КОНСУЛЬТАНТ

Диференціальна діагностика хронічної діареї

Хронічна діарея — зміна відповідної консистенції калу тривалістю більш як 4 тижні (Fine KD et al., 1999). Хоча ця патологія трапляється часто (3–5% популяції), коло захворювань для диференціальної діагностики дуже широке, воно сягає кількох сотень нозологій.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Хронічна діарея буває трьох видів: водяниста, жирова (мальабсорбція) та запальної етіології (з наявністю крові та гною в калі). Проте не всі випадки хронічної діареї строго відповідають цим категоріям — бувають комбіновані випадки. Диференціальна діагностика хронічної діареї подана у таблиці 1.

Таблиця 1. Диференціальна діагностика хронічної діареї
(за Fine KD et al., 1999; Feldman M et al., 2002)

Водяниста діарея
Секреторна (часто вночі, не пов’язана із вживанням їжі, фекальний осмотичний градієнт <50 мОсм/кг*)
  • Алкоголізм
  • Бактеріальні ендотоксини (наприклад, холера)
  • Мальабсорбція жовчних кислот
  • Діарея Брейнерда (епідемічна секреторна діарея) [1]
  • Вроджені синдроми
  • Хвороба Крона (ілеоколіт на ранніх стадіях)
  • Ендокринні порушення (наприклад, гіпертиреоз [посилює перистальтику кишківника])
  • Дія певних медикаментів (див. таблицю 3)
  • Мікроскопічний коліт (лімфоцитарний та колагенозний варіанти)
  • Нейроендокринні пухлини (наприклад, гастринома, віпома, карциноїдні пухлини, мастоцитоз)
  • Проносні засоби неосмотичної дії (наприклад, сенна, докусат натрію)
  • Стан після перенесених операцій (наприклад, холецистектомії, ваготомії, резекції кишківника)
  • Васкуліт
Осмотична діарея (фекальний осмотичний градієнт >125 мОсм/кг*)
  • Синдроми мальабсорбції вуглеводів (наприклад, лактози, фруктози)
  • Целіакія
  • Проносні засоби осмотичної дії та антациди (наприклад, магнезія, фосфати, сульфати)
  • Багатоатомні спирти (наприклад, манітол, сорбітол, ксилітол)
Функціональна діарея (відрізняється від секреторної діареї гіперкінезією кишківника, меншим об’ємом випорожнень, поліпшенням стану хворого вночі і при голодуванні)
  • Синдром подразненого кишківника
Жирова діарея
(у багатьох, проте не в усіх випадках виникає здуття живота та стеаторея)
Синдром мальабсорбції (порушення або втрата здатності до абсорбції)
  • Амілоїдоз
  • Мальабсорбція вуглеводів (наприклад, непереносимість лактози)
  • Целіакія (глютенова ентеропатія) — клініка буває різноманітною
  • Обхідний анастомоз шлунка
  • Дренування лімфи (наприклад, застійна серцева недостатність, деякі види лімфом)
  • Дія деяких медикаментів (наприклад, орлістату [пригнічує абсорбцію жирів], акарбози [пригнічує абсорбцію вуглеводів])
  • Мезентеріальна ішемія
  • Неінвазивні паразити тонкого кишківника (наприклад, Giardia)
  • Діарея після резекції кишківника
  • Синдром вкороченого кишківника
  • Надмірний ріст бактерій в тонкому кишківнику (>105 бактерій/мл)
  • Тропічна спру
  • Хвороба Віппла (Tropheryma whippelii)
Порушення травлення (втрата функції травлення)
  • Хвороби гепатобіліарної системи
  • Недостатній рівень жовчних кислот у просвіті кишківника
  • Нерегулярне опорожнення шлунка
  • Екзокринна недостатність підшлункової залози
Запальні або ексудативні захворювання кишківника
(підвищений лейкоцитоз, прихована або явна кров чи гній в калі)
Запальні захворювання кишківника
  • Хвороба Крона (ураження клубової кишки або ранні стадії хвороби Крона можуть проявлятися секреторною діареєю)
  • Дивертикуліт
  • Виразковий коліт
  • Виразковий єюноілеїт
Інвазивні інфекції
  • Clostridium difficile (псевдомембранозний коліт) — антибіотикотерапія в анамнезі
  • Інвазивні бактеріальні інфекції (наприклад, туберкульоз, єрсиніоз)
  • Інвазивні паразитарні інфекції (наприклад, Entamoeba) — нещодавня подорож в анамнезі
  • Виразкові вірусні інфекції (наприклад, цитомегаловірус, вірус простого герпесу)
Пухлини
  • Рак товстого кишківника
  • Лімфома
  • Ворсинчаста аденокарцинома
Променевий коліт

