МЕДЕКОНОМІКА

Реформа медицини в Україні:
від загальних фраз до конкретики

Володимир Павлюк

Після появи в МОЗ імпозантного та інтелігентного міністра грузинського походження почалася якась реальна динаміка. Реформи як ті хмари скупчилися над головою і про них заговорили всі. Не можу стриматися, щоб не поділитися своїми думками на цю тему.

Реформа медицини справді потрібна, але, як кажуть, є одне “але”. Якщо запровадження реформи зруйнує стару систему, яка хоч якось тліє і хоч якийсь рівень медичної допомоги забезпечує, але стане провальним, ми всі залишимось із “цвинтарем” на місці системи охорони здоров’я.

Якщо проаналізувати все сказане і написане новим міністром, то усвідомлюєш, що нам не пропонується жодної конкретики. Жодних конкретних механізмів, жодного економічного аналізу, жодної оцінки ризиків тощо. Чомусь конкретика від нас приховується. Але, як відомо, диявол криється в деталях. Надто багато чудово задуманих і потрібних реформ розбивались об деталі.

На мою думку, найважливіше в реформуванні медицини — це поставити систему з голови на ноги. Не треба вигадувати колесо, це вже давно зробили розумні люди, треба лише це колесо прикріпити до українського воза і змусити крутитись у правильному напрямку.

Ключова особа в системі охорони здоров’я — рядовий лікар, той, хто діагностує, лікує, рятує і, врешті-решт, заробляє гроші для всієї системи. У теперішній системі лікар — “раб у білому халаті”, зацькований, заляканий, пригноблений, із офіційною зарплатнею, якої бракує навіть на прожитковий продуктовий набір для сім’ї із трьох осіб. А треба зробити так, щоб лікар відчув себе справжнім господарем у системі, від якого все залежить і на якого всі працюють, створюючи йому умови для комфортної і продуктивної роботи. Отже, вся ланка чиновників від медицини повинна стати тим обслуговуючим персоналом при лікареві.

Свободи і можливості результативно працювати не буває без можливості чесно і відкрито заробляти гроші. Отже, як зробити, щоб кожен лікар, який є професіоналом і до якого йдуть пацієнти, міг відкрито заробляти гроші і витрачати їх на власний розсуд? Для цього треба зробити дві речі: (1) оцінити вартість усіх медичних послуг і (2) віддавати лікарю справедливу частку від коштів, сплачених за кожну виконану ним послугу. Як би це могло виглядати на практиці? Припустімо, що лікар працює в державній установі і є діагностом. В його обов’язки входить обстежувати пацієнтів, скажімо, на ультразвуковому апараті і ставити діагноз. У лікарні обслуговуються дві категорії пацієнтів — стаціонарні й амбулаторні. Для кожного лікаря в його лікарні необхідно відкрити особистий рахунок. Амбулаторний пацієнт приходить у лікарню і йому необхідно пройти УЗ дослідження. Він іде в касу лікарні й оплачує вартість послуги. Після цього звертається до того лікаря, якого собі обрав (якщо є можливість вибору). У кінці тижня лікар подає в бухгалтерію звіт про обстежених пацієнтів (які оплатили вартість послуги в лікарняній касі). І бухгалтерія автоматично переводить на особистий рахунок лікаря певний відсоток від зароблених ним грошей (скажімо, 35%). Решта грошей залишається для покриття оренди приміщень, комунальних послуг, адміністрування тощо. Які позитиви? Лікар стає самодостатньою людиною, яка розуміє, що його фінансовий добробут залежить лише від його професіоналізму і того, чи йдуть до нього пацієнти. Якщо ж він обстежує стаціонарних пацієнтів, то йому переводиться певна договірна сума за кожне виконане обстеження.

У наших умовах склалась унікальна ситуація, коли державні установи не мають апаратури і не мають грошей, щоб її придбати. Часто лікарі самі знаходять апаратуру, платять за неї з власної кишені і працюють у державній установі на власній апаратурі. У таких випадках відсоток, який переводиться лікарю за конкретне обстеження, міг би становити не 35%, а, скажімо, 60%.

Аналогічний підхід до оплати праці можна застосувати і для лікарів інших спеціальностей — конкретний відсоток від коштів, отриманих лікарнею за виконання лікарем лікувальної процедури. Залишається питання про медсестер і допоміжний персонал. Стосовно медсестер можливі два варіанти: лікарня наймає медсестру на фіксовану зарплату, а лікар має право їй доплачувати, якщо медсестра допомагає йому виконувати його роботу. Або медсестру наймають за відповідну фіксовану платню. Допоміжний персонал оплачується лікарнею із зароблених установою грошей.

