КОНСУЛЬТАНТ

Ускладнення синуситів у дітей*

Федір Юрочко


* Матеріал цієї статті взято з книги Федора Юрочка “Синусити в дітей. Сучасні тенденції”, яка вийшла у видавництві “Мс” у 2015 році.


Епідеміологія. Приблизно в 3% усіх хворих з синуситами (і дорослих, і дітей) виникають ускладнення. Від 2% до 30% пацієнтів, госпіталізованих з приводу ГС, мають ускладнення (Hakim et al., 2006). Слід підкреслити, що аж 50% таких ускладнень трапляється в дітей віком до 5 років.

Пік поширеності ускладнень ГБС припадає на зимові місяці (більш як 60%) (Oxford, McClay, 2005). Орбітальні укладнення найчастіші у віці 3–6 років. Внутрішньочерепні ускладнення частіше трапляються в підлітків (Sobol et al., 2002). Ускладнення ГБС частіші у хлопчиків (60–70% усіх випадків) (DeMuri, Wald, 2011).

Особливості патогенезу. Вищий ризик ускладнень у дитини зумовлений кількома анатомічними передумовами, внаслідок яких запалення з приносової пазухи переходить на навколишні структури. До таких передумов належать:

  • тонші, ніж у дорослих, кісткові стінки приносових пазух;
  • широкі судинні отвори та вроджені дегісценції кісткових стінок;
  • незарощені кісткові шви;
  • відносно добре розвинуті сітчасті пазухи.

Поширення інфекції найчастіше відбувається по шляху тромбофлебіту вен, через природні канали в стінках пазух або через дефекти після запалень, травм чи операцій (Krzeski, Janczewski, 1997; Krzeski, Galewicz-Zielińska, 1999).

Тактика. Діагностика і тактика у таких дітей і дорослих принципово не відрізняються. Єдиним винятком є остеомієліт верхньої щелепи, яке як ускладнення синуситу може виникнути в малих дітей і дуже рідко в дорослих (Lusk, 1992).

Наявність ускладнень є прямим показанням для госпіталізації та адекватного лікування, метою якого є ліквідація вогнища інфекції в пазусі та її дренування.

Швидкий точний діагноз разом із адекватним інтенсивним консервативним/хірургічним лікуванням визначають добрий прогноз у дітей з ускладненим синуситом (DeMuri, Wald, 2011).

Наявність ускладнень є прямим показання для госпіталізації та адекватного лікування, метою якого є ліквідація вогнища інфекції в пазусі та її дренування

Класифікація. Ускладнення синуситів поділяють на локальні (кісткові), орбітальні та внутрішньочерепні (DeMuri, Wald, 2011), також окремо виділяють сепсис як ускладнення синуситів. Відносна частота ускладнень така: орбітальні — 60–75%, внутрішньочерепні — 15–20% та локальні — 5–10% (Siedek et al., 2010).

В таблиці 1 наведено класифікацію ускладнень синуситів у дітей.

Таблиця 1. Ускладнення синуситу

Група Ускладнення
Локальні Остеомієліт
Мукоцелє
Піоцелє
Орбітальні Реактивний набряк
Флегмона орбіти
Субперіостальний абсцес
Абсцес орбіти
Внутрішньочерепні Менінгіт
Епідуральний абсцес
Субдуральний абсцес
Абсцес мозку
Тромбофлебіт кавернозного синуса
Системні Сепсис

ЛОКАЛЬНІ УСКЛАДНЕННЯ СИНУСИТІВ

Остеомієліт плоских кісток черепа

Це ускладнення загрожує життю; воно може поширюватися безпосередньо з пазухи внаслідок гострого або хронічного запалення, травми чи хірургічної операції, але також і гематогенним шляхом (рис. 1).

img 1

Рис. 1. Утворення остеомієліту плоских кісток черепа, проникнення емпієми лобної пазухи до диплое і кістково-мозкових просторів з розвитком субдурального або епідурального абсцесу, тромбозу сагітального синуса, локалізованого або розлитого менінгіту, а також абсцесу мозку.


Остеомієліт верхньої щелепи трапляється частіше у дітей, ніж у дорослих, внаслідок більшої кількості губчастої кістки. Остеомієліт лобної кістки трапляється у малих дітей рідше, ніж у підлітків і дорослих, він переважно гематогенний або післятравматичний.

Остеомієліт лобної кістки

Остеомієліт лобної кістки є найчастішим ускладненням фронтиту. Частіше трапляється у старших дітей і підлітків. Небезпечний тим, що може призвести до внутрішньочерепного ускладнення — співіснування внутрішньочерепних ускладнень (епідуральний або субдуральний абсцес) засвідчено в 85% випадків (Bambakidis, Cohen, 2001).

