КОРИФЕЇ МЕДИЦИНИ

П’єр Марі

Вступ

П’єр Марі народився 9 вересня 1853 року в буржуазній заможній родині в Парижі. За наполяганням сім’ї він почав учитися на юридичному факультеті університету, але згодом перейшов на медичний. Успішно закінчивши його, майбутній дослідник розпочав свою інтернатуру в 1877 році, пройшовши ротації з чотирма професорами, які суттєво вплинули на його кар’єру та майбутні медичні зацікавлення (рис. 1). Серед них були Поль Брока — відомий хірург, чиї дослідження з афазії стали підставою серйозних дискусій між Марі і Дежеріном на початку 20 століття, Шарль Бушар, дослідження якого з бактеріології вплинули на зацікавлення молодого вченого нейроінфекціями, і Жан-Мартен Шарко — творець неврології як науки.

Рис. 1. Три вчені, які серйозно вплинули на професійне майбутнє П’єра Марі — Бушар (зліва), Шарко (в центрі) і Брока (справа).

Коли Марі прибув у керований Шарко шпиталь Сальпетрієр, програма з вивчення неврології там уже була добре розроблена й устійнена. Маючи амбулаторні й стаціонарні служби, добрі лабораторії, фотостудію і навчальну базу, ця клініка вважалася за еталонну модель для академічного вивчення патології нервової системи. В основі цього лежав розроблений Шарко двохетапний анатомо-клінічний метод, близький до того, що створив Лаеннек, але адаптований для неврологічних потреб. Суть його полягала в тому, що спочатку пацієнтів обстежували і їх симптоми документували словесно, графічно, а також з допомогою фото і електрофізіологічних досліджень. Вивчення хворих було систематичним і неперервним — дані постійно оновлювалися, застосовувалися нові технічні засоби. Після смерті пацієнтів у лікарні робили автопсію. Потім здійснювалося дуже ретельне анатомічне дослідження і клінічні прояви захворювання корелювалися із специфічними патоморфологічними змінами. Марі ґрунтовно вивчив анатомо-клінічний метод і згодом застосував його для вивчення різних хвороб кори, підкірки, спинного мозку і периферичних нервів (рис. 2).

Рис. 2. Медична документація, що відображає багатовимірність клініко-анатомічного методу (Бібліотека Шарко, Париж).

Внаслідок постійного впливу Шарко на стиль мислення молодого вченого наукова кар’єра останнього логічно розділяється на три етапи: ранній (1878–1893) — під безпосереднім керівництвом засновника неврології у шпиталі Сальпетрієр; зрілий (1893–1918) — після смерті Шарко, на базі шпиталю Бісетр на півдні Парижа; завершальний (1918–1925) — повернення у віці 65 років знову до клініки Сальпертієр, де йому запропонували кафедру, засновану Шарко. Протягом кожного періоду, незважаючи на гетерогенність власних наукових зацікавлень, П’єр Марі демонстрував вражаюче поєднання інтелектуальної дисципліни, емоційності й сильної особистості.

Співпраця із Шарко в шпиталі Сальпетрієр

Як людина, близька до Шарко, Марі брав участь у вивченні кількох хвороб нервової системи, котрі на той час вважалися новими нозологіями. Сам метр неврології особисто переглядав весь клінічний матеріал і читав з нього лекції, але коли йшлося про публікації, він дозволяв своїм численним учням бути єдиними авторами (рис. 3). Подібно до Жиля де ля Туретта, котрий став моноавтором статей про тики, П’єр Марі став єдиним автором публікацій з акромегалії. У 1886 році він описав 2 клінічні випадки, котрі охоплювали численні неврологічні симптоми в поєднанні з імпотенцією і порушеннями менструального циклу й асоціювалися із пухлинами гіпофіза. Разом із своїм колегою, лікарем із Румунії Г. Марінеску вчений описав цей стан, повністю ґрунтуючись на анатомо-клінічному методі. Хоч їх учитель і не був автором цієї статті, його вплив відчутний, коли йдеться про методологію і точність представлення інформації (рис. 4).

Рис. 3. Шарко обстежує пацієнта в оточенні своїх асистентів.

