НА ЗАКІНЧЕННЯ НОМЕРА
Про головних лікарів та автономізацію лікарень
Нарешті настав час поговорити серйозно. Ні, не так. Нарешті є підґрунтя для нормальної серйозної розмови. Цим підґрунтям виявилися висновки проектного менеджера реформи охорони здоров’я Національної ради реформ Павла Ковтонюка, зроблені ним за результатами зустрічей серії фокус-груп у регіонах (Вінниця, Одеса, Харків, Львів).
Фокус-групи проводилися з трьома колами людей: головними лікарями, простими лікарями, а також з чиновниками (керівниками та фахівцями департаментів охорони здоров’я областей та міст). Головне питання, яке обговорювалося на зустрічах, стосувалося автономізації лікарень.
За результатами відвідання чотирьох областей з’ясувалося, хто є союзником реформи, а хто чинитиме спротив. Відкриттям стало те, що саме головні лікарі найбільшою мірою вбачають у реформі можливість якісних змін і готові активно сприяти її втіленню. Саме ця група найліпше ознайомлена зі змістом реформи лікарень і є найбільш готовою до неї: вона добре знає зміст законопроектів і добре розуміє головні етапи, переваги та проблеми. Головні лікарі чітко усвідомлюють, що автономізація дасть їм значно більшу свободу операційного управління лікарнями для того, щоб розвивати свій заклад.
Виявилося, що майже кожен головний лікар добре розумів, як переформатувати роботу закладу. Багато з них уже давно тримають у шухляді стола розроблені плани розвитку та оптимізації роботи своїх лікарень і тільки й чекають на можливість отримати свободу й втілити їх у життя.
Натомість в усіх чотирьох регіонах була виявлена опозиція, явна або прихована, з боку місцевих чиновників. З’ясувалося, що чиновники дуже погано розуміють зміст реформи, а деякі навіть не читали законопроектів. Окрім того, їх очі не випромінюють віру.
Рядові лікарі мають ряд виправданих побоювань, хоча й розумієть важливість реформи, оскільки усвідомлюєть зростання легальних зарплат та отримання більшої свободи — не буде жорсткої прив’язки до ставок, а головний лікар сам зможе встановлювати розмір окладу залежно від кваліфікації спеціаліста.
Отже, в цьому тексті мова піде про головних лікарів. Одразу хочемо зазначити, що головних лікарів ми будемо критикувати. Це не означає, що серед головних лікарів немає чесних і порядних управлінців. Але є таке поняття, як інтегральна величина. І подобається нам це чи ні, інтегральна величина сучасного головного лікаря — негативний герой. Якщо б в Україні замість серіалу “Інтерни” вирішили зняти серіал “Головні лікарі”, то нам не допоміг би навіть Голлівуд, бо в образ пересічного головного лікаря, мабуть, не зміг би увійти навіть відомий майстер перевтілень у мерзотників Леонардо Ді Капріо.
Історія з автономізацією лікарень бере свій початок не з дня вчорашнього. Впритул до цього питання ми підходили за часів міністрування Василя Князевича. Кровна зацікавленість у цьому процесі головних лікарів була очевидна ще тоді. У 2009 році, доповідаючи на одному з круглих столів, присвяченому автономізації Закладів охорони здоров’я (ЗОЗ), автор цього тексту зазначив, що, на відміну від усіх реформаторських ініціатив (страхування, університетські клініки, лікарське самоврядування, сімейна медицина), для запровадження автономізації потрібне лише правове забезпечення. Воно просто формалізує ситуацію — відбудеться перехід звичаєвого права в писане. Успіх цього реформаторського кроку пояснюється певними напрацьованими практиками, чіткою зацікавленою і непогано організованою групою, яка володіє ресурсами та зв’язками. Не є для нас новиною і тихий саботаж працівників департаментів та сум’яття в рядах пересічних лікарів, які відчувають щось недобре. Залишаючись вірними своїй концепції, для початку ми хочемо візуалізувати приховані мотивації сторін і пояснити їхню поведінку.
Починаючи з середини 90-х років між головними лікарями та цехом чиновників міських та обласних управлінь розпочалася боротьба за контроль нелегального ринку праці в медицині. Тодішня процедура розподілу, спеціалізації та працевлаштування передбачала наявність так званого гарантійного листа. Гарантійний лист — це письмове підтвердження наявності вільної ставки. Він давав право випускнику університету отримати бажану спеціалізацію в інтернатурі. На ринку праці мали попит спеціальності, які на нелегальному ринку медичних послуг давали можливість отримати високі гонорари: загальна хірургія, гінекологія, урологія, офтальмологія, дерматовенорологія, онкологія тощо. Весь “прикол” полягав у тому, що левова частка цих гарантійних листів, по-перше, нічого не гарантувала, по-друге, продавалася за гроші. Головний лікар протягом року міг продати десяток таких гарантійних листів на одну вільну ставку.
Згодом у процесі “оптимізації” діяльності головні лікарі почали видавати “путівки в життя” без наявності вільних місць. Далі — більше. Поширеним стало надання повного пакета послуг з подальшою відмовою від узятих на себе зобов’язань. Такі собі медичні “Еліта-центри”. Повний пакет послуг — це ціна і за інтернатуру, і за працевлаштування. Наприклад, якщо “шняга” у 90-х для отримання спеціалізації коштувала 200–500 доларів, то разом із “словом джентльмена” щодо працевлаштування вартість гарантійного листа зростала до 1500–3000 доларів. Загалом головні лікарі намагалися не “світити” ставки перед управліннями, наскільки це було можливо.
