КОНСУЛЬТАНТ

Гострий середній отит. Що далі?

Федір Юрочко

Діагноз гострого середнього отиту встановлений. Хоч отит може завдати багато неприємностей, лікар має зробити так, щоб вчасно розпізнати їх і запобігти їх появі. Як може розвинутися “сценарій” отиту, що має зробити лікар після встановлення діагнозу, щоб досягнути одужання?

Відповіді — у цій статті.

Що далі “може зробити” отит?

Кожен гострий середній отит (ГСО) має кілька варіантів клінічного розвитку. Найсприятливіший — одужання. Так буває дуже часто, проте не завжди.

Після дебюту ГСО можливі кілька потенційних варіантів, якщо антимікробне лікування вже розпочато (Bluestone, 2000) (табл. 1):


1) Полегшення симптомів та ознак гострої інфекції, таких як отальгія, гарячка, звільнення випоту з середнього вуха в кінці або близько кінця лікування;

2) Полегшення ознак і симпомів, але утримування випоту в середньому вусі протягом тижнів-місяців після закінчення лікування;

3) Утримування або відновлення ознак чи симптомів протягом курсу антибіотикотерапії, що визначають як невдачу лікування;

4) Розвиток гнійних ускладнень;

5) Поява спонтанної перфорації барабанної перетинки з подальшою гнійною отореєю;

6) Полегшення ознак або симптомів гострої інфекції протягом курсу лікування, але відновлення ГСО (ранній рецидив) у межах 3–4 тижнів після початку хвороби;

7) Симптоматичне полегшення гострої інфекції, але рецидив ГСО після початку гострого епізоду (пізній рецидив).


У дитини може бути поєднання кількох вказаних потенційних наслідків, наприклад, невдача лікування зі спонтанною перфорацією і появою гнійного ускладнення, такого як мастоїдит.

Ймовірні результати клінічного перебігу ГСО (Bluestone, 2000).

Епізод ГСО
До 10 днів Полегшення Невдача лікування Спонтанна перфорація Гнійне ускладнення
10–14 днів Одужання Відновлення/рецидив Стійкий випіт у середньому вусі Гнійне ускладнення
21–30 днів Одужання Рецидив Стійкий випіт у середньому вусі Гнійне ускладнення
≥90 днів Одужання Рецидивуючий СО Хронічний секреторний отит Ускладнення/наслідки

Симптоматичне полегшення чи невдача лікування

Після призначення антибіотиків з приводу ГСО симптоми гострої інфекції у дитини (такі як отальгія і гарячка) мають минути протягом короткого періоду часу. Якщо цього не настає, то вважають, що лікування невдале.

У великому дослідженні (Kaleida et al., 1991) симптоматичне полегшення, яке наставало в перші 12–24 години після початку антимікробного лікування ГСО, було пов’язане з тяжкістю ГСО і віком пацієнта. Не отримано полегшення або була невдача лікування при лікуванні амоксициліном тяжкого ГСО у 12,1% дітей віком до 2 років і в 4,1% дітей віком більш як 2 роки. Якщо епізод ГСО був нетяжким, то ці показники становили 6,5% і 0,5% відповідно. Отже, ефективність лікування залежить від віку пацієнта та тяжкості ГСО.

Ризик неефективності лікування суттєво більший у дітей віком до 2 років і у випадку тяжкого ГСО

Засвідчено, що симптоматична невдача лікування була в 38% пацієнтів на 24-ту годину лікування, 15,4% на 2–3 день, 10,5% на 4–7 день та 8,6% на 7–14 день лікування (Rosenfeld, 1999). І все таки вважають, що про невдачу лікування свідчить утримування симптомів протягом 48–72 годин після початку лікування.

Клінічна порада

Ефект первинного лікування оцінюють через 48–72 години від початку лікування

Спонтанна перфорація

В дослідженні дітей, яких лікували пеніциліном з приводу ГСО, у 9,7% з’явилася спонтанна перфорація протягом 7 днів від початку лікування (Mygind et al., 1981). В іншому дослідженні не було засвідчено спонтанної перфорації при лікуванні ГСО у дітей (Burke et al., 1991). Проте спонтанна перфорація відносно частіша в деяких специфічних популяціях (наприклад, американські індіанці, австралійські аборигени) та в пацієнтів з країн, що розвиваються (Bluestone, 1998).