Рис. 4. Фотографії пацієнта з акромегалією та його скелета.

У 1886 році Шарко і Марі співпрацювали в дослідженні сімейної нейропатії із прогресуючою м’язовою атрофією. Вони клінічно відділили це стан від міопатій, звернувши увагу на більш дистальне залучення кінцівок, функціональний дефект переважно на ногах і наявність специфічної комбінації сенсорних порушень — гіпестезії і дизестезії (рис. 5). Працюючи з Марінеску, П’єр Марі опублікував результати патоморфологічних досліджень, котрі корелювали з описаним вище синдромом — зокрема, описав атрофію і загибель великих клітин передніх рогів сірої речовини і склероз задніх стовпів білої речовини спинного мозку. Того ж таки 1886 року англійський лікар Тут також описав це захворювання, котре згодом було визнане як невральна аміотрофія (хвороба Шарко-Марі-Тута).

Рис. 5. Фотографія пацієнта з хворобою Шарко-Марі-Тута, на якій видно виражені м’язові атрофії і нейропатичне положення ніг у хворого.

Третім важливим внеском французького дослідника на ранньому етапі його роботи стали публікації про спадкову мозочкову атаксію (1893 р.). Згідно з канонами свого вчителя, П’єр Марі зібрав клінічні матеріали із історій хвороб клініки Сальпетрієр із сімейними розладами ходи. У власному систематичному дослідженні він вивчав пацієнтів із хворобою Шарко-Марі-Тута і порівнював їх із щойно продіагностованими випадками атаксії Фрідрайха й особами, клінічна картина яких не збігалася із згаданими вище синдромами. Вчений зауважив, що в останній групі фізіологічні рефлекси збережені або навіть підвищені, рухи очей порушені, часто в поєднанні з ністагмом, не є рідкістю зорові розлади та зміни зіничних реакцій, а саме захворювання починається пізніше, ніж інші досліджувані форми атаксії. На автопсії виявлено виражену атрофію мозочка. Хоча група пацієнтів, досліджувана Марі, була досить гетерогенною, із множинними анатомічними ураженнями і різними патернами успадкування, клінічний синдром сімейної атаксії залишається фактичним відкриттям дослідника.

Починаючи від 1880-х років і аж до смерті Шарко в 1893 році одним із найважливіших ареалів досліджень в шпиталі Сальпетрієр була істерія. Ця контроверсійна медична нозологія не піддавалася клініко-анатомічному методу і не демонструвала якихось анатомічних змін при патоморфологічному вивченні. Разом з тим Шарко застосовував ці клінічні випадки для розробки теорії психологічного ушкодження нервової системи, намагаючись довести, що одна й та ж зона головного мозку може структурно пошкоджуватися при дії стресу та інших психологічних чинників. П’єр Марі безпосередньо не був залучений до цих справ, але його листування з Шарко в 1880-му році дуже важливе, оскільки трохи відкриває емоційний аспект дослідника, що згодом вплине на його кар’єру і становище у французькій неврології. Листи, які зберігаються в сімейному архіві Шарко (Ньої, Франція), були написані Марі під час відвідин Англії, де він брав участь у конгресі Британської медичної асоціації в Кембриджі (рис. 6). Вислухавши доповідь англійського лікаря Д. Дункана про істеричну анестезію і роль яйників та їх компресії в патогенезі цього синдрому, дослідник був обурений неадекватною інтерпретацією ідей Шарко. Відразу після конгресу, все ще перебуваючи на англійській території, він написав листа редакції “Британського медичного журналу” і надіслав своєму керівнику для схвалення. В ньому ідеї англійського доповідача були нещадно розгромлені, зокрема, було зазначено: “Нездатність доктора Дункана одержати ліпші результати пояснюється неспроможністю зібрати гомогенну групу пацієнтів або змінами експериментальних умов, котрі описав Шарко”. Останній перечитав чернетку листа і дещо переробив його, зменшивши емоційне напруження. Відповідаючи Марі, він зазначив: “Я не знаю, що найшло на доктора Дункана, оскільки його висловлювання нагадують якесь божевілля”. Разом з тим, намагаючись заспокоїти свого не в міру активного послідовника, Шарко продемонстрував вміння володіти мовою, легку іронію і мудрість: “Я відчуваю жаль, що Ви потрапили в таку справу. Ваші зауваження були добрі, збалансовані і врівноважені. Проте, розглянувши ситуацію загалом, мені здається, ми не повинні стати жертвами власних упереджень. Щодо наших опонентів, то хай вони йдуть шляхом, зручним для них самих. Що нам до того…”

Рис. 6. Листи П’єра Марі до Жана-Мартена Шарко (сімейний архів Шарко, Ньої, Франція).