Такий економічний підхід при реформуванні медицини дасть змогу вирішити кілька важливих питань. По-перше, не треба буде волюнтаристично скорочувати персонал і лікарні. Ринок сам владнає ці проблеми. Некомпетентні працівники змушені будуть самі піти, коли не зможуть заробити на своє існування. По-друге, вдасться підрубати корені корупції. Самодостатні лікарі самі будуть вирішувати, кого найняти менеджером в установу (головним лікарем, зав. відділення) і яку платню цій людині призначити. І по-третє, в лікарів з’являється стимул інвестувати власні кошти у своє робоче місце, щоб вижити в умовах конкуренції. Звичайно, залишається важливе питання: хто платитиме за медичну послугу — сам пацієнт, страхова компанія, соцзабез тощо? Але без вирішення цього ключового питання розмову про реформи в медицині можна навіть не розпочинати.

Щоб спрогнозувати можливі тенденції при проведенні реформи, не треба далеко йти, достатньо ознайомитись із досвідом сусідньої Польщі. Кілька років тому поляки провели жорстку боротьбу з так званою корупцією в медицині. У тюрму потрапили кілька десятків відомих лікарів. Тепер, якщо ви запропонуєте польському лікарю гроші на території державного медичного закладу, це буде потрактоване лікарем виключно як спланована провокація, і він нізащо гроші не візьме. Наслідки — більшість лікарів працюють у двох місцях: у державному закладі і у своєму приватному кабінеті чи наймаються у приватний кабінет іншого лікаря. Усі фінансові відносини з пацієнтами відбуваються виключно у приватних кабінетах. Якщо пацієнт хоче віддячити хірургові за операцію, яка виконується в державній лікарні, він це “безпечно” робить у приватному кабінеті лікаря. Нескладно спрогнозувати, що боротьба з хабарами в українській медицині приведе до подібних тенденцій. А боротьба з хабарами без вирішення базисних економічних проблем у медицині призведе лише до сумних наслідків. Лікарі й надалі будуть намагатися хоча б на півставки лишитись у державній установі (відносна гарантія безпеки), але всі вигідні у фінансовому плані дослідження і процедури “втечуть” у приватні клініки (кабінети). У державній лікарні лікарі будуть займатися формуванням для себе потоку пацієнтів і спрямуванням цього потоку в свій приватний кабінет. Державні лікарні залишаться із найбіднішими категоріями пацієнтів, не зможуть заробляти достатньо коштів і далі будуть прозябати.

На закінчення хочу запропонувати приклад економічного аналізу досить поширеного і незамінного дослідження в кардіології — ультразвукового дослідження серця (ехо­кардіо­графії).

За даними приватних медичних центрів (кабінетів), вартість цієї послуги в Україні нині коливається від 150 до 250 гривень. Для прикладу, в країнах Європи і США — від 200 до 500 доларів. Візьмемо середнє — 200 гривень за одне обстеження. Кваліфікований лікар протягом робочого дня без надмірного напруження виконує 20 таких обстежень (ми не говоримо про “рекордсменів”, які вмудряються за день обстежити 50–60 пацієнтів). Нехай держава з обороту у вигляді податку забиратиме 10%. Отже, для клініки залишається 180 грн. за обстеження. Як свідчить досвід приватних центрів, лікарю чистими платять 35–45% від зароблених ним грошей (у середньому 40%). Отже, апріорі професіонал не буде зацікавленим виконувати ехокардіографічне дослідження за суму менше 70 грн. Нині в лізинг (оренду) можна взяти якісний сучасний УЗ апарат за 7000 грн. на місяць. З урахуванням 20 пацієнтів за день і 25 робочих днів витрати на лізинг апаратури становитимуть 14 грн. з одного обстеження. Нехай ще 10 грн. підуть на витратні матеріали. Отже, із суми 200 грн. за мінусом податку, гонорару лікарю, вартості апаратури та витратних матеріалів для клініки залишається 86 грн. із кожного обстеження. Більш ніж достатньо, щоб оплатити витрати на приміщення та адміністрування. Зазначу, що на одному УЗ апараті можуть працювати кілька лікарів і за день можна виконати від 70 до 100 різних досліджень.

Отже, на мою думку, реформа має перспективи на успіх, але лише за умови децентралізації, надання лікарям фінансової свободи і стимулювання інвестицій у медичну галузь.