КОНСУЛЬТАНТ

Урологічні аспекти хвороби Паркінсона

Хвороба Паркінсона (ХП) — одне з найпоширеніших органічних захворювань головного мозку. Слід підкреслити, що сам термін “хвороба Паркінсона” трактується як ідіопатичний паркінсонізм, тоді як при інших його формах причина розладу часто відома. В патогенезі розвитку захворювання виділяють пошкодження дофамінергічних нейронів чорної субстанції і зниження активності дофаміну (внаслідок зменшення кількості клітин чорної субстанції і зниження їх активності). Крім того, в осіб похилого віку знижується захоплення дофаміну синаптосомами гіпоталамуса смугастого тіла. Клініка хвороби складається з тріади основних симптомів: тремору, м’язової ригідності й гіпокінезії.

У 50-х роках ХХ століття в деяких роботах було вказано на порушення функції нижніх відділів сечових шляхів у хворих на ХП. При цьому розладі порушення сечовипускання зараховують до найтяжчих соціально дезадаптуючих вегетативних проблем. У вітчизняній та зарубіжній літературі нема чітких статистичних даних про поширеність порушень акту сечовипускання при ХП, є лише деякі праці з цього питання.

Так, A. Pavlakis і співпр. обстежили 30 хворих із ХП і виявили порушення акту сечовипускання у 90% із них, у тому числі в 57% — ірритативні порушення, у 23% — обструктивні та в 10% — змішані. У праці I. Araki і S. Kuno відзначено, що у 203 хворих симптоми порушення функції нижніх відділів сечових шляхів (на основі питальника IPSS) спостерігали у 27%. Ірритативні симптоми виявлено у 33 (16%), обструктивні — у 3 (1,5%) і їх поєднання — у 13 (6%) хворих. Автори також встановили, що частота порушення функції нижніх сечових шляхів прогресуюче зростає при тяжких стадіях захворювання. Крім того, ці дослідники з’ясували, що серед усіх досліджуваних хворих на паркінсонізм із симптомами порушення функції нижніх відділів сечових шляхів 66% мають дрижачо-ригідну форму.

Питання етіології та патогенезу порушення акту сечовипускання при ХП практично не вивчені й мало представлені в медичній літературі. Це пов’язано з тим, що вплив екстрапірамідної системи на нейрофізіологію сечовипускання вивчався тільки опосередковано. Фундаментальними дослідженнями в цій ділянці є праці R. Lewi i співпр. та S. Raz, які виконували електричну стимуляцію окремих ділянок головного мозку котів. Отримані результати дозволили авторам припустити, що ділянки навколо червоного ядра, чорної субстанції і субталамічних структур є інгібіторами раптових скорочень детрузора.

N. Yoshimura і співавт. виконали дослідження на мавпах, у яких за допомогою нейротоксину 1-метил-4-феніл-1,2,3,6-тетрагіропіридину (MPTP), що викликає пошкодження нігростріарних шляхів, штучно викликали синдром паркінсонізму. Метою роботи було визначити механізм порушення, що лежить в основі симптомів порушення функції нижніх відділів сечових шляхів при ХП. В досліджуваній групі відзначено зниження функціональної ємності сечового міхура порівняно з контрольною групою. Подальше підшкірне введення агоніста дофамінових D1-рецепторів (експериментальний агент SKF 38393) значно збільшувало об’єм сечового міхура у мавп із паркінсонізмом. При цьому у здорових мавп підшкірне введення SKF 38393 не викликало значних змін функціональної ємності сечового міхура. Водночас при підшкірному введенні квінпіролу (агоніст D2-рецепторів) і апоморфіну (агоніст D1- і D2-рецепторів) достовірно знижувався об’єм сечового міхура, при цьому виникав позив до акту сечовипускання міхура як у мавп із паркінсонізмом, так і в здорових тварин. Отримані дані дають підставу думати, що в нормі дофамінергічні нейрони чорної субстанції через D1-рецептори пригнічують рефлекс сечовипускання. Автори дійшли висновку, що дегенерація дофамінергічних нейронів чорної субстанції при паркінсонізмі призводить до детрузорної гіперактивності внаслідок недостатньої активності D1-рецепторів.

