КОНСУЛЬТАНТ

Грибкові синусити: сучасні тенденції*

Федір Юрочко


*Розділ з книги Ф. Юрочка “Синусити в дітей. Сучасні тенденції”, виданої в 2015 р. у видавництві “Мс”.


Грибкові ураження пазух трапляються нечасто, проте за наявності супутніх системних хвороб можуть навіть загрожувати життю пацієнта.

Епідеміологія. Загалом грибкові синусити у дітей трапляються рідше, ніж у дорослих. У дівчаток частіше, ніж у хлопчиків.

Етіологія. Найчастіші мікози пазух — аспергільоз (Aspergillus), також є мукормікози (Mucor, Rhizopus, Absidia), кандидоз (Candida).

Класифікація. Наведена в таблиці 1 (Bent, Kuhn, 1994).

Таблиця 1. Класифікація грибкових синуситів

Грибковий синусит Блискавичний Інвазійний Обмежений (грибкова куля, міцетома) Алергічний
Форма Швидко прогресуюча Повільно прогресуюча Неінвазійна Неінвазійна
Клінічний перебіг Гострий Хронічний Хронічний Хронічний
Стан імунітету пацієнта Імунодефіцит Імунодефіцит або норма Норма Атопія
Гістологія Набряк тканин Грануляції Грибкові маси Алергічний слиз
Види грибків Aspergillus, Mucor Aspergillus, Demetiaceae Aspergillus Aspergillus, Demetiaceae
Поширеність патологічного процесу Одна або кілька пазух Одна або кілька пазух Одна пазуха Кілька пазух
Лікування Хірургічне радикальне; протигрибкові препарати Хірургічне радикальне; протигрибкові препарати Хірургічне — відновлення дренування та вентиляції пазухи Хірургічне, кортикостероїди, протигрибкові препарати

Алергічний грибковий синусит

Клінічні прояви і перебіг алергічного грибкового синуситу в дітей інший, ніж у дорослих. У дітей перебіг агресивніший (McClay et al., 2002). Тому дуже важливими є ранній діагноз, швидке лікування та періодичне ендоскопічне післяопераційне спостереження (Gupta et al., 2006).

Прояви. Типова клінічна картина — атопія, рецидивуючий синусит із носовими поліпами, часто астма (Ferguson, 2000).

Основний симптом — закладеність носа (Al-Swiahb et al., 2007; Gupta et al., 2003; Gupla et al., 2006). Патологія переважно однобічна, нерідко розвивається асиметрія обличчя (McClay et al., 2002; Gupla et al., 2006). Внаслідок агресивного місцевого поширення, ерозії кістки можливий екзофтальм, телекантус (збільшення відстані між медіальними кутами очей, без зміни відстані між латеральними кутами), розширення спинки носа, офтальмоплегія та випинання медіального кута ока (Al-Swiahb et al., 2007; Gupta et al., 2003; Gupla et al., 2006).

У дітей найчастіше трапляється екзофтальм (McClay et al., 2002; Gupla et al., 2006). У дітей віком до 15 років найчастішими симптомами є закладеність носа та екзофтальм (Gupta et al., 2006). У дітей екзофтальм частіший, ніж у дорослих, він становить 50% (Campbell et al., 2006). Повідомляють також про частоту екзофтальму 20%, набряку обличчя в 12% та телекантусу в 8% пацієнтів (Al-Swiahb et al., 2007).

Описано випадок незворотної однобічної сліпоти в дитини з алергічним грибковим синуситом, який уражав клиноподібну пазуху (Herrmann et al., 2006).

Діагностичні критерії. В 2003 році (Kuhn, Swain, 2003) визначено 5 великих і 6 малих критеріїв діагнозу алергічного грибкового синуситу. Великі — IgE-опосередкована гіперчутливість І типу, поліпоз носа, характерні КТ зміни, алергічний слиз та позитивний результат мазка на грибок. Малі — астма, однобічне переважання, ерозія кістки на КТ, позитивна грибкова культура, кристали Шарко-Лейдена та еозинофілія сироватки крові. Нині це найбільш прийнятні критерії діагностики алергічного грибкового синуситу (Berlucchi, Pedruzzi, 2012).

