КОНСУЛЬТАНТ

Сучасні можливості відновлення слуху у хворих з сенсоневральною глухотою — кохлеарна імплантація

Володимир Шкорботун, Ярослав Шкорботун

Єдиним ефективним методом реабілітації хворих з сенсоневральною глухотою на сьогоднішній день є кохлеарна імплантація (КІ) (Vincenti et al., 2014; Альтман, Таваркиладзе, 2003). Суть цієї операції полягає в протезуванні генеруючої частини слухового аналізатора електронним пристроєм, що сприймає звукові коливання, перетворює їх в електричні потенціали і передає безпосередньо на нервові закінчення n. сochlearis.

Сам термін “Кохлеарна імплантація” відноситься безпосередньо до хірургічного втручання, проте слід зважати на те, що реабілітація пацієнтів із використанням вказаної технології включає цілий комплекс заходів. Не менш відповідальними є етап відбору пацієнта та підготовки його до операції, а також післяопераційне ведення, яке включає слухо-мовленєву реабілітацію та інтеграцію реципієнта в мовне середовище.

Для отримання максимального ефекту від виконаного втручання необхідна тісна співпраця цілої команди фахівців та однодумців: реципієнта, його оточення, хірурга, аудіолога, логопеда, соціальних працівників та психолога і інших членів процесу імплантації та реабілітації, в тому числі інженера акустика.

На сьогоднішній день у світі близько 400 тисяч носіїв кохлеарних імплантів. Із накопиченням досвіду та з вдосконаленням систем для кохлеарної імплантації показання до цього втручання постійно розширюються. Якщо на початку ери кохлеарної імплантації ці втручання виконувались лише дорослим пацієнтам, що втратили слух маючи мовленевий досвід, то на тепер, значну частину втручань виконують у дітей з вродженою глухотою, а це означає і німотою.

Важливе значення для ефективної реабілітації пацієнтів після кохлеарної імплантації має співвідношення часу виникнення приглухуватості з періодом розвитку мовлення. За цим критерієм розрізняють наступні види глухоти: долінгвальна — у випаках її розвитку з самого народження або в перший рік життя дитини; перилінгвальна — втрата слуху протягом періоду освоєння мови до її повноцінного оволодіння (вік від 1 до 5 років), та постлінгвальна глухота, яка виникає після оволодіння людиною мови.

Відповідно реабілітація пацієнтів кожної із вказаних груп буде суттєво відрізнятись, особливо складною вона є у першій групі, адже мова йде про формування слухання та мовлення, що можливо лише до певного віку людини (до 3 років, і суттєво гірше — до 5), і пов’язано із “нейропластичністю” головного мозку (Альтман, Таваркиладзе, 2003; Карпова, 2008).

Розрізняють вроджену та набуту глухоту. При чому етіологічні фактори, що призвели до її виникнення не завжди можуть бути встановлені. Вроджена глухота ділиться на генетично зумовлену та ту, що розвинулись внаслідок впливів під час вагітності (вірусні інфекції, медичні препарати); набута — частіше розвивається після перенесених вірусних інфекцій, токсичих впливів, в тому числі внаслідок побічної дії медикаментів.

Генетично зумовлена приглухуватість може успадковуватись за рецесивним та домінантним типами. До рецесивних відносяться синдром Ушера, синдроми повязані із дефектами мітохондріальної ДНК (MELAS синдром, MIDD синдром, Кернс-Сейр синдром, хронічна прогресуюча зовнішня офтальмоплегія) та інші. Приглухуватість пов’язана із дефектом коннексину 26 (Cx26) може бути зумовлена різними генами і успадковуватись, як за домінантним так і за рецесивним типом, а синдром Ваарденбурга, який проявляється крім приглухуватості телекантом, гетерохромією райдужки, сивим пасмом волосся над лобом — аутососомно домінантним.

Загальновідомий вплив на розвиток глухоти вірусних інфекцій. Зокрема, вплив на формування органу слуху вірусних захворювань матері під час вагітності, ототоксичний вплив самих вірусів, а також розвиток вторинного гнійного лабіринтиту із враженням Кортієвого органу і розвитком глухоти.

Серед внутрішньоутробних інфекцій, до глухоти частіше інших призводять краснуха, цитомегаловірус, герпес та сифіліс. При впливі віруса краснухи на плод протягом першого місяця вагітності ймовірність вродженої глухоти складає близько 50% (Cohen et al., 2014).