*Фекальний осмотичний градієнт = 290 – 2 × (концентрація натрію в калі + концентрація калію в калі). Цей показник допомагає віддиференціювати секреторну діарею від осмотичної. У нормі осмотичність калу становить 290 мОсм/кг (290 ммоль/кг). Хоча визначення вмісту електролітів у калі не належить до рутинних лабораторних тестів, при наявності в хворого водянистих випорожнень показник фекального осмотичного градієнта допомагає підтвердити діагноз хронічної осмотичної (фекальний осмотичний градієнт більш як 125 мОсм/кг [125 ммоль/кг]) або хронічної секреторної діареї (фекальний осмотичний градієнт менш як 50 мОсм/кг [50 ммоль/кг]).

[1] Синдром, який характеризується гострим розвитком водянистої діареї без домішки крові (три чи більше рідких випорожнень на день), триває 4 тижні або більше і минає спонтанно. Етіологія невідома, бувають спалахи хвороби або спорадичні випадки. Назва походить від назви міста Брейнерд, штат Міннесота, США, де в 1983 р. було описано перший спалах хвороби.


Водянисту діарею поділяють на осмотичну (затримка води через погану абсорбцію поживних речовин), секреторну (зменшення абсорбції води) і функціональну (гіперкінезія кишківника). Осмотичні проносні засоби, такі як сорбітол, викликають осмотичну діарею. Секреторну діарею можна віддиференціювати від осмотичної та функціональної діареї на підставі більшого об’єму випорожнень (більш як 1 л на день), яка триває, незважаючи на голодування, і утримується вночі. Стимулюючі проносні засоби також належать до цієї категорії, оскільки вони посилюють перистальтику кишківника. У пацієнтів із функціональними розладами менший об’єм випорожнень (менш як 350 мл на день) і немає проявів діареї вночі (Sleisenger MH et al., 2010).

АНАМНЕЗ ХВОРОБИ

Перший крок до встановлення діагнозу — ретельний збір анамнезу. Важливо зрозуміти, що пацієнт має на увазі під словами “у мене пронос”. Наприклад, у пацієнта може насправді бути не діарея, а нетримання калу на фоні калового завалу. Для характеристики діареї слід розпитати про об’єм, частоту та консистенцію випорожнень. Важливо зібрати епідеміологічний анамнез, зокрема дані про нещодавні подорожі. Перебування в тропіках значно розширює перелік захворювань для диференціальної діагностики, проте не дозволяє виключити найчастішу етіологію. Так, кров’яниста діарея після подорожі до Африки скоріш за все може бути викликана виразковим колітом, а не амебною дизентерією.

ФІЗИКАЛЬНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Під час фізикального обстеження можна знайти додаткові підказки для встановлення етіології діареї. Нещодавнє схуднення або лімфаденопатія можуть викликати хронічні інфекції або злоякісні пухлини. Зміни з боку очей, такі як епісклерит або екзофтальмія, вказують на зв’язок діареї з запальним захворюванням кишківника або гіпертиреозом відповідно. Герпетиформний дерматит — свербляча висипка з утворенням міхурців — трапляється в 15–25% пацієнтів з целіакією (Rodrigo L., 2006). Якщо виявлено післяопераційні рубці (хірургічна причина діареї), посилену перистальтику (аускультативно), болючість під час пальпації (інфекція та запалення), об’ємні утвори, також треба виконати ректальне обстеження й аналіз калу на приховану кров. Фістули в ділянці ануса характерні для хвороби Крона. Під час ректороманоскопії можна виявити виразкування або каловий завал, останній симптом є частою причиною псевдодіареї або парадоксальної діареї.

ЛАБОРАТОРНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Базове лабораторне обстеження включає розгорнутий загальний аналіз крові з ШОЕ, визначення рівня альбуміну, печінкових ферментів, тиреостимулюючого гормону та електролітів. Залізодефіцитна анемія може вказувати на целіакію і потребує відповідного скринінгу. Мінімальне копрологічне обстеження включає визначення рівня лейкоцитів у калі та аналіз калу на приховану кров, при потребі — подальше обстеження. Фекальний кальпротектин — маркер активності нейтрофілів — надзвичайно інформативний для діагностики запальних захворювань кишківника. У випадку діареї, яка виникла після госпіталізації або на початку антибіотикотерапії, показане обстеження калу на токсин Clostridium difficile. Якщо запідозрено зловживання проносними засобами, необхідно виконати скринінг калу на проносні (наприклад, натрій, калій, магній, фосфати, сульфати, фенолфталеїн і бісакодил). При підозрі на мальабсорбцію можна призначити високоспеціалізовані тести, включаючи тест на наявність жирів у калі або фарбування за Суданом для визначення вмісту жирів.

Тест калу на pH можна швидко виконати в умовах амбулаторії, якщо пацієнт не приймає антибіотиків. Збирають як мінімум 0,5 мл калових мас, доторкаються паперовою нітразиновою смужкою і порівнюють отриманий колір із шкалою. Якщо pH менш як 5,5, це вказує на підвищену кислотність, яка характерна для порушення переносимості лактози. Для диференціальної діагностики між секреторною та осмотичною діареєю можна визначити рівень електролітів у калі. Хоча такі тести, як визначення pH і рівня електролітів калу, мають значну діагностичну цінність, під час первинного обстеження їх часто не призначають. Патологічні результати лабораторного обстеження дозволяють віддиференціювати органічне захворювання від функціонального.

Якщо після подорожі епідеміологічний анамнез ускладнений, показаний посів калу з антибіотикограмою, тест на яйця та паразити, визначення в калі антигенів Giardia і Cryptosporidium. Під час рутинного аналізу калу на яйця та паразити часто не виявляють Giardia і Cryptosporidium, хоча Cryptosporidium можна діагностувати за допомогою фарбування кислотними барвниками. Зрештою, для підтвердження специфічного діагнозу часто доводиться виконувати сигмоскопію або колоноскопію. Діагноз мікроскопічного коліту можна підтвердити лише за допомогою біопсії кишківника (Fernández-Bañares F et al., 2003). Якщо необхідно віддиференціювати секреторну діарею від іншого виду діареї, можна зібрати кал за добу для кількісної оцінки.

ВСТАНОВЛЕННЯ ЕТІОЛОГІЇ ХРОНІЧНОЇ ДІАРЕЇ

З практичної точки зору недоцільно виконувати обстеження та визначати багато можливих етіологічних факторів хронічної діареї. У більшості випадків перед обстеженням доцільніше визначити вид діареї, щоб звузити коло захворювань для диференціальної діагностики і не призначати непотрібних тестів. Спочатку слід визначити вид діареї: водяниста, жирова або запальної етіології, потім — які специфічні тести показані для диференціальної діагностики захворювань у межах відповідного виду діареї (див. рис. 1).

Критерії встановлення діагнозу

  • Анамнез: вік, тривалість, харчування, сімейний та епідеміологічний анамнез, характеристика діареї, час виникнення
  • Фізикальне обстеження: загальне, стан очей, шкіри, органів черевної порожнини, аноректальної ділянки
  • Лабораторне обстеження:
    • Кров: загальний розгорнутий аналіз крові з ШОЕ, печінкові тести, рівень альбуміну і тиреостимулюючого гормону
    • Кал: рН, наявність бактерій, жиру, лейкоцитів, яєць та паразитів, серологічні тести для виявлення антигенів Giardia і Cryptosporidium
    • Панель для виключення целіакії
    • При наявності показань — виявлення токсину Clostridium difficile
    • При наявності показань — скринінг на проносні засоби
  • Маніпуляція: аноскопія
img 1

Рис. 1. Алгоритм діагностики етіології хронічної діареї (за Juckett G, Trivedi R, 2011).

[2] Вміст водню в повітрі визначають за допомогою газового хроматографа. Бактерії, особливо анаероби, які колонізують товстий кишківник у здорових осіб і тонкий — при захворюваннях, виробляють водень шляхом ферментації не абсорбованих вуглеводів. При мальабсорбції водень утворюється у значній кількості, він всмоктується в кров через стінку кишківника і виділяється через легені.


