VADEMECUM

100 найважливіших секретів у кардіології

Glenn N. Levine
Cardiology secrets, Fourth Edition, 2014

1. Резерв коронарного кровоплину (посилення коронарного кровоплину у відповідь на введення препаратів, які викликають дилятацію мікросудинного русла) починає знижуватися, коли стеноз коронарної артерії становить 50% чи більше діаметра її просвіту. Однак базальний коронарний кровоплин (у самій коронарній артерії) не починає знижуватися, доки стеноз цієї артерії не буде становити 80–90% діаметра просвіту.

2. Найпоширеніші критерії, які використовують для діагностики гіпертрофії лівого шлуночка, це амплітуда зубця R у відведеннях V5 чи V6 + амплітуда зубця S у відведеннях V1 чи V2 > 35 мм (критерій стосується пацієнтів віком понад 35 років, у молодших пацієнтів критерій становить 45 мм) або амплітуда зубця R у відведенні I плюс амплітуда зубця S у відведенні III > 25 мм.

3. Причинами елевації сегмента ST на ЕКГ є гострий інфаркт міокарда, як наслідок тромботичної оклюзії коронарної артерії, стенокардія Принцметала, індукований кокаїном ІМ, перикардит, постінфарктна аневризма лівого шлуночка, блокада лівої ніжки пучка Гіса, гіпертрофія лівого шлуночка, яка асоціюється з порушеннями реполяризації, феномен ранньої реполяризації шлуночків і виражена гіперкаліємія.

4. Початковим проявом гіперкаліємії на ЕКГ є загострені зубці Т. Якщо гіперкаліємія стає більш вираженою, може відзначатися втрата видимих зубців Р, розширення комплексів QRS та елевація сегмента ST. Претермінальна знахідка на ЕКГ при тяжкій гіперкаліємії — це синусоїдальний тип електрокардіограми.

5. Класичний артеріальний пульс на сонній артерії в пацієнта з аортальним стенозом — знижений пульс (parvus) і сповільнений пульс (tardus).

6. Найбільш поширеною електрокардіографічною знахідкою при тромбоемболії легеневої артерії є синусова тахікардія. Інші знахідки на ЕКГ, які можуть траплятися, це дилятація правого передсердя (P. pulmonale), відхилення електричної осі серця вправо, інверсія зубців Т у відведеннях V1 та V2, неповна блокада правої ніжки пучка Гіса і тип S1Q3T3 (зубець S у відведенні І, зубець Q у відведенні ІІІ, а також інвертований зубець Т у відведенні ІІІ).

7. Основними факторами ризику виникнення ішемічної хвороби серця (ІХС) є сімейний анамнез передчасного виникнення ІХС (батько, матір, брат або сестра, в яких вперше виникли клінічні ознаки ІХС у віці до 45–55 років для чоловіків та у віці до 55–60 років для жінок), гіперхолестеринемія, куріння цигарок і цукровий діабет.

8. Клінічно важливими причинами болю в ділянці грудної клітки, не пов’язаними з атеросклеротичною ІХС, є розшарування аорти, пневмоторакс, тромбоемболія легеневої артерії, пневмонія, гіпертензивний криз, стенокардія Принцметала, кардіальний синдром X, аномальне відходження коронарної артерії, перикардит, спазм стравоходу або розрив стравоходу, оперізуючий лишай.

9. Симптом Куссмауля — парадоксальне підвищення тиску в яремних венах (ТЯВ) із відповідним їх набуханням, яке виникає на вдиху. ТЯВ у нормі знижується на вдиху, тому що на вдиху знижується внутрішньогрудний тиск, що створює ефект присмоктування щодо повернення венозної крові. Симптом Куссмауля спостерігається тоді, коли праві відділи серця неспроможні вмістити збільшену кількість венозної крові, що повертається до серця, а це може траплятися при констриктивному перикардиті, тяжкій серцевій недостатності, хронічному легеневому серці, рестриктивній кардіоміопатії, стенозі тристулкового клапана та інфаркті правого шлуночка.

10. Іншими причинами підвищеного рівня серцевого тропоніну, крім гострого коронарного синдрому та інфаркту міокарда, які треба розглядати при диференціальній діагностиці в пацієнтів із болем у ділянці грудної клітки, є тромбоемболія легеневої артерії, розшарування аорти, міоперикардит, аортальний стеноз тяжкого ступеня і тяжке хронічне захворювання нирок.

11. Стенокардія Принцметала, яку також називають варіантною стенокардією, є досить рідкісним варіантом стенокардії, який викликається коронарним вазоспазмом. Пацієнти зі стенокардією Принцметала в типових випадках є молодшими і частіше жінками. Лікування, як правило, базується на застосуванні блокаторів кальцієвих каналів і нітратів.