S. Seki і співавт. також оцінювали роль D1- і D2-рецепторів у регуляції акту сечовипускання в експерименті на щурах, з’ясовуючи реакцію детрузора у відповідь на введення SKF 38393, SCH 23390 (селективний антагоніст D1-рецепторів), квінпіролу і ремоксиприду (селективний антагоніст D2-рецепторів). Також вивчався вплив квінпіролу в присутності ремоксиприду. Отримані результати підтверджують дані N. Yoshimura і співпр. про те, що детрузорна гіперактивність, викликана ХП, може бути результатом недостатньої активації D1-рецепторів і сприяє лише погіршенню акту сечовипускання. Ця точка зору підтверджена в низці праць інших дослідників.

Заслуговують на увагу клінічні дослідження E. Finazzi-Argo і співпр., які вивчали роль D1- i D2-рецепторів в порушенні акту сечовипускання у 13 хворих з ХП. Автори дійшли висновку, що одноразовий прийом D1/D2 агоніста (леводопи) як монодози, так і в поєднанні з домперидоном (периферичний антагоніст D2-рецепторів) погіршує симптоми гіперактивного сечового міхура. Однак, на відміну від одноразової дози, постійний прийом леводопи поліпшує деякі уродинамічні параметри у фазі наповнення міхура (об’єм при першому позиві до акту сечовипускання і при першому скороченні детрузора). Аналогічні результати отримано в експериментальних дослідженнях O. Ishuzuka і співпр., U.Sillen і співпр.

Представлена точка зору щодо відношення дегенерації дофамінергічних нейронів і недостатньої активності D1-рецепторів як причини детрузорної гіперактивності підтверджена даними позитронно-емісійної томографії (ПЕТ). Це обстеження свідчить про зв’язок між зниженням щільності дофамінергічних нейронів у нігростріарній зоні і вірогідністю виникнення детрузорної гіперактивності при ХП.

T. Kitta і співпр. вивчали за допомогою ПЕТ активність різних відділів головного мозку в хворих з ХП в момент детрузорної гіперактивності. Порівняно з контрольною групою (здорові добровольці) у досліджуваних хворих виявлено підвищену мозкову активність у ділянці мозочка і відсутність такої активності в ділянці моста. Автори дійшли висновку, що отримані попередні результати дадуть можливість згодом отримати нові дані про механізми формування детрузорної гіперактивності в таких хворих.

Результати наведених досліджень стали основою для розробки концепції щодо ролі дофамінергічної системи в порушенні функції нижніх відділів сечових шляхів при ХП. Дофамінергічні нейрони з pars compaсta чорної речовини через посередництво дофаміну тонічно активують D1-рецептори в стріатумі, що призводить до пригнічення центру сечовипускання в мості головного мозку. З іншого боку, дофамінергічні нейрони з інших церебральних ділянок, зокрема ділянки вентрального поля покришки, можуть стимулювати рефлекс сечовипускання за допомогою D2-рецепторів, розміщених безпосередньо в мості або в спинному мозку. Зменшення кількості клітин у pars compacta чорної речовини при ХП призводить до дефіциту дофаміну. Це зменшує інгібуючий вплив D1-рецепторів на центр сечовипускання в мості і викликає детрузорну гіперактивність.

Таким чином, як випливає із представлених праць, ураження структур головного мозку при ХП викликає порушення накопичувальної здатності детрузора. Однак деякі автори (Y. Berger і співпр., I. Araki і співпр., F. Stocchi і співпр.) вказують на порушення функції випорожнення сечового міхура при цьому захворюванні.