До особливостей глухоти після менінгіту слід віднести можливість облітерації завитки внаслідок розвитку фіброзної тканини. При цьому доведено, що облітерація може розвиватись досить швидко — до 6 місяців після перенесеного менінгіту. Етіологічні чинники менінгіту, ускладненого глухотою можуть бути різні, але частіше — гемофільна паличка та пневмокок (Vincenti et al., 2014; Worsøe et al., 2010; Ceyhan et al., 2014).

Потенційні реципієнти імпланту це хворі, що мають важкий ступінь сенсоневральної приглухуватості за рахунок ураження безпосередньо волоскових клітин із збереженою можливістю проведення імпульсів слуховим нервом до слухових ядер та сприймання його слуховою зоною кори головного мозку.

Якщо внаслідок патології слухові рецептори (волоскові клітини завитки) не можуть перетворювати звукові коливання в електричні потенціали, то цю функцію може виконувати кохлеарний імплант. Необхідно зазначити, що при сенсоневральній приглухуватості частіше спостерігається ураження саме волоскових клітин завитки, в той час як волокна слухового нерва більш стійкі до патологічних впливів і довгий час залишаються збереженими.

Визначення ступеня приглухуватості у дорослих пацієнтів не викликає труднощів, тоді як у дітей із вродженою та прелінгвальною глухотою — це складна задача. З метою раннього виявлення приглухуватості та глухоти, коли у дитини є більше перспектив для соціальної реабілітації шляхом слухопротезування чи кохлеарної імплантації, в багатьох країнах світу запроваджена система слухового скринігу новонароджених (Альтман, Таваркиладзе, 2003). Він передбачає первинне виконання дослідження слуху за допомогою отоакустичної емісії (в пологовому будинку або при патронажі новонародженого), а при отриманні негативного результату — його повторне виконання через 3 та 6 місяців із наступним підтвердженням та верифікацією ступеню приглухуватості за допомогою слухових викликаних потенціалів. Пілотні проекти скринінга запроваджені були в Києві, Дніпрі, Львові та інших регіонах України. В ідеалі, слід прагнути до 100% обхвату новонароджених скринінгом, хоча на разі в Україні питання стоїть про його виконання хоча б у дітей із групи ризику — недоношених, народжених із гіпоксією, супутньою патологією тощо.

Така система дозволяє встановити діагноз вродженої глухоти у віці до 6 місяців, провести первинну реабілітацію за допомогою слухопротезування і при його неефективності — вирішити питання про покази до кохлеарної імплантації.

Дані що до частоти вродженої втрати слуху варіюють в залежності від дослідження. Проте в цілому, загальновідомими є данні про глибоку ступінь приглухуватості на основні мовні частоти у 1 особи на 1000 новонароджених, як правило на основі такого співвідношення і розраховується потреба у кількості кохлеарних імплантів для дітей в більшості країн світу (Morton, Nance, 2006; Mehra et al., 2009).

Як зазначалось раніш, кохлеарна імплантація в широкому розумінні — це не лише хірургічна операція, а система заходів з реабілітації слуху у хворих з сенсоневральною глухотою. Умовно їх можна розділити на передопераційне обстеження і визначення показань до кохлеарної імплантації, власне хірургічне втручання — “кохлеарна імплантація” та післяопераційну слухомовленеву реабілітацію прооперованих пацієнтів.

 

Структура кохлеарного імпланта

Сучасні кохлеарні імпланти складаються із зовнішньої та внутрішньої частини, хоча проводяться дослідження і розробка імплантованих пристроїв.

Зовнішня частина складається із мікрофона, мовного процесора та передаючого пристрою, внутрішня — сприймаючий пристрій та електроди: активний — введений в завитку та пасивний — референтний (рис. 1).

В деяких моделях імплантів пасивний електрод виведений на його корпус, що має певні переваги і створює додаткові зручності при хірургічному встановленні імпланта.

img 1

Рис. 1. Будова кохлеарного імпаланта.
1. Мовний процесор.
2. Передаюча індукційна котушка.
3. Сприймаючий пристрій.
4. Пасивний електрод.
5. Активний електрод.