12. Кардіальний синдром X — це клінічний стан, при якому пацієнти описують типові симптоми стенокардії напруження, однак при коронарографії в них виявляють нормальні коронарні артерії (без суттєвих стенозів). Хоча, ймовірно, є багато причин і пояснень для кардіального синдрому X, так виглядає, що принаймні в деяких пацієнтів роль відіграє констрикція або дисфункція мікросудинного коронарного русла.

13. Трьома основними групами антиангінальних медикаментів, які використовують для лікування хронічної стабільної стенокардії, є бета-блокатори, нітрати і блокатори кальцієвих каналів. Ранолазин, найновіший антиангінальний препарат, переважно використовують лише як препарат третьої лінії в пацієнтів, у яких зберігаються виражені симптоми стенокардії, незважаючи на традиційну антиангінальну терапію, і які мають варіант ІХС, при якому неможливо виконати реваскуляризацію.

14. Ознаки, які вказують на те, що виявлений шум у серці є патологічним і пацієнт потребує подальшого діагностичного дослідження, включають наявність симптомів, тремтіння при пальпації серця, патологічні ЕКГ або рентгенографія органів грудної клітки, ослаблений або відсутній другий серцевий тон, голосистолічний (або пізній систолічний) шум, будь-який діастолічний шум і всі безперервні шуми.

15. Основними категоріями ішемічного інсульту є інсульт при атеросклеротичному ураженні великої судини(н) (включаючи емболізацію в церебральні судини, джерелом якої є уражені сонні артерії), васкулопатія дрібних судин або лакунарний тип і емболічний інсульт, джерелом якого є порожнини серця.

16. Геморагічні інсульти класифікують за їх локалізацією: субкортикальний (асоціюється з неконтрольованою гіпертензією в 60% випадків) на противагу кортикальному (повинен викликати застереження щодо наявного мозкового утвору, артеріовенозної мальформації чи амілоїдозу).

17. Частими рентгенологічними знахідками при застійній серцевій недостатності є збільшений силует серця, збільшення лівого передсердя, повнокрів’я коренів легень, перерозподіл легеневого кровоплину, лінійні інтерстиціальні тіні (лінії Керлі), двобічні альвеолярні інфільтрати та випіт у плевральних порожнинах (частіше справа).

18. Класичними електрокардіографічними критеріями для діагностики інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST, які є підставою для призначення тромболітичної терапії, є елевація сегмента ST, яка перевищує 0,1 мВ (1 мм) принаймні у двох суміжних відведеннях (наприклад, відведення ІІІ та aVF або відведення V2 і V3), і нова або ймовірно нова блокада лівої ніжки пучка Гіса.

19. Первинне черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) — це стратегія, коли пацієнта, який прибув у стаціонар із гострим ІМ з елевацією сегмента ST, доставляють безпосередньо в серцеву катетеризаційну лабораторію, щоб виконати механічну реваскуляризацію шляхом балонної ангіопластики, встановлення коронарного стента(ів) або застосувати інші сучасні методи.

20. Тріадою знахідок, які вказують на інфаркт правого шлуночка, є гіпотензія, розширені шийні вени та чисті легеневі поля при рентгенографії ОГК.

21. Припинення церебрального кровоплину на дуже короткий період від 6 до 8 секунд може викликати синкопе.

22. Найчастішими причинами синкопе в дітей і молодих дорослих є нейрокардіогенне синкопе (вазовагальне синкопе, вазодепресорне синкопе), конверсійні реакції (психіатричні причини) і первинні аритмічні причини (наприклад, синдром подовженого інтервалу QT, синдром WPW). На противагу цьому, в пацієнтів літнього віку синкопе частіше викликається обструкцією до викиду крові серцем (наприклад, аортальний стеноз, ТЕЛА) і аритміями, які є наслідком органічного захворювання серця.

23. Існуюче захворювання нирок і діабет є двома основними факторами ризику виникнення контрастної нефропатії. Наводнення пацієнта до процедури і після процедури є найбільш доведеним методом зниження ризику виникнення контрастної нефропатії.

24. Під час проведення коронарної ангіографії низхідний кровоплин у коронарній артерії оцінюють, використовуючи градацію кровоплину за TIMI (ця градація кровоплину базується на результатах дослідження Thrombolysis in Myocardial Infarction), при якій кровоплин TIMI 3 є нормальним, а кровоплин TIMI 0 — це відсутній низхідний кровоплин по коронарній артерії.

25. Відповідно до американської “Національної програми освіти з холестерину”, всі дорослі пацієнти віком 20 років і старші повинні отримувати аналіз своєї ліпідограми кожні 5 років. Цей аналіз повинен включати загальний холестерин, холестерин ліпопротеїнів низької густини (ЛПНГ), холестерин ліпопротеїнів високої густини (ЛПВГ) і тригліцериди.

26. Важливими вторинними причинами гіперліпідемії є діабет, гіпотироз, обструктивне захворювання печінки, хронічна ниркова недостатність або нефротичний синдром і застосування певних препаратів (прогестини, анаболічні стероїди, кортикостероїди).