Епідеміологія. Найчастіше хворіють хлопці підліткового віку, проте наймолодший вік, описаний в літературі, — 3 роки.

Остеомієліт лобної кістки дуже часто співіснує з епідуральним або субдуральним абсцесом

Етіологія. Запалення лобної пазухи, сітчастих пазух, травма (також перенесені хірургічні операції).

Клінічний перебіг. Може бути бурхливим, але також і млявим. Часто блискавичний, оскільки диплое склепіння черепа (губчастий простір, кістково-мозкова частина та дипоетичні вени) не має анатомічних бар’єрів. Тому інфекція, яка потрапила через диплое, миттєво поширюється в усіх напрямах і потрапляє в порожнину черепа, спричинюючи типові внутрішньочерепні ускладнення. Можливе проникнення назовні (під шкіру) з формуванням субперіостального абсцесу.

Основні прояви. Висока гарячка, тремор, важкий загальний стан, загальне виснаження, сильний біль голови, пригнічення свідомості, болючість лобної та тім’яної ділянок.

Над вогнищем запалення лобної кістки з’являється реактивний тістоподібний набряк шкіри і м’яких тканин, який локалізований в лобній ділянці. Цей набряк в англомовній літературі називають також тістоподібною пухлиною Потта (puffy tumor of Pott) (Sabatiello M. et al., 2010).

Абсцеси, утворені внаслідок некрозу лобної кістки, можуть проникати в верхню повіку, в орбіту та в порожнину черепа (Upadhyay, 2010). Прояви внутрішньочерепного ускладнення виникають через короткий або тривалий період часу.

Діагностика. Радіологічні обстеження (передусім КТ, можливо МРТ). Ґрунтується на підтвердженні запалення лобної пазухи, виявленні типових просвітлень у кістках черепа, які з’являються на 2-й тиждень хвороби, зсуву формули крові вліво, підвищення РОЕ. Застійний диск зорового нерва та зміни в лікворі вказують на появу внутрішньочерепного ускладнення.

Дифдіагностика. Бешиха, інші гнійні інфекції.

Лікування. Недостатньо масивної внутрішньовенної антибіотикотерапії, слід невідкладно розкрити лобну чи іншу уражену пазуху. Треба широко розкрити склепіння черепа аж до здорових меж і усунути зовнішню пластинку, декортикувати та усунути диплое, іноді також і внутрішню пластинку склепіння черепа. За потреби слід хірургічно забезпечити вже наявне внутрішньочерепне ускладнення.

Остеомієліт верхньої щелепи

Трапляється рідко. Найчастіша причина — одонтогенний гайморит, рідше розвивається гематогенним шляхом або поширюється з пазух, наприклад після їх травми. Може також поширюватися із вторинно некротизованої кістки при інфекційних захворюваннях, після опромінення (Topazian et al., 2002).

Прояви. Набряк щоки, біль обличчя, піднебіння, альвеолярного відростка, в якому нерідко утворюються гнійні нориці. Формується абсцес, який випинає з твердого піднебіння в ротову порожнину, верхньощелепну пазуху або назовні під шкіру обличчя.

Ускладнення. Нориці піднебіння, альвеолярного відростка верхньої щелепи. Поширення інфекції у привушну слинну залозу, виличний відросток, крилопіднебінну ямку.

Лікування. Усунення причини (причинного зуба), призначення антибіотиків і усунення патологічно зміненої кістки.

Остеомієліт верхньої щелепи в немовлят

Не є великою рідкістю. Найімовірніша причина — запалення верхньощелепної пазухи, яка є в немовлят від народження, хоча й невеликих розмірів (Loh, Ling,1993).

Прояви. Загальний стан важкий. Запалення супроводжує гострий сильний набряк у ділянці верхньої щелепи, щоки і в ділянці ока, почервоніння шкіри цієї ділянки. Іноді формується абсцес під шкірою.

В ділянці альвеолярних відростків та твердого піднебіння — гіперемія, обмежений набряк, іноді флюктуація (формування абсцесу) та утворення нориць, через які виділяються кісткові секвестри.

Лікування. Достатньо консервативного лікування (антибіотики у високих дозах), хірургічне лікування виконують рідко (обережне розкриття пазухи без пошкодження зубних зародків, розкриття абсцесу).

Мукоцелє та піоцелє

У дітей мукоцелє — велика рідкість, найчастіше воно є ускладненням муковісцидозу (Olze et al 2006) або хронічного синуситу.

Мукоцелє або піоцелє спричинені порушенням дренування з пазух і подальшим застоєм секрету в пазусі. Найчастіше трапляються в лобній пазусі, потім — у сітчастій, клиноподібній і найрідше — в верхньощелепній. Причиною може бути запалення, травма, операція або пухлина.