Y. Berger і співпр. вважають, що провідним фактором у виникненні обструктивної симптоматики в цих пацієнтів є сповільнене чи неповне розслаблення поперечносмугастих м’язів тазового дна і зовнішнього сфінктера уретри, що викликає порушення фізіологічного механізму акту сечовипускання. C. Singer також зазначив, що обструктивна симптоматика при ХП є наслідком сповільненого розслаблення поперечносмугастого сфінктера уретри і м’язів тазового дна. На думку I. Araki і співпр., обструктивні симптоми при ідіопатичному паркінсонізмі є наслідком детрузорно-сфінктерної диссинергії.

Однак F. Stocchi і співпр. не погоджуються з останнім твердженням і вважають, що детрузорно-сфінктерна диссинергія може спостерігатись і при інших неврологічних захворюваннях, що супроводжуються синдромом паркінсонізму, зокрема, при мультисистемній атрофії. На їх думку, правильніше розцінювати порушення функції поперечносмугастого сфінктера уретри, що трапляються при ХП, як брадикінезію. Цей термін означує стан, що характеризується сповільненим чи неповним розслабленням м’яза. Тобто хворий не може довільно розслабити м’язи тазового дна, що викликає рефлекторні порушення скорочувальної здатності детрузора і проявляється обструктивними симптомами порушення акту сечовипускання. Так вважають й інші автори. Що стосується патогенезу розвитку брадикінезії поперечносмугастого сфінктера уретри при ХП, то в доступній літературі не знайдено пояснень цього феномену. Це питання залишається нез’ясованим і дотепер.

На думку P. O’Donnell, другою можливою причиною обструктивних симптомів при ХП є порушення скорочувальної здатності детрузора. При цьому відзначено, що таке порушення може бути наслідком нейрогенної детрузорної гуперактивності. Виявлено, що частота гіперактивності детрузора з порушенням його скорочувальної функції збільшується відповідно до тяжкості основного захворювання. N. Resnik і S. Yalla вважають, що гіперактивність детрузора з порушенням його скорочувальної функції викликається міопатичним процесом у стінці сечового міхура. Можливо, тривала гіперактивність зрештою призводить до погіршення скорочувальної функції детрузора на пізніх стадіях захворювання.

Деякі автори вважають, що порушення випорожнення сечового міхура при ХП може бути наслідком призначення холінолітичних препаратів.

Таким чином, патогенез розвитку ХП дозволяє достатньо аргументовано пояснити виникнення нейрогенної детрузорної гіперактивності, тоді як механізм розвитку брадикінезії зовнішнього сфінктера уретри і зниження скорочувальної здатності детрузора залишається не зовсім зрозумілим. Необхідно взяти до уваги думку деяких дослідників, які вважають, що два останніх порушення функції нижніх відділів сечових шляхів не характерні для ХП. Вони допускають, що брадикінезія зовнішнього сфінктера уретри і зниження скорочувальної здатності можуть бути наслідком інших неврологічних станів, що супроводжують синдром паркінсонізму, а також результатом призначення низки антипаркінсонічних препаратів.

Важливу інформацію про поширеність і види порушення акту сечовипускання при ХП наведено в працях, у яких вивчали функцію нижніх сечових шляхів методом уродинамічного дослідження.

Y. Berger і співпр. виконали уродинамічне обстеження у 29 пацієнтів з ХП і виявили гіперактивність детрузора у 90% із них. Крім того, у 2/3 чоловіків відзначалося зниження максимальної швидкості потоку сечі, що, своєю чергою, є наслідком зниження скорочувальної здатності детрузора. Автори відзначили при тазовій електроміографії сповільнене розслаблення зовнішнього сфінктера уретри під час скорочення сечового міхура у 25% хворих.