27. Мінімальний цільовий рівень холестерину ЛПНГ при вторинній профілактиці в пацієнтів із встановленим діагнозом ІХС, захворювання периферичних артерій чи діабету становить менше 2,6 ммоль/л. Цільового рівня холестерину ЛПНГ менше 1,8 ммоль/л доцільно досягати у пацієнтів з ІХС, які мають дуже високий ризик, включаючи пацієнтів із множинними основними коронарними факторами ризику (особливо за наявності діабету), погано контрольованими факторами ризику (особливо продовження куріння), за наявності множинних факторів ризику метаболічного синдрому, а також у пацієнтів із гострим коронарним синдромом.

28. Фактори, сукупність яких створює метаболічний синдром, включають абдомінальне ожиріння (окружність талії в чоловіків більше ніж 102 см, а в жінок більше ніж 88 см); рівень тригліцеридів у крові 1,7 ммоль/л чи вище; низький рівень холестерину ЛПВГ (менше ніж 1,0 ммоль/л у чоловіків або менше ніж 1,3 ммоль/л у жінок); артеріальний тиск 135/85 мм рт. ст. або вищий; рівень глюкози натще 6,1 ммоль/л або вищий.

29. Хоч оптимальний рівень артеріального тиску є нижчим за 120/80 мм рт. ст., метою лікування підвищеного артеріального тиску є досягнення рівнів артеріального тиску менше ніж 140/90 мм рт. ст. у більшості пацієнтів із неускладненою гіпертензією.

30. До 5% усіх випадків гіпертензії є вторинними, а це означає, що можна ідентифікувати специфічну причину. Причини вторинної гіпертензії включають стеноз ниркової артерії, паренхіматозне захворювання нирок, первинний гіперальдостеронізм, феохромоцитому, хворобу Кушинга, гіперпаратироз, коарктацію аорти та апное уві сні.

31. Клінічні синдроми, які асоціюються з гіпертензивним невідкладним станом, включають гіпертензивну енцефалопатію, внутрішньоцеребральний крововилив, нестабільну стенокардію або гострий інфаркт міокарда, набряк легень, розшаровуючу аневризму аорти або еклампсію.

32. У сьомому звіті Об’єднаного національного комітету з запобігання, виявлення, оцінки та лікування високого артеріального тиску (JNC-7) рекомендують лікувати гіпертензивні невідкладні стани в умовах палати невідкладної терапії за допомогою внутрішньовенних препаратів, при цьому початковою метою є зниження середнього артеріального тиску на 10–15%, але не більше ніж на 25%, у першу годину лікування, а тоді, якщо стан пацієнта стабільний, до цільового рівня 160/100–160/110 мм рт. ст. у межах наступних 2–6 годин.

Середній АТ = (2 × ДАТ + САТ) / 3

33. Частими причинами систолічної дисфункції лівого шлуночка є ІХС, гіпертензія, клапанні захворювання серця і зловживання алкоголем. Інші причини включають зловживання кокаїном, колагенові судинні захворювання, вірусна інфекція, міокардит, перипартальна кардіоміопатія, СНІД, індукована тахікардією кардіоміопатія, гіпотироз, антрациклінова токсичність і хвороба Шагаса.

34. Класичними ознаками і симптомами пацієнтів із серцевою недостатністю є задишка при навантаженні, ортопное, пароксизмальна нічна задишка і набряки нижніх кінцівок.

35. Симптоми серцевої недостатності найчастіше класифікують, використовуючи класифікаційну систему Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA); відповідно до цієї системи, при IV класі симптоми є навіть у спокої, а при І класі пацієнт може виконувати звичайну фізичну активність без появи симптомів.

36. Пацієнти зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка (менше ніж 40%) повинні отримувати лікування препаратами, які блокують ренін-ангіотензин-альдостеронову систему, щоб поліпшити в них симптоми, зменшити частоту госпіталізацій і знизити смертність. Інгібітори АПФ є лікуванням першої лінії; альтернативними або додатковими препаратами є блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА) і блокатори альдостеронових рецепторів.

37. Комбінацію високої дози гідралазину та високої дози ізосорбіду динітрату слід використовувати в пацієнтів, яким не можна призначити або які не можуть толерувати інгібіторів АПФ або БРА внаслідок порушення функції нирок чи гіперкаліємії.

38. Ознаки високого ризику в пацієнтів, госпіталізованих з приводу гострої декомпенсації серцевої недостатності, включають низький систолічний артеріальний тиск, підвищений азот сечовини крові, гіпонатріємію, госпіталізації з приводу серцевої недостатності в анамнезі, підвищений мозковий натрійуретичний пептид і підвищені тропонін І та Т.

39. Атріовентрикулярна вузлова рі-ентрі тахікардія становить 65–70% усіх пароксизмальних суправентрикулярних тахікардій.

