КОРИФЕЇ МЕДИЦИНИ

Еміль Теодор Кохер

img 1

Еміль Теодор Кохер (25 серпня 1841 року — 27 липня 1917 року) — відомий швейцарський лікар і дослідник, котрий став лауреатом Нобелівської премії 1909 року з фізіології і медицини за свої праці з фізіології, патології і хірургії щитоподібної залози. Серед багатьох його досягнень — запровадження асептичної хірургії і використання наукових методів у цій спеціальності, особливо щодо тиреоїдектомій, де вчений досяг зниження післяопераційної смертності до менш як 1%.

Кохер є автором 249 наукових статей та книг. Він став першим хірургом та швейцарським громадянином, котрий одержав Нобелівську премію і дотепер вважається одним із піонерів хірургії свого часу.

Життя

Батьком мабутнього корифея медицини був Якоб Александр Кохер (1814–1893), за фахом залізничний інженер, котрий у 1845 році переїхав до містечка Бургдорф (недалеко від Берна) і став головним інженером кантону Емменталь. У віці лише 34 років його призначили головним інженером з водозабезпечення кантону Берн, після чого він із родиною переїхав до столиці Швейцарії. В 1858 році батько вченого покинув державну службу і курував деякі інженерні проекти недалеко від Берна.

Мати Теодора Кохера — Марія Кохер (в дівоцтві Вермут) (1820–1900) була дуже релігійною і належала до Моравської цервки. Разом із чоловіком вона виховала п’ять синів і одну дочку (Теодор був другим сином).

Майбутній дослідник народився 25 серпня 1841 року в Берні, де згодом і був охрещений. Із сім’єю він переїхав до Бургдорфа в 1845 році, де почав відвідувати початкову школу. Середню школу (Realschule) Кохер закінчував вже в Берні, був першим у класі. Протягом навчання він демонстрував зацікавлення різними предметами, особливо мистецтвом та класичними мовами, але зрештою вирішив стати лікарем.

Медичну освіту Теодор Кохер почав здобувати у 1858 році в Бернському університеті; протягом навчання на нього найбільшою мірою вплинули професори Антон Бірмер і Германн Демме. Він закінчив докторат в 1865 році, захистивши дисертацію на тему “Лікування крупозної пневмонії препаратами чемериці” під керівництвом професора Бірмера й одержавши найвищу відзнаку (summa cum laude unamimiter).

Навесні молодий вчений разом із своїм наставником переїхав до Цюриха, де керівником клініки був відомий Теодор Більрот, корий дуже вплинув на Кохера. Після того Кохер здійснив мандрівку Європою, щоб зустрітися з найвідомішими хірургами свого часу. Невідомо як він фінансував такий проект, але, згідно з декими даними, гроші дав один франко-швейцарський філантроп, котрий, імовірно, належав до Моравської церкви. В жовтні 1865 року Кохер приїхав до Берліна, де вивчав улюблену спеціальність під керівництвом Бернгарда фон Лангенбека і навіть асистував самому Рудольфу Вірхову, а в квітні того ж року відвідав Лондон, де зустрічався із Джоном Хатчісоном, і працював із Генрі Томпсоном та Джоном Еріксеном. В липні 1867 року дослідник приїхав до Парижа, щоб освоїти хірургічні методики Нелатона і Вернея та зустрітися з Луї Пастером. Протягом цього періоду він не лише вдосконалив професійні навики, й вивчив англійську мову, що згодом дало йому змогу стежити за медичними досягненнями англомовного світу.

Після поверненя до Берна Кохер підготувався до габілітації і 12 жовтня 1867 року подав петицію міністру освіти на одержання звання приват-доцента (venia docendi), котру згодом задовольнили. Він став асистентом Георга Люке, котрий згодом покинув столицю Швейцарії і в 1872 році став професором хірургії у Страсбурзі. Кохер сподівався одержати його пост, але тоді у швейцарських університетах було нормою запрошувати німецьких професорів. Факультет запропонував кандидатуру Франца Кеніга, але більшість студентів та викладачів виступили на підтримку Кохера, його також підтримала місцева преса й кілька міжнародних хірургічних світил, зокрема Більрот. Під публічним тиском уряд у Берні 16 березня 1872 року обрав молодого вченого на пост ординарного професора хірургії та директора університетської хірургічної клініки Inselspital.