T. Hattori і співпр. виявили симптоми порушення функції нижніх сечових шляхів у 66 із 110 хворих із ХП, у тому числі ірратативні — у 28%, обструктивні — в 11% і їх поєднання — у 21%. Дослідники відзначили статистично значущу кореляцію між ймовірністю виникнення симптомів залучення нижніх відділів сечових шляхів і тяжкістю захворювання. При проведенні уродинамічного обстеження з’ясувалося, що найчастіше трапляється порушення накопичувальної здатності детрузора у вигляді детрузорної гіперактивності і зниження ємності сечового міхура, тоді як детрузорно-сфінктерну диссинергію виявлено тільки в одного хворого.

R. Dmochowski дослідив порушення сечовипускання у жінок з ХП. Автор підкреслив, що уродинамічна оцінка має важливе значення для виявлення дисфункції нижніх відділів сечових шляхів цієї категорії хворих. За даними дослідження, гіперактивність детрузора відзначено у 80%, а зниження його скорочувальної здатності — у 30% хворих. Електроміографія тазового дна виявила дисфункцію сфінктера (псевдодиссинергію, брадикінезію) у 30% хворих.

Уродинамічна діагностика є найоб’єктивнішим методом оцінки нижніх відділів сечових шляхів. Також необхідно пам’ятати, що дофамінергічні та антихолінергічні препарати, що використовуються при лікуванні пацієнтів з ХП, можуть знижувати скорочувальну здатність детрузора. Тому при оцінці порушень функції нижніх відділів сечових шляхів за даними уродинамічного обстеження ця обставина має важливе значення. На жаль, у працях більшості авторів нема інформації про відміну дофамінергічних та холінолітичних препаратів перед виконанням уродинамічного обстеження, що, безумовно, знижує значущість представлених результатів.

Відомо, що холінолітики є препаратами вибору в лікуванні детрузорної гіперактивності. Незважаючи на це, в літературі є лише поодинокі повідомлення про їх застосування у хворих із нейрогенною детрузорною гіперактивністю внаслідок ХП. Крім того, результати прийому цих засобів у лікуванні нейрогенної детрузорної гіперактивності при ХП в більшості публікацій розглядаються в загальному контексті терапії цього стану, зумовленого захворюваннями ЦНС.

D. Myers і співпр. підкреслюють, що при лікуванні холінолітиками нейрогенної детрузорної гіперактивності необхідне ретельне спостереження. Це пов’язано з відомим впливом вказаних засобів на психічні, зокрема когнітивні, функції, які нерідко страждають при ХП.

N. Bennett використав пролонговану форму оксибутиніну в 39 хворих з нейрогенною детрузорною гіперактивністю, в 7 з яких — при ХП. Протягом першого тижня лікування призначали 10 мг препарату з подальшим збільшенням дози на 5 мг до отримання клінічно значущого результату. Максимальна доза становила 30 мг. Через 12 тижнів лікування відзначено статистично значуще зменшення кількості денних і нічних сечовипускань, а також епізодів гострого нетримання сечі. До вказаного терміну 20,5% хворих отримували 30 мг, 15,4% — 25 мг, 23,1% — 20 мг, 15,4% — 15 мг і 25,6% — 10 мг медикаменту. Понад 50% хворих відзначали сухість у роті, а 73% — порушення випорожнення кишківника, проте вони не потребували відміни препарату. Важливо відзначити відсутність побічних ефектів з боку центральної нервової системи. Також не відзначено збільшення кількості залишкової сечі, незважаючи на підвищення дози оксибутиніну. Автор дійшов висновку, що цей агент у дозуванні 30 мг/добу добре переноситься і може бути рекомендованим для лікування нейрогенної детрузорної гіперактивності, зокрема внаслідок ХП.