40. Імплантовані кардіовертери-дефібрилятори слід розглядати як варіант первинної профілактики раптової серцевої смерті в пацієнтів, в яких фракція викиду лівого шлуночка залишається меншою за 30–35%, незважаючи на оптимальну медикаментозну терапію або реваскуляризацію, і які мають очікувану тривалість життя відносно задовільної якості принаймні 1 рік.

41. Трьома основними факторами, які сприяють венозному тромбозу (разом вони відомі як тріада Вірхова), є (1) стаз венозної крові; (2) пошкодження прошарку інтими вени і (3) порушення коагуляції чи фібринолізу.

42. Діастолічна серцева недостатність є клінічним синдромом, який характеризується ознаками і симптомами серцевої недостатності, відносно збереженою фракцією викиду лівого шлуночка (понад 45–50%) і доказом наявності діастолічної дисфункції.

43. Чотирма станами, при яких пацієнт має найвищий ризик негативних клінічних наслідків від виникнення інфекційного ендокардиту і при яких антибіотикопрофілактика при виконанні інвазивних стоматологічних процедур досі рекомендується Американською асоціацією серця, є механічні протези серцевих клапанів, перенесений раніше інфекційний ендокардит, деякі випадки вроджених хвороб серця і реципієнти серцевого трансплантата, в яких виникла вальвулопатія.

44. Знахідки, які повинні насторожувати щодо можливого інфекційного ендокардиту, включають бактеріємію і/або сепсис невідомої причини, лихоманку, конституційні симптоми (втрата ваги, пітливість, втома, озноби, знижений апетит тощо), гематурію і/або гломерулонефрит і/або підозру на інфаркт нирки, емболічну подію з невідомим джерелом, нові шуми в серці, появу нового порушення провідності через АВ вузол, мультифокальні інфільтрати в легенях або інфільтрати, які швидко змінюються, периферичні абсцеси, певні утвори на шкірі (вузлики Ослера, утвори Джейнуея), а також специфічні прояви з боку очей (плями Рота).

45. Трансторакальна ЕхоКГ має чутливість 60–75% при виявленні ендокардиту нативного серцевого клапана. У тих випадках, коли підозра на ендокардит висока, при негативних даних трансторакальної ЕхоКГ треба виконати черезстравохідну ЕхоКГ, яка має чутливість 88–100% і специфічність 91–100% щодо виявлення ендокардиту нативних клапанів.

46. Найчастішою причиною ендокардиту з негативними даними посіву крові є попереднє застосування антибіотиків. Інші причини включають примхливі (вибагливі) мікроорганізми (Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens і різноманітні види Kingella [група HACEK]; Legio­nella; Chlamydia; Brucella і певні види грибкової інфекції) і неінфекційні причини.

47. Показаннями для кардіохірургічного втручання у випадках ендокардиту є гостра аортальна недостатність або мітральна регургітація, які призводять до застійної серцевої недостатності, формування абсцесу в серці або параклапанне поширення процесу, персистування інфекції, незважаючи на адекватне лікування антибіотиками, повторні периферичні емболії, церебральні емболії, інфекція, яка викликана мікроорганізмами, що погано реагують на лікування антибіотиками (наприклад грибки), ендокардит протезованого клапана (особливо якщо існує гемодинамічна нестабільність) і наявність великих (більших за 10 мм) мобільних вегетацій.

48. Основними ехокардіографічними критеріями тяжкого мітрального стенозу є середній трансмітральний градієнт тиску (в діастолу) понад 10 мм рт. ст., площа мітрального клапана менше ніж 1 см2 і систолічний тиск у легеневій артерії понад 50 мм рт. ст.

49. Класичними аускультативними знахідками при пролапсі мітрального клапана є середньосистолічний клік і пізньосистолічний шум, хоча клік може насправді дещо зсуватися в межах систоли, залежно від змін розміру лівого шлуночка, і можуть бути також множинні кліки. Вважають, що кліки є наслідком раптового напруження апарату мітрального клапана, коли стулка(и) пролабують у ліве передсердя під час систоли.

50. У пацієнтів із перикардіальним випотом ехокардіографічні знахідки, які можуть вказувати на підвищений інтраперикардіальний тиск і наявність тампонади, включають прогинання або колапс вільної стінки правого шлуночка в діастолу, компресію правого передсердя протягом більш ніж третини серцевого циклу, відсутність спадання нижньої порожнистої вени при глибокому вдиху, варіацію на 25% чи більше допплерівського кровоплину через мітральний чи аортальний клапани і варіацію на 50% чи більше допплерівського кровоплину через трикуспідальний чи легеневий клапани на вдиху.