Емпірична терапія показана тоді, коли з високою ймовірністю запідозрено специфічний діагноз або обмежені ресурси. Слід виключити захворювання, які становлять небезпеку для життя. Лікування ex juvantibus метронідазолом мальабсорбції у мандрівника дозволяє вилікувати можливий лямбліоз. Аналогічно емпіричне призначення смол, які зв’язують жовчні кислоти, дозволяє підтвердити діагноз мальабсорбції жовчних кислот. Важливо проводити диспансерне спостереження за пацієнтами, які отримують емпіричне лікування, оскільки їх стан може не поліпшитися або може спочатку поліпшитися, але згодом відбудеться рецидив захворювання.

НАЙЧАСТІША ЕТІОЛОГІЯ

Синдром подзазненого кишківника (функціональна діарея)

Синдром подразненого кишківника (СПК) — найчастіша етіологія функціональної діареї у розвинених країнах. Цей синдром проявляється спастичним болем у животі та розладами кишківника: діареєю або закрепами. Зазвичай водяниста діарея виникає в денний час, часто після прийому їжі. Дискомфорт зменшується після дефекації, у половини пацієнтів відзначають слизистий кал. Жінки хворіють вдвічі частіше, ніж чоловіки. Симптоми виключення (нічна діарея, прогресуючий біль, схуднення або наявність крові в калі) вказують на інший діагноз. Перебіг СПК погіршується під впливом емоційного стресу або прийому їжі, але він також може виникати у відповідь на нещодавню інфекцію. Симптоматика СПК, який виник після перенесеної діареї мандрівників (постінфекційний СПК), може минути лише через кілька місяців, незважаючи на негативні результати обстеження. Для діагностики СПК запропоновано два комплекси діагностичних критеріїв: Manning та Rome III (див. таблицю 2). Хоча СПК — це зазвичай діагноз виключення, недоцільно призначати повне обстеження здоровим пацієнтам молодого віку, які відповідають критеріям Rome III, якщо отримано клінічну відповідь на прийом харчових волокон, вправи та корекцію дієти. Рекомендують виконати скринінг на целіакію та залізодефіцитну анемію, рутинна колоноскопія недоцільна з фінансової точки зору, за винятком випадків наявності відповідної симптоматики. Скринінг на целіакію доцільний, бо в пацієнтів з СПК у 4 рази вища захворюваність на целіакію порівняно із загальною популяцією (Ford AC et al., 2009). У пацієнтів із СПК результати всіх лабораторних тестів перебувають у межах норми.

Таблиця 2. Діагностичні критерії синдрому подразненого кишківника
(Longstreth GF et al., 2006)

Критерії Маннінга (Manning)
  • Поява болю пов’язана з частішими випорожненнями
  • Рідші випорожнення пов’язані з початком болю
  • Біль зменшується після дефекації
  • Відчутне здуття живота
  • У більш як 25% випадків — відчуття неповного опорожнення кишківника
  • У більш як 25% випадків — діарея з наявністю слизу
Критерії Rome III
Симптоматика рецидивного болю в животі і виражена зміна діяльності кишківника протягом як мінімум 6 місяців, симптоми непокоять як мінімум 3 дні на місяць протягом як мінімум 3 місяців. Обов’язкова наявність двох або більше поданих нижче симптомів:
  • Біль зменшується після дефекації
  • Поява болю пов’язана зі зміною частоти дефекації
  • Поява болю пов’язана зі зміною вигляду калу