За відсутності самостійного відтоку зростаючий внутрішній тиск поступово змінює кісткову стінку пазухи у фіброзну капсулу, яка розширюється в напрямі найменшого опору, наприклад, до дна лобної пазухи чи до папероподібної пластинки.

Якщо мукоцелє інфікується (стає піоцелє), то поширення на навколишні структури може стати швидшим. Мукопіоцелє може поширитися інтракраніально з розвитком серйозних внутрішньочерепних ускладнень.

Морфологія. Мукоцелє і піоцелє представляють собою кісту з епітеліальною вистилкою; мукоцелє заповнене слизом, піоцелє — гноєм.

Основні прояви. Поступове збільшення лобно-сітчастого мукоцелє призводить до зміщення очного яблука назовні і вниз, набряку в ділянці внутрішнього кута ока, а також обмеження його рухомості, що спричиняє порушення зору і диплопію. В крайніх випадках може настати атрофія зорового нерва. Мукоцелє задніх приносових пазух (задні сітчасті клітини, клиноподібна пазуха) можуть бути причиною орбітального верхівкового синдрому (див. нижче), а також симулювати пухлину мозку чи гіпофіза. Мукоцелє верхньощелепної пазухи призводять до наростання випинання в проекції пазухи і щоки, але очні прояви трапляються як виняток.

Діагноз. На КТ уражена пазуха заповнена м’якотканинними масами, кістка навколо склеротична і ремодельована. Дуже важливо додатково до КТ виконати МРТ, яка допомагає відрізнити мукоцелє від пухлини та енцефалоцелє. На МРТ мукоцелє світле на Т2 зображеннях, а при енцефалоцелє і менінгоцелє чітко виявляють сполучення з порожниною черепа.

Дифдіагностика. Ранні синугенні ускладнення, злоякісні пухлини, мозкова кила.

Лікування. Хірургічна марсупіалізація або облітерація залученої пазухи. Останнє можна виконати ендоскопічно. Облітерацію виконують у випадку залучення лобних пазух.

Орбітальні ускладнення синуситів

В дітей трапляються досить часто і переважно є важкими. Найчастіша причина орбітальних ускладнень — етмоїдит, рідше фронтит і ще рідше гайморит, але в 95% пацієнтів виявляють запалення двох або всіх пазух.

Орбітальні ускладнення класифікують за Чандлером (рис. 2, табл. 2. (Chandler, 1970). Тромбофлебіт кавернозного синуса (група V) деякі дослідники (Mortimore, Wormald, 1997) зараховують до внутрішньочерепних ускладнень.

Таблиця 2. Класифікація орбітальних ускладнень.

Група І. Реактивний набряк повік
Група ІІ. Флегмона орбіти
Група ІІІ. Субперіостальний абсцес
Група IV. Абсцес орбіти
Група V. Тромбофлебіт кавернозного синуса
img 5

Реактивний набряк повік ока.

img 5

Флегмона орбіти.

img 5

Субперіостальний абсцес орбіти.

img 6

Абсцес орбіти.

img 5

Тромбоз кавернозного синуса.

Рис. 2. Види орбітальних ускладнень.

Виникненню орбітальних ускладнень синуситів у дітей сприяють: 1) тонкість папероподібної пластинки, яка є медіальною стінкою орбіти (0,2–0,4 мм), 2) судини та нерви, що проходять у ній, 3) часто наявні в грудних і малих дітей кісткові дефекти цієї стінки (дегісценції).

На жаль, пероральна антибіотикотерапія з приводу синуситу, яку призначали до госпіталізації, повністю не запобігає розвитку ускладнень синуситу.

У малих дітей орбітальні ускладнення найчастіше є наслідком гострих синуситів, тоді як у старших дітей і дорослих — частіше хронічних синуситів. Вважають, що 60–80% усіх бактеріальних інфекцій орбіти — це ускладнення синуситів (Miaskiewicz et al., 2005).

Таблиця 3. Очні прояви орбітальних синугенних ускладнень

Рухомість очного яблука Гострота зору
Реактивний набряк повік Збережена Добра
Субперіостальний абсцес Дещо обмежена Добра або дещо знижена
Флегмона орбіти Обмежена Добра або дещо знижена
Абсцес орбіти Нема рухомості Суттєво погіршена
Тромбофлебіт кавернозного синуса Нема рухомості, може стосуватися обох очей Суттєво погіршена, може бути сліпота

Діагностика. Анамнез, клінічні прояви, радіологічні методи. Консультація окуліста обов’язкова (очні прояви — табл. 3). Потрібна також консультація інфекціоніста.

В кожному випадку орбітальних ускладнень слід виконати КТ пазух і орбіти з контрастуванням (Healy, 1997). Інтерпретація КТ може бути складною, тоді показана додатково МРТ пазух і орбіти (Younis et al., 2002).