Марі прислухався до думки метра і не надіслав листа до редакції. Він поступово зростав у ієрархії Сальпетрієру — спочатку його призначили шефом клініки, потім — керівником лабораторії. Крім того дослідник працював особистим асистентом Шарко в його приватній медичній практиці на бульварі Сен-Жермен, обслуговуючи пацієнтів із вищого класу буржуазії. В 1888 році П’єр Марі стає шпитальним лікарем в Парижі, через рік завершує післядипломне навчання й одержує пост доцента. Ці успіхи йшли паралельно із ростом популярності його вчителя (рис. 7).

Рис. 7. Портрет П’єра Марі на ранній стадії його кар’єри.

Кар’єра П’єра Марі після смерті Шарко — госпіталь Бісетр

Смерть Шарко настала неочікувано в серпні 1893 року. Хоча він був ідеальним наставником і лектором для студентів, однобічний успіх, централізована організація клініки й авторитарна особистість посприяли тому, що після нього не залишилося наступника такого ж міжнародного класу. Крім того, в останні роки його життя адміністрація лікарні та університету все більше демонструвала роздратування щодо авторитету і непрямого впливу вченого, що згодом і посприяло створенню клімату для змін. Пост Шарко тимчасово посів його близький співробітник Е. Бріссо, а потім на постійно — Ф. Раймон, котрому, проте, бракувало магнетизму, щоб утримувати Сальпетрієр на попередньому високому рівні. Після прихованої ліквідації такого значного неврологічного центру більшість учнів Шарко були розпорошені по інших шпиталях. Його колеги, наприклад Ж. Бабінський і Жиль де ля Туретт, ніколи не одержали значних постів у неврологічній службі, інші (П. Бербе і Ж. Гінон) взагалі зникли з академічної неврології. Будучи доцентом, Марі легше пережив смерть ментора і вижив після дезінтеграції тої спільноти, що гуртувалася довкола нього. У 1897 році він почав працювати в шпиталі Бісетр на півдні Парижа (рис. 8). Це була муніципальна лікарня, за статусом еквівалентна Сальпетрієру, але без розвинутої неврологічної служби. І все ж таки наступні 25 років дослідник намагався змінити це, розробляючи навчальні програми та створюючи наукові лабораторії, котрі згодом стали привертати студентів із всієї Франції та з-за кордону. На цьому етапі кар’єри досягнення Марі були великі, разом з тим його надмірна емоційність спричинила багато дебатів, котрі пізніще розділили світ неврології у Франції.

Рис. 8. Госпіталь Бісетр (Національна медична бібліотека США, колекція картин, м. Вашингтон).

Саме тут вчений почав досліджувати взаємодію між неврологією та ортопедичними ураженнями суглобів. В 1898 році він представив двох діагностично невизначених пацієнтів із болем та ригідністю у спині на сесії Паризького медичного товариства. Марі сказав: “Я маю за честь представити вам двох хворих із тотожним захворюванням, котре клінічно характеризується майже повним анкілозом хребта і проксимальних суглобів кінцівок (зокрема, плечей і стегна), причому останні уражені набагато менше”.

Клінічний опис анкілозуючого спондилоартриту був майже повний, і сучасні дефініції лише уточнюють комбінації проявів цього захворювання, включаючи молодий вік початку, прогресуючий перебіг, ригідність у спині, анкілоз кульшових суглобів, кіфоз хребта, обмеження рухів грудної клітки і цілісності колінних суглобів (рис. 9).

