VADEMECUM

Ретроспективний одноцентровий аналіз хірургічного лікування хворих з первинною мітральною недостатністю

О. А. Мишаківський, В. Г. Аверчук, А. В. Ратич та ін.
Львівська обласна клінічна лікарня,
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Кардіохірургія та інтервенційна кардіологія.– 2016.– № 2.– С. 11–18.

Захворювання мітрального клапана (МК), а саме мітральна недостатність (МН), посідають друге місце після аортальних вад у структурі клапанних хвороб серця в Європі. Хірургічні втручання на МК завжди становлять значний клінічний і науковий інтерес.

Прогноз МН протягом 5 років у хворих без хірургічної корекції виглядає так: загальна смертність – (22 ± 3) %, смертність від серцевих причин – (14 ± 3) %, частота виникнення серцевих подій (смерть від серцевих причин, серцева недостатність (СН) або нова фібриляція передсердь при медикаментозному лікуванні) – (33 ± 3) %.

Первинна МН пов’язана з усіма етіологічними причинами, при яких ушкодження залучає один або кілька компонентів мітрального апарату. Зменшення частоти ревматичної гарячки та продовження тривалості життя в індустріально розвинених країнах змінило розподіл етіології МН на користь дегенеративних змін МК.

Первинна МН може бути гострою (наприклад, через розрив папілярних м’язів у хворих із симптомами гострого набряку легень або шоку після гострого ІМ) і хронічною. Гостра МН має несприятливий прогноз у разі відсутності інтервенційної допомоги. У пацієнтів із відривом хорд клінічний стан може стабілізуватися після ініціального симптомного періоду. Однак без хірургічного лікування тривала тяжка МН асоціюється з несприятливим прогнозом через розвиток легеневої гіпертензії.

Хронічна МН вимагає детальної оцінки симптомів і відповідних ехокардіографічних критеріїв для визначення оптимальних термінів хірургічного лікування (особливо у випадку безсимптомного перебігу).

При вторинній МН стулки клапана і хорди структурно нормальні, а МН виникає внаслідок геометричних змін підклапанного апарату, вторинно – через збільшення і ремоделювання лівого шлуночка (ЛШ) унаслідок кардіоміопатії або захворювання вінцевих артерій. Останній стан називають «ішемічною мітральною недостатністю». Така вторинна МН не є наслідком захворювання клапана, а виникає внаслідок апікального й латерального зміщення папілярних м’язів, дилатації клапанного кільця та зменшення замикальної сили через дисфункцію ЛШ (знижена скоротлива здатність та/або диссинхронія ЛШ).

Еволюція хірургічного лікування МН пройшла низку етапів, першим з яких, у 1955 р., стало використання J.C. Davila та співавторами циркулярної стрічки на мітральному кільці, затягненої через ліве передсердя до суттєвого зменшення тремтіння серця (оцінювали пальпаторно) внаслідок регресу мітральної МН.

На початку 1960-х H.T. Nichols та співавтори у Філадельфії запропонували безпосередню плікацію кільця та/або стулок на рівні задньої комісури.

У 1968 р. Carpentier уперше застосував ригідне анулопластичне кільце, що дало значний поштовх розвитку поєднання різних методик і технік пластичної корекції МК.

Також Carpentier розробив класифікацію МН, котра актуальна і сьогодні. За цією класифікацією вирізняють три типи руху стулок МК при МН: І тип – нормальний рух стулок (причина МН – дилатація кільця, перфорація стулок); ІІ тип – пролапс стулок (причина МН – відрив або подовження хорд, відрив або подовження папілярних м’язів); ІІІ тип – рестриктивний рух стулок (ІІІа – під час діастоли, ІІІb – під час систоли). Поряд із цим, Carpentier розробив методики секторальних (трикутних і квадріангулярних резекцій стулок) з їх наступною плікацією.

Через кілька років C.M. Durán запропонував повністю гнучке кільце, мотивуючи це постійною зміною геометрії мітрального кільця в різні моменти серцевого циклу.

Деякий час використовували півкільця, котрі було технічно легше імплантувати, проте подальші дослідження засвідчили, що в розвитку МН бере участь не тільки задня частина мітрального кільця, а й передня, на яку півкільце не впливало, що з часом призводило до рецидиву МН.