Хоча КТ і МРТ дуже важливі при орбітальних ускладненнях, усе ж таки необхідність хірургічного втручання при орбітальних ускладненнях визначає лікар на основі клінічної картини

Якщо при орбітальному ускладненні також є порушення ментального статусу, важкий біль голови, наявна тістоподібна пухлина Потта (остеомієліт лобної кістки), то необхідна консультація нейрохірурга.

Показання для КТ при орбітальних ускладненнях
  • Обмеження рухомості очного яблука
  • Екзофтальм
  • Порушення гостроти зору
  • Наростання симптомів з боку орбіти або відсутність поліпшення, незважаючи на внутрішньовенну антибіотикотерапію протягом 24–48 годин лікування
  • Підозра на внутрішньочерепні ускладнення (обміркувати МРТ)
  • Утруднене офтальмологічне обстеження

Хоча КТ і МРТ дуже допомагають у визначенні різних стадій орбітального ускладнення, усе ж таки необхідність хірургічного втручання при орбітальних ускладненнях визначає клінічна картина. Пацієнта на фоні антибіотикотерапії з наростаючим екзофтальмом, наростаючим обмеженням рухомості ока чи погіршенням гостроти зору слід оперувати, навіть якщо радіологічні методи не виявляють абсцесу.

Смертність при орбітальних ускладненнях — 1–2%, тривале зниження гостроти зору або сліпота — 2–13%.

Ускладнення. Тривале зниження зору, сліпота, смерть.

Лікування. Адекватна масивна парентеральна антимікробна терапія. Адекватним антибіотиком при орбітальних ускладненнях є ванкоміцин + цефтріаксон/ ампіцилін-сульбактам/ піперацилін/ тазобактам (Liao et al., 2010). Враховуючи полімікробну етіологію синугенних абсцесів, треба призначити протианаеробні ліки (наприклад, метронідазол), і його слід давати в усіх випадках синугенних ускладнень, якщо призначають цефтріаксон.

За показаннями (табл. 4) виконують хірургічне лікування; види операцій наведено в таблиці 5. Показання для ендоскопічної операції при орбітальних ускладненнях у дітей продовжують розширюватися, але на сьогодні у більшості центрів вони обмежені.

Пацієнтів з невеликими орбітальними, субперіостальними або епідуральними абсцесами та мінімальними неврологічними та очними відхиленнями можна починати лікувати внутрішньовенними антибіотиками протягом 24–48 годин з частим контролем окуліста та невролога (Oxford, McClay, 2006). Повідомляють, що малі орбітальні абсцеси можна вилікувати виключно за допомогою антимікробного лікування (Eviatar et al., 2008; American Academy of Pediatrics, 2001).

При прогресуванні хвороби (погіршення гостроти зору, офтальмоплегія, підняття внутрішньоочного тиску, виражений екзофтальм (більш як 5 мм)), порушенні ментального статусу, болю голови, блюванні, а також при відсутності поліпшення протягом 24–48 годин прийому антибіотика показане хірургічне лікування (Oxford, McClay, 2006).

Таблиця 4. Показання для хірургічного втручання при орбітальних ускладненнях

  • Клінічні та КТ ознаки субперіостального абсцесу або абсцесу орбіти
  • Зниження гостроти зору, офтальмоплегія, підняття внутрішньоочного тиску, виражений екзофтальм
  • Відсутність поліпшення або погіршення місцевого та загального стану пацієнта протягом 24–48 годин при правильному консервативному лікуванні

Таблиця 5. Види хірургічного лікування при орбітальних ускладненнях синуситів у дітей

  • ФЕХП + ендоскопічна орбітотомія-дренування абсцесу (медіальний абсцес)
  • ФЕХП + зовнішня орбітотомія (верхній або верхньо-латеральний абсцес)
  • Зовнішня етмоїдотомія (фронтоетмоїдотомія) + дренування абсцесу
  • Пункція верхньощелепної пазухи
  • Пункція лобної пазухи з закладанням дренажу

ОКРЕМІ ВИДИ ОРБІТАЛЬНИХ УСКЛАДНЕНЬ СИНУСИТІВ

Реактивний набряк повік

Реактивний набряк повік є найчастішим орбітальним ускладненням синуситів у дітей, він становить 80–90% усіх екстракраніальних ускладнень (Botting et al., 2008).

Реактивний набряк повік є найчастішим орбітальним ускладненням синуситів у дітей

Прояви. Повіки тістоподібної консистенції, блискучі, набряклі. При реактивному набряку повік гострота зору не порушена, також нема порушення рухомості очного яблука.

Дифдіагностика. Алер"гічна реакція (наприклад, на укус комахи), ангіоневротичний набряк Квінке, травма, запалення сльозового мішка, запальні зміни м’яких тканин обличчя, хвороби нирок або щитоподібної залози.

