КОРИФЕЇ МЕДИЦИНИ

Вільгельм Грізінгер

img 1

Біографія

Вільгельм Грізінгер (Griesinger), один з основоположників наукової і клінічної психіатрії, народився 29 липня 1817 року в Штутгарті. Закінчивши медичний факультет в 1808 році в Тюбінгені, молодий випускник удосконалювався потім в Парижі у Ф. Мажанді, з 1839 року працював у психіатричній лікарні м. Фрідріхсгафен, після чого протягом двох років був асистентом у Целлера (1804–1877 рр.), директора психіатричної лікарні Віненталь, відкритої в 1834 році в Вюртемберзі. У 1847 році Грізінгер — професор загальної патології та історії медицини в Кілі, з 1854 року — професор кафедр внутрішніх хвороб і психіатрії та неврології в університетах Цюріха та Тюбінгена, а з 1864-го і до самої смерті він очолював кафедру психіатрії в Берлінському університеті. Протягом двох років (1849–1851 рр.) дослідник був лейб-медиком єгипетського хедива і завідувачем санітарної частини в Єгипті.

За сприяння Грізінгера була відкрита перша в Німеччині психоневрологічна поліклініка. У 1867 році він створив Берлінське медико-психологічне товариство (нині — Товариство психіатрів і неврологів); заснував і почав видавати журнал “Архів психіатрії та нервових хвороб”. У своїй практичній діяльності вчений невпинно боровся за скасування різних заходів обмеження душевнохворих.

У 1845 році вийшла у світ його фундаментальна “Патологія і терапія психічних хвороб”, котра згодом була перекладена практично всіма європейськими мовами. Її ідейний зміст був настільки великий, що кожен читач міг вважати автора за представника того напряму психіатрії, якому сам симпатизував. Завдяки ясності викладу психіатрія постала перед очима практичних лікарів у зовсім іншому світлі, насамперед завдяки точності поставлених проблем.

Видатний німецький лікар Вільгельм Грізінгер завчасу пішов з життя, він помер 26 жовтня 1868, маючи 51 рік. Після його смерті психіатрія розвивалася в трьох напрямах. Перший характеризується формулою “психічні хвороби — хвороби мозку”; другий — локалізаційний і третій, пов’язаний з іменем Фройда, — вивчення історії внутрішнього життя. У Грізінгера із засновником психоаналізу є дещо спільне — зацікавлення сновидіннями, роздуми про почуття насолоди та етіологію психічних хвороб. На думку швейцарського психіатра-екзистенціаліста Людвіга Бінсвангера (1881–1966 рр.), Грізінгер набагато точніше, ніж Фройд, означив “істинно діалогічний характер психічного конфлікту”. Таким чином, Грізінгер виступив як попередник сучасної філософічної психопатології та глибинної психології.

Досягнення

Протягом багатьох століть людство отримувало уявлення про психічну діяльність з містичних і релігійних джерел. Природниче наукове пояснення психічних хвороб, як наслідок ураження мозку, було розроблене спочатку давньогрецькими лікарями, проте воно довго співіснувало з забобонними уявленнями. Так, в Стародавньому Римі вважали, що божевілля насилається богами, і в деяких випадках його розглядали як знак обраності. Наприклад, епілепсію називали священною хворобою, таких пацієнтів вважали пророками. Епілептики користувалися невід’ємним правом обиратися на посаду жерця, який володіє божественним даром пророцтва.

Перед психічними хворобами тодішні лікарі були безпорадні. Лікували тим, що в голову спаде. При божевіллі давньогрецький лікар Самонік рекомендував очищати мозок соком бузини або плюща, який вводили в ніздрі хворого. Римський лікар Скрибоній Ларг наказував класти на голову електричного ската. Інші медики при божевіллі обкладали голову хворого теплими овечими легенями і капали на тім’я оцет і ртуть.

Відомий ірландський лікар Вільямс Стокс (1804–1878 рр.) оповідав про цікавий випадок швидкого “зцілення” душевнохворого. Страж, приставлений до пацієнта, привів його до болота, потім зіштовхнув у нього і тримав там доти, доки той не заспокоївся. Цим прикладом Стокс хотів засвідчити, що в лікуванні психічних розладів вибір невеликий.

