. Її проявами є неможливість довільно регулювати звучання голосу (посилювати чи послаблювати), переривання і швидка стомлюваність голосу, охриплість. У гострому періоді фонастенії голос може зникати зовсім. У більшості випадків такий стан не потребує лікування; голос відновлюється самостійно після періоду відпочинку.

При гіпотонусній дисфонії внаслідок парезу внутрішніх м’язів гортані розвивається незмикання голосових складок, що проявляється осиплістю голосу, голосовою втомою, болями в м’язах шиї і потилиці; у тяжких випадках можлива тільки мова пошепки. При гіпертонусній дисфонії, зумовленій тонічним спазмом гортанних м’язів, голос спотворюється, стає глухим, грубим; при афонії — не виникає зовсім.

Патологічна мутація може виражатися у збереженні високого звучання голосу після закінчення пубертатного періоду, нестійкості голосу (чергуванні низьких і високих тонів), дисфонічному звучанні та ін.

Функціональне порушення голосу центрального характеру (істеричний мутизм, психогенна афонія) характеризується повною одномоментною втратою голосу, неможливістю говорити пошепки, але при цьому збереженим звучним сміхом і кашлем. Важливою диференціальною ознакою є мінливість форми незмикання голосових складок. Перебіг психогенного порушення голосу тривалий, можливі неодноразові рецидиви після функціонального відновлення.

7.5. Діагностика порушень голосу

Причини порушень голосу з’ясовують отоларинголог, фоніатр, невролог; основні характеристики голосу досліджує логопед. Для виявлення анатомічних або запальних змін голосового апарату виконується ларингоскопія; з метою оцінки функції голосових складок — стробоскопія. У діагностиці пухлинних уражень незамінні рентгенографія і КТ гортані. Для отримання відомостей про функції м’язів гортані виконують електроміографію. З допомогою електроглотографії оцінюються зміни голосового апарату в динаміці.

Логопедичні обстеження включають оцінку анамнезу, скарг, особливостей голосу, характеру голосоутворення, фізіологічного та фонаційного дихання, темпо-ритмічних та інтонаційних характеристик мовлення; визначення часу максимальної фонації.

7.6. Корекція порушень голосу

Зміст лікувальної роботи при різних порушеннях голосу залежить від причин і характеру розладу фонації. Так, при функціональних порушеннях голосу вирішального значення надають загальнозміцнювальному лікуванню, масажу передньої поверхні шиї, ЛФК, фізіотерапії, дотриманню голосового режиму. При органічних порушеннях голосу застосовують загальну та місцеву медикаментозну терапію (ендоларингеальне введення лікарських препаратів, інгаляції), за показаннями — хірургічне лікування ЛОР-патології (видалення надлишкової тканини голосових складок, резекцію гортані, ларингектомію та ін.).

Логопедичну роботу з відновлення порушень голосу слід починати якомога раніше, щоб запобігти фіксації патологічної голосоподачі, домогтися ліпших результатів, уникнути розвитку невротичних реакцій на дефект. Основні напрями корекційної роботи включають психотерапію, корекцію дихання, розвиток координації фонації та артикуляції, автоматизацію досягнутих навичок і забезпечення голосу вільного мовного спілкування. На логопедичних заняттях з корекції дисфонії застосовується дихальна і артикуляційна гімнастика, виконуються фонопедичні вправи. У хворих після екстирпації гортані проводиться робота з формування стравохідного голосу.

Відновленим вважається гучний голос при правильному мовному диханні, відсутності стомлюваності і неприємних суб’єктивних відчуттів. Логопедична робота при порушеннях голосу триває приблизно 2–4 місяці.

7.7. Прогноз і профілактика порушень голосу

Ефективність корекції порушень голосу великою мірою залежить від їх причини, термінів початку лікування та логопедичних занять. При грубих анатомічних змінах голосового апарату і центральних паралічах зазвичай вдається досягти лише поліпшення (тією чи іншою мірою). Порушення голосу функціонального характеру, як правило, усуваються повністю, проте при недотриманні рекомендацій логопеда можливі рецидиви. Важливе значення для успіху корекції порушень голосу має організованість та наполегливість пацієнта.

Для запобігання згаданим порушенням необхідні виховання правильних голосових звичок (не форсувати голос), профілактика застудних захворювань, відмова від куріння й алкоголю, прийому надто холодної і гарячої їжі. Особи мовно-голосових професій повинні володіти навиками діафрагмального дихання і правильної голосоподачі. Будь-яку, навіть найменшу застуду неприпустимо переносити на ногах; у період хвороби слід дотримуватися щадного голосового режиму.