Хірургічне лікування рестриктивної МН у 1960-х роках полягало, в основному, в протезуванні МК, однак N.E. Shumway використав експериментальні методики, суть яких – видовження та заміна стулок автоперикардом для усунення комплексу потовщених або кальцинованих стулок. Проте результати не стали обнадійливими. Ліпшого ефекту досягли S. Chauvaud і Carpentier при застосуванні подовження стулок МК з допомогою автоперикарду, фіксованого глутаральдегідом.

На початку 1990-х O. Alfieri запропонував центральний шов як альтернативну методику пластичної корекції. Суть методики полягає в накладанні шва по центру сегмента мітральної стулки, що формує недостатність, і на протилежний сегмент. Метод став доброю альтернативою в пацієнтів із тяжкою МН, зниженою систолічною функцією ЛШ, оскільки значно скорочував час штучного кровообігу та аноксії міокарда.

Своє логічне продовження ця методика отримала у вигляді ендоваскулярного накладання мітрального кліпа, який набув великої популярності від моменту його впровадження в Європі у 2008 р.

Успіх штучних хорд із гортексу при дегенеративній МН нарешті розширив поле можливостей для пластики МН, даючи змогу максимально досягнути мобілізації стулок. J.S. Rankin запропонував просто видаляти найбільш потовщені хорди таких клапанів і заміняти їх штучними хордами. На сьогодні впроваджуються методи трансапікальної імплантації неохорд без застосування штучного кровообігу (під контролем черезстравохідної ехокардіографії, фіброоптики).

Аналіз результатів роботи окремих центрів дає можливість оцінювати локальні тенденції розвитку цього напрямку кардіохірургії.

Мета роботи – оцінити результати хірургічного лікування хворих із первинною мітральною недостатністю в кардіохірургічному відділенні Львівської обласної клінічної лікарні за трирічний період.

Задачі дослідження: визначити гендерні та вікові особливості пацієнтів з МН; охарактеризувати етіологічні й анатомічні (безпосередні) причини МН; встановити особливості втягнення стулок МК у процес формування МН; визначити ступінь тяжкості МН до і після хірургічної корекції МК; оцінити динаміку змін функціонального класу (ФК) СН за класифікацією NYHA до та після хірургічного втручання.

Матеріали і методи

У ретроспективному одноцентровому дослідженні проаналізували результати лікування 144 послідовних хворих із первинною МН, яким проведено протезування або реконструктивні втручання на МК у кардіохірургічному відділенні Львівської обласної клінічної лікарні в період із січня 2010 р. до грудня 2012 р. Реєстрацію всіх параметрів здійснювали на підставі стаціонарних карт хворих.

Виділяли три ступені тяжкості МН: легкий, середній і тяжкий. Для цього визначали співвідношення площі струменя регургітації до площі лівого передсердя, показник vena contracta та використовували метод PISA.

Статистичну обробку матеріалу виконали за допомогою пакета прикладних програм Statistica for Windows 5.0. Оскільки групи були різні за чисельністю і розподіл більшості параметричних показників у них не відповідав закону нормальності (згідно з критерієм Шапіро – Вілкса), то їх описували за медіаною (нижній – верхній квартилі) і порівнювали між групами за допомогою непараметричного критерію Манна – Уїтні. Для порівняння якісних характеристик (таблиці частот) застосовували критерій χ2. Різницю показників вважали статистично значущою при р < 0,05.

Результати

Серед прооперованих хворих переважали чоловіки – 70,8 %. Медіана (мінімум – максимум) віку становила 58 (21–80) років у чоловіків та 60,5 (36–82) року в жінок. Етіологічним чинником МН найчастіше були дегенеративні зміни МК – у 54,2 % осіб. Безпосередньою причиною МН найчастіше був відрив хорд – 53,5 % випадків (табл. 1).