КТ зміни. Не відрізняються від змін у дорослих. Поширені поліпи в пазухах, ремоделінг або деструкція кісткових структур (30–50% випадків), ділянки ущільнень (Schubert, 2009). МРТ зміни — розростання слизової оболонки навколо ділянок ослабленого сигналу.

Лікування. Тактика така сама, як і в дорослих. Спочатку ендоскопічна операція пазух — очищення пазухи, відновлення вентиляції та дренування пазухи. Зовнішній доступ застосовують при дуже поширених змінах або коли ендоназальна операція була неефективна. Після операції — тривала консервативна терапія: ендоназальні кортикостероїди (ЕКС), системні кортикостероїди коротким курсом, що зменшує ймовірність рецидиву, місцеві протигрибкові препарати. Нема однозначної думки щодо необхідності системних протигрибкових препаратів.Пацієнти з агресивним рецидивуючим перебігом і тяжкою атопією можуть потребувати пероральної кортикостероїдної терапії щонайменше 3 місяці.

Міцетома

Більшість описаних випадків стосуються пацієнтів віком від 14 років (Lund et al., 2000). Але описано 2 випадки в 9- і 10-річної дитини (Agarwal, 2010).

Скарги. Однобічна закладеність носа, відчуття розпирання (без болю), періодичний набряк обличчя, густі сіро-зелені виділення з носа. Може бути нашарування бактеріальної інфекції. Огляд носа — в середньому носовому ході іноді крихкі коричневі маси.

Лікування міцетоми — функціональна ендоскопічна хірургія пазух (ФЕХП)

Лікування. Лікування вибору — ФЕХП з відмінною ефективністю і добрим прогнозом (Agarwal, 2010). Очищення пазухи, відновлення вентиляції та дренування пазухи. У цьому випадку достатньо усунути всі грибкові маси і кірки при ФЕХП. Якщо це виконати, то нема жодної потреби специфічної антимікотичної терапії, в т. ч. призначення системних протигрибкових препаратів.

Інвазивний грибковий синусит

Найчастіше у пацієнтів з імунодефіцитом, при апластичній анемії, цукровому діабеті та після трансплантації кісткового мозку, у дітей з пухлинами (Park et al., 2005). Частота зростає при застосуванні антинеопластичних ліків, тривалій кортикостероїдній терапії. Частіше — у верхньощелепній пазусі та передніх сітчастих клітинах.

Прояви. Типовим початковим проявом є закладеність носа та серозно-кров’янисті виділення з носа. Потім з’являються біль у проекції пазух, диплопія, зниження гостроти зору, ураження черепно-мозкових нервів, гарячка (Gillespie et al., 1998). Може бути набряк обличчя, неприємний запах з носа. Типовим є залучення в процес орбіти (Chandrasekharan et al., 2012). Часта деструкція кістки (Kasapoglu et al., 2010). Описані випадки в дітей, коли первинною маніфестацією інвазивного грибкового синуситу був дакріоцистит (Davies et al., 2014).

У багатьох таких пацієнтів виявляють нейтропенію протягом тривалого періоду. При огляді носа можна виявити кірки та некротичні тканини.

Ускладнення. Часто спричиняє орбітальні та інтракраніальні ускладнення. Особливо в дітей з імунодефіцитом на фоні лейкемії можуть бути деструкція кісток, орбітальні ускладнення, остеомієліт, менінгіт, мітотичний сепсис.

Діагностика

Основна роль — МРТ (Groppo et al., 2011), але КТ також допомагає у діагностиці. Пацієнту ліпше зробити і КТ, і МРТ.

МРТ ознаки. На Т1-зважених зображеннях грибкова інфекція дає ізоінтенсивні або гіпоінтенсивні сигнали. На Т2-зважених зображеннях виявляють ділянки без сигналу. Це дуже специфічно для грибкових інфекцій, оскільки всі інші запальні процеси дають інтенсивні сигнали на Т2-зважених МРТ.

КТ ознаки. Однобічний синусит з гомогенно затемненою верхньощелепною пазухою. Може бути невеликий повітряний простір коло верхньої стінки пазухи. Приблизно в половини пацієнтів виявляють сторонній предмет у вигляді округлої гіперденситивної ділянки в центрі ураженої пазухи — це солі кальцію, які кристалізуються в центрі мікозного ураження. Якщо в анамнезі нема ймовірності стороннього предмета (заповнення пломбувальними матеріалами 5–6 зубів верхнього ряду), то такий радіологічний симптом є майже патогномонічним для аспергільозу. Грибкове ураження може імітувати злоякісні пухлини внаслідок деструкції кістки та інвазивного росту.