Лікування. Консервативно (парентеральні антибіотики, деконгестанти) можна забезпечити повне вилікування без хірургічного втручання. Необхідний частий огляд офтальмолога для оцінки прогресування/регресування процесу. При формуванні абсцесу повіки — хірургічне розкриття абсцесу.

Легкі випадки реактивного набряку повік (очна щілина закрита менш як на 50%) можна лікувати амбулаторно пероральними антибіотиками (високодозовий амоксицилін/клавуланат) та щоденним візитом до лікаря для адекватної оцінки стану до повного одужання (Wald et al., 2013). При відсутності поліпшення 24–48 годин або прогресуванні хвороби пацієнта слід госпіталізувати в стаціонар і оперувати.

Субперіостальний абсцес

Прояви. Набряк повік, біль, зміщення очного яблука латерально і вниз. Рідко трапляється екзофтальм, і ще рідше — ендофтальм, залежно від точки проникнення інфекції. Гострота зору порушена. У дітей також можливий хемоз (набряк кон’юнктиви) і гарячка. В частини дітей після вилікування субперіостального абсцесу може залишитися тривале зниження гостроти зору.

Якщо абсцес поширюється на повіку, то з’являється біль повіки, почервоніння повіки та її напружений набряк.

Діагностика. Термінова консультація окуліста та КТ.

Лікування. Невідкладна хірургічна операція з розкриття пазухи і дренування субперіостального абсцесу.

Флегмона орбіти

Флегмона орбіти є одним із найважчих орбітальних ускладнень і створює безпосередню загрозу для ока.

Прояви. Виражені набряк і почервоніння повік, хемоз, виражений екзофтальм, раптове і прогресуюче погіршення зору, сильний біль, що посилюється при натисканні на око чи рухах оком, обмеження рухів очним яблуком внаслідок ураження окорухових м’язів і їх нервів. Потім настає повний параліч очного яблука, застій в венах сітківки, набряк диска зорового нерва, можливий панофтальміт. Можливе вторинне поширення всередину порожнини черепа на кавернозний синус.

Лікування. Обов’язкове невідкладне широке відкриття ураженої пазухи і невідкладна консультація офтальмолога.

Дифдіагностика. Радіологічні дослідження (КТ, МРТ) та обстеження офтальмолога. Слід виключити злоякісні пухлини, мукоцелє, доброякісні пухлини (остеоми), запалення в межах системи відтоку сльози, тромбоз кавернозного синуса, незапальні хвороби орбіти та ін.

Прогноз. При правильному лікуванні в 75% дітей настає одужання і абсцес орбіти не формується.

Абсцес орбіти

Настає внаслідок порушення цілісності окістя при субперіостальному абсцесі і потрапляння його вмісту в орбіту або внаслідок несприятливого перебігу флегмони орбіти. При локалізації абсцесу орбіти в її верхівці настає т. зв. орбітальний верхівковий синдром (див. нижче).

Прояви. Виражений екзофтальм, повна нерухомість очного яблука із птозом (офтальмоплегія), хемоз кон’юнктиви.

Діагностика. КТ, МРТ.

Прогноз. Серйозна загроза сліпоти.

Лікування. Медикаментозна масивна терапія, етмоїдектомія, дренування порожнини абсцесу; до хірургічного лікування можна залучити офтальмологів.

Інші рідкісні орбітальні ускладнення — орбітальний верхівковий синдром і синугенне ретробульбарне запалення зорового нерва.

Орбітальний верхівковий синдром спричинений змінами в ділянці верхівки орбіти, які стосуються нервів і судин, що проходять через канал зорового нерва і верхню орбітальну щілину.

Прояви. Внаслідок компресії ІІ, ІІІ, IV і VI черепно-мозкових нервів з’являються втрата зору, птоз повіки, диплопія, сильний висково-потиличний біль, екзофтальм.

Причини. Травма, пухлини та поширення інфекції з сітчастих і клиноподібних пазух.

Лікування. Показана невідкладна хірургічна декомпресія орбіти з огляду на загрозу сліпоти.

Синугенне ретробульбарне запалення зорового нерва є наслідком поширення запалення з клиноподібної пазухи і задніх сітчастих комірок до ретробульбарного простору. Трапляється рідко. Очні симптоми від початку хвороби.

Лікування полягає в хірургічній декомпресії відповідної пазухи, якщо є абсолютна впевненість щодо наявності інфекції в цій пазусі.

Увага! Будь-які однобічні чи двобічні порушення зору або окорухові порушення, які призводять до диплопії, потребують ретельного ринологічного обстеження

Внутрішньочерепні ускладнення синуситів

Інфекція із приносових пазух у дітей може проникнути в порожнину черепа і викликати різні внутрішньочерепні ускладнення (Clayman et al., 1991; Remmler, Boles, 1980). Незважаючи на інтенсивне лікування, частота летальних випадків при внутрішньочерепних ускладненнях становить 10–20% (Botting et al., 2008; Giannoni et al., 1998).