Запальні захворювання кишківника

Запальні захворювання кишківника (ЗЗК) можуть проявлятися у формі виразкового коліту і хвороби Крона. В обох випадках у калі виявляють кров та гній, хвороба розпочинається у віці 15–40 років. Цю патологію на ранніх стадіях часто плутають з синдромом подразненого кишківника, проте симптоматика невпинно прогресує. Виразковий коліт на ранніх стадіях, дистальний коліт і проктит часто супроводжуються кровотечею з прямої кишки, діареєю, болем і тенезмами. Коліт середньої тяжкості (лівосторонній) та тяжкого перебігу (поширений коліт) пов’язаний з кров’янистою діареєю, схудненням, гарячкою та анемією. Хвороба Крона викликає ілеїт, але пізніше уражає весь ШКК і стає ексудативною. Ранні симптоми можуть бути неспецифічними, тому часто діагноз встановлюють несвоєчасно. Часто виявляють біль у животі, діарею, гарячку, перианальні нориці, позитивний аналіз калу на приховану кров, хоча кров’яниста діарея трапляється нечасто. Діагноз ЗЗК підтверджують за допомогою колоноскопії. Показане таке лабораторне обстеження: розгорнутий загальний аналіз крові з ШОЕ, кількість лейкоцитів у калі, рівень кальпротектину в калі. Підвищений рівень кальпротектину дозволяє віддиференціювати ЗЗК від синдрому подразненого кишківника та проводити моніторинг активності захворювання (Schoepfer AM et al., 2010). Визначення рівня фекального кальпротектину — найновіший скринінговий метод дослідження калу, який відображає активність лейкоцитів калу; зразок калу хворий може зібрати вдома, оскільки кальпротектин залишається активним у калі до 7 днів при кімнатній температурі. За даними van Rheenen PF (2010), у дорослих для діагностики ЗЗК чутливість і специфічність тесту на фекальний кальпротектин становить, відповідно, 93 і 96%, хоча в дітей та підлітків специфічність нижча (76%). Рутинне застосування аналізу на рівень фекального кальпротектину в дорослих може знизити кількість колоноскопій для діагностики ЗЗК на 67%, оскільки колоноскопія позана лише хворим з позитивним результатом цього тесту (рис. 2).
img 2

Рис. 2. Алгоритм обстеження при підозрі на ЗЗК в дорослих(за Rheenen PF et al., 2010)


Мікроскопічний коліт (секреторна діарея)

Мікроскопічний коліт проявляється інтермітуючою секреторною діареєю в осіб старшого віку, хоча хворіють пацієнти будь-якого віку (Levison DA et al., 1993). Цей діагноз слід запідозрити в старших пацієнтів з персистуючою, часто нічною діареєю, яка не припиняється під час голодування. Така патологія трапляється доволі часто (10% випадків хронічної діареї). Етіологія невідома, хоча зазначають, що на фоні прийому НСПЗП тривалістю більш як 6 місяців ризик захворювання підвищується. Незважаючи на наявність запалення на мікроскопічному рівні, системної симптоматики немає, у калі немає крові та лейкоцитів. Результати колоносокпії в межах норми, діагноз можна підтвердити за допомогою біопсії поперечно-ободової кишки. Характерні дві гістологічні картини: лімфоцитарний коліт (лімфоцитарний інфільтрат lamina propria) і колагенозний коліт (товщина субепітеліального колагенового шару підвищується до більш як 10 мм) (Abdo AA et al., 2003).

Жирова діарея (мальабсорбція)

Діарея може виникати внаслідок порушення всмоктування поживних речовин (мальабсорбція) або порушення травлення. Абсорбція порушується при целіакії (глютенова ентеропатія), обхідному анастомозі тонкої кишки, мезентеріальній ішемії, надмірному рості бактеріальної флори в тонкому кишківнику, хворобі Віппла (кишковій ліподистрофії) та лямбліозі. Травлення порушується при відсутності панкреатичних ферментів або жовчних кислот. Класична симптоматика: здуття живота з неприємним запахом, випорожнення у значній кількості, плавають по поверхні води, блідого кольору, з домішкою жиру (стеаторея), втрата ваги. Целіакія або спру — генетичне захворювання в осіб часто європейського походження, зумовлене мальабсорбцією в тонкому кишківнику, спровокованою глютеном (пшеницею). Вважають, що діагностовані випадки становлять лише частину від загальної кількості пацієнтів із цією патологією. Хоча переважають симптоми мальабсорбції, целіакія також може розпочатися з водянистої діареї, яку можна сплутати з ЗЗК. Найчастіше у хворих виявляють хронічну діарею, загальну слабість, залізодефіцитну анемію, схуднення, проте класичної симптоматики немає. У США на целіакію хворіє більш як 2 мільйони пацієнтів (один випадок на 133 особи), захворюваність зростає ще більше (до одного випадку на 22 особи), якщо хворіє родич першої лінії (Fasano A et al., 2003). Діагноз можна підтвердити за допомогою позитивного результату обстеження на целіакійну панель (зазвичай включає IgA проти гліадину, ендомізію і тканинної трансглютамази), після якого виконують біопсію дванадцятипалої кишки (Edwards M A. et al., 2009). Антитіла класу IgA проти ендомізію та тканинної трансглютамази мають набагато вищу точність для підтвердження діагнозу, ніж антитіла проти гліадину. Найточніший тест — це тест другого покоління на виявлення антитіл IgA проти гліадину, проте він рутинно ще не використовується (Volta U et al., 2010). Хибно-негативні результати бувають при споживанні бідної на глютен дієти перед обстеженням, дефіцит IgA і вік менш як 2 роки. Таке обстеження показане всім пацієнтам з хронічною діареєю невідомої етіології, ЗЗК, залізодефіцитною анемією, хронічною втомою, непліддям, підвищенням рівня печінкових трансаміназ. Також варто обстежити пацієнтів з відповідною симптоматикою на фоні цукрового діабету І типу та патології щитоподібної залози, оскільки ці ендокринні захворювання можуть збільшити схильність до целіакії. Безсимптомних осіб з ускладненним сімейним анамнезом щодо целіакії обстежувати загалом не варто, хоча вони можуть на цьому наполягати.