Точний діагноз. Гістологічне дослідження тканин.

Дифдіагностика. Сторонні предмети, риноліт, пухлини.

Лікування. Поєднання хірургічного лікування з системними протигрибковими ліками (Kasapoglu et al., 2010). У випадку інвазивного мікозу слід застосувати агресивну хірургію з усуненням усіх патологічно змінених тканин із залишенням структур, які є природними бар’єрами для поширення інфекції.

Після того слід призначити тривалу парентеральну протигрибкову терапію амфотерицином Б (ліпший результат, але висока токсичність), ітраконазол і кетоконазол). Можна додати флуцитозин (збільшення активності терапії і зменшення нефротоксичної дії амфотерицину Б).

Прогноз. Смертність у пацієнтів з імунодефіцитом становить 50–80% (Gillespie et al., 1998).

Блискавичний грибковий синусит

З блискавичним грибковим синуситом отоларинголог може стикнутися під час консультації пацієнтів у неврологічному, нейрохірургічному, ендокринологічному або інфекційному відділеннях. Також у пацієнтів з імунодефіцитом; у пацієнтів, яких тривало лікують антибіотиками та системними кортикостероїдами. Настає деструкція м’яких і твердих тканин лицевого черепа з мінімальною запальною реакцією.

Прояви. Ранні прояви — стрибки температури та нейтропенія. Почервоніння та набряк шкіри обличчя, екзофтальм, хемоз кон’юнктиви, ураження окорухових нервів, порушення зору.

Діагноз. КТ, МРТ, посіви, гістологічне обстеження. КТ ліпше свідчить про некроз і ранню ерозію кісток (Estrem et al., 1990; Gamba et al., 1986). МРТ ліпше вкаже на ранні зміни великих судин, включаючи тромбоз сонних артерій, тромбоз кавернозного синуса та внутрішньочерепне поширення інфекції (Kwon-Chung et al., 1992: McDevitt et al., 1989; Yousem et al., 1989). Тромбоз кавернозного синуса добре видно на КТ і на МРТ (Estrem et al., 1990; Gamba et al., 1986; Kwon-Chung et al., 1992: McDevitt et al., 1989; Yousem et al., 1989).

Лікування. Інтенсивне негайне — хірургічне, амфотерицин В, корекція нейтропенії (Blitzer, Lawson, 1992).

Прогноз поганий. Смертність становить 50–80% випадків (Sohail et al., 2002; Chakrabarti A, Sharma, 2000; Malhotra et al., 2001).