В епоху Середньовіччя в Європі психози вважалися породженням диявола. Лікування душевнохворих “вигнанням біса” здійснювали священнослужителі. Багатьох пацієнтів спалювали, вважаючи їх відьмами і чаклунами. Перші опікунські будинки створювалися при монастирях, а хворі там утримувалися в гамівних сорочках і ланцюгах “для приборкання диявола”.

Психіатрія як медична дисципліна виникла в першій половині XIX століття. Ескіроль, Дейль і Делайє виділили першу істинно нозологічну одиницю в психіатрії — прогресивний параліч, або хворобу Бейля (французький психіатр). Від моменту свого народження психіатрія стикалася з одними й тими ж питаннями і загадками. Ідеться не про проблеми, досі не вирішені, а про проблеми, які за своєю суттю не можуть бути вирішені. Психіатрія як наука — метафізична. Вона не може бути єдиною в методичному аспекті дисципліною, оскільки має справу одночасно з тілом, душею і духом людини. Проблема душі й тіла метафізична і не піддається поясненню з точки зору науки.

У 1708 році Г. Е. Шталь виділив дві групи психозів: перші — прості, первинні психози, які є генуїнними захворюваннями душі без участі тіла, другі виникають як результат тілесних хвороб. Цей дослідник стверджував примат душі та психологічного аналізу психозів. Положення Шталя про прості, патетичні психози згодом розвивалося школою “психіків”, а його положення про складні симпатичні психози — “соматиками”. Так, до початку XVIII століття дано початок двом напрямам у психіатрії. Психічний напрям через своє тяжіння до філософського ідеалізму й особливо до Ф. Шеллінга отримав назву романтичного. У другому напрямі німецький реалізм поєднався частково з французьким матеріалізмом, а пізніше — з емпіризмом французьких психіатрів.

“Психіки” вважали, що є власні хвороби душі, ці хвороби психогенно зумовлені; соматики вважали, що “душа сама не може захворіти”, захворює лише тіло, психічні розлади зумовлені соматично. На думку “соматиків”, мозок може захворіти первинно або повторно — внаслідок соматичного захворювання. Керівник школи “психіків” німецький психіатр Гейнрот (1773–1843 рр.) писав, що первинно захворює душа, йдеться про “хвороби особистості”; душа може захворіти без участі тіла (К. Шнайдер). І “психіки”, і “соматики” не ставили питання про внутрішню історію особистості. На питання про суть душі не могли відповісти ні анатомія мозку, ні фізіологія.

Історичні суперечності між двома школами досі не вирішені. Ті питання, які їх хвилювали і розділяли, нині постають і перед сучасною психіатрією. Протистояння між “психіками” та “соматиками” існувало в усі періоди історії психіатрії. Процес “умертвіння душі”, який ми спостерігаємо від Декарта до І. Мюллера, пов’язаний з матеріалізмом, до якого пристали Флуранс, Мажанді та Маршалл Хол (1790–1857 рр.) — англійський лікар, який розвинув вчення про рефлекс. На думку І. Бодамера, основні положення німецької школи “психіків” подібні до положень Шталя. Суперечка цих шкіл свого часу закінчилася на користь “соматиків”, але теза “психічні хвороби — це хвороби мозку” набагато більшою мірою спрощує проблему, ніж спекулятивні судження старих “соматиків”, включаючи Грізінгера, котрі зберегли “антропологічну широту”.

Загалом період від 30-х до 50-х років 19 століття в Німеччині характеризувався значними суперечностями як щодо наукових підходів, так і щодо практичних підходів до лікувальної справи. Німецька психіатрія була позбавлена об’єднувального начала, котре могло би вивести її з провінційних кутів, де, незважаючи не певні успіхи, всюди домінувала своя “система”, настільки відособлена, наскільки самобутня. Загалом правильні уявлення “соматиків” залишалися дуже гетерогенними. Подекуди продовжували домінувати “психіки”. Можна сказати, що тоді психіатрія в Німеччині ще не повністю прониклася раціональним духом і не стала повноправним членом у колі медичних наук. Таке завдання мав виконати геніальний лікар, діяльність якого мала би провести чітку межу між новою і старою психіатрією, — в цьому й полягала історична місія Грізінгера. Його підручник з психіатрії, виданий в 1845 році, містить докладну ревізію всього, що було зроблено до того часу. Дослідник відділив правильне від хибнонеправильного, підкреслив обов’язкове, відтінив гіпотетичне і ясно сформулював основний метод клінічної роботи.