51. Причини електричної активності серця за відсутності пульсу включають гіповолемію, гіпоксемію, ацидоз, гіперкаліємію або гіпокаліємію, гіпоглікемію, гіпотермію, токсини, серцеву тампонаду, напружений пневмоторакс, тромбоз (коронарний або в гілках легеневої артерії) і травму.

52. Гемодинамічно значущі дефекти міжпередсердної перегородки мають співвідношення легеневого кровоплину до системного понад 1,5, їх діаметр переважно 10 мм або більший і, як правило, вони асоціюються з дилятацією правого шлуночка.

53. Знахідки, які вказують на гемодинамічно значущу коарктацію аорти, включають маленький діаметр низхідної аорти на рівні діафрагми (менше 10 мм або менше ніж 50% від референтних показників нормальної аорти для цього пацієнта), наявність колатеральних судин і наявність градієнта тиску (визначається допплерографічно) через місце коарктації більше ніж 20–30 мм рт. ст.

54. Тетрада Фалло має чотири ознаки: обструкція вихідного тракту правого шлуночка, великий дефект міжшлуночкової перегородки, декстрапозиція висхідної аорти (сидить “верхи” над дефектом МШП) і гіпертрофія правого шлуночка.

55. Трьома ознаками аномалії Ебштейна є: зміщений у напрямі верхівки тристулковий клапан, дисплазія тристулкового клапана і дисфункціональний правий шлуночок.

56. Систолічний стрес стінки серця можна описати відповідно до закону Лапласа, а саме:

(артеріальний тиск (АТ) × радіус (r)) / 2 × товщина (т),
або σ = (АТ × r) / 2т

57. Ехокардіографічними знахідками, які вказують на тяжку мітральну регургітацію, є збільшене ліве передсердя або лівий шлуночок, площа кольорового допплерівського струменя регургітації займає велику частину (понад 40%) площі лівого передсердя, об’єм регургітації становить 60 мл або більше, фракція регургітації 50% або більше, площа ефективного отвору регургітації 0,4 см2 або більше (ехокардіографічний метод PISA), ширина вена контракта (кольорова допплерографія) 0,7 см або більше.

58. Сім факторів, на підставі яких визначають бал ризику за TIMI: вік понад 65 років; три або більше серцевих факторів ризику; виконана раніше коронарографія, яка засвідчила ІХС; відхилення сегмента ST; два або більше приступів стенокардії в межах останніх 24 годин; використання аспірину в межах 7 днів; підвищені серцеві маркери.

59. “Низький вольтаж” комплексів QRS на ЕКГ переважно є неспецифічною ознакою. Хоча найчастіше низький вольтаж комплексів QRS асоціюється з хронічним обструктивним захворюванням легень, зниження вольтажу у відведеннях від кінцівок або у грудних відведеннях можна також виявити при перикардіальному випоті, пневмотораксі, а також ожирінні й вираженому розвитку мускулатури грудної клітки — при будь-якій ситуації, яка може викликати зниження вольтажу комплексів QRS чи збільшити дистанцію між серцем і стінкою грудної клітки.

60. Міокардит найчастіше спричинений вірусною інфекцією. Інші причини включають невірусні інфекції (бактеріальні, грибкові, протозойні, паразити), серцеві токсини, реакції гіперчутливості та системні захворювання (переважно автоімунні). Гігантоклітинний міокардит трапляється рідко, але переважно є фульмінантною формою міокардиту і характеризується багатоядерними гігантськими клітинами і деструкцією міоцитів.

61. Початкова терапія для пацієнтів із гострим коронарним синдромом без елевації сегмента ST повинна включати антитромбоцитарну терапію аспірином у комбінації з клопідогрелем, тикагрелором або інгібітором глікопротеїнових рецепторів IIb/IIIa, а також антитромбінову терапію за допомогою нефракціонованого гепарину чи еноксапарину або фондапаринуксу чи бівалірудину (залежно від клінічного сценарію).

62. Важливими ускладненнями в реципієнтів пересадженого серця є інфекція, відторгнення, васкулопатія (дифузне звуження коронарних артерій), аритмії, гіпертензія, порушення функції нирок, злоякісні захворювання (особливо рак шкіри і лімфопроліферативні розлади), а також остеопороз (спричинений застосуванням стероїдів).

63. Класичними симптомами аортального стенозу є стенокардія, синкопе, а також симптомокомплекс застійної серцевої недостатності (задишка, ортопное, пароксизмальна нічна задишка, набряки тощо). Як тільки виникає щось із наведеного, середнє виживання без хірургічного втручання становить 5, 3 або 2 роки відповідно.

64. Показаннями класу І для заміни аортального клапана є: (1) виникнення симптомів у пацієнтів із тяжким аортальним стенозом; (2) фракція викиду лівого шлуночка менше 50% за наявності в пацієнта тяжкого аортального стенозу; (3) наявність у пацієнта тяжкого аортального стенозу, якщо йому виконують аортокоронарне шунтування, хірургічне втручання на інших клапанах серця або хірургічне втручання на грудному відділі аорти.