Рис. 9. Оригінальні фотографії пацієнтів з анкілозуючим спондилоартритом (П. Марі, 1898 р.).

У 1899 та 1906 роках Марі та його учень А. Лері опублікували про цю хворобу результати патоморфологічних досліджень великої серії з 12 осіб і додаткової серії із 15 осіб за даними літератури. Вчений продовжив традицію Шарко, будуючи чіткі кореляції між індивідуальними клінічними проявами й анатомічними ураженнями.

Діапазон досліджень поза межами чистої неврології був дуже важливим для академічної кар’єри Марі, оскільки на той час у Франції існувала лише одна неврологічна кафедра. В 1907 році він стає професором і завідувачем кафедри патологічної анатомії Паризького університету, посідаючи цей пост до 1918 року (рис. 10).

Рис. 10. Карикатурний портрет П’єра Марі (Національна медична бібліотека США, колекція картин, м. Вашингтон).

Сучасні неврологи можуть розглядати акцентуацію на ортопедичних проблемах (артрит і т. д.) з позиції свого фаху дещо дивною, але в той час ці захворювання розглядалися як тісно пов’язані з нервовою системою.

Ще Шарко, виступаючи перед студентами 6 грудня 1887 року, казав: “Ми маємо думати про артрит як про дерево, гілками якого є подагра, ревматизм, мігрені, шкірний висип і т. д. З іншого боку, гілками неврологічного дерева є неврастенія, істерія, епілепсія, усілякі психічні порушення, прогресуючий параліч, атаксія ходи і т. п. Ці два дерева ростуть поряд, вони контактують своїми коренями та переплітаються гілками інколи настільки тісно, що інколи здається, ніби це всього лиш одне дерево”.

Самодисципліна і наукова тверезість Марі в той час різко протидіяли його схильності до суперечок і дебатів. Особливо запеклі дискусії відбувалися між ним і його противником — паризьким неврологом Жулем Дежеріном (рис. 11). Хоч обидва лікарі інтенсивно сперечалися ще за життя Шарко, особистий антагонізм між ними лежав переважно поза межами наукових кіл. Проте в 1906 році дебати дійшли крайньої словесної агресії, що відображала, можливо, найбільш виражену наукову боротьбу в історії французької неврології.

Рис. 11. Жуль Дежерін (Національна медична бібліотека США, колекція картин, м. Вашингтон).

У 1897 році П’єр Марі висловив значний скептицизм щодо обмежуючих інтерпретацій локалізаційної теорії функціонування головного мозку. Він протидіяв “розмноженню кіркових центрів, оскільки більшість із них базуються на фіктивних діаграмах або є наслідком некоректної інтерпретації анатомічних і патоморфологічних даних”. У 1902 році дослідник і його учень Ж. Гійєн дискутували про клінічну важливість сепарації окремих волокон внутрішньої капсули, відповідальних за іннервацію обличчя або кінцівок, наголошуючи на тому, що в будь-якому випадку ураження цієї структури спричинить повний геміпарез. У 1906 році Марі разом із Важайдом опублікували серію із 3 статей, відстоюючи ідею перегляду такого поняття, як “центр мовлення”. На їх думку синдром афазії відображає більш генералізований дефект інтелекту, а не просто ушкодження якоїсь ділянки головного мозку. Ці “антилокалізаційні” дискусії тривали досить довго і сягли кульмінації в 1906 році, коли П’єр Марі опублікував у “La Semaine Medicale” статтю “Ліва третя лобна закрутка не відіграє особливої ролі в функції мовлення”. Вона починалася так: “Сучасна концепція афазії є виключно теоретичною та діаграмною і часто суперечить об’єктивним фактам”. Аналізуючи класичні афатичні синдроми, котрі виникають при ураженнях поза межами традиційних центрів мови, дослідник відкидав поділ афазій на сенсорні, моторні та змішані. Він закликав повернутися до неупередженого застосування анатомо-клінічного методу Шарко, при розумному застосуванні котрого помилитися неможливо.