Найбільш високотехнологічною складовою кохлеарного імпланта є мовний процесор, адже він забезпечує аналіз звукового сигналу, генерацію і кодування електричного імпульсу для передачі через шкіру та стимуляцію слухововго нерва в завитці. При чому стратегія кодування звукового сингалу і трансформація його в електричні потенціали для передачі в завитку у різних виробників різна, а принцип функціонування імплантів не відрізняється.

Імплантована частина складається із приймача (індукційна котушка) з магнітом для фіксації зовнішньої котушки, електродної решітки із ланцюгом активних електродів (від 8 до 24 в залежності від виробника імпланту), і референтного електроду. Імплантована частина, вона є повністю автономною, не містить елементів живлення і будь-яких інших деталей, які потребують заміни.

Що до особливостей будови активного електрода то існують такі різновиди: за формою — прямий і перимодіолярний, так званий “контур”, із пам’яттю форми, який після введення в завитку за рахунок ефекту “пам’яті форми” приймає положення тісно навколо модіолюсу.

За довжиною активного електрода є такі види — стандартний та вкорочений. В залежності від виробника та виду стандартного електрода його довжина варіює від 31,5 до 18,0 мм. Вкорочені або компресійні електроди представляють собою аналоги стандартного із меншою довжиною і щільно розміщеними електродами. Вони мають додаткові покази для застосування, зокрема при анатомічних аномаліях та частковій оссифікації завитки. Прихильники довших електродів обґрунтовують їх розмір можливістю більш розвести у просторі ділянки стимуляції закінчень слухового нерва.

У випадках облітерації завитки використовується “Split” електрод з роздвоєною решіткою, в такому випадку введення коротких електродів здійснюється через дві кохлеостоми в різні ходи завитки.

Окремо виділяються електроди із тоншим та м’яким кінцем (Softip™ або Flex), які забезпечують більш ощадливе відношення до структур завитки при введенні, і зменшують ризик вторинних адгезивних зміні в ній, що особливо актуально при наявності залишкового слуху. У такому випадку забезпечується сприйняття звуку на високих частотах за рахунок кохлеарного імпланту, а низьких — за рахунок природного слуху пацієнта чи із використанням апаратного підсилення — бімодальна стимуляція.

У зовнішній частині імпланту розташовані мікрофон, мовний процесор, що зазвичай розміщуються в корпусі завушного пристрою “за типом слухового апарата” (можливе інше розміщення, що актуально для дітей молодшого віку), а також передавач, який фіксується магнітом в завушній ділянці над імплантованим під шкіру приймачем.

 

Принцип роботи кохлеарного імпаланту

  • Спочатку звуки сприймаються через мікрофон, перетворюються в електричні потенціали і передаються до мовного процесору.
  • Мовний процесор виконує обробку звукового сигналу і трансформує його згідно стратегії кодування в послідовні електричні імпульси.
  • Закодований сигнал передається по електричних проводах до радіопередавача.
  • Радіопередавач передає закодований сигнал у вигляді електромагнітних імпульсів до приймача, який розташований під шкірою.
  • Імплантований приймач їх сприймає, перетворює в електричні імпульси, які безпосередньо передаються по електродах в завитку.
  • Електричні сигнали, що надходять до завитки, стимулюють закінчення слухового нерву на рівні виходу їх із lamina ossea, імітуючи збудження, що виникає від активності втрачених волоскових клітин.

Найбільш високотехнологічними частинами кохлеарного імпланта є мовний процесор у зовнішній частині системи та сам імплант. Мовний процесор являє собою потужний комп’ютер, на який і покладена основна аналітична та кодуюча функція кохлеарної системи, саме його налаштування визначають потужність та характеристики імпульсів, які передаються на слуховий нерв. Основні налаштування процесора виконуються інженером-акустиком, але користувач має можливість вибрати сам собі певні програми та впливати на потужність.

Сучасні імпланти мають функцію дистанційного налаштування за допомогою “Bluetooth” технології а також можливості з’єднання із зовнішніми пристроями, наприклад телефоном, телевізором, FM системою та ін.

Живлення мовного процесора здійснюється да допомогою акумуляторів чи батарей, які потребують регулярної зарядки чи заміни.

Внутрішня (імплантована) частина імпланта не передбачає елементів живлення. Матеріал з якого вона зроблена є біоінертним, а електронний вміст має значний запас надійності і розрахований на тривале багаторічне використання.