Хронічні інфекції

Більшість мікробних інфекцій ШКК викликають гостру самообмежену діарею, проте інші можуть персистувати, викликаючи запалення (інвазивні бактерії та паразити) або іноді — мальабсорбцію (лямбліоз). Важливо зібрати анамнез щодо подорожей в інші країни та прийому антибіотиків. З бактеріальних збудників варто згадати Aeromonas, Campylobacter, C. difficile, Plesiomonas і Yersinia, а з паразитарних — Cryptosporidium, Cyclospora, Entamoeba, Giardia, Microsporida і Strongyloides. З них найчастіше трапляється Giardia, для підтвердження діагнозу найліпше визначити специфічний антиген у калі. Діарея Брейнерда — епідемічна форма тривалої секреторної діареї, пов’язаної із споживанням непастеризованого молока або забрудненої води, коли інфекційного агента так і не вдалося виявити (Osterholm MT et al., 1986). C. difficile — збудник псевдомембранозного коліту — є серйозною інфекцією в американських лікарнях. Ця грампозитивна анаеробна бактерія легко поширюється аліментарним шляхом за допомогою спор, швидко колонізуючи кишківник після антибіотикотерапії. Найчастіше в анамнезі згадують про прийом фторхінолонів, кліндаміцину, пеніцилінів або цефалоспоринів протягом останніх 3 місяців (Hookman P et al., 2009). Безсимптомними носіями є приблизно 3% здорових дорослих, але цей показник зростає як мінімум до 40% в госпіталізованих пацієнтів (Bartlett JG et al., 2005). Прийом інгібіторів протонної помпи та ЗЗК ще більше підвищують ризик інфікування C. difficile. До групи ризику також належать старші, ослаблені пацієнти. Оскільки симптоматика ЗЗК та інфекції, зумовленої C. difficile, подібна, у тяжких хворих слід виключити останню патологію. Новий надзвичайно вірулентний штам C. difficile (NAP1/BI/027) на додаток до звичайних токсинів A і B продукує бінарний токсин. Спалахи такої інфекції проявляються тяжкою водянистою діареєю, яка часто ускладнюється токсичним мегаколоном. Для діагностики C. difficile слід обстежити кал на наявність цитотоксину. Якщо його виявлено, колоноскопія не потрібна.

Дія медикаментів

Хоч антибіотики можуть викликати інфекцію, зумовлену C. difficile, медикаменти можуть безпосередньо зумовлювати діарею. Проносні, антациди, інгібітори протонної помпи, хіміопрепарати іноді призводять до діареї, інші препарати з такою побічною дією подано в таблиці 3. Часто хворі зловживають проносними або антацидами. Діарея може бути осмотичною (від магнезії, фосфатів, сульфатів чи сорбітолу) або секреторною після прийому стимулюючих проносних засобів. Після відміни відповідного препарату симптоматика припиняється.