Світогляд цього найяскравішого представника соматичної школи можна сформулювати в таких тезах:

1) В основі будь-якого психозу лежить морфологічний процес. Таким чином, Грізінгер є передвісником патолого-анатомічного напряму в психіатрії;

2) Цей процес слід шукати в мозку і лише в мозку. Грізінгер — представник мозкової теорії психозів та один із основоположників неврологічного напряму в психіатрії;

3) Вся психічна діяльність людини ґрунтується на рефлексі. Грізінгер — істинний засновник рефлексологічного напряму в психіатрії;

4) Психотичні стани самі по собі не є хворобами, лише симптомами церебрального процесу. З іншого боку — кожен з них є стадією єдиного процесу. Грізінгер — послідовник Целлера, один із засновників істинно клінічної психіатрії.

В багатьох власних уявленнях німецький вчений обігнав свою епоху. В нього ми знаходимо твердження, пізніше висловлені Сеченовим і Павловим. Грізінгер писав: “Психічна діяльність як людини, так і тварини починається в органах чуттів й остаточно проявляється в рухах. Перехід чуттєвого збудження в руховий акт реалізується через рефлекс”. Ще в 1843 році дослідник писав про “рефлекси головного мозку”. Ці думки він виклав у кількох спеціалізованих працях під загальною назвою “Про психічні рефлекторні акти”. В першій з них автор стверджував, що така точка зору передбачає зовсім новий підхід до психічних захворювань. Прямим продовженням цієї праці стало дослідження “Нові дані щодо фізіології і патології мозку”. Поняття про психічний рефлекс лягло в основу всього нейро-психіатричного світогляду Грізінгера. Ось що він писав у 1844 році в листі до творця закону перетворення енергії Роберта Мейєра: “Я знаю, що означає мати думки, не бути в стані звільнитися від них, передбачати у віддаленому майбутньому їх трансформуючу тенденцію. Існує лише єдиний спосіб — якнайскоріше їх опублікувати. Це справжній рефлекторний акт психічного порядку. Так людина звільняється від внутрішнього напруження, так творив Гете, так працювали всі, хто мав власні ідеї”.

“Соматики” вели енергійну боротьбу за психіатрію як гілку природознавства. Останнім переможцем став Грізінгер. Найповніше його природниче розуміння психопатологічних процесів виразилося в тому, що саме він діяльно поширював фізіологічне поняття, яке означало головний факт тваринного життя — поняття рефлексу. Дуже скоро в нього знайшлися послідовники. В 1845 році Лайкок на засіданні Британської медичної асоціації запропонував поширити вчення про рефлекси на всі функції головного мозку.

Принципове значення має таке твердження Грізінгера: “В головному мозку акумулюються всі відчуття, передані як спинним мозком, так і нервами вищих відчуттів — зору, слуху та ін. Тут вони сходяться, не зливаючись, групуються, по-різному співвідносяться… Всі вони залишають після себе сліди, із сполучення яких знову утворюються результати більш загального характеру (абстракції); абсолютно мимовільно, в сам момент виникнення, вони переробляються, логічно збираються і пов’язуються в судження і висновки. Мозок є великим рефлекторним апаратом, в якому із стану чутливого збудження виникають імпульси до руху… Крім “простих рефлексів”, діяльність головного мозку характеризується рефлексами, що складаються з опрацьованих результатів багатьох чуттєвих актів, змінених внаслідок взаємодії між собою і підданих абстрагуванню. Від них йдуть рефлекси до моторних структур, котрі не виражаються в безпосередніх м’язових скороченнях, але скоріше охоплюють лише спонукання, найзагальніші образи майбутніх комплексних і різноманітних рухів, дій і вчинків... Розум є результатом багатьох дуже складних процесів, котрі можна приписати сірій речовині мозку; ці рефлекторні акти, без сумніву, належать йому”.