Відновлення ГСО (ранній рецидив)

Після закінчення антимікробного лікування у пацієнта з ГСО може виникнути ранній рецидив, спричинений новим бактеріальним збудником або рецидив, спричинений тим самим збудником протягом 21–30 днів від початку хвороби. За допомогою тимпаноцентезу (Carlin et al., 1987) засвідчено, що при рецидиві ГСО в межах місяця в 44,8% випадків патогенів не виявлено, в 41,4% випадків була інфекція, спричинена новим патогеном, а в 13,8% рецидив отиту був викликаний тим самим патогеном. Тому ранній рецидив, найімовірніше, викликаний новим мікроорганізмом, а не є реінфекцією первинним патогеном.

Найімовірніше, що ранній рецидив ГСО спричинений іншим, ніж первинно, збудником

Рецидив

Дослідження, які оцінювали частоту рецидивів ГСО після антимікробного лікування, засвідчили, що приблизно в 50% пацієнтів виникає один або більше епізодів ГСО протягом наступних 3 місяців, а частота рецидиву залежить від віку дитини та тяжкості первинного епізоду. У дослідженні 10-денного курсу амоксициліну з приводу ГСО у 54,7% дітей не було рецидивів, 34,9% мали один рецидив, а 10,5% мали два рецидиви протягом 90 днів після початку першого епізоду (Mandel et al., 1995).

Трохи менш як половина епізодів рецидиву виникала в межах 30 днів від початку ГСО (Kaleida et al., 1987). Це дослідження також виявило, що частота рецидивів статистично зменшується з віком: у дітей віком до 2 років частота становила 55%, віком 2–5 років — 23%, а віком 6 років і старших — 11%.

Частота рецидиву ГСО вища у дітей віком до 2 років та у випадку тяжкого ГСО

Частота рецидиву ГСО вища, якщо ГСО був тяжким (Kaleida et al., 1987; Kaleida et al., 1991).

Клінічна порада

У пацієнтів віком до 2 років та/або при тяжкому перебігу ГСО після лікування більше уваги слід приділяти запобіганню рецидиву

Утримування секрету в середньому вусі

Наявність секрету в середньому вусі поширена після ГСО. Через два тижні після успішного лікування антибіотиками 60–70% дітей мають секрет, через один місяць — 40% дітей і 10–25% — через три місяці після лікування антибіотиками (Rosenfeld, Kay, 2003; Shurin et al., 1979).

Клінічна порада

Виявити і моніторувати в динаміці наявність секрету в середньому вусі можна методом пневматичної отоскопії та тимпанометрії

Після антибіотикотерапії з приводу ГСО від 30 до 70% дітей мають секрет у середньому вусі через 10–14 днів після лікування, і це може утримуватися протягом тижнів-місяців (Kaleida et al., 1991; Rosenfeld, 1999; Mandel et al., 1995; Kaleida et al., 1987; Teele et al., 1980). Без подальшого лікування 6–26% дітей матимуть секрет у середньому вусі через три місяці після початку ГСО (Rosenfeld, 1999; Mandel et al., 1995; Kaleida et al., 1987; Teele et al., 1980). На рисунку 1 зображено поступове зникнення секрету після 10-денного курсу амоксициліну (Mandel et al., 1995).

img 1

Рис. 1. Поступове зникнення секрету в середньому вусі після ГСО.

Тривала наявність випоту в середньому вусі має кілька негативних наслідків: зниження слуху, більший ризик рецидиву ГСО та перехід у хронічний секреторний отит з усіма його негативними наслідками.

Клінічна порада

Скерувати на обстеження слуху пацієнта після ГСО слід при підозрі на супутню нейросенсорну приглухуватість або при тривалому перебігу приглухуватості

Ускладнення ГСО

При клінічному перебігу ГСО можуть виникнути ускладнення або певні наслідки. Деякі з цих станів можна визначити і як ускладнення, і як наслідки, наприклад, приглухуватість. Класифікацію і перелік ускладнень та наслідків узгоджено на засіданні Комітету щодо визначень, термінології і класифікації на 7-му Міжнародному симпозіумі “Середній отит. Сучасні досягнення” у Форт Лаудердейл (Флорида) у червні 1999 р. (Bluestone, 2000) (табл. 2 з доповненнями). Наявність ускладнень ГСО у переважній більшості випадків є показанням для госпіталізації пацієнта в оториноларингологічний стаціонар.