Подібно до своєї матері Кохер був дуже релігійною людиною і належав до Моравської церки. Це було досить незвично, оскільки, на відміну від багатьох своїх колег, він всі свої досягення та невдачі пов’язував з втручанням Бога і вважав за велике зло масове поширення матеріалізму, квінтенсенцією чого стала Перша світова війна.

Дослідник серйозно займався освітою трьох своїх синів, найстарший з них Альберт (1872–1941) згодом теж став лікарем і доцентом хірургії.

Увечері 23 липня 1917 року Кохера викликали в Inselspital до тяжкого пацієнта. Він зробив операцію, але згодом відчув себе зле й ліг у ліжко, зосередившись на наукових нотатках. Потів вчений знепритомнів і помер 27 липня того ж року.

Кар’єра

Одержання посади ординарного професора в Бернському університету у віці лише 30 років стало першим великим кроком у кар’єрі дослідника. У віці 45 років він став професором, сприяв перебудові відомої лікарні Inselspital, навчав багатьох хірургів і пролікував тисячі пацієнтів. Кохер зробив великий внесок у ділянці прикладної хірургії, нейрохірургії й особливо ендокринної хірургії. Кульмінацією досягнень, очевидно, стала Нобелівська премія з фізіології та медицини 1909 року. Згідно з твердженнями багатьох дослідників його життя, хірургія радикально змінилася під впливом цього швейцарського лікаря, особливо якщо згадати його фундаментальний “Підручник оперативної хірургії”.

Три важливі фактори сприяли успіху вченого. По-перше, запровадження асептичного лікування ран, котре запобігало їх інфікуванню. По-друге, використання моніторингу анестезії (спеціальні маски і локальні анестетики) при оперативних втручаннях з приводу зоба. По-третє, мінімальні крововтрати. Навіть мінімальне джерело геморагії при операції дуже точно контролювалося особисто Кохером, оскільки він вважав, що кров в оперативній рані за фактом є фактором ризику подальшого інфікування.

Лікар досяг міжнародного визнання в 1870 році, представивши новий метод лікування вивиху плеча, котрий ґрунтувався на добрих знаннях анатомії. Запропонована ним процедура була набагато менш болюча порівняно з традиційними і могла бути виконана лише одним лікарем. Тоді ж вчений зацікавився проблемами кульових поранень і супутніх переломів кісток, результати своїх досліджень він виклав у публічній лекції “Поліпшення куль з точки зору гуманності” (1874 р.), а згодом (1875 р.) опублікував відому статтю “Про вибухові ефекти сучасних рушничних куль”, доводячи, що кулі малого калібру менш згубні, і рекомендуючи використовувати в армії кулі з низькою швидкістю.

Після одержання посади професора Кохер хотів модернізувати Inselspital, де працював. Він бачив, що старий будинок не пристосований до сучасних медичних стандартів і був досить малим — половину пацієнтів треба було відсилати назад. Навесні 1878 року дослідник відвідав кілька відомих європейських лікарень, щоб оцінити їх інновації і спробувати запровадити їх у себе на батьківщині. Результати своїх спостережень він виклав у ґрунтовному меморандумі швейцарському уряду з докладними інструкціями щодо архітектурного оформлення. Чиновники його проігнорували, але реалізації проекту допоміг випадок. Кохер одержав пропозицію стати професором медицини Празького університету — третього з найбільших у німецькомовному світі. Це була велика честь, і дослідник вирішив використати це як підтекст, щоб тиснути на уряд, стверджуючи, що він залишиться у Берні лише тоді, коли в нього буде новий будинок шпиталю на 75 ліжок. Справа зрушилася з місця і взимку 1884–1885 рр. будинок було закінчено й Inselspital переїхав туди. Крім того Кохеру було надано кредит у 1000 франків на закупівлю нового хірургічного оснащення і книг.

Невідомо, чи наш вчений знав особисто піонера антисептики Джозефа Лістера, хоча вони листувалися. Кохер одним із перших визнав переваги антисептичних методик і запровадив їх у себе в клініці. У шпитальному звіті за 1868 рік він пояснював зниження лікарняної смертності використанням “методу асептичної перев’язки ран Лістера”. Для нього було принциповим вивчити етіологію будь-якої раневої інфекції й усунути всі її потенційні етіології, саме з цієї причини вчений заборонив доступ відвідувачам у хірургічні відділення.