Гарантія від виробника імплантів на частину, що імплантується становить, як правило 10 років, проте насправді на сьогоднішній день значна частина із пристроїв, що були встановлені 30 і більше років тому продовжують успішно виконувати своє призначення. Саме тому всі виробники кохлеарних імплантів притримуються принципів наступництва — нові мовні процесори підтримують можливість функціонування із імплантованими системами попередніх поколінь.

Як відомо, розміри завитки практично не змінюються протягом життя, а лускова частина скроневої кістки значно збільшується. Тому встановлення активного електроду проводиться з формуванням, так званої, “петлі”, яка передбачає можливість зміщення корпусу імпланта відносно завитки із можливістю збереження стабільного положення електроду в ній.

Моделі КІ різних виробників відрізняються кількістю електродів, стратегіями обробки мовних сигналів і рядом інших технічних деталей.

Покази до кохлеарної імплантації

1. Двостороння глибока сенсоневральна глухота (підвищення порогів звукосприйняття в мовному діапазоні 0,5 і 2 кГц понад 90 дБ).

2. Пороги слухового сприйняття у вільному звуковому полі при використанні оптимально підібраних слухових апаратів (бінауральне слухопротезування), перевищують 55 дБ на частотах 2–4 кГц, розбірливість мови <50%.

3. Відсутність явного поліпшення слухового сприйняття мови від застосування оптимально підібраних слухових апаратів при високому ступені двосторонньої сенсоневральної приглухуватості (середній поріг слухового сприйняття більш 90 дБ), після користування апаратами протягом 3–6 місяців.

4. Відсутність психічних і неврологічних розладів, що можуть ускладнювати використання кохлеарного імпланту і проведення слухомовленєвої реабілітації.

5. Підтримка з боку батьків, родичів та близького оточення в проведенні післяопераційної слухомовленєвої реабілітації пацієнта.

 

Протипокази до виконання кохлеарної імплантації.

1. Повна або значна осифікація завитки, що унеможливлює введення активного електрода.

2. Наявність ретрокохлеарної патології органу слуху.

3. Супутні соматичні та психічні захворювання, що перешкоджають проведенню хірургічної операції під загальною анестезією і подальшої слухомовленевої реабілітації.

4. Відсутність мотивації до післяопераційної реабілітації та відсутність умов для її здійснення.

З удосконаленням технології кохлеарної імплантації відбувається перегляд підходів до відбору кандидатів для цього втручання. Одна із тенденцій — все ширше застосовується так звана “часткова” кохлеарна імплантація, коли слух збережений лише на низьких частотах. У таких пацієнтів введення електроду в завитку здійснюється на певну глибину з подальшою бімодальною стимуляцією слухового нерва. Розширюються показання для КІ у пацієнтів з поєднаними вадами розвитку, такими як з синдромом Дауна, CHARGE синдромом та іншими. Основним мотивом є те, що із використанням кохлеарної імплантації можлива більш якісна соціальна реабіліація вказаної групи пацієнтів, незважаючи на складну супутню патологію. Адже людина із поєднанням сліпоти та глухоти, як при CHARGE синдромі, практично не має шансів на соціалізацію, в той час, як КІ в певній мірі вирішує вказану проблему.

Також розширюються показання до кохлеарної імпалантації у пацієнтів із аудиторною нейропатією. При вказаній патології відмічається порушення функції звукосприйняття за рахунок дефектів роботи безпосередньо слухового нерву. Патологія поліетіологічна, і характерним для неї симптомом є ундулююча приглухуватість — непостійність виявлених порушень звукосприймання з періодичним покращенням слуху (Таварткиладзе, 2014).

Одним із нових показів до КІ є “часткова” приглухуватість — важка втрата слуху на високих частотах при нормальному чи помірно зниженому слухові на низьких. В останній роки розробляються щадні хірургічні підходи, які дозволяють зберегти залишки слуху на імплантованому вусі за рахунок малотравматичного введення імпланта у тимпанальні сходи. У пацієнтів з достатньо збереженим слухом в низькочастотному діапазоні це забезпечує більш природне сприймання мови при поєднаному використанні слухового апарату і КІ — так звана бімодальна (електроакустична) стимуляція. Схема будови пристрою електроакустичної стимуляції представлена на рисунку 2.

img 2

Рис. 2. Будова пристрою електроакустичної стимуляції.
1. Мовний процесор.
2. Передаюча індукційна котушка.
3. Сприймаючий пристрій.
4. Пасивний електрод.
5. Активний електрод.
6. Динамік акустичної стимуляції.