На рисунку 3 продемонстровано основні шляхи поширення синугенної інфекції до порожнини черепа. Анатомічно їх можна пояснити таким чином:

  • безпосереднє поширення інфекції після деструкції кістки шляхом обмеженого запалення кістки та некрозу кісткової стінки пазухи, можливо внаслідок травми;
  • поширення через запалення кістки (остеїт) і кісткового мозку (мієліт);
  • поширення через кровоносну систему (гематогенний шлях);
  • поширення інфікованих тромбів через кровоносні судини, переважно вени в кістці, які з’єднують пазуху з порожниною черепа.

Останній шлях вважають основним у патогенезі внутрішньочерепних ускладнень (Lerner et al., 1995).

img 3

Рис. 3. Внутрішньочерепні ускладнення запалень приносових пазух. 1 — лобна пазуха з емпіємою; 2 — епідуральний абсцес; 3 — тверда мозкова оболонка; 4 — субдуральний абсцес із краєвими злуками (8) або поширенням як менінгіт у напрямку, показаному маленькою пунктирною стрілкою; 5 — мозок; 6 — абсцес мозку; 7 — проникнення патологічного процесу до сагітального синуса.

Фактори ризику внутрішньочерепних синугенних ускладнень
  • Перенесені травми обличчя та/або лобної ділянки з переломами кісток приносових пазух
  • Вроджені та набуті імунодефіцити
  • Гострий фронтит чи етмоїдит, резистентні до консервативного лікування

Епідеміологія. Внутрішньочерепні синугенні ускладнення становлять 2,4% усіх внутрішньочерепних інфекцій у дітей. Можуть траплятися одночасно з орбітальними ускладненнями (до 5% випадків).

Діти із внутрішньочерепними ускладненнями є старшими, ніж діти з орбітальними ускладненнями (89% випадків — діти віком більш як 9 років).

Фактори ризику розвитку внутрішньочерепних ускладнень у дітей з орбітальними ускладненнями
  • Вік більш як 9 років
  • Відсутність поліпшення або погіршення, незважаючи на правильне лікування
  • Залучення в процес лобної пазухи
  • Верхній або латеральний субперіостальний абсцес
  • Поява неврологічних проявів
  • Стать (у хлопчиків у 10 разів частіше, ніж у дівчаток)

Прояви. Прояви внутрішньочерепних ускладнень у дітей переважно скупі (Lerner et al., 1995; Singh et al., 1995; Jones et al., 2002) і тому діагностика складна. Типові прояви наведено в таблиці 6.

Таблиця 6. Прояви внутрішньочерепних ускладнень

Ускладнення Найчастіше залучені пазухи Клінічні прояви
Менінгіт Клиноподібні, сітчасті Гострі, швидко наростаючі, гарячка, ригідність м’язів потилиці, біль голови
Субдуральний абсцес Лобні Швидко наростаючі менінгеальні ознаки + підвищення внутрішньочерепного тиску, вогнищеві неврологічні прояви, судоми (25–80%), сонливість
Абсцес мозку Лобні, сітчасті Підгострі, прояви підвищення внутрішньочерепного тиску, тріада проявів (гарячка, біль голови, судоми), вогнищеві неврологічні симптоми — нечасто
Тромбофлебіт кавернозного синуса Клиноподібні, сітчасті, лобні Підгострі, набряк повік, хемоз, гарячка, біль голови, диплопія, екзофтальм, обмеження рухомості очного яблука, залучення в процес другого ока
Епідуральний абсцес Лобні Повільно наростаючі, може бути безсимптомний перебіг, крім болю голови, можливі симптоми підвищення внутрішньочерепного тиску

Діагностика. МРТ має перевагу над КТ у діагностиці внутрішньочерепних ускладнень (Germiller et al., 2006; Herrmann, Forsen Jr, 2004; Younis et al., 2002). Проте виконання МРТ не виключає виконання КТ, тому що КТ може стати корисним доповненням (Hicks et al., 2011).

Прогноз. Смертність 2–7% (в доантибіотикову еру — 66%). Стійкі неврологічні наслідки (паралічі, парези, афазія, епілепсія, гідроцефалія, порушення гостроти зору) — в 13–35%.

Лікування. Хірургічне відкриття і дренування вогнища інфекції в пазусі (табл. 7). Антибіотикотерапія широкого спектра. Системні стероїди коротким курсом. Спинномозкова пункція, нерідко повторні пункції.