Не можна ігнорувати роль Кохера і в царині нейрохірургії, зокрема, черепно-мозкової травми і контролю внутрішньочерепного тиску. Він досліджував можливості оперативного лікування епілепсії й нейротравми та виявив, що в деяких випадках пацієнти з епілепсією мають пухлину мозку, котру можна успішно видалити. Вчений припускав, що судомна активність спричинена підвищенням внутрішньочерепного тиску і вважав, що ліквородренаж може вилікувати цей стан.

Японський хірург Хайязо Іто прибув до Берна в 1896 році, щоб під керівництвом Кохера виконувати експериментальні дослідження епілепсії, зокрема щодо змін внутрішньочерепного тиску при експериментально індукованих судомах. Згодом він повернувся до себе на батьківщину, де зробив понад 100 оперативних втручань в епілептиків.

Гостем Кохера в 1900 році був також майбутній корифей американської нейрохірургії Гарві Кушинг, котрий у швейцарській клініці особисто зробив кілька операцій та описав відомий рефлекс Кушинга (тріада, що охоплює брадикардію, підвищення артеріального тиску й розлади дихання на фоні зростання внутрішньочерепного тиску). Працюючи з ним, швейцарський лікар довів, що декомпресивна краніотомія є ефективним методом зниження внутрішньочерепної гіпертензії. Важливу роль Кохера в нейрохірургії може пояснити той факт, що в його відомому підручнику з оперативної хірургії операціям на нервовій системі присвячено 141 сторінку з 1060.

Вчений почав цікавитися хірургією щитоподібної залози, коли цей напрямок лікування вважався досить ризикованим, особливо якщо пацієнт мав зоб. Згідно з статистичними даними від 1872 року, смертність при тиреоїдектомії сягала 75%. Наприклад, у Франції ця операція вважалася однією з найнебезпечніших, тому її заборонила Медична академія. Проте, застосовуючи нові хірургічні методи антисептичної обробки ран і мінімалізації крововтрат, Кохер домігся зниження показників оперативної смертності від 13% до менш ніж 0,5% (дані за 1912 р.). На той час він особисто зробив понад 5000 операцій з видалення щитоподібної залози. Успішні методики швейцарського хірурга, особливо порівняно з операціями Більрота, американський хірург Вільям Стюарт Холстед описав так:

“Я довго думав над цим питанням і дійшов висновку, що пояснення лежить у відмінних оперативних техніках обох корифеїв хірургії. Кохер оперував акуратно й точно, відносно безкровно, ретельно видаляв усю щитоподібну залозу, мінімально пошкоджуючи її капсулу. Більрот же працював швидко і, наскільки я пам’ятаю, менше переймався кровотечею і менше дбав про резидуальну тканину, міг легко видалити паращитоподібні залози або пошкодити судини, що їх постачали кров’ю”.

Кохер, а згодом й інші дослідники виявили, що цілковите видалення щитоподібної залози призводить до кретинізму (означеного вченим як cachexia strumipriva), спричиненого вторинною недостатністю тиреоїдних гормонів. Про цей феномен у 1874 році хірурга повідомив швейцарський терапевт Август Фечерін, а згодом — хірург Жак-Луї Реверден. Останній зустрівся з Кохером 7 вересня 1882 року в Женеві на Міжнародному гігієнічному конгресі і висловив свої застереження щодо повного видалення щитовидної залози. Після цього Кохер спробував сконтактуватися із 77 із 102 своїх колишніх пацієнтів, котрим було зроблено повну тиреоїдектомію, і виявив у них ознаки фізичного і психічного виснаження.

Дослідник дійшов висновку, що повне видалення цієї залози (тоді це було стандартним підходом, бо її функції ще не були досліджені) небажане — цю тезу він висловив публічно 4 квітня 1883 року на засіданні Німецького хірургічного товариства і в тому ж році опублікував статтю “Про тиреоїдектомії та їх наслідки”. Тоді реакція на твердження Кохера була неоднозначною, деякі лікарі вважали, що зоб і кретинізм є лише різними стадіями єдиного патологічного процесу і що кретинізм виникає незалежно від оперативного втручання на щитоподібній залозі. В довготерміновій перспективі ці спостереження сприяли більш поглибленому розумінню тиреоїдних функцій, були першим натяком на зв’язок між щитоподібною залозою і вродженим кретинізмом і врешті стали базисом для замісної гормонотерапії при різних захворюваннях цього органа.

Крім того, вчений опублікував багато праць з різних аспектів медицини — гемостазу, антисептики, хірургії інфекцій, вогнепальних поранень, гострого остеомієліту, защемлення кил, абдомінальної хірургії. За гроші, отримані завдяки Нобелівській премії, він створив Інститут Кохера в Берні.