Таблиця 2. Ускладнення і наслідки ГСО та пов’язаних станів (Bluestone, 2000; Мєжвінський і співавт., 2012)

Внутрішньовискові ускладнення

Приглухуватість (кондуктивна, нейросенсорна)
Вестибулярні порушення
Перфорація барабанної перетинки
Мастоїдит
Петрозит
Парез лицевого нерва
Лабіринтит
Ателектатичний отит
Адгезивний отит
Холестеатома
Холестеринова гранульома
Тимпаносклероз
Фіксація слухових кісточок
Розрив ланцюга слухових кісточок
Зовнішній отит

Внутрішньочерепні ускладнення

Менінгіт
Екстрадуральний абсцес
Субдуральний абсцес
Вогнищевий отогенний епцефаліт
Абсцес мозку
Тромбоз синуса мозкової оболонки
Отогенна гідроцефалія

Сепсис

Що далі має зробити лікар?

Після встановлення діагнозу ГСО лікар обирає подальшу тактику лікування (тактика уважного спостереження або антимікробне лікування). При обранні тактики антимікробного лікування також розглядають потребу в міринготомії. Також майже завжди лікар призначає вушні краплі з різними активними компонентами.

Тактика уважного спостереження. Що далі?

Тактика уважного спостереження при ГСО запроваджена давно (Мєжвінський і співавт., 2012). Її суть — призначення симптоматичного лікування (передусім адекватного місцевого та системного знеболення) та ретельне спостереження стану пацієнта протягом 1–2 діб. При поліпшенні стану дитини продовжують симптоматичне лікування, при відсутності ефекту або погіршенні стану — призначають антибіотик (American Academy of Pediatrics, 2004).

Якщо обрано тактику спостереження, то треба забезпечити можливість контрольного візиту і можливість почати антибіотикотерапію, якщо стан дитини погіршується або не буде поліпшення протягом 48–72 години від початку ГСО, а основним діагнозом надалі залишається ГСО (Lieberthal et al., 2013; Finkelstein et al., 2005; Siegel et al., 2003; Forgie et al., 2009).

Тактику уважного спостереження протягом 48–72 години вважають адекватною без призначення антимікробних ліків у таких випадках (табл. 3) (Forgie et al., 2009).

Таблиця 3. Коли можна обрати тактику уважного спостереження (Forgie et al., 2009)

  • Вік дитини більше 6 місяців
  • Дитина не має імунодефіциту, хронічних серцевих або легеневих хвороб, анатомічних вад розвитку голови та шиї, анамнезу ускладненого середнього отиту чи синдрому Дауна
  • Хвороба нетяжка (отальгія легка, а гарячка менш як 39° С без прийому жарознижувальних ліків)
  • Батьки спроможні розпізнати симптоми погіршення і можуть швидко звернутися за допомогою до медиків, якщо настає погіршення

Не радять уважне спостереження у певних, чітко окреслених випадках (табл. 4) (Lee et al., 2012).

Таблиця 4. Показання для призначення антибіотиків одразу, без вибору тактики спостереження у дітей з ГСО (Lee et al., 2012, з доповненням Marchisio et al., 2010)

  • “Тяжкий” ГСО (тяжка отальгія або гарячка більш як 38,5° С)
  • Вік до 6 місяців
  • Вік 6–24 місяці з впевненим діагнозом ГСО
  • Недавнє застосування антибіотиків
  • Супутня наявність інших хвороб, наприклад, тонзиліт, які потребують призначення антибіотиків
  • Неможливість забезпечити контроль (візит чи телефоном) через 2–3 дні
  • Пацієнт вже пройшов період спостереження 2–3 доби
  • Спонтанна перфорація барабанної перетинки з гнійною отореєю*

*Доповнення Marchisio et al., 2010.

Призначено антибіотик. Що далі?

Слід повторно оцінити стан пацієнта за повідомленнями батьків/опікунів щодо погіршення стану дитини чи неефективності первинного лікування антибіотиком через 48–72 години і визначити, чи потрібна заміна лікування (Lieberthal et al., 2013; Forgie et al., 2009). Бажаний повторний огляд дитини, якщо немає ефекту протягом 48–72 години (British Columbia (Canada) Guidelines & Protocols Advisory Committee, 2010).

Неефективність антибіотикотерапії оцінюють за відсутністю поліпшення таких симптомів: отальгія, гарячка, оторея через 48–72 години після початку антибіотикотерапії. Утримування таких симптомів, як ринорея, кашель чи секрет у середньому вусі, не є критеріями неефективності лікування (Lee et al., 2012).

Секрет у середньому вусі може утримуватися довго, незважаючи на клінічне та бактеріологічне одужання. Тому наявність секрету в середньому вусі не є підставою до заміни антибіотика (Forgie et al., 2009).