Таблиця 1. Розподіл пацієнтів за статтю, етіологічними і безпосередніми причинами мітральної недостатності (n = 144)

Показник Кількість пацієнтів
Чоловіки 102 (70,8 %)
Жінки 42 (29,2 %)
Етіологічний чинник МН
Дегенеративні зміни МК 78 (54,2 %)
Відрив хорд візуально незмінених стулок МК 23 (16,0%)
Інфекційний ендокардит 20 (13,9 %)
Ревматичні зміни МК 16 (11,1 %)
Ізольований пролапс стулок МК 7 (4,9 %)
Безпосередня причина МН
Відрив хорд 77 (53,5 %)
Пролапс стулок МК 31 (21,5%)
Вегетації 13 (9,0 %)
Перфорація стулок МК 4 (2,8 %)
Дифузні зміни 29 (20,1 %)
Поєднання двох причин 10 (6,9 %)

До операції в пацієнтів переважала тяжка МН (139 (96,5 %) хворих), МН середньої тяжкості реєстрували у 5 (3,5 %) осіб. Тривалість перебування пацієнтів у стаціонарі (медіана (мінімум – максимум)) становила 20 (6–73) днів, у палаті інтенсивного лікування – 3 (1,5–60,0) дні.

В усіх хворих доступ до серця здійснювали через серединну стернотомію. Після повної гепаринізації апарат штучного кровообігу під’єднували через канюляцію висхідної аорти й окремо двох порожнистих вен. Використовували помірну гіпотермію (28ºС) і холодову калієво-кров’яну кардіоплегію. Доступи до МК – транссептальний і через ліве передсердя. Пластичну корекцію МК виконано 51 (35,4 %) пацієнтові, протезування МК – 93 (64,6 %) хворим. Розподіл пацієнтів за операціями пластики і протезування МК у різні роки наведено на рис. 1.

img 1

Рис. 1. Розподіл хворих з мітральною недостатністю за видом виконаного оперативного втручання в різні роки.

Серед хворих з пластикою МК жінок було 11 (21,6 %), із протезуванням МК – 31 (33,3 %) (p = 0,13; рис. 2). Локалізацію ураження стулок, залучених у процес формування недостатності клапанів, наведено в табл. 2.

img 2

Рис. 2. Співвідношення статей у групах виконання пластики і протезування мітрального клапана.

Таблиця 2. Локалізація уражень стулок мітрального клапана

Локалізація ураження Пластика Протезування
Передня стулка 15 40
Задня стулка 44 36
Поєднання ураження передньої і задньої стулок 8 11
Не уточнено у протоколі 28

Пластичну корекцію опорним кільцем виконано в 49 пацієнтів, пластику без застосування опорного кільця – 2 хворим. Використано пластичні кільця таких виробників: Carpentier-Edwards (n = 41), Medronic (n = 3), Edwards (n = 2), McCartny (n = 1), St. Jude (n = 1). Розміри пластичних кілець становили: 34–38 мм (n = 11); 32 мм (n = 19); 30 (n = 15); 26–28 мм (n = 4). Як матеріал для виготовлення неохорд використовували гортекс та етибонд. Види пластичних корекцій МК представлено в табл. 3.

Таблиця 3. Види пластичних корекцій мітрального клапана

Вид пластики Кількість пацієнтів
Лінійне ушиття дефекту 2
Клиновидна резекція 24
Квадріангулярна резекція 2
Квадріангулярна резекція та слайдинг 2
Імплантація неохорд (в 1 випадку зі швом за Альфієрі) 7
Плікація сегмента у разі його пролабування без резекції 2
Транслокація нативниххорд 3
Передня комісуротомія 1
Резекція комісуральноїзони 1
Перикардіальна латка 1
Циркулярна резекція надлишку фрагмента з лінійним ушиттям 1
Лінійне ушиття комісури 1
Пластика тільки опорним кільцем 4

У 5 пацієнтів виконана пластика МК не дала задовільного результату при гідравлічній пробі, тому їм відразу було проведено протезування до групи протезування МК.

У групі пацієнтів, яким застосовано пластику МК з приводу первинної МН, не було летальних випадків протягом їх перебування у стаціонарі.

Із протезів МК найчастіше встановлювали моделі виробництва St. Jude – 69 випадків, у 9 хворих імплантували ATS, у 15 – інших виробників (Carpentier-Edwards, Medtronic, Sorin, On-X, Edwards). Біопротез Carpentier Edwards (27 мм) було використано в 1 випадку. Розміри застосованих протезів становили: 31 мм (n = 10); 29 мм (n = 39); 27 мм (n = 32); 18–26 мм (n = 12).

У групі хворих, яким виконали протезування МК, на 20-ту добу після операції помер один пацієнт (інфекційний ендокардит з перфорацією задньої стулки МК) через поліорганну недостатність – хворий мав термінальну стадію хронічної ниркової недостатності, післяопераційну паретичну кишкову непрохідність, псевдомембранозний коліт і виражений інтоксикаційний синдром.