65. Основними факторами ризику венозної тромбоемболії є: перенесена раніше тромбоемболія, нерухомість, рак та інші причини стану гіперкоагуляції (дефіцит протеїну C або S, наявність фактору 5 Лейдена, дефіцит антитромбіну), похилий вік, велике за обсягом хірургічне втручання, травма і гостре захворювання.

66. Уельська шкала, яку застосовують у тих випадках, коли підозрюють тромбоемболію легеневої артерії, включає: наявність симптомів та ознак тромбозу глибоких вен (3 бали); ТЕЛА є настільки ж імовірна або більш імовірна, ніж альтернативний діагноз (3 бали); ЧСС понад 100 уд./хв (1,5 бала); іммобілізація або хірургічне втручання в попередні 4 тижні (1,5 бала); тромбоз глибоких вен чи ТЕЛА в анамнезі (1,5 бала); кровохаркання (1 бал) і рак (1 бал).

67. Основними симптомами аортальної недостатності є задишка і втома. Іноді пацієнти можуть відзначати симптоми стенокардії, оскільки знижений діастолічний тиск в аорті зменшує тиск коронарної перфузії, що негативно впливає на коронарний кровоплин. Знижений діастолічний системний тиск може також спричинювати синкопе або передсинкопальний стан.

68. Фізикальні знахідки при аортальній недостатності включають розширення пульсового тиску, динамічний поштовх верхівки лівого шлуночка, який легко пропальпувати і який зміщений вниз і вліво, діастолічний дуючий шум, який найліпше чути вздовж лівого краю грудини, коли пацієнт сидить і нахилений вперед, і низькочастотне діастолічне гуркотіння, яке прослуховується в ділянці верхівки лівого шлуночка (шум Аустіна Флінта).

69. Показаннями класу І для заміни аортального клапана в пацієнтів з аортальною недостатністю є: (1) наявність симптомів у пацієнтів із тяжкою аортальною недостатністю незалежно від систолічної функції лівого шлуночка; (2) хронічна тяжка аортальна недостатність за наявності систолічної дисфункції лівого шлуночка (фракція викиду лівого шлуночка 50% або менше), навіть якщо пацієнт безсимптомний, і (3) хронічна тяжка аортальна недостатність у пацієнтів, яким виконується аортокоронарне шунтування, хірургічне втручання на інших клапанах серця або хірургічне втручання на грудному відділі аорти.

70. Кардіогенний шок — це стан, який відзначається гіпоперфузією кінцевих органів, що викликана серцевою недостатністю, і цей стан характеризується персистентною гіпотензією з різким зниженням серцевого індексу (менше ніж 1,8 л/хв/м2) за наявності адекватного або підвищеного тиску наповнення лівого шлуночка (кінцево-діастолічний тиск лівого шлуночка 18 мм рт. ст. або вищий чи кінцево-діастолічний тиск правого шлуночка 10–15 мм рт. ст. або вищий).

71. Частота виникнення ішемічного інсульту в пацієнтів із фібриляцією передсердь (ФП) неклапанного генезу в 2–7 разів вища, ніж в осіб без ФП, і цей ризик драматично зростає з підвищенням віку пацієнтів. І пароксизмальна, і хронічна ФП асоціюються з тим самим ризиком тромбоемболічних ускладнень.

72. При виконанні стрес-тестів у кардіології із застосуванням радіоізотопних методів під дефектом перфузії розуміють ділянку міокарда, яка характеризується зниженим захопленням радіопрепарату. Якщо дефект перфузії виникає під час стресу і захоплення радіопрепарату поліпшується або нормалізується під час відпочинку, такий дефект перфузії називають зворотним; як правило, він вказує на наявність ішемії міокарда, що індукується стресом. Але якщо дефект перфузії відзначається як під час стресу, так і під час відпочинку, то його називають фіксованим; як правило, він вказує на наявність постінфарктного рубця.

73. Основні системи органів, які необхідно моніторити при довготривалій терапії аміодароном, це легені, печінка і щитоподібна залоза. Рентгенографію органів грудної клітки необхідно виконувати кожні 6–12 місяців, а печінкові проби та тести на функцію щитоподібної залози (ТТГ і вільний Т4) — кожних 6 місяців.

74. Цільовий показник міжнародного нормалізованого співвідношення (МНС) при терапії варфарином у більшості випадків серцево-судинних захворювань становить 2,5 з діапазоном від 2 до 3. У деяких пацієнтів із механічними клапанами серця (наприклад, протези старішої генерації, протез у мітральній позиції) цільовий показник МНС становить 3,0 з діапазоном від 2,5 до 3,5.