Слід дещо ґрунтовніше розглянути психіатричні погляди Грізінгера. Він зазначав: “Розподіл психічних захворювань за їх суттю, тобто на основі анатомічних змін мозку, поки що неможливий. Замість анатомічної основи ми маємо взяти функціональний підхід, тобто за результуючими змінами оцінювати зміни самого органа, а оскільки тут основні розлади виявляються в уявленнях та волі, то підстави майбутнього поділу переважно будуть психологічні”. Його спостереження свідчать, що різні форми психічної патології можна розділити на дві великі групи: 1) у першому випадку психоз полягає в тому, що виникають, зміцнюються і сягають своєї крайності душевні хвилювання (афекти), відповідно до характеру яких змінюється все психічне життя; 2) в інших ситуаціях психічний розлад виявляється в інтелектуальному чи вольовому порушенні, котре спричиняється не домінуванням якогось афекту, але є самостійним феноменом (нерідко в комбінації з психічною слабістю). Спостереження різних дослідників свідчать, що стани із першої групи переважно передують розладам із другої і що останні є наслідком перших у тих випадках, коли захворювання мозку невиліковне. Вчення Якобі про первинні та вторинні форми психозів набуло у Грізінгера повного підтвердження. В основі його психіатричних уявлень лежить відомий погляд, що різні клінічні прояви є періодами або фазами єдиного хвороботворного процесу, “процесу, котрий змінюється, переривається, трансформується під дією різних побічних патологічних умов, проте маючи постійний хід і часто призводячи до повного руйнування психіки”. Під впливом таких поглядів, найчіткіше висловлених Целлером, на основі симптоматології реально з’ясувати для себе багато питань патологічної анатомії і мати опорні пункти для діагностики психічних хвороб.

При тому Грізінгер зазначав: “Патологічна анатомія свідчить, що при станах із першої групи [див. вище] рідко трапляються значні морфологічні зміни, а якщо вони і є, то лише такі, котрі можуть повернутися до нормальної структури. При станах же із другої групи, або на кінцевих етапах хвороби, ми часто знаходимо значні анатомічні зміни, котрі неможливо вилікувати — зокрема, атрофію головного мозку, часто в поєднанні з його набряком та хронічною гідроцефалією. Таким чином, можна сказати, що церебральні процеси, що лежать в основі перших етапів захворювання, по суті своїй не зовсім ідентичні і для них неможливо дати загальної анатомічної характеристики. Разом з тим вони мають ту спільну рису, що в багатьох випадках згадані процеси закінчуються патологічними станами, які вже ніколи не вертаються до норми…

Таким чином, як простий симптоматологічний, так і психолого-аналітичний шлях дослідження приводить до одного й того ж практичного результату, а саме: психічні розлади з першої групи (наприклад, меланхолія) піддаються виліковуванню, чого не скажеш про представників другої групи (наприклад, слабоумство)”.

Ось який вигляд має класифікація психічних порушень, запропонована Грізінгером.

1. СТАН ПСИХІЧНОГО ПРИГНІЧЕННЯ: ТУГА АБО МЕЛАНХОЛІЯ
А) Іпохондрія
Б) Проста меланхолія
В) Меланхолія із заціпенінням
Г) Меланхолія із руйнівними потягами
Д) Меланхолія із збудженням вольової діяльності
2. СТАН ПСИХІЧНОГО ЗБУДЖЕННЯ: МАНІЯ
А) Шаленство
Б) Божевілля з експансивними афектами і переоцінкою власної особистості
3. СТАН ПСИХІЧНОЇ СЛАБОСТІ
А) Частковий маячливий стан
Б) Загальна сплутаність свідомості
В) Ідіотизм і кретинізм
4. УСКЛАДНЕННЯ БОЖЕВІЛЛЯ
А) Загальний параліч
Б) Епілепсія

Особливу увагу привертає 4 розділ класифікації — прогресуючий параліч трактується як ускладнення психозу.

Професор Грізінгер першим поставив питання про історію розвитку душі та психічної індивідуальності, вийшовши за межі біологічного поняття розвитку організму. Він вважав, що найважливішими причинами божевілля є психологічні чинники. Вчений домігся рівноваги між патолого-анатомічним і психопатологічним напрямами, і саме тому вже згаданий лікар Бінсвангер назвав Грізінгера творцем основ сучасної психіатрії.