Названа стаття була сприйнята критично, інколи похвально, але практично ніколи — нейтрально. В особистій кореспонденції після її опублікування Марі писав, що його ім’я після цього стало багато в чому табуйованим. У США неврологічні товариства Філадельфії та Нью-Йорка провели окреме об’єднане засідання, організоване Чарльзом К. Міллзом для обговорення цієї проблеми. Стосовно Марі основний доповідач запитав у залу: “Чи маємо ми вернутися до древніх метафізичних і міфічних ідей про духів, що населяють ту чи іншу частку мозку?”

Обструкцію дослідника у Франції очолив сам Дежерін. Він, як основний французький невролог міжнародного рівня, котрий досяг успіхів без допомоги Шарко, разом зі своєю американською дружиною Августою Клюмпке-Дежерін був втіленням нової традиції французької неврології. Дежерін вважався французьким і світовим авторитетом з афазій, головним модусом його досліджень було вивчення суто словесної сліпоти як архетипу ультралокалізованого кіркового дефекту мовлення. Тому аргументи Марі потребували не лише переоцінки всіх даних, й фокусувалися на самому Дежерінові.

Останній у своїй прохолодній манері писав, що Марі “розчерком пера відкинув усі праці про афазії, починаючи від 1825 року”. Той же у відповідь опублікував дві розгорнуті додаткові статті. Їх наукову точність можна піддавати сумніву, натомість фокусом цих публікацій стали особисті моменти. П’єр Марі згодом згадував: “Я мусив відповісти, бо інакше програв би битву і мав би визнати себе переможеним”.

Контроверсії сягнули піку на дебатах, організованих Паризьким неврологічним товариством, протоколи котрих були опубліковані в “Неврологічному огляді” (1908 р.). Важко сказати, чиї аргументи були більш переконливі, разом з тим дискусія крайньо відображала особисту зневагу і погано приховану антипатію її учасників. Врівноважений стиль Дежеріна перебував у вираженому контрасті з емоційним і войовничим виступом Марі.

Які були наслідки дискусії? Очевидно, під впливом П’єра Марі неврологічна спільнота мала переглянути певні попередні упередження і концепції, котрі потребували ґрунтовнішого анатомічного аналізу, і це цілком реально схвалив би покійний Шарко. Попередній досвід і увага до незначних деталей французького дослідника були важливі для захисту його контроверсійних точок зору, разом з тим багато тогочасних лікарів розглядали представлені аргументи більше емоційно забарвленими, аніж науково виправданими. Важко сказати, хто переміг у цій дискусії, але після неї Марі перестав займатися афазією і продовжував працювати в шпиталі Бісетр, Дежерін же повернувся до медичної практики в Сальпетрієрі.

У 1910 році крісло Шарко звільнилося через смерть Ф. Раймона. Два конкуруючі дослідники стали претендувати на нього. Зрештою його віддали Дежеріну, взявши до уваги той факт, що він був на 4 роки старшим від Марі, довгий час працював у цій клініці, мав світове визнання і працював поза традицією засновника французької неврології. Тоді у Франції була лише одна посада професора кафедри неврології, і вона була віддана конкуренту. П’єр Марі так і не зміг реалізувати свою кар’єру в клініці Сальпетрієр і продовжував працювати в лікарні Бісетр.

У кріслі Шарко

У віці 66 років, відразу після смерті Дежеріна, медичний факультет зрештою присудив Марі звання шефа клініки нервових хвороб. Проте це відбулося тоді, коли сам дослідник, як і вся країна, були виснажені Першою світовою війною. Хоча його наукова енергія значною мірою була вичерпана, цього не можна сказати про емоційність вченого. Прибувши до Сальпетрієру, П’єр Марі повідомив вдову Дежеріна, що в неї є рівно два тижні, щоб покинути клініку разом із своїми послідовниками. Лікарня знову повернулася до організації і ведення пацієнтів у стилі Шарко, разом з тим так і не реалізувавши тих досягнень, котрі були за часів цього корифея неврології (рис. 12). Марі разом із своїм помічником Шарлем Фуа провели деякі дослідження про бойові пошкодження і нейротравми, проте на цьому етапі кар’єри вченого визначних відкриттів зроблено не було.

Рис. 12. П’єр Марі — професор медицини Паризького університету (Ж. Гійєн, особистий архів).