Таблиця 3. Медикаменти, пов’язані з діареєю
(Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH, eds., 2002)

Осмотична діарея
  • Цитрати, фосфати, сульфати
  • Антациди та проносні, які містять магній
  • Багатоатомні спирти (наприклад, манніт, сорбітол, ксилітол)
Секреторна діарея
  • Антиаритмічні (наприклад, хінін)
  • Антибіотики (наприклад, амоксицилін/клавуланова кислота [Аугментин])
  • Цитостатики
  • Бігуаніди
  • Кальцитонін
  • Серцеві глікозиди (наприклад, дигіталіс)
  • Колхіцин
  • НСПЗП (можуть викликати мікроскопічний коліт)
  • Простагландини (наприклад, мізопростол [Цитотек])
  • Тиклопідин
Посилення перистальтики
  • Макроліди (наприклад, еритроміцин)
  • Метоклопрамід
  • Стимулюючі проносні (наприклад, бісакодил, сенна)
Мальабсорбція
  • Акарбоза (Прекоуз; мальабсорбція вуглеводів)
  • Аміноглікозиди
  • Орлістат (Ксенікал; мальабсорбція жирів)
  • Гормони щитоподібної залози
  • Тиклопідин
Псевдомембранозний коліт (Clostridium difficile)
  • Антибіотики (наприклад, амоксицилін, цефалоспорини, кліндаміцин, фторхінолони)
  • Цитостатики
  • Імунодепресанти

Ендокринна етіологія та інші види діареї (секреторна діарея/посилена перистальтика)

До ендокринних чинників хронічної секреторної діареї належать хвороба Аддісона, карциноїдні пухлини, віпома, гастринома (синдром Золлінгера-Еллісона) і мастоцитоз. Гіпертиреоз підвищує скоротливість кишківника. Якщо виникає клінічна підозра, слід визначити концентрацію в крові відповідних гормонів (наприклад, гастрину, кальцитоніну, вазоактивного інтестинального пептиду) і гістаміну в сечі. Неопластична діарея трапляється при раку товстого кишківника, ворсинчастій аденокарциномі та лімфомі. У таблиці 4 подано найчастішу етіологію хронічної діареї.

Таблиця 4. Найчастіша етіологія хронічної діареї

Діагноз Клінічна картина Лабораторне обстеження
Целіакія Хронічна мальсорбційна діарея, загальна слабість, залізодефіцитна анемія, схуднення, герпетиформний дерматит, ускладнений сімейний анамнез Найточніші тести — IgA проти ендомізію та тканинної трансглютамінази; діагноз можна остаточно підтвердити за допомогою біопсії дванадцятипалої кишки
Інфекція, зумовлена Clostridium difficile Часто виражена запальна діарея зі схудненням Рівень лейкоцитів у калі, ІФА на токсини A і B; позитивний аналіз калу на токсини; виявлення псевдомембран під час сигмоїдоскопії
Нещодавня антибіотикотерапія, прояви коліту, гарячка
Може не припинитися після відміни антибіотиків
Медикаментозна діарея Осмотична (наприклад, магнезія, фосфати, сульфати, сорбітол), підвищена перистальтика (стимулюючі проносні) або мальабсорбція (наприклад, акарбоза орлістат) Відміна препарату, завжди слід виключити зловживання проносними
Ендокринна діарея Секреторна діарея або підвищена перистальтика (гіпертиреоз) Рівень ТСГ, біоактивних пептидів у сироватці крові, рівень гістаміну в сечі
Лямбліоз Надмірне здуття, стеаторея (мальабсорбція) Аналіз калу на наявність антигену Giardia
Інфекційний ентерит або коліт (діарея не пов’язана з C. difficile): бактеріальний гастроентерит, вірусний гастроентерит, амебна дизентерія Запальна діарея, нудота, блювання, гарячка, біль у животі Рівень лейкоцитів у калі, підвищена ШОЕ
Точніші тести — посів калу або мікроскопія для виявлення специфічних мікроорганізмів
Ускладнений анамнез щодо подорожей за кордон, перебування в кемпінгу, контакту з інфекційними хворими, перебування в закладах соціальної опіки
Запальні захворювання кишківника: хвороба Крона, виразковий коліт Кров’яниста запальна діарея, біль у животі, нудота, блювання, втрата апетиту, ускладнений сімейний анамнез, зміни з боку очей (наприклад, епісклерит), перианальні нориці, гарячка, тенезми, кровотеча з прямої кишки, схуднення Розгорнутий загальний аналіз крові, рівень лейкоцитів і кальпротектину в калі Виявлення характерних виразок кишківника під час колоноскопії
Синдром подразненого кишківника Наявність слизу в калі, спастичний біль у животі, порушення звичайного функціонування кишківника, водяниста кров’яниста діарея після прийому їжі, яка посилюється під впливом емоційного стресу або прийому їжі Результати всіх лабораторних обстежень у межах норми. Слід рекомендувати більше вживати харчові волокна, фізичні вправи, корекцію дієти
Частіше трапляється в жінок
Ішемічний коліт Наявність в анамнезі захворювання судин, біль посилюється під час їди Колоноскопія, артеріографія судин черевної аорти
Мікроскопічний коліт Водяниста, секреторна діарея в осіб старшого віку Біопсія товстого кишківника
Може бути пов’язана з прийомом НСПЗП
Не реагує на голодування, нічна симптоматика