Таблиця 7. Хірургічне лікування внутрішньочерепних ускладнень (ринохірургічне, нейрохірургічне)

  • ФЕХП (із відкриттям лобної пазухи)
  • Пункція лобної пазухи з закладанням дренажу
  • Зовнішня фронтоетмоїдотомія
  • Краніотомія (необов’язкова у випадку невеликих епідуральних і субдуральних абсцесів без ознак суттєвого підвищення внутрішньочерепного тиску)

ОКРЕМІ ВИДИ ВНУТРІШНЬОЧЕРЕПНИХ УСКЛАДНЕНЬ

Епідуральний абсцес

Ускладнення фронтиту, часто співіснує з остеомієлітом лобної кістки. Останнім часом є найчастішим серед внутрішньочерепних ускладнень (Bambakidis, Cohen, 2001; Heran et al., 2003; Herrmann, Forsen, 2004). Він становить більш як 50% усіх внутрішньочерепних ускладнень (Germiller et al., 2006).

Прояви. Типових проявів нема. Може бути субфебрилітет, біль голови, відчуття розпирання в голові та загальне виснаження. Як звичайно, немає виражених проявів, які вказують на місцеву хворобу. Обстеження ліквору не дає характерних проявів. Епідуральний абсцес часто виявляють випадково — під час операції залученої пазухи (під час якої виявляють остеїт або остеонекроз, наприклад, задньої стінки лобної пазухи) або на КТ/МРТ.

Додаткові обстеження. Радіологічне обстеження пазухи (КТ, МРТ), ангіографія.

Дифдіагностика. Епідуральна гематома.

Лікування. Хірургічне розкриття залученої пазухи з широким доступом з усіх сторін до запально зміненої твердої мозкової оболонки і до здорових границь, а також забезпечення відтоку до порожнини носа.

Прогноз. Сприятливий при правильному і вчасному лікуванні.

Субдуральний абсцес

Рідкісне ускладнення. Має важкий перебіг. Поширеність абсцесу може бути різною — від малого обмеженого осумкованого абсцесу до накопичення гною над обома півкулями мозку (Foerster et al., 2007). 50–80% усіх субдуральних абсцесів походять з інфекцій приносових пазух (Varas et al., 2011), хоча є повідомлення, що тільки 10% із них мають отоларингологічне первинне вогнище (Wu et al., 2008).

Прояви. Як і при епідуральному абсцесі, також нема типових проявів. Іноді хворий скаржиться на біль голови та наростаючі ознаки подразнення мозкових оболонок. Виявляють підвищений плеоцитоз. Поступово розвиваються прояви менінгіту або абсцесу мозку, наприклад, загальні чутливі пригнічення, ураження ЧМН, неврологічні прояви, судоми, вогнищеві ураження та ін. Ліквор може бути незміненим або свідчити про запальні зміни чи мати підвищений тиск. Може бути супутній менінгіт, що є поганою прогностичною ознакою.

Діагностика. Передусім МРТ (Chen et al., 1998), КТ, неврологічне обстеження, електроенцефалографія, шийна ангіографія.

Дифдіагностика. Субдуральна гематома, при якій у лікворі виявляють кров.

Лікування. Хірургічне розкриття ураженої пазухи та субдурального абсцесу, високі дози антибіотиків.

Прогноз. Поганий — у 20% пацієнтів летальний результат, у 30% пацієнтів залишаються стійкі неврологічні розлади.

Абсцес мозку

Синугенні абсцеси мозку становлять приблизно 15% усіх абсцесів мозку (Saez-Llorenz, 2003) і локалізовані найчастіше в лобній ділянці головного мозку. Як звичайно, вихідним пунктом є лобна пазуха і дуже рідко — сітчаста пазуха (Brook, 2009).

Прояви. Початок і перебіг може бути прихованим. Судоми, застійний диск зорового нерва та ригідність м’язів потилиці — тільки в 25–35% пацієнтів з абсцесом мозку. Звичайно дуже виражені загальні прояви, прояви підвищеного внутрішньочерепного тиску та вогнищеві прояви.

Поступово погіршується загальний стан, гарячка спорадична, наростає свердлячий біль голови, болючість склепіння черепа при стисканні чи перкусії, нудота, блювання, сповільнення пульсу, застійний диск зорового нерва, однобічна аносмія, загальне порушення сенсорних відчуттів, наростаюче безсоння, знижене зацікавлення довкіллям, втрата здатності до концентрації, загальне сповільнення ментальних процесів, поведінкові зміни, такі як недоречні жарти, посилена ейфорія, руховий неспокій, сплячка та ураження черепно-мозкових нервів (особливо І, ІІІ і VI).

Додаткові методи обстеження. МРТ, КТ, ехоенцефалографія.

Лікування залежить від періоду хвороби та локалізації абсцесу. Основою лікування риногенного чи синугенного абсцесу є комбінована нейрохірургічна і ринохірургічна операція з усунення абсцесу з розкриттям відповідної пазухи (Brook, 2009).