Кардіохірургічні втручання, виконані одномоментно з корекцією МН, представлено в табл. 4.

Таблиця 4. Кардіохірургічні втручання, виконані одночасно з корекцією мітральної недостатності

Тип операції Кількість пацієнтів
Аотрокоронарне шунтування / мамарокоронарне шунтування 3
Видалення тромбу з вушка лівого передсердя 1
Видалення тромбу з правого передсердя 1
Редукція розмірів лівого передсердя 1
Пластика передсердних септальних дефектів 4

В одного хворого через 5 місяців відбувся рецидив МН унаслідок відриву однієї з неохорд. Йому виконано резекцію цієї неохорди з імплантацією опорного пластичного кільця більшого діаметра зі стійким добрим результатом.

Додатково пластику тристулкового клапана (ТК) виконали 70 (48,3 %) пацієнтам. У 69 хворих проведено пластику за де Вега, в одного – опорним кільцем Carpentier-Edwards.

В одного пацієнта розвинулося раннє післяопераційне ускладнення – розрив задньої стінки ЛШ, яке успішно усунули шляхом повторного хірургічного втручання.

Тривалість перебування пацієнтів у стаціонарі (медіана (мінімум – максимум)) у групі пластичної корекції МК становила 14 (6–73) діб, а у групі протезування МК – 21,5 (8–63) доби (p < 0,05). Медіана тривалості перебування в палаті інтенсивного лікування після хірургічної корекції в обох групах не мала статистично значущої різниці – 3 (1,5–34) у групі пластики МК і 3 (1,5–60) – у групі протезування МК.

ФК СН за класифікацією NYHA визначали до і після хірургічного лікування. Ознаки хронічної СН спостерігали у всіх 144 пацієнтів (табл. 5). Більшість хворих обох груп мали III ФК за NYHA (65,3 % осіб у групі пластики і 66,7 % – у групі протезування, табл. 6). Зауважимо, що частка осіб із СН ІІІ ФК класу за NYHA серед хворих, яким виконали протезування, була значно більшою.

Таблиця 5. Тяжкість серцевої недостатності до оперативного втручання в пацієнтів

ФКСН за NYHA Чоловіки (n = 102) Жінки (n = 42) Усі хворі (n = 144)
І 2 0 2(1,4%)
II 27 12 39 (27,1 %)
III 65 29 94 (65,3 %)
IV 8 1 9 (6,25 %)

Таблиця 6. Розподіл пацієнтів за функціональними класами серцевої недостатності до та після операції у групах виконання пластики і протезування мітрального клапана

ФК СН за NYHA Пластика Протезування
До лікування
I 1 (2,0 %) 1 (1,1 %)*
II 18 (32,7 %) 21 (22,6 %)*
III 32 (65,3 %) 62 (66,7 %)*
IV 0 9 (9,7 %)*
Після лікування
I 2 (3,92 %) 0
II 31 (60,78 %) 49 (52,69 %)
III 18 (35,29%) 43 (46,24 %)
IV 0 1 (1,08%)

*Різниця показників статистично значуща порівняно з такими в групі виконання пластики МК за критерієм Манна-Уїтні (p<0,05).


ФК за NYHA після операції поліпшився в 57 (39,7 %) осіб, погіршився – у 9 (6,3 %) хворих, більш ніж у половини залишився стабільним, що свідчить про ефективність доопераційної медикаментозної підготовки. Після операції І ФК за NYHA відзначено у 2 (1,4 %) осіб, ІІ ФК – у 80 (55,6 %), ІІІ ФК – у 61 (42,4 %), IV ФК – у 1 (0,7 %) пацієнта.

В усіх хворих із виконаною пластикою МК (n = 51) зменшився ступінь МН порівняно з таким до операції. МН нівелювалась повністю у 35 осіб, тривіальну МН відзначено у 2 хворих, легку МН – у 13, МН середньої тяжкості – в 1 пацієнта.

Обговорення

Результати проведеного дослідження загалом збігаються з даними літератури. Згідно з аналізом Нідерландської бази даних пацієнтів із клапанними корекціями за 16 років, віддалені результати пластичної корекції МК супроводжуються низькою частотою виникнення інсультів та інфекційних ускладнень, ліпшою функцією ЛШ, меншою інтраопераційною смертністю і низькою пізньою летальністю, порівняно із протезуванням МК.