75. Лідокаїн може спричинювати широкий діапазон симптомів з боку центральної нервової системи, включаючи судоми, порушення зору, тремор, кому і сплутаність свідомості. Такі симптоми, які асоціюються з лікуванням лідокаїном, часто називають лідокаїновою токсичністю. Ризик виникнення лідокаїнової токсичності підвищений у пацієнтів похилого віку, пацієнтів зі зниженою систолічною функцією лівого шлуночка, а також при захворюванні печінки.

76. Найважливішим побічним ефектом антиаритмічного препарату соталолу є подовження сегмента QT, яке може призвести до виникнення аритмії типу пірует (torsades de pointes).

77. Основні ускладнення черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ) включають ІМ, що виник під час процедури або згодом після неї, гострий тромбоз стента, перфорацію коронарної артерії, контрастну нефропатію, ускладнення в місці доступу (наприклад, ретроперитонеальний крововилив, псевдоаневризма, артеріовенозна фістула), інсульт і дуже рідко — необхідність виконання ургентного аортокоронарного шунтування.

78. Широко прийнятим гемодинамічним визначенням легеневої артеріальної гіпертензії є середній тиск у легеневій артерії понад 25 мм рт. ст. у спокої або понад 30 мм рт. ст. під час навантаження при тиску заклинювання в легеневих капілярах чи тиску в лівому передсерді менше 15 мм рт. ст.

79. Гострий перикардит — це синдром запалення листків перикарда, який характеризується типовим болем у грудній клітці, патогномонічним шумом тертя перикарда і специфічними змінами на ЕКГ (депресія сегмента PR, дифузна елевація сегмента ST).

80. Стани, які асоціюються з найвищим серцевим ризиком при виконанні несерцевого хірургічного втручання, є нестабільні коронарні синдроми (нестабільна або тяжка стенокардія), декомпенсована серцева недостатність, тяжке клапанне захворювання (особливо тяжкий аортальний стеноз) і загрозливі аритмії.

81. Загальними критеріями для кардіохірургічного втручання у випадках аневризм аорти є для висхідного відділу грудної аорти діаметр аневризми 5,5 см (5,0 см у пацієнтів із синдромом Марфана), а для низхідного відділу грудної аорти діаметр аневризми 6,5 см (6 см у пацієнтів із синдромом Марфана).

82. Серцевими ускладненнями при пізній стадії СНІДу в нелікованих пацієнтів є міокардит і/або кардіоміопатія (систолічна і діастолічна дисфункція), перикардіальний випіт/тампонада, марантичний (тромботичний) або інфекційний ендокардит, серцеві пухлини (саркома Капоші, лімфома) і дисфункція правого шлуночка внаслідок легеневої гіпертензії чи опортуністичних інфекцій. Ускладнення сучасної антиретровірусної терапії включають дисліпідемії, інсулінову резистентність, ліподистрофію, атеросклероз і аритмії.

83. Доза опромінення при стандартній серцевій КТ ангіографії залежить від багатьох факторів і може коливатися від 1 мЗв і аж до 30 мЗв. Для порівняння: середня доза опромінення при радіонуклідному перфузійному стрес-тесті коливається від 6 до 25 мЗв (однак іноді може перевищувати 40 мЗв при стрес-тесті з талієм), а середня доза при простій діагностичній коронарографії становить приблизно 5 мЗв.

84. Індекс кісточка-плече (ІКП) — це співвідношення систолічного тиску в ділянці кісточки (визначають при застосуванні безперервної допплерографії) і систолічного артеріального тиску, визначеного на плечі. Патологічний індекс становить менше 0,9. Чутливість цього показника становить приблизно 90% для діагностики захворювання периферичних артерій. ІКП у діапазоні від 0,41 до 0,9 інтерпретують як захворювання периферичних артерій від легкого до середнього ступеня тяжкості; ІКП в діапазоні від 0 до 0,4 інтерпретують як тяжке захворювання периферичних артерій.

85. Приблизно 90% випадків стенозу ниркової артерії є наслідком атеросклеротичного ураження. Фібром’язова дисплазія є наступною найпоширенішою причиною.

86. Якщо говорити дуже загально, то у випадках стенозу сонної артерії показаннями для каротидної ендартеректомії є: (1) симптоматичний стеноз 50–99% діаметра, якщо ризик періоперативного інсульту чи смерті становить менше 6%; (2) асимптоматичний стеноз більше ніж 60–80% діаметра, якщо очікуваний ризик періоперативного інсульту становить менше 3%.

87. Найчастішими серцевими ускладненнями системного червоного вовчака є перикардит, міокардит, передчасний розвиток атеросклерозу й ендокардит Лібмана-Сакса.

88. МРТ серця можна виконувати в більшості пацієнтів з імплантованими серцево-судинними пристроями, включаючи більшість коронарних і периферичних стентів, протези серцевих клапанів, емболізаційні спіралі, внутрішньовенні кава-фільтри, внутрішньосерцеві пристрої для закриття дефектів. Водії ритму та імплантовані кардіовертери-дефібрилятори є сильними відносними протипоказаннями для МРТ сканування, і сканування таких пацієнтів слід виконувати лише при специфічних, чітко окреслених станах і лише в центрах, які мають досвід безпечного застосування МРТ і електрофізіологічних досліджень, а також лише в тих випадках, коли виконання МРТ дослідження справді показане.