В інших працях вивчалась ефективність холінолітиків у лікуванні нейрогенної детрузорної гіперактивності при ХП. В одне з досліджень було включено 85 хворих. На першому етапі при необхідності здійснювали корекцію антипаркінсонічної терапії, призначали тренування м’язів тазового дна і рекомендували сечовипускання по годинах. Незважаючи на такі заходи, у 54 хворих зберігалися симптоми гіперактивного сечового міхура. Тридцяти особам із них призначили тольтеродин (4 мг/добу), а 24-м — оксибутинін (5 мг/добу). Через місяць лікування тольтеродином відзначено зниження кількості денних і нічних сечовипускань на 13,5 і 53,1%; гострого нетримання сечі — на 66,7%. Динаміка цих показників через місяць лікування оксибутиніном становила, відповідно, 22,8, 55 і 64%. Автори зробили висновок, що низькі дози оксибутиніну порівняно з тольтеродином приводять до суттєвішого зменшення проявів синдрому гіперактивного сечового міхура (за даними щоденника сечовипускання й питальника IPSS) і поліпшення даних урофлоуметрії.

Є повідомлення про використання немедикаментозних методів лікування нейрогенної детрузорної гіперактивності внаслідок ХП. Так, D. Myers і співпр. радять використовувати скорочення м’язів тазового дна (вправи за Кегелем) для контролю за накопичувальною здатністю сечового міхура. Вони прописали гімнастику м’язів тазового дна 85 хворим із нейрогенною детрузорною гіперактивністю внаслідок ХП. Через місяць лікування позитивні результати у вигляді статистично значущого зниження кількості сечовипускань, гострих позивів і епізодів гострого нетримання сечі відзначено у 24,7% хворих. Автори підкреслили, що гімнастика за Кегелем може бути рекомендована як перший етап лікування цієї категорії хворих.

N. Nakamura і співпр. оцінили ефективність різноманітних видів електростимуляції у хворих з ідіопатичною і нейрогенною детрузорною гіперактивністю, в тому числі внаслідок ХП. Сімдесяти дев’яти хворим із детрузорною гіперактивністю, рефрактерною до медикаментозного лікування, послідовно виконували підшкірну електростимуляцію тибіального або пудендального нервів, а також анальну електростимуляцію. Автори зазначили, що водночас із клінічними ознаками поліпшення симптомів відзначено поліпшення цистометричних показників після електростимуляції тибіального, пудендального нервів і анального сфінктера в 64, 72 і 58% хворих відповідно. У деяких пацієнтів пригнічення скорочень детрузора тривало протягом 2–3 днів після електростимуляції. Електроміографічна активність м’язів тазового дна збільшувалася в усіх хворих під час електростимуляції пудендального нерва або анального сфінктера, тоді як при електростимуляції тибіального нерва вона не змінювалась або незначно зменшувалась. Також не відзначено суттєвої зміни уретрального тиску.

Окрему групу становлять чоловіки похилого віку з поєднанням ХП і клінічної форми доброякісної гіперплазії простати (ДГП). У цих осіб в певній кількості випадків наявне поєднання ірритативних і обструктивних симптомів, і нерідко останні превалюють. Актуальність цього питання підкреслюють спостереження, в яких відзначено, що виконання трансуретральної резекції простати або відкритої аденомектомії у хворих із тяжкою детрузорною гіперактивністю на фоні ХП нерідко призводить до посилення ірритативної симптоматики або навіть повного нетримання сечі.

D. Staskin і співпр. зазначили, що приблизно у 20% чоловіків з ХП після оперативного лікування з приводу ДГП розвивається гостре нетримання сечі. Ретроспективна оцінка причин розвитку цього тяжкого ускладнення засвідчила, що у 83% випадків до операції відзначалося порушення довільної скорочувальної активності поперечносмугастого сфінктера уретри. На думку I. Eardley і співпр., з допомогою електроміографії сфінктера уретри можна прогнозувати, у кого з таких хворих може розвинутися нетримання сечі після операції з приводу ДГП. M. Desi і співпр. підкреслили, що порушення сечовипускання при ХП слід розглядати дещо в іншому аспекті, ніж у хворих без неврологічного захворювання.

D. Rushton запропонував для диференціювання причин порушення випорожнення сечового міхура виконувати відеоуродинамічне обстеження. У випадках, коли воно не дозволяє визначити причину обструкції сечовипускання, дослідники рекомендують встановлення тимчасового уретрального стента і виконання трансуретральної резекції простати. Але якщо симптоми не змінюються або їх вираженість наростає, то методом вибору є медикаментозна терапія або автокатетеризація.