Продовжується вивчення ефективності двостороннього застосування кохлеарних імплантів — бінауральна імплантація. Проведені дослідження підтверджують суттєвий приріст якості життя у пацієнтів при бінауральній імплантації у порівнянні із моноауральною.

Передопераційне медичне обстеження хворих перед кохлеарною імплантацією включає загальноклінічне та спеціальне отоларингологічне дослідження пацієнта, аудіологічне обстеження та аналіз даних променевих методів дослідження.

Що до променевих методів дослідження то “золотим стандартом” є комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія (КТ та МРТ) черепа і зокрема скроневих кісток. КТ дозволяє виявити особливості будови середнього вуха, завитки, прослідкувати хід лицевого нерва, сигмоподібного синуса та товщину луски скроневої кістки. МРТ дає можливість верифікувати стан слухового та лицевого нервів, наявність фіброзу в завиткових ходах, а також виключити загальномозкову патологію.

Важливою складовою аналізу даних томографії є прогнозування оптимального положення імпланта та вибір електрода. Адже при просторовому аналізі даних томографії можна передбачити труднощі, які можуть виникнути при хірургічному втручанні і попередити їх, сформувавши доступ оптимального напрямку введення електрода у завитковий хід. Нами розроблено методику аналізу даних томографії перед кохлеарною імплантацією з метою прогнозування оптимального положення імпланта, яка при застосуванні сучасних навігаційних технологій дозволяє значно зменшити травматичність введення електродної решітки (Шкорботун В. О., Шкорботун Я. В., 2013).

Необхідно підкреслити важливість лікування хронічної патології ЛОР-органів у пацієнтів, яким планується кохлеарна імплантація, особливо у дитячому віці. Найчастіше стоїть питання про лікування аденоїдних вегетацій. У випадках, коли їх наявність провокує повторні отити, аденоїдити із порушенням функції слухової труби, а консервативне лікування неефективне, таким хворим слід планово виконати аденотомію і лише через 2–3 міс — можлива кохлеарна імплантація.

Базове хірургічне втручання “кохлеарна імплантація”

Хірургічне втручання — кохлеарна імплантація виконується під загальним знечуленням зі штучною вентиляцією легень і триває в середньому від 1 до 2 годин.

Етапи хірургічного втручання

1. Розтин шкіри та м’яких тканин в завушній ділянці, оголення соскоподібного відростка та формування “кишені” для розміщення імпланта.

2. Антромастоїдектомія виконується за класичними принципами. Основні клітини соскоподібного відростка видаляються, включаючи дрібні клітини вздовж кортикального шару задньої стінки зовнішнього слухового ходу, що дозволяє отримати достатній візуальний контроль при виконанні задньої тимпанотомії та формуванні кохлеостоми.

3. Етап задньої тимпанотомії. Вона виконується в типовому місці алмазною фрезою (діаметр — 2–1,5 мм) до візуалізації ніші круглого вікна, задніх відділів промонторіума та коваделко-стремінцевого суглобу зі стремінцевим сухожилком.

4. Формування ложе імпланта. В залежності від моделі імпланта, ложе для його встановлення має свої особливості. Якщо раніше імпланти потребували глибокого ложе для надійної їх фіксації (інколи навіть з оголенням твердої мозкової оболонки), то на сьогоднішній день провідні виробники кохлеарних імплантів притримуються тенденції зменшення їх товщини. Це особливо актуально у дітей молодшого віку, коли товщина кістки 3–4 мм. У виключних випадках імплант може бути встановленим на “кістковий острівець”.

5. Формування доступу до завитки виконується з таким розрахунком, щоб створити умови для найменш травматично введення електроду в тимпанальні сходи. Існує два шляхи доступу до внутрішнього вуха: через кругле вікно та через кохлеостому — отвір в завитковий хід в ділянці промонторіума. Для оптимального формування кохлеостоми важливе значення має уявлення про товщину кістки в цій ділянці та уявлення про необхідний напрямок формування ходу в ній.