Поведінка керівників ЗОЗ, звичайно, не могла подобатися медичним чиновникам. Поступово вони “відтиснули” в них цей “бізнес” і почали вести його більш “вишукано”, з дотриманням кодексу “чесного” злодія. Приблизно від початку 2000-х років контроль над нелегальним ринком праці повністю перейшов до обласних/міських рад та їх виконавчих органів, якщо їх так можна назвати. Це змусило головних лікарів переключитися на інший бізнес — “оподаткування” неформальних платежів підлеглих. Блакитною/рожевою мрією головного лікаря було “легалізувати” діяльність довіреної йому пастви — дізнатися про реальні розміри гонорарів від пацієнтів і примусити ординаторів платити з них податки на “розвиток” лікарні. Для тих, хто не знає: в лікарні немає більшою мірою одержимого ідеєю розвитку медичного закладу працівника, ніж головний лікар. План “стратегічного розвитку” лікарні ці люди викладуть вам о 2-й годині ночі, навіть після тяжкого алкогольного отруєння.
Чиновники управлінь дуже добре знають усе і навіть більше, ніж ми собі уявляємо, про автономізацію закладів охорони здоров’я. Це вони роблять вигляд, що не читають законопроектів. Вони чудово розуміють, що автономізація закладів — це кінець їхньому бізнесу. Чиновники більше не просто не зможуть контролювати вакансії в лікарнях і продавати їх шукачам роботи, вони втрачають контроль над головними лікарями. До речі, згідно з новим законом королем ринку праці стає головний лікар! Так, саме він, попередньо звільнившись від людей, які заплатили департаментам ОЗ. Вся різниця лише в тому, що змінюється назва одиниці, якою торгуватимуть: якщо раніше торгували лікарськими ставками, то тепер торгуватимуть контрактами. Хто хоче поцікавитися, як продаються контракти, той може звернутися за консультацією на кондитерську фабрику “Рошен”, там це поставлено на професійну основу. А ви гадали, що карамель змішувати — це так, за гарні очі?
Отже, головні лікарі бачать себе на троні, тими царьками, які керують грошовими потоками і підписують контракти з челяддю.
Таким чином, ми стисло з’ясували, чому головні лікарі стримано “за”, а чиновники департаментів з сумом в очах — тихо “проти” автономізації лікарень. Це, звичайно, не всі причини, але вагомі.
Тепер глянемо на головних лікарів зблизька. У 2010 році, після перемоги на президентських виборах доктора економічних наук, який був завідувачем “кафедри інвестицій”, до мене звернувся колега за порадою. Йому пропонували очолити районну лікарню… за 15 тис. доларів. Хто? Піп московського патріархату. Все було серйозно. Представник газпромівського православ’я організував зустріч з головою райдержадміністрації. Вони формували нову “молоду команду” в районі. А тепер — увага! — умови “контракту”. Після сплати “організаційного внеску” головний лікар мав віднайти бізнесменів, які б зробили ремонт лікарні. Після запуску проекту щомісяця наверх треба було відраховувати якусь суму. Умови співпраці з прокуратурою не оголошувалися, але обіцяли від неї “дах”. Результат. Товариш відмовився, місце було продано за 20 тис. людині, яка їздила на BMW.
Це йшлося про районну лікарню. Про київських головних лікарів ми говорити не будемо, про них сказав заступник Кличка з медичних питань Михайло Радуцький, якому головні лікарі пропонували за збереження своїх посад 500 тис. доларів. У Вінниці за таку послугу у березні 2014 року пропонували 50 тис. Чи буде ще хтось дивуватися зацікавленості головних лікарів в автономізації лікарень? Чи, може, хтось вважає, що у країні щось змінилося? Тільки не треба наводити приклади чесних і бідних головних лікарів, ми говоримо про інтегральну величину.
Чи знають про це реформатори? Чи знають про це лікарі? Звичайно, знають. Хтось сумнівається, чим будуть займатися головні лікарі, коли легітимізують свою діяльність? Ніхто з нормальних людей не сумнівається, що управлінські кадри, виховані при “розбудові української державності”, будуть обдирати пацієнтів, маніпулювати, принижувати лікарів та безбожно красти, як тільки отримають владу та фінанси.
Сприйняття чи несприйняття реформ з боку пересічних лікарів залежить виключно від розуміння ними свободи. Якщо свобода для лікарів — це можливість вільно обрати собі рабовласника, вільно перейти до іншого рабовласника або вільно обрати кілька рабовласників, то тоді проблем з автономізацією ЗОЗ не буде.
Якщо ж знайдеться критична маса лікарів, які на слова “головний лікар сам зможе визначати рівень оплати праці залежно від кваліфікації спеціаліста” потягнуться за “коктейлями молотова”, то реформа не вдасться. Ми солідаризуємося саме з цією групою лікарів з однієї простої причини: головний лікар держави Україна є продуктом негативної селекції з надзвичайно низькими моральними якостями й нерідко такими ж професійними здібностями. Не головний лікар має визначати рівень чиєїсь відповідності, а колектив повинен визначити його місце в лікарні. Не головний лікар має визначати, кому і яку зарплату платити, а колектив.
Так само, як інститут виборів у демократичній країні легітимізує політичну владу, так само має бути створений інститут, який би легітимізував владу медичну. І не головний лікар має на свій смак підписувати контракти з лікарями, а лікарі мають укладати контракт зі своїм керівником, і відповідно до цього контракту збори колективу можуть припинити виплачувати йому зарплату і виставити його надвір за 5 хвилин як консьєржа, який не справився з роботою. А практику призначення керівників закладів депутатами рад, міськими головами тощо слід визнати порочною.