Дослідник був прихильником злиття неврології і психіатрії — думка на той час прогресивна, оскільки неврологія входила до складу внутрішньої медицини, а психіатрія “тулилася” в будинках божевільних. Німецьким Ескіролем називали Грізінгера за те, що він поєднав напрям Ескіроля з психологією Гербарта і створив нову систему психіатрії, ввівши в останню психологію в тій формі, якої їй надали Юм і сенсуалізм Кондильяка, тобто з визнанням душі як свідомості, залежної від попереднього досвіду, психічного стану та ін.

За Гербартом, душа — щось елементарне, автономне, що переміщається в певних межах щодо мозку. Вона реагує на зовнішні подразнення за допомогою уявлень. Душа містить обмежену кількість уявлень, які поєднуються між собою, комбінуються, взаємно гальмують одне одного, об’єднуються і посилюються. Найсильніші з них перемагають, найслабші ж пригнічуються і перебувають нижче від порога свідомості. У центрі психології Гербарта, отже, наявна динаміка уявлень, причому цей дослідник вважав, що відносини між уявленнями можуть бути математично визначені. Зацитуємо Грізінгера: “...У широкому сенсі, в якому вживає цей термін, наприклад, Гербарт, уявленням є все, що відбувається духовно, будь-яка дія і страждання душі, отже, звичайно, і акт відчуття”. І далі: “...Все, що відбувається духовно, відбувається в уявленні; власне, останнє і лежить в основі діяльності душевного органа, і всі різні духовні акти, що частково сприймалися за різні здібності (міркування, воля, душевні хвилювання та ін.), становлять лише різні відношення уявлення до відчуття і руху або результати зіткнення між собою окремих уявлень”. З цією асоціативною психологією уявлень Грізінгер поєднав принцип нервового рефлексу.

Вчений стверджував, що майже всім психозам передують неспецифічні емоційні розлади в експансивній або депресивній формі. У своєму підручнику з психіатрії він представив систематику і клініку психіатричних захворювань, а також чимало загальних положень, які до певної міри виявилися плідними при подальшій розробці психопатології шизофренії. До цих спостережень належить опис так званого основного настрою, реакції особистості на зміни, що відбуваються в ній самій, аналіз розпаду власного “Я”, трактування синдрому деперсоналізації, розподіл галюцинацій на первинні і на афект-індуковані, типологія маячних ідей, опис явищ відчуження власної психічної діяльності.

Професор Грізінгер, наводячи приклад складної галюцинації, що виникла у здорової людини, в якої всі відчуття діють настільки злагоджено, що з’являється загальне враження, ніби це говорить сама дійсність, стверджує, що дані, за якими ми безпомильно могли б відрізнити дійсність від уявного, вкрай хиткі. Він зазначав, що галюцинації — “дія відчуття, а не уявлення”, і якщо ці обмани відчуттів “хтось хоче перемогти умоглядним шляхом”, то в результаті отримує відповіді на кшталт тієї, яку почув французький лікар Лері від одного пацієнта: “Я чую голоси, тому що — я їх чую. Як вони виникають, я не знаю, але вони для мене настільки ж виразні, як і ваш голос. Якщо я повинен вірити в реальність ваших промов, то ви повинні дозволити мені вірити в реальність тих голосів, оскільки вони відчуваються однаково”.

Важливо зазначити, що зміст галюцинацій не приходить зовні, не є для переживаючого галюцинацію чимось новим, незнайомим, він черпається з психіки самої людини. Однак галюцинація — не просто уявлення, не тільки спогад або відтворення, оскільки останні не мають чуттєвого забарвлення, що доводить їх до ступеня сприйняття як реальних предметів. Галюцинація — це сприйняття чуттєвих ознак ідеї, точніше, ідеї, уявлення з його чуттєвими ознаками.