ВИСНОВОК

Як лікар, так і логопед повинні знати біосоціальні передумови формування мови в дитини і дорослого пацієнта в нормі та патології, мозкові механізми реалізації мови, а також синдроми мовних порушень, зумовлені ураженням нервової системи і супутніх структур. Знання цих аспектів допоможе ліпше осмислити етіологічні та патогенетичні механізми формування мовного дефекту в дитини з проблемами розвитку або дорослого, що дасть можливість правильно вибудувати тактику корекційної роботи. За основу взято принцип синдромного аналізу, який дозволяє визначити структуру дефекту, встановити локалізацію вогнища ураження з урахуванням часу його виникнення і морфологічно-фізіологічної зрілості нервової системи. Такий підхід допоможе лікарю і дефектологу самостійно проаналізувати симптомокомплекс різних мовних порушень як органічного, так і функціонального генезу й вибудувати тактику корекційно-педагогічної роботи у взаємозв’язку з лікувальними заходами.

Підготував Юрій Матвієнко

Література

  1. Asikainen M, Hannus S. Developing speech. Duodecim. 2013;129(2):182-8.
  2. Cherney LR. Aphasia treatment: intensity, dose parameters, and script training. Int J Speech Lang Pathol. 2012 Oct;14(5):424-31.
  3. Damico J., Müller N., Ball M. The Handbook of Language and Speech Disorders. — Wiley-Blackwell, 2012. — 666 p.
  4. de Freitas GR. Aphasia and other language disorders. Front Neurol Neurosci. 2012;30:41-5.
  5. Enderby P. Disorders of communication: dysarthria. Handb Clin Neurol. 2013;110:273-81.
  6. Ferri L. Peripheral nervous system and speech disorders. Rev Neurol. 2014 Feb 24;58 Suppl 1:S99-S105.
  7. Habib M, Giraud K. Dyslexia. Handb Clin Neurol. 2013;111:229-35.
  8. Kelchner LN, Brehm SB, de Alarcon A, Weinrich B. Update on pediatric voice and airway disorders: assessment and care. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2012 Jun;20(3):160-4.
  9. Leff A., Starrfelt R. Alexia: Diagnosis, Treatment and Theory. — Springer, 2014. — 168 p.
  10. McAllister A, Sjölander P. Children’s voice and voice disorders. Semin Speech Lang. 2013 May;34(2):71-9.
  11. Miller N. Measuring up to speech intelligibility. Int J Lang Commun Disord. 2013 Nov-Dec;48(6):601-12.
  12. Moreno-Flagge N. Language disorders. Diagnosis and treatment. Rev Neurol. 2013 Sep 6;57 Suppl 1:S85-94.
  13. Nicolson RI, Fawcett AJ. Dyslexia, dysgraphia, procedural learning and the cerebellum. Cortex. 2011 Jan;47(1):117-27.
  14. Norton ES, Beach SD, Gabrieli JD. Neurobiology of dyslexia. Curr Opin Neurobiol. 2014 Oct 4;30C:73-78.
  15. Orchardson R. Aphasia--the hidden disability. Dent Update. 2012 Apr;39(3):168-70, 173-4.
  16. Perkell JS. Five decades of research in speech motor control: what have we learned, and where should we go from here? J Speech Lang Hear Res. 2013 Dec;56(6):S1857-74.
  17. Possamai V, Hartley B. Voice disorders in children. Pediatr Clin North Am. 2013 Aug;60(4):879-92.
  18. Roy N, Barkmeier-Kraemer J, Eadie T, Sivasankar MP, Mehta D, Paul D, Hillman R. Evidence-based clinical voice assessment: a systematic review. Am J Speech Lang Pathol. 2013 May;22(2):212-26.
  19. Shen T, Sie KC. Surgical Speech Disorders. Facial Plast Surg Clin North Am. 2014 Nov;22(4):593-609.
  20. Starrfelt R, Olafsdóttir RR, Arendt IM. Rehabilitation of pure alexia: a review. Neuropsychol Rehabil. 2013;23(5):755-79.
  21. Waring R, Knight R. How should children with speech sound disorders be classified? A review and critical evaluation of current classification systems. Int J Lang Commun Disord. 2013 Jan; 48(1):25-40.
  22. Ziegler W, Aichert I, Staiger A. Apraxia of speech: concepts and controversies. J Speech Lang Hear Res. 2012 Oct; 55(5):S1485-501.