Тривалість лікування антибіотиком залежить від віку пацієнта і тяжкості ГСО (табл. 5) (Lieberthal et al., 2013). Кохранівське дослідження 2010 року вказує на перевагу 10 днів лікування антибіотиком над коротшими курсами у дітей віком до 2 років (Kozyrskyj et al., 2010).

Таблиця 5. Тривалість лікування антибіотиком ГСО (Lieberthal et al., 2013)

Вік Нетяжкий ГСО Тяжкий ГСО
До 2 років 10 днів 10 днів
2–5 років 7 днів
6 років і старші 5–7 днів

Деякі європейські рекомендації радять призначати антибіотик на 10 днів, однак тривалість лікування можна зменшити до 5 днів у дітей віком більш як 2 роки без ризику негативного результату (Marchisio et al., 2010).

Збільшується ризик неефективності лікування при зменшенні тривалості лікування до 5 днів у таких випадках: вік менш як 2 роки, наявність отореї при спонтанній перфорації барабанної перетинки чи анамнез рецидивуючого середнього отиту (Ovetchkine, Cohen, 2003).

Нема чітких наукових доказів необхідності рутинного повторного візиту на 10–14 день у всіх дітей з ГСО. Лікар може сам визначити потребу такого візиту в малих дітей, при тяжкому перебігу ГСО, при рецидиві середнього отиту або коли є бажання батьків (Lieberthal et al., 2013; Косаковський, Юрочко, 2016 (І)).

Клінічна порада

При доброму ефекті лікування ГСО повторний огляд (на 10–14 день) потрібний у випадках:
1. Дитина віком до 2 років
2. Тяжкий перебіг ГСО
3. Рецидив середнього отиту
4. При наявності перфорації (спонтанної або після міринготомії)
5. За бажанням батьків

Призначено краплі у вухо. Що далі?

При ГСО з перфорацією (а також при ГСО після міринготомії) призначають краплі з антибіотиком без ототоксичних властивостей. При ГСО зі збереженою цілісністю барабанної перетинки призначають краплі з анестетиком, нестероїдним протизапальним препаратом, спиртом, антисептиком у різних комбінаціях (Юрочко, 2015; Косаковський, Юрочко, 2016 (ІІ)).

Якщо призначено антибіотикові краплі, то їх треба крапати 7–10 днів, тривалість дорівнює тривалості системної антибіотикотерапії. При призначенні комбінованих крапель з анестетиком і нестероїдним протизапальним препаратом тривалість застосування становить 7–10 днів. У перші 3–5 днів “домінує” дія анестетика (зняття болю як основного симптому), потім — нестероїдного протизапального компонента крапель (зняття запалення). Потрібно також пам’ятати про взаємно потенціюючу дію цих двох компонентів (Verleye et al., 2000).

Є показання до міринготомії. Що далі?

Міринготомія (розріз барабанної перетинки) має лікувальне значення. Ця процедура прискорює одужання, забезпечує ліпший результат лікування, запобігає рецидивам та переходу в персистуючу/хронічну форму. Іноді міринготомію виконують з діагностичною метою.

Показання для міринготомії наведено в таблиці 6.

Таблиця 6. Показання для міринготомії при ГСО у дітей (Косаковский, Юрочко, 2012; Мєжвінський і співавт., 2012; Fumiyo Kudo et al., 2015).

Група показань Показання при ГСО
За перебігом Тривала гарячка й біль вуха
Безсоння 2 і більше ночей
Загальний стан дитини тяжкий або середньої тяжкості
Бурхливий перебіг ГСО
Рецидивуючий або персистуючий середній отит
Місцеві Різке випинання барабанної перетинки
Згладженість завушної складки
Відстовбурчення вушної раковини
Болючість при перкусії соскоподібного відростка
Загальні Виражені зміни в загальному аналізі крові
Вік дитини до 3 місяців
Неефективність антибіотикотерапії
Системні захворювання дитини, які супроводжуються імунодефіцитами

Міринготомію виконує лікар-отоларинголог під місцевим або загальним знеболенням. Діти з ГСО, у яких виконано міринготомію, потребують повторного огляду на 10–14 день для контролю стану перфорації та її загоєння.

Висновки

Знаючи про ймовірні результати клінічного перебігу ГСО, після встановлення діагнозу ГСО та призначення відповідного лікування лікар повинен уважно закінчити лікування. При відхиленні від бажаного результату лікування лікар має адаптувати подальшу тактику обстеження та лікування такого випадку залежно від варіанта перебігу.