Результати дослідження хворих, прооперованих у нашій клініці, підтверджують тенденції в інших країнах – щороку зростає кількість пацієнтів, яким виконують пластику МК, при цьому приблизно сталою залишається кількість хворих із протезуванням МК. У це дослідження ми не залучали пацієнтів із супутньою ішемічною хворобою серця (троє хворих із додатково виконаним аотрокоронарним / мамарокоронарним шунтуванням не мали клінічних ознак стенокардії, проте коронарографія засвідчила гемодинамічно значущі ураження вінцевих артерій), корекцією мітрального й аортального клапанів, комбінованою ревматичною мітральною вадою з переважанням стенозу МК, пацієнтів з дилатаційною кардіоміопатією і вторинною МН. Це могло певним чином вплинути на показники смертності хворих, але загалом наші дані не відрізняються від даних літератури.

Відмінні результати засвідчило використання методів пластики МК «поза французькою корекцією» у Манчестерському центрі серця. Основними способами були тріангулярна резекція сегмента у разі його пролабування з подальшим зшиванням резекованих країв стулки, плікація стулок та імплантація опорних кілець як єдиний метод або як етап, що доповнює пластику. Результати лікування з точки зору післяопераційної МН були такими: немає МН або легка МН – 139 (90,9 %) осіб, середньої тяжкості – 10 (6,5 %), тяжка МН – 4 (2,6 %); порівняно з даними нашого дослідження: немає МН – 35 (68,7 %) пацієнтів, резидуальна – 2 (3,9 %), легка МН – 13 (25,5 %), середнього ступеня – 1 (1,97 %) пацієнт. Описані вище методи, а також неохорди широко застосовують і в нашому центрі; вибір методу залежить від преференцій хірурга.

T. Miura та співавтори оцінили 57 хворих із активним інфекційним ендокардитом МК (пластика – у 36 і протезування – у 21 пацієнта) та не виявили різниці щодо внутрішньогоспітальної смертності, 4-річного виживання і рецидивів за 4 роки у цих двох групах.

У 2013 р. група дослідників із провідних закладів США здійснила порівняння результатів корекції МН і супутньої корекції тристулкової недостатності. Незважаючи на те, що хірургія двох клапанів потенційно супроводжується удвічі вищою хірургічною летальністю, дослідники стверджують, що поєднана пластика МК і ТК супроводжується нижчим ризиком летальності, ніж протезування, і повинна бути методом вибору (р < 0,003).

Зростає кількість доказів, що навіть пацієнти із анулоектазією ТК, які не мають значної тристулкової недостатності, отримують користь від пластики клапана. Некоригована середньої тяжкості або тяжка недостатність тристулкового клапана може зберігатися або навіть погіршитися після виконаного втручання на МК, що призводить до наростання СН та виникнення смерті. Абсолютна більшість хворих у нашій клініці отримали пластичну корекцію ТК за популярним методом де Вега навіть при тристулковій недостатності від легкого до середнього ступеня тяжкості. Ефективність такого підходу підтверджена дослідженнями інших центрів і дає змогу запобігти ремоделюванню правого шлуночка.

Хоча дослідження Мюнхенського центру серця доводить, що анулопластика опорним кільцем має перевагу над іншими методами пластики ТК, зокрема пластикою за де Вега, в контексті тривалішої відсутності рецидивування тристулкової недостатності ми мусимо враховувати і збільшення витрат коштів у випадку проведення корекції ТК кільцем.

Висновки

Найчастіший етіологічний чинник мітральної недостатності у проведеному дослідженні – дегенеративні зміни клапана, а найпоширеніша безпосередня причина недостатності – відрив хорд. Найчастіше у пацієнтів з мітральною недостатністю відзначали ураження задньої стулки мітрального клапана.

Незважаючи на те, що хворі, яким здійснили пластику мітрального клапана, до операції мали легший функціональний клас серцевої недостатності, саме виконання пластики (а не протезування), згідно з даними багатофакторного аналізу, зумовлювало коротший час їхнього перебування в стаціонарі.

У всіх пацієнтів із проведеною пластикою мітрального клапана зменшився ступінь тяжкості мітральної недостатності порівняно з таким до операції.