89. Клінічні прояви симптоматичної брадикардії включають втому, запаморочення, пресинкопе, синкопе, прояви церебральної ішемії, задишку при навантаженні, знижену толерантність до фізичного навантаження і застійну серцеву недостатність.

90. Серцеву атріовентрикулярну блокаду другого ступеня поділяють на два типи: перший тип Мобітца (Венкебаха), при якому виявляють прогресуюче подовження інтервалу PR перед тим, як передсердний імпульс (зубець Р) не проводиться на шлуночки, тоді як при другому типі Мобітца не виявляють подовження інтервалу PR перед тим, як передсердний імпульс не проводиться на шлуночки.

91. Тимчасовий або постійний водій ритму показаний в ситуації гострого ІМ як за наявності симптомів, так і без них, при: (1) повній АВ блокаді (третього ступеня) або вираженій АВ блокаді другого ступеня, яка асоціюється з блокадою в системі Гіса-Пуркіньє (широкі комплекси QRS), і (2) транзиторній вираженій (другого або третього ступеня) АВ блокаді, при якій виникла нова блокада ніжки пучка Гіса.

92. Серцева ресинхронізаційна терапія (СРТ) — це одночасна електрична стимуляція обох шлуночків. СРТ показана в пацієнтів із пізньою стадією серцевої недостатності (переважно клас за NYHA III або IV), тяжкою систолічною дисфункцією (фракція викиду лівого шлуночка 35% або менше) і сповільненням внутрішньошлуночкового проведення імпульсу (ширина QRS понад 120 мс), в яких зберігається синусовий ритм і які отримували оптимальну медикаментозну терапію.

93. Коли при АКШ виконують анастомоз лівої внутрішньої грудної артерії з лівою передньою низхідною артерією, то через 10 років у 90% пацієнтів вона залишається прохідною. Коли ж використовують венозний шунт, то через 1 рік у 15% випадків виникає ранній стеноз або оклюзія шунта, а через 10 років вена залишається прохідною лише в 50–60% пацієнтів.

94. Контузія міокарда є досить поширеним зворотним пошкодженням, яке є наслідком непроникаючої травми міокарда. Діагноз встановлюють на підставі підвищення специфічних серцевих ферментів за відсутності доказів коронарної оклюзії і на підставі зворотних порушень сегментарної скоротливості міокарда, що виявляють при ехокардіографії.

95. Причини рестриктивної кардіоміопатії включають інфільтративні захворювання (амілоїдоз, саркоїдоз, хвороба Гоше (Gaucher), хвороба Гурлера (Hurler)), хвороби накопичення (гемохроматоз, хвороба накопичення глікогену, хвороба Фабрі) і залучення в патологічний процес ендоміокардіального шару внаслідок ендоміокардіального фіброзу, опромінення чи лікування антрациклінами.

96. Класичні ознаки серцевої тампонади включають тріаду Бека: (1) гіпотензію, викликану зменшенням ударного об’єму, (2) розширення яремних вен, спричинене порушенням венозного повернення до серця, і (3) приглушені серцеві тони, викликані наявністю рідини всередині перикардіального мішка, а також парадоксальний пульс і загальні ознаки шоку, такі як тахікардія, тахіпное і зниження рівня свідомості в пацієнта.

97. Найчастіше пухлинами, які поширюються на серце, є бронхогенний рак легені, рак грудної залози, меланома, рак щитоподібної залози, рак стравоходу, лімфома і лейкемія.

98. Первинні пухлини серця трапляються надзвичайно рідко, в одному з досліджень при автопсії їх виявили менш ніж в 0,1% суб’єктів. Доброякісні первинні пухлини є більш поширеними, ніж злоякісні первинні пухлини, і трапляються приблизно в три рази частіше, ніж злоякісні пухлини.

99. Ознака Вестермарка (Westermark) — це виявлення при тромбоемболії легеневої артерії олігемії (знекровлення) ділянки легені, яка кровопостачається оклюзованою судиною. Якщо розвивається інфаркт легені, можна виявити інфільтрат клиноподібної форми (горб Гемптона).

100. Пацієнти з індукованим кокаїном болем у ділянці грудної клітки повинні отримувати лікування внутрішньовенними бензодіазепінами, які можуть чинити сприятливі гемодинамічні ефекти і полегшити біль у грудній клітці. Також призначають терапію аспірином і нітратами, якщо АТ залишається підвищеним. Бета-блокатори (включаючи лабеталол) не слід призначати при гострому болю в ділянці грудної клітки, який індукований кокаїном.

Підготував Володимир Павлюк