Підготував Богдан Борис

Література

  1. Abdo AA, Beck P. Diagnosis and management of microscopic colitis. Can Fam Physician. 2003;49:1473–1478.
  2. Bartlett JG, Perl TM. The new Clostridium difficile—what does it mean? N Engl J Med. 2005;353(23):2503–2505.
  3. Drossman DA, Dorn SD. Evaluation and management of chronic diarrhea: An algorithmic approach. http://www.medscape.org/viewarticle/513578_9.
  4. Edwards MA. Celiac Disease: Etiology, Diagnosis, and Treatment. New York, NY: Nova Biomedical Books; 2009: 95–146.
  5. Fasano A, Berti I, Gerarduzzi T, et al. Prevalence of celiac disease in at-risk and not-at-risk groups in the United States: a large multicenter study. Arch Intern Med. 2003;163(3):286–292.
  6. Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH, eds. Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 7th ed. Philadelphia, Pa.: Saunders; 2002: 137.
  7. Fernández-Bañares F, Salas A, Esteve M, Espinós J, Forné M, Viver JM. Collagenous and lymphocytic colitis: evaluation of clinical and histological features, response to treatment, and long-term follow-up. Am J Gastroenterol. 2003;98(2):340–347.
  8. Fine KD, Schiller LR. AGA technical review on the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology. 1999;116(6):1464–1486.
  9. Ford AC, Chey WD, Talley NJ, Malhotra A, Spiegel BM, Moayyedi P. Yield of diagnostic tests for celiac disease in individuals with symptoms suggestive of irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med. 2009;169(7):651–658.
  10. Hookman P, Barkin JS. Clostridium difficile associated infection, diarrhea and colitis. World J Gastroenterol. 2009;15(13):1554–1580.
  11. Juckett G, Trivedi R. Evaluation of Chronic Diarrhea. Am Fam Physician. 2011;84(10):1119-1126.
  12. Levison DA, Lazenby AJ, Yardley JH. Microscopic colitis cases revisited. Gastroenterology. 1993;105(5):1594–1596.
  13. Osterholm MT, MacDonald KL, White KE, et al. An outbreak of a newly recognized chronic diarrhea syndrome associated with raw milk consumption. JAMA. 1986;256(4):484–490.
  14. Rodrigo L. Celiac disease. World J Gastroenterol. 2006;12(41):6585–6593.
  15. Schoepfer AM, Beglinger C, Straumann A, et al. Fecal calprotectin correlates more closely with the Simple Endoscopic Score for Crohn’s disease (SES-CD) than CRP, blood leukocytes, and the CDAI. Am J Gastroenterol. 2010;105(1):162–169.
  16. Sleisenger MH, Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds.Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management. 9th ed. Philadelphia, Pa.: Saunders/Elsevier; 2010: 211–232.
  17. van Rheenen PF, Van de Vijver E, Fidler V. Faecal calprotectin for screening of patients with suspected inflammatory bowel disease: diagnostic meta-analysis. BMJ. 2010;341:c3369.
  18. van Rheenen PF, Van de Vijver E, Fidler V. Faecal calprotectin for screening of patients with suspected inflammatory bowel disease: diagnostic meta-analysis. BMJ . 2010;341:c3369.
  19. Volta U, Granito A, Parisi C, et al. Deamidated gliadin peptide antibodies as a routine test for celiac disease: a prospective analysis. J Clin Gastroenterol. 2010;44(3):186–190.