6. Одним із найбільш складних і важливих етапів кохлеарної імплантації є введення активного електроду в завитку. Якщо раніше критерієм успішно виконаного втручання було факт введення електродної решітки в завитковий хід, то на даний час доведено переваги щадливого введення електроду саме в тимпанальні сходи за принципами “Soft”-хірургії (Adunka et al., 2009; Briggs et al., 2006). При цьому існує чітка кореляція післяопераційних результатів зі ступенем щадливого (атравматичністю) виконання цього етапу операції (Briggs et al., 2005).

Зважаючи на різну конфігурацію електродних решіток, кожна з них має певні переваги та призначення (Coordes et al., 2013). Прямий електрод відрізняється своєю гнучкістю, він легко “прилаштовується” до конфігурації завитки, і таким чином при обережному введенні без прикладання надмірного зусилля забезпечує уникнення травмування структур завитки (Briggs et al., 2005). Необхідно відмітити, що вибір оптимального напрямку введення електродів в завитку, який відповідає напрямку ходу основного завитка, сприяє подальшому загину електрода та його вільному просуванню в наступний завиток (Briggs et al., 2006). Особливістю електродів зі стилетом є те, що вони мають пам’ять форми, що забезпечує максимальне наближення окремих електродів до закінчень слухового нерва, а отже і найменший опір при передачі електричних імпульсів. Особлива їх перевага при використанні у пацієнтів після менінгіту з можливим фіброзуванням просвіту завиткового каналу.

Для введення “Split” електродної решітки формується дві кохлеостоми, як правило — у першому та другому завитку відповідно.

Після введення активного електроду в завитку, референтний електрод, якщо він передбачений у даній моделі імпланта, розташовується під періостом в скроневій ділянці.

7. Для контролю введення електродів в завитку, під час операції проводиться реєстрація стапедіального рефлексу — візуалізація скорочення стапедіального м’яза у відповідь на електричну стимуляцію. Також виконується інтраопераційне тестування імпланта і відповідей слухового нерва на тестові імпульси — NRT або ART. Вказані заходи дозволяють переконатись у правильності введення імпланта та визначити орієнтовний комфортний рівень стимулів для першого налаштування імпланта.

8. На заключному етапі електроди і приймач надійно закріплюються в сформованому кістковому ложе, розріз шкіри за вухом зашивається пошарово з перекриванням імпаланта періостом та фасцією.

В післяопераційному пероді хворому призначається ступінчата антибіотикотерапія для попередження гнійних ускладнень, тривалість якої сягає 7–9 днів. Пов’язка на рану накладається до її загоєння (6–7 діб), а в подальшому обходяться стерильною серветкою, яка розміщується над ділянкою імпланта під легким еластичним бандажем з періодичною обробкою завушної ділянки розчином антисептика (2 тижні).

Після виписки із стаціонару, хворий спостерігається за місцем проживання у лікаря-отоларинголога протягом 7–10 днів. Контрольний огляд отохірурга, через 3–4 тижні після втручання, перед підключенням мовного процесора.

З підключенням імпланта, розпочинається найбільш тривалий етап реабілітації — навчання пацієнта чути, слухати та розмовляти. Слухомовленева реабілітація особливо складна у пацієнтів з прелінгвальною глухотою. Вони мають усвідомити відчуття звуку, навчитись слухати, розуміти мову, сформувати слухові образи, освоїти елементарні навики мовлення і потом вже розмовляти.

Що до кохлеарного імпланта, то в процесі слухомовленевої реабілітації періодично проводиться планова та за показами позапланова корекція його налаштувань до досягнення стабільних показників.

При відсутності скарг, реципієнти кохлеарних імплантів не потребують додаткових оглядів отоларинголога, проте у випадках гострих захворювання верхніх дихальних шляхів, ці пацієнти потребують особливої уваги. Підходи до лікування окремих захворювань ЛОР-органів у реципієнтів кохлеарних імплантів мають свої відмінності від традиційних. У випадку виникнення гострого середнього отиту у реціпієнтів кохлеарних імплантів необхідно прикласти максимум зусиль щоб уникнути нагноєння та фази “напруження” в розвитку гнійного середнього отиту, тобто попередити накопичення гною під тиском в барабанній порожнині. Лікування має бути комплексним і включати раннє призначення антибактеріальної терапії широкого спектру дії, перекриваючи грамнегативний спектр, топічні назальні кортикостероїди, судинозвужувальні краплі в ніс або системні деконгестанти, протизапальна та відповідна симптоматична терапія. Огляд такого пацієнта має бути щоденним з метою вчасного здійснення парацентезу.