За даними одного невеликого дослідження, із 13 хворих на ХП із супутньою ДГП у 5 пацієнтів прийом тамсулозину протягом місяця привів до поліпшення симптомів обструкції. Водночас 8 хворих були вимушені припинити терапію препаратом через побічні ефекти. Автори також відзначили, що виконання трансуретральної резекції простати в цієї категорії хворих дозволяє статистично значуще зменшити обструктивні розлади сечовипускання, ступінь тривожності й депресії та поліпшити якість життя.

Слід погодитися з думкою більшості вчених, що алгоритм обстеження таких хворих до кінця не розроблено. В усіх випадках поєднання клінічної форми ДГП і ХП перед оперативним втручанням необхідно виконувати комплексне уродинамічне або відеоуродинамічне дослідження.

Таким чином, порушення акту сечовипускання — один із найчастіших проявів ХП, що призводить до зниження якості життя. Аналіз літератури свідчить про те, що дотепер немає єдиної думки про характер порушення функції нижніх відділів сечових шляхів і вибір методу їх лікування в цієї категорії хворих. Залишаються відкритими питання про використання низки лікувальних засобів і тибіальної нейромодуляції в лікуванні порушень актів сечовипускання у хворих на ХП, а також малоінвазивних методів лікування супутньої ДГП. В цьому аспекті необхідне проведення подальших досліджень з представленої проблеми.

Підготував Юрій Матвієнко

Література

  1. Bonnet AM, Pichon J, Vidailhet M, Gouider-Khouja N, Robain G, Perrigot M, Agid Y. Urinary disturbances in striatonigral degeneration and Parkinson’s disease: clinical and urodynamic aspects. Mov Disord. 1997 Jul;12(4):509-13.
  2. Desi M, Pelhuche A, Benoit G. Vesico-sphincteric disorders in patients with Parkinson’s disease. Prog Urol. 1992 Oct;2(5):925-32.
  3. Jost WH. Urological problems in Parkinson’s disease: clinical aspects. J Neural Transm (Vienna). 2013 Apr;120(4):587-91.
  4. Ragab MM, Mohammed ES. Idiopathic Parkinson’s disease patients at the urologic clinic. Neurourol Urodyn. 2011 Sep;30(7):1258-61.
  5. Sakakibara R, Tateno F, Kishi M, Tsuyuzaki Y, Uchiyama T, Yamamoto T. Pathophysiology of bladder dysfunction in Parkinson’s disease. Neurobiol Dis. 2012 Jun;46(3):565-71.
  6. Sakakibara R, Tateno F, Nagao T, Yamamoto T, Uchiyama T, Yamanishi T, Yano M, Kishi M, Tsuyusaki Y, Aiba Y. Bladder function of patients with Parkinson’s disease. Int J Urol. 2014 Jul;21(7):638-46.
  7. Singer C. Urinary dysfunction in Parkinson’s disease. Clin Neurosci. 1998;5(2):78-86.
  8. Winge K, Nielsen KK. Bladder dysfunction in advanced Parkinson’s disease. Neurourol Urodyn. 2012 Nov;31(8):1279-83.
  9. Winge K, Skau AM, Stimpel H, Nielsen KK, Werdelin L. Prevalence of bladder dysfunction in Parkinsons disease. Neurourol Urodyn. 2006;25(2):116-22.
  10. Winge K, Werdelin LM, Nielsen KK, Stimpel H. Effects of dopaminergic treatment on bladder function in Parkinson’s disease. Neurourol Urodyn. 2004;23(7):689-96.
  11. Yeo L, Singh R, Gundeti M, Barua JM, Masood J. Urinary tract dysfunction in Parkinson’s disease: a review. Int Urol Nephrol. 2012 Apr;44(2):415-24.