Ось як писав тоді про Марі американський невролог Персівал Бейлі, котрий стажувався в Сальпертієрі в 1921 році:

“Я пам’ятаю його як джентльмена із відчуттям власної гідності, котрий приходив у клініку регулярно о 10 годині ранку, після чого приводили пацієнтів. Він рідко заходив безпосередньо в лікарню чи лабораторії. Марі залишався першокласним фахівцем у сенсі клінічного консультування, дискусії з ним були дуже короткі. Його лекції зазвичай були простими і зрозумілими”.

Без особливих фанфар дослідник пішов у відставку у віці 72 роки, після чого переїхав на південь Франції. Він періодично приїздив до Парижа на зустрічі в редакції журналу “Неврологічний огляд”, але загалом залишався осторонь більшості неврологічних досягнень 1930–1940-х років. Хоча для Марі стали великим стресом смерть його дружини, сина і дочки, він пережив більшість своїх товаришів і співробітників і помер у 1940 році у віці 87 років.

Висновки

Велика кількість відкриттів і описів нових клінічних нозологій роблять П’єра Марі одним із найвизначніших французьких і світових неврологів. Працюючи в межах сучасної моделі децентралізованої академічної неврології, він створив гавань для багатьох молодих дослідників, що цікавилися цією сферою медицини, і став наставником для таких майбутніх світил, як Фуа, Алажуанін і Гійєн. Вчений протидіяв ізоляціоністським тенденціям у неврологічній спільноті своєї країни й інтенсивно співпрацював із дослідниками з англосаксонських країн, а в 1925 році навіть прийняв запрошення стати членом Американської неврологічної асоціації. Незважаючи на негативну реакцію, що супроводжувала його публікації з афазії, багато лікарів сприйняли тезу Марі, що наукових традицій неврології слід дотримуватися, хоча час від часу й переглядати. В певному аспекті дослідник став попередником доказової медицини, зокрема експертних оглядів, як одного із засобів перегляду медичних даних у сучасному контексті. Важко сказати, яким шляхом пішла б його кар’єра, якби Шарко помер на 10 років пізніше, Дежерін не емігрував би до Франції або якщо б не почалася Перша світова війна. Ядро самодеструктивної емоційності П’єра Марі було очевидним ще в молодості і навряд чи воно б дуже трансформувалося за інших життєвих обставин. Поза епонімами (табл. 1), пов’язаними з його іменем, спадщина дослідника в сучасній неврології пов’язана із практичним втіленням клініко-анатомічного методу і мужністю та здоровим скептицизмом, котрі лежать в основі будь-якого наукового прогресу.

Таблиця 1. Епоніми, пов’язані з іменем П’єра Марі

Підготував Юрій Матвієнко

Література

1. Архангельский Г.В. История неврологии от истоков до ХХ века. — Москва: Медицина, 1965. — 432 с.
2. Benoist M. Pierre Marie. Pioneer investigator in ankylosing spondylitis. Spine (Phila Pa 1976). 1995 Apr 1;20(7):849-52.
3. Brais B. The third left frontal convolution plays no role in language: Pierre Marie and the Paris debate on aphasia (1906-1908). Neurology. 1992 Mar;42(3 Pt 1):690-5.
4. Broussolle E, Poirier J, Clarac F, Barbara JG. Rev Neurol (Paris). Figures and institutions of the neurological sciences in Paris from 1800 to 1950. Part III: neurology. 2012 Apr;168(4):301-20.
5. Goetz CG. Pierre Marie: gifted intellect, poor timing and unchecked emotionality. J Hist Neurosci. 2003 Jun;12(2):154-66.
6. Haymaker W, Baer K, Yakovlev P. Founders Of Neurology: One Hundred And Thirty-Three Biographical Sketches. — Literary Licensing, 2011. — 508 p.
7. Paciaroni M, Bogousslavsky J. Jules Joseph Déjerine versus Pierre Marie. Front Neurol Neurosci. 2011;29:162-9. doi: 10.1159/000321784. Epub 2010 Oct 7.
8. Pearce J. Fragments of Neurological History. — Imperial College Press, 2003. — 652 p.