При виконанні останнього, слід враховувати проекцію на барабанній перетинці розміщення електроду в барабанній порожнині (рис. 3). Тому виконання тимпанопункції та парацентезу слід здійснювати по можливості під контролем мікроскопа у передньо-нижніх відділах барабанної перетинки, при цьому враховувати, що “глибина” барабанної порожнини у вказаній ділянці менша.

img 3

Рис. 3. Проекція електрода кохлеарного імпланта на барабанну перетинку.

Для зменшення ризику інфекційних ускладнень в середньому вусі після гострих респіраторних захворювань у пацієнтів із кохлеарною імплантацією в ряді країн рутинно виконується вакцинація проти пневмокока, як основного збудника менінгіту. Такі заходи вважаються ефективними, адже рівень захворюваності на отит та іншу патологію після вакцинації суттєво знижується, а отже знижується ризик розвитку важких ускладнень. Не менш важливим є питання доцільності вакцинації проти гемофільної палички.

 

Ускладнення кохлеарної імплантації

Частота ускладнення КІ, за даними різних авторів, складає від 5,7 до 31,7%. Згідно класифікації ускладнень за Hoffman & Cohen (1996), розрізняють великі та малі ускладнення; хірургічні та медичні; інтраопераційні та післяопераційні; ранні та пізні; очікувані та неочікувані; безпосередні та опосередковані.

До великих ускладнень відносять ті, що потребують хірургічної ревізії імплантації, видалення імпланта або повторної госпіталізації (відмова імпланта, менінгіт, парез n. facialis, ятрогенний хронічний гнійний середній отит та інші), малі ускладнення можуть бути усунені на амбулаторному етапі.

Без сумніву, визначальним у виникненні ускладнень КІ є кваліфікації та досвід хірурга, але це не єдина причина. Серед основних причин великих ускладнень КІ можна виділити інтраопераційні, які виникають внаслідок особливостей анатомії сосковидного відростка, аномального розміщення лицевого нерва, окремі випадки синдрому Гашера (підвищений внутрішньолабіринтний тиск) та інші, а також післяопераційні — ускладнення пов’язані з порушенням заживлення шкірно-мязевого клаптя (підклаптева гематома, серома, емфізема, інфекція), розвиток хронічного запального процесу у вусі, формування холестеатоми, стійкі запаморочення, тощо.

У разі виникнення ознак ускладнень у пізньому післяопераційному періоді, хворий або лікар-отоларинголог, який його оглянув, має проконсультуватись з отохірургом (очна консультація чи по телефону), що проводив втручання, адже лише він знає про можливі особливості проведеної операції у того чи іншого пацієнта, а отже і оптимальний шлях вирішення проблеми.

Окремо слід відмітити реоперації пов’язані із “відмовою” імпланта з технічних причин. На сьогоднішній день надійність кохлеарних систем провідних виробників наближається до 100%, випадки відмов за технічними причинами поодинокі. Із власного досвіду: з 402 кохлеарних імплантацій виконаних нами — 2 випадки заміни: перший — через 8 міс. після втручання, другий — через 1 рік і 4 міс. Причиною відмови імпланта можуть бути технічного характеру та його пошкодження при зовнішніх фізичних впливах, але частіше в таких випадках травмуються м’які тканини, а імплант залишається робочим. Для сучасних імплантів надійність конструкції та стійкість до фізичних впливів все зростає — цільнометалевий корпус, форма та розміри імплантів сприяють мінімальному його випинанню під шкірою, що мінімізує їх пошкодження.

 

Наш досвід

З нашого досвіду — 403 кохлеарних імплантацій всіх різновидів зареєстрованих в Україні моделей імплантів. Найменший пацієнт був прооперований у віці 8 місяців, найстарший — 45 років. Значимих інтраопераційних ускладнень не спостерігалось, із ранніх післяопераційних — слід відмітити випадки підклаптевої гематоми, які були усунуті на першій же перев’язці шляхом дренування через рану та накладанням тиснучої повязки. Із пізніх ускладнень, у двох пацієнтів виник транзиторний парез лицевого нерва, функція якого повністю відновилась після курсу медикаментозного лікування.