Прогноз. Летальні наслідки — часто, повне вилікування без залишкових неврологічних симптомів — рідко (Mehnaz Atiq et al., 2006)

Тромбофлебіт кавернозного синуса

За локалізацією фактично належить до внутрішньочерепних ускладнень, хоча часто є наслідком орбітальних ускладнень (абсцес і флегмона орбіти).

Патогенез. Причиною може бути поширення через кутову вену тромбофлебіту, який походить від фурункула верхньої губи або носа; абсцесу переділки носа, запалення клиноподібної пазухи з супутнім остеомієлітом, остеомієліту лобної кістки, флегмони орбіти, запалення піраміди вискової кістки з поширенням на кавернозний синус.Інфекція поширюється через безклапанні вени орбіти безпосередньо на синус цієї сторони, потім може поширитися на кавернозний синус протилежної сторони і навіть на протилежну орбіту.

Прояви. Очні прояви при тромбофлебіті кавернозного синуса стосуються обох очей. Набряк верхньої і нижньої повік, окорухові порушення, птоз, застійний диск зорового нерва, наростаюче погіршення зору, яке закінчується сліпотою, хемоз, септична гарячка з тремтінням, постійна або наростаюча непостійна гарячка, біль голови, змінний пульс, наростаюче затьмарення свідомості.

Дослідження ліквору свідчить про зростання кількості клітинних елементів та кількості білка. Можуть проявитися ознаки сепсису зі збільшенням селезінки та характерними змінами в аналізі крові.

Тромбофлебіт кавернозного синуса може розвинутися блискавично — навіть протягом кількох годин

Діагностика. МРТ, КТ, спинномозкова пункція з подальшим загальним і бактеріологічним дослідженням отриманого ліквору, посів крові та виділень з пазух.

Дифдіагностика. Флегмона орбіти, одонтогена або тонзилогенна флегмона з сепсисом, отогенний синустромбоз, гематогенна інфекція (наприклад, стафілококовий сепсис).

На відміну від тромбофлебіту кавернозного синуса, при якому очні прояви двобічні, прояви всіх орбітальних ускладнень є однобічними і нема ураження мозкових оболонок

Лікування. Лікування передусім консервативне (антибіотики та антикоагулянти).

Антибіотики широкого спектра в високих дозах протягом тривалого часу при найменшій підозрі на тромбофлебіт (Cannon et al., 2004). По можливості визначення чутливості причинної мікрофлори.

Хірургічне лікування показане тільки у випадках:

  1. Виходу запального процесу з заблокованих приносових пазух (дренування пазух);
  2. Абсцесу переділки носа (розкриття та дренування);
  3. Наявності орбітального синугенного ускладнення (орбітотомія з дренуванням).
Кавернозний синус хірургічним шляхом не відкривають (!), хоча за життєвими показаннями (високий ризик летального результату) можна виконати спробу хірургічного дренування кавернозного синуса.

Прогноз серйозний — смертність у 15–30% випадків, зниження гостроти зору або сліпота настає у 50% пацієнтів після одужання (Absoud et al., 2006).

Ускладнення. Менінгіт, септичні метастази по легеневому чи загальному кровотоку.

Синугенний менінгіт

Становить 17% усіх внутрішньочерепних ускладнень (Germiller et al., 2006).

Прояви типового гнійного менінгіту. Висока гарячка, гіперчутливість шкіри, світлобоязнь, змінна частота пульсу, ригідність м’язів потилиці, біль голови, блювання, вогнищева (джексонівська) епілепсія, моторна подразливість. Позитивні симптоми Керніга, Ласега, Брудзинського, пізніше з’являється опістотонус та човноподібний живіт. Уражені ІІІ і ІV черепно-мозкові нерви.

В лікворі виявляють високий плеоцитоз (норма до 12/3 клітин в 1 мл), суттєво підвищений тиск (норма 7–12 мм вод. ст.), підвищення білка (норма 25–40 мл на 100 мл) та знижений рівень цукру (норма 40–90 мг на 100 мл). Можна виявити також мікроорганізми.

Додаткові методи обстеження. МРТ (ліпше ніж КТ, Germiller et al., 2006), КТ з контрастом, спинномозкова пункція, неврологічне обстеження, бактеріологічне обстеження ліквору.

Дифдіагностика. Менінгіт іншого, не синугенного походження (наприклад, епідемічний або вірусний), субарахноїдальна гематома, інші хвороби мозкових оболонок.

Лікування. Негайне хірургічне відкриття ураженої пазухи, виявлення та подальше закриття всяких дефектів твердої мозкової оболонки. Рекомендують використання ФЕХП (Germiller et al., 2006), а також високі дози антибіотиків, які проникають через гематоенцефалічний бар’єр, повторні спинномозкові пункції до часу появи зменшення кількості клітин у лікворі.