Грізінгер розповів курйозний епізод з практики одного психіатра, в якого іноді виникали галюцинації. Якось до нього на прийом прийшов хворий, що час від часу мав напади білої гарячки з численними видіннями. Цього разу він отруївся алкоголем і скаржився на відновлення цих патологічних сенсорних феноменів. Поговоривши з хворим, лікар став прощатися. У цей момент пацієнт сказав: “Докторе, коли я до вас ішов, раптом побачив, що на дорозі лежить риба. Я підняв її і приніс сюди”. З цими словами він поклав рибу на стіл. Глянувши на стіл, лікар справді побачив рибину. Він не міг остаточно вирішити, чи вона справді лежить на столі, чи все-таки він галюцинує. Перебування в стані непевності щодо власного сприйняття було йому вкрай неприємним. Тому лікар підійшов, помацав рибину, порізав ножем, щоб переконатися в достовірності її існування. З’ясувалося, що хворий був правий. Цей приклад досить вдало ілюструє плинність всього, що можна спостерігати у психіатричній практиці.

Згідно з висновком Мюллера, Грізінгер стояв на поворотному етапі психіатричної науки, зокрема в Німеччині, де розвиток цього напряму медицини був сповільнений впливами умоглядної філософії. В тій же Франції завдяки Ескіролю наука про душевні розлади пішла по природознавчому шляху. В німецькомовних землях через 30 років цю роль виконав Грізінгер і після нього німецька психіатрія, розпрощавшись із метафізикою, стала поступово підніматися на ті висоти, завдяки яким вона посіла керівну роль у світовій науці.

Визнанням ролі дослідника є той факт, що іменем Грізінгера названо примордіальний делірій — найменування марення переслідування; симптом Грізінгера — обмежений болючий набряк тканин у ділянці заднього краю соскоподібного відростка при тромбозі поперечного синуса; пульс Грізінгера — високий і швидкий пульс, що спостерігається при недостатності аортального клапана, а також при незрощенні артеріальної протоки і наявності інших великих шунтів між лівими і правими відділами серця.

Підготував Юрій Матвієнко

Література

  1. Каннабих Ю. История психиатрии. — Харвест, 2014. — 559 с.
  2. Bergener M. Classical texts-newly read. Wilhelm Griesinger: “Pathology and therapy of psychiatric diseases” — a pioneer in humane psychiatry. Psychiatr Prax. 1987 May;14(3):105-8.
  3. Dietze HJ, Voegele GE. Wilhelm Griesinger’s contributions to dynamic psychiatry. Dis Nerv Syst. 1965 Sep;26(9):579-82.
  4. Fichtel K. Wilhelm Griesinger — predecessor of the materialistic reflex theory. Z Arztl Fortbild (Jena). 1965 Sep 15;59(18):1032-7.
  5. Hoff P, Hippius H. Wilhelm Griesinger (1817-1868) — his knowledge of psychiatry from the historical and current perspective. Nervenarzt. 2001 Nov;72(11):885-92.
  6. Jansson А. Mood disorders and the brain: depression, melancholia, and the historiography of psychiatry. Med Hist. 2011 Jul;55(3):393-9.
  7. Marx OM. Wilhelm Griesinger and the history of psychiatry: a reassessment. Bull Hist Med. 1972 Nov-Dec;46(6):519-44.
  8. Platzek R. Geisteskrankheit als Gehirnkrankheit. Überlegungen zum Denkansatz Wilhelm Griesingers. Würzbug Medizinhist Mitt. 1994;12:323-30.
  9. Rössler W, Riecher-Rössler A, Meise U. Wilhelm Griesinger and the concept of community care in 19th-century Germany. Hosp Community Psychiatry. 1994 Aug;45(8):818-22.
  10. Shorter E. A History of Psychiatry: From the Era of the Asylum to the Age of Prozac. — Wiley, 1998. — 448 p.
  11. Walser HH. Wilhelm Griesinger — from internal medicine to psychiatry. Gesnerus. 1986;43(3-4):197-204.
  12. Wunderlich G. Griesinger’s psychiatric approach. Psychiatr Neurol Med Psychol (Leipz). 1985 Sep;37(9):541-7.
  13. Zeller G. To which school of psychiatry did Wilhelm Griesinger belong? Contribution to the understanding of his life’s work and biography. Dtsch Med J. 1968 May 5;19(9):328-34.