Література

  1. Abbasi S., Shenep J. L., Hughes W. T., Flynn P. M., “Aspergillosis in children with cancer: a 34-year experience,” Clinical Infectious Diseases, 1999, vol. 29, no. 5, pp. 1210–1219.
  2. Agarwal S. Paranasal Sinuses Fungal Balls in Children. Clinical Rhinology: An International Journal;2010, Vol. 3 Issue 3, p181.
  3. Al-Swiahb JN, Al-Ammar A, Al-Dousary SH (2007) Allergic fungal sinusitis in children in Saudi Arabia. Saudi Med J 28: 1711-1714.
  4. Bent JP, Kuhn FA. Diagnosis of allergic fungal sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 1994 Nov;111 (5): 580-8.
  5. Berlucchi M, Pedruzzi B (2012) Allergic Fungal Sinusitis in Children. J Aller Ther S5:004.
  6. Blitzer A, Lawson W. Mycotic infections of the nose and paranasal sinuses. In: English G, ed. Otolaryngology. St. Louis, Mo: J. B. Lippincott; 1992:1-23.
  7. Campbell JM, Graham JM, Gray HC, Bower C, Blaiss MS, et al. (2006) Allergic fungal sinusitis in children. Ann Allergy Asthma Immunol 96: 286-290.
  8. Chakrabarti A, Sharma SC Paranasal sinus mycoses. The Indian J Chest Dis and Allied Sci 2000; 42(2): 293-304.
  9. Chandrasekharan R., Thomas M., Rupa V., “Comparative study of orbital involvement in invasive and non-invasive fungal sinusitis,” Journal of Laryngology and Otology, 2012, vol. 126, no. 2, pp. 152–158.
  10. Davies BW, Gonzalez MOM, Vaughn RC, Allen GC, Durairaj, VD. Dacryocystitis As the Initial Presentation of Invasive Fungal Sinusitis in Immunocompromised Children. Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery: Post Author Corrections: August 14, 2014 doi: 10.1097/IOP.0000000000000252.
  11. Estrem SA, Tully R, Davis WE. Rhinocerebral mucormycosis: computed tomographic imaging of cavernous sinus thrombosis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1990;99:160.
  12. Ferguson BJ: Eosinophilic mucin rhinosinusitis — a distinctive clinicopathological entity. Laryngoscope 2000 May;110(5 Pt 1):799-813.
  13. Gamba JL, Woodruff WW, Djang WT, Yeates AE. Craniofacial mucormycosis: assessment with CT. Radiology. 1986;160:207.
  14. Gillespie M. B., O'Malley B. W. Jr., Francis H. W., “An approach to fulminant invasive fungal rhinosinusitis in the immunocompromised host,” Archives of Otolaryngology, 1998, vol. 124, no. 5, pp. 520–526.
  15. Groppo E. R., El-Sayed I. H., Aiken A. H., Glastonbury C. M., “Computed tomography and magnetic resonance imaging characteristics of acute invasive fungal sinusitis,” Archives of Otolaryngology, 2011, vol. 137, no. 10, pp. 1005–1010.
  16. Gupta AK, Bansal S, Gupta A, Mathur N Is fungal infestation of paranasal sinuses more aggressive in pediatric population? Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006; 70: 603-608.
  17. Gupta AK, Ghosh AK, Gupta AK Sinonasal aspergillosis in immunocompetent Indian children: an eight-year experience. Mycoses 2003;46: 455-461.
  18. Herrmann BW, White FV, Forsen JW Visual loss in a child due to allergic fungal sinusitis of the sphenoid. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;135: 328-329.
  19. Kasapoglu F., Coskun H., O. Ozmen A., Akalin H., Ener B., “Acute invasive fungal rhinosinusitis: evaluation of 26 patients treated with endonasal or open surgical procedures,” Otolaryngology, 2010, vol. 143, no. 5, pp. 614–620.
  20. Kuhn FA, Swain R Allergic fungal sinusitis: diagnosis and treatment. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2003;11: 1-5.
  21. Kwon-Chung KJ, Bennett JE. Aspergillosis. In: Kwon-Chung KJ, Bennett JE, eds. Medical Mycology. Philadelphia, Pa: Lea & Febiger; 1992:201-247.
  22. Lund VJ, Lloyd G, Savy L, Howard D. Fungal rhinosinusitis. J Laryngol Otol. 2000 Jan;114(1):76-80.
  23. Malhotra PS, Danahey D, Sidman J. Bilateral lateral rhinotomy incisions for medial maxillectomies in the management of pediatric invasive fungal sinusitis. Laryngoscope 2001; 111 (11 pt) 1960-63.
  24. McClay JE, Marple B, Kapadia L, Biavati MJ, Nussenbaum B, et al. Clinical presentation of allergic fungal sinusitis in children. Laryngoscope 2002;112: 565-569.
  25. McDevitt GR, Brantley MJ, Cawthon MA. Rhinocerebral mucormycosis: a case report with magnetic resonance imaging findings. Clin Imaging. 1989;13:317.
  26. Park AH, Muntz HR, Smith ME, Afify Z, Pysher T, Pavia A. Pediatric invasive fungal rhinosinusitis in immunocompromised children with cancer. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005 Sep;133(3):411-6.
  27. Schubert MS. Allergic fungal sinusitis: pathophysiology, diagnosis and management. Med Mycol. 2009;47 Suppl 1:S324-30.
  28. Sohail MA, Al Khabori M et al. Acute fulminant fungal sinusitis: clinical presentation, radiological findings and treatment. Acta Trop 2002; 80 (2): 177-85.
  29. Yousem DM, Galetta Sl, Gusnard DA, Goldberg HI. MRI findings in rhinocerebral mucormycosis. J Comput Assist Tomogr. 1989;13:878.