Загалом і 403 прооперованих нами з 2008 року пацієнтів, необхідність в реоперації виникла у 3 випадках (0,74%): у 2-х — заміна імпланта у зв’язку з технічною відмовою імплантів через 8 та 14 місяців після втручання (при експертизі після експлантації механічного пошкодження пристроїв не виявлено), та у 1 — внаслідок виникнення у хворого рецидивуючого отиту на прооперованому вусі. Зважаючи на ризик розвитку у пацієнта хронічного запального процесу в середньому вусі, за наполяганням батьків, була здійснена експлантація імпланта.

 

Висновки

Таким чином, незважаючи на технічну складність та дороговартісність втручання, кохлеарна імплантація, при відповідно налагодженій системі відбору кандидатів, достатньому досвіді хірурга та відповідній післяопераційній реабілітації, є ефективним і безпечним методом лікування пацієнтів з глибокою сенсоневральною приглухуватістю.

Література

1. Vincenti V, Bacciu A, Guida M, et al. Pediatric cochlear implantation: an update. Italian Journal of Pediatrics. 2014;40:72. doi:10.1186/s13052-014-0072-8.

2. Руководство по аудиологии. Альтман Я. А., Таваркиладзе Г. А. ... Руководство по аудиологии. Альтман Я. А., Таваркиладзе Г. А. — Москва, ДМК-Пресс, 2003.

3. Карпова, Г. А. Основы сурдопедагогики Текст.: учеб. пособие для студ. высш. пед. учеб. заведений / Г. А. Карпова. Екатеринбург, 2008. — 354 с.

4. Cohen BE, Durstenfeld A, Roehm PC. Viral Causes of Hearing Loss: A Review for Hearing Health Professionals. Trends in Hearing. 2014; 18: 2331216514541361. doi:10.1177/2331216514541361.

5. Worsøe Lise, Cayé-Thomasen Per, Brandt Christian Thomas, Thomsen Jens, Østergaard Christian; Factors Associated with the Occurrence of Hearing Loss after Pneumococcal Meningitis. Clin Infect Dis 2010; 51 (8): 917-924. doi: 10.1086/656409.

6. Ceyhan M, Gürler N, Ozsurekci Y, et al. Meningitis caused by Neisseria Meningitidis, Hemophilus Influenzae Type B and Streptococcus Pneumoniae during 2005–2012 in Turkey: A multicenter prospective surveillance study. Human Vaccines & Immunotherapeutics. 2014;10(9):2706-2712. doi:10.4161/hv.29678.

7. Morton CC, Nance WE. Newborn Hearing Screening — A silent revolution. New England Journal of Medicine 2006;354(20):2151-64.

8. Mehra S, Eavey RD, Keamy DG. The epidemiology of hearing impairment in the United States: Newborns, children, and adolescents. Otolaryngology — Head and Neck Surgery 2009;140(4):461-72.

9. Таварткиладзе, Г. А. Аудиторные нейропатии (заболевания профиля аудиторных нейропатий): подходы к диагностике и реабилитации / Г. А. Таварткиладзе // Вестник оториноларин-гологии. — 2014. — № 2. — С. 9-16.

10. Шкорботун В. О., Шкорботун Я. В., Кохлеарна імплантація з плануванням оптимального доступу до тимпанальних сходів завитки на основі 3D-реконструкції комп’ютерної томографії вискової кістки., Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П. Л. Шупика. Вип.22., Кн.1. — Київ. — 2013. — С. 70–80.

11. Adunka OF, Pillsbury HC, Buchman CA.Minimizing intracochlear trauma during cochlear implantation., Adv Otorhinolaryngol. 2010;67:96-107. doi: 10.1159/000262601. Epub 2009 Nov 25.

12. Briggs RJ, Tykocinski M, Xu J, Risi F, Svehla M, Cowan R, Stover T, Erfurt P, Lenarz T. Comparison of round window and cochleostomy approaches with a prototype hearing preservation electrode., Audiol Neurootol. 2006;11 Suppl 1:42-8. Epub 2006 Oct 6.

13. Briggs RJ, Tykocinski M, Stidham K, Roberson JB., Cochleostomy site: implications for electrode placement and hearing preservation., Acta Otolaryngol. 2005 ug;125(8):870-6.

14. Coordes A, Ernst A, Brademann G, Todt I., Round Window Membrane Insertion With Perimodiolar Cochlear Implant Electrodes., Otol Neurotol. 2013 Mar 15.