Іменем Кохера названо багато інструментів (наприклад краніометр), хірургічних методик (маневр або розріз Кохера), а також синдром Кохера-Дебре-Семелена. Маневр Кохера досі залишається стандартом в ортопедії. Дослідника також знають всі хірурги завдяки розробленому в 1882 році однойменному затискачу, з допомогою якого здійснюють інтраопераційний гемостаз. Його головна праця “Chirurgische Operationslehre” (“Підручник з оперативної хірургії”) перевидано шість разів і перекладено багатьма мовами.

Протягом життя вчений підготував понад 130 докторантів. Він був ректором Бернського університету в 1878–1903 рр., президентом Бернського та Швейцарського медичного товариств і співзасновником і першим президентом Швейцарського хірургічного товариства. У 1904–1905 рр. Кохер збудував приватну клініку для заможних пацієнтів “Ulmenhof”, де лікував багатьох відомих осіб, зокрема дружину Леніна Надію Крупську.

Спадщина

Кохер був також міжнародно визнаним викладачем медицини. Протягом близько 100 семестрів він прочитав лекції понад 10 тисячам студентів Бернського університету, надихаючи їх і навчаючи мислити чітко й логічно. Серед його відомих послідовників — Оскар Бернгард (один з основоположників геліотерапії), Карл Гарре (першовідкривач склерозуючого остеомієліту), Отто Ланц (один з основоположників пластики шкіри), Фріц де Кервен (тиреоїдолог), Сезар Ру (автор однойменного обхідного аностомозу шлунка), Гарві Кушинг (талановитий американський нейрохірург). Відомими учнями стали Хайязо Іто і С. Березовський, котрі поширили методики Кохера в Японії та Росії.

Квінтесенцією досягнень швейцарського лікаря є епоніми на його честь:

Затискач Кохера — хірургічний інструмент, який має на захоплюючих поверхнях зубці, що сприяє міцному захопленню м’яких тканин; застосовується для механічного гемостазу при оперативних втручаннях.

Точка Кохера — точка введення внутрішньошлуночкового катетера для дренування ліквору при внутрішньочерепній гіпертензії.

Маневр Кохера — хірургічний маневр для оголення структур заочеревинного простору.

Синдром Кохера-Дебре-Семелена — гіпотироз у немовлят або в дітей із дифузною або локальною (нижні кінцівки) гіпертрофією м’язів, мікседемою, коротким зростом та кретинізмом.

Література

  1. Bumbasirević MZ, Zagorac SG, Lesić AR. Emil Theodor Kocher (1841-1917) — orthopaedic surgeon and the first surgeon Nobel Prize winner. Acta Chir Iugosl. 2013;60(3):7-11.
  2. Fong ZV, Rosato EL, Lavu H, Yeo CJ, Cowan SW. Emil Theodor Kocher, M.D., and his Nobel Prize (1841-1917). Am Surg. 2012 Dec;78(12):1322-4.
  3. Gautschi OP, Hildebrandt G. Emil Theodor Kocher (25/8/1841-27/7/1917) - A Swiss neurosurgeon and Nobel Prize winner. Br J Neurosurg. 2009 Jun;23(3):234-6.
  4. Hildebrandt G, Surbeck W, Stienen MN. Emil Theodor Kocher: the first Swiss neurosurgeon. Acta Neurochir (Wien). 2012 Jun;154(6):1105-15; discussion 1115.
  5. 5. Halstead WS. The operative story of goitre. Johns Hopkins Hosp Rep 1919;19:71-257.
  6. Kazi RA. Theodor E. Kocher (1841-1917): Nobel surgeon of the last century. J Postgrad Med. 2003 Oct-Dec;49(4):371-2.
  7. Kopp P. Theodor Kocher (1841-1917) Nobel prize centenary 2009. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2009 Dec;53(9):1176-80.
  8. Modlin IM. Surgical triumvirate of Theodor Kocher, Harvey Cushing, and William Halsted. World J Surg. 1998 Jan;22(1):103-13.
  9. Pai-Dhungat JV, Parikh F. Theodor Kocher and Thyroid. J Assoc Physicians India. 2015 Mar;63(3):67-8.
  10. Tröhler U. Emil Theodor Kocher (1841-1917). J R Soc Med. 2014 Sep;107(9):376-7.