КОНСУЛЬТАНТ
Абдомінальгія
(проблемний огляд)
Вступ
Клініцистам у практичній діяльності часто доводиться стикатися з випадками виникнення абдомінального болю, що не пов’язані з органічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту і гінекологічної сфери, але які представляють певні діагностичні труднощі. Скороминущі епізоди болів у животі трапляються в дітей у 12% випадків. З них тільки в 10% вдається знайти органічну основу цих абдомінальгій. Біль у животі, що не має в своїй основі органічних змін і носить рекурентний характер, трапляється у 90–95% дітей, які страждають на порушення функцій шлунково-кишкового тракту. Серед хворих із психогенними порушеннями шлунково-кишкового тракту біль у животі як провідний прояв трапляється в 30% випадків. Психогенний характер хронічних болів визначається у 40% пацієнтів з абдомінальгіями.
У цьому контексті можна навести дані великого епідеміологічного дослідження гострого болю в животі. У працях R. B. Taylor (1991 р.) засвідчено, що гострі болі в животі є основною скаргою принаймні в одного з 20 хворих, що прибувають у відділення невідкладної допомоги. Цікаво, що найчастішим остаточним діагнозом у цьому дослідженні була “біль у животі неясної етіології” (41,3%). Три інших найбільш поширених станів також не вимагали хірургічного втручання: гастроентерит (6,7%), запальні захворювання органів таза (6,7%) й інфекції сечовивідних шляхів (5,2%). Найбільш поширена хірургічна патологія — апендицит — траплялася лише в 4,3% випадків. За даними досліджень, проведених у деяких східноєвропейських країнах, близько 1/3 оперативно видалених хробакоподібних відростків у хворих з діагнозом “апендицит” при подальшому гістологічному дослідженні виявилися нормальними.
Представлені результати свідчать про те, що в більшості хворих гострі болі в животі викликані нехірургічними захворюваннями і досить часто правильний діагноз поставити не вдається. Слід підкреслити, що абдомінальгії, які будуть розглянуті далі, мають, як правило, поліфакторну етіологію і патогенез, головними ланками яких є психогенні, нейрогенні, ендокринні, метаболічні та інші механізми або їх поєднання. У літературі такі болі часто позначаються розпливчастим терміном “неорганічні”.
Такого типу абдомінальним болям присвячено чимало досліджень. Слід відразу зазначити, що достатньо часто в них ішлося про пацієнтів, які невиправдано лікувалися з приводу різних ймовірних захворювань органів черевної порожнини, причому діагноз яким був встановлено на підставі виражених суб’єктивних відчуттів, і він практично не підтверджувався додатковими дослідженнями. Засвідчено, що біль у животі в пацієнтів з так званими соляритами чи гангліоневритами зазвичай тісно пов’язаний із розладами афективної сфери, перенесеними емоційними стресами або порушеннями вегетативної регуляції, а не з інфекційним ураженням вегетативних сплетень і вузлів.
Соматичний генез болю в цих хворих при ретельному обстеженні часто був виключений. Тим самим була переконливо доведена певна “міфологічність” таких діагнозів, як солярит, соляральгія, соляропатія та ін., донедавна досить популярних. Клінічний феномонологічний аналіз абдомінальгій, зроблений різними авторами, дозволив розділити їх на три групи: абдомінальна мігрень, абдомінальгії тетанічного гіпервентеляційного характеру і психогенні абдомінальгії. До речі, більшість “соляритів” виявилися в групі психогенних абдомінальгій.
Існують такі варіанти абдомінальних болів:
1. Абдомінальгії психогенної природи.
2. Абдомінальгії при психічних захворюваннях.
3. Абдомінальна мігрень.
4. Абдомінальгії при епілепсії.
5. Абдомінальгії при тетанії.
6. Абдомінальгії при періодичній хворобі.
7. Абдомінальгії при порфірії.
8. Абдомінальгії вертеброгенної і м’язової природи.
9. Абдомінальгії при деяких органічних захворюваннях нервової системи.
10. Абдомінальгії при захворюваннях шлунково-кишкового тракту неясної етіології.
Абдомінальгії психогенної природи
На підставі вищевказаних критеріїв для психогенного болю будь-якої локалізації і власних даних розроблено спеціальні провідні й додаткові критерії психогенних абдомінальних болів. На думку багатьох авторів, провідними критеріями є:
1. Болі в животі без органічних змін внутрішніх органів або при наявності певних змін, якими не можна пояснити вираженість болю.
2. Зв’язок та залученість психічних факторів у феномен болю:
а) певний часовий зв’язок між об’єктивними дистресорними подіями в житті хворого, дебютом і перебігом (посилення, загострення, зменшення, зникнення, зміна) абдомінального болю;
б) зв’язок між динамікою психогенної ситуації, суб’єктивними переживаннями хворого і перебігом абдомінального болю;
в) існування факторів, які могли б пояснити локалізацію болю: наявність в анамнезі та в оточенні хворого абдомінальгій, патологічних (захворювання, травми) і фізіологічних (вагітність) станів, виявлення психогенних ситуацій, які сприяли б патологічній фіксації уваги до абдомінальної зони.
3. Абдомінальні болі не є ознакою психічного ендогенного захворювання.
До додаткових критерій були зараховані:
1. Незвичайність клінічних проявів і перебігу абдомінальних болів і їх несхожість з відомими соматичними патологіями.
2. Зміна поведінки хворого (отримання вторинних переваг від наявності болю: група інвалідності, регуляція сімейних стосунків, можливість уникнення неприємних ситуацій і діяльності та ін.).
3. Наявність інших больових проявів у різних ділянках тіла і зоні проекції внутрішніх органів, дифузні больові прояви (“больова особистість”).
4. Виявлення у хворого емоційно-особистісних розладів.
5. Дисоціація між вираженістю болю і поведінкою хворого.
6. Визначений ефект від психотерапії і застосування психотропних засобів.
7. Виражений психо-вегетативний синдром і схильність до пароксизмального перебігу.
Необхідно виділити кілька аспектів, які стосуються запропонованих критеріїв. Тісний зв’язок між динамікою ряду параметрів психічної сфери, подій в житті хворого з дебютом, динамікою перебігу і маніфестацією клінічної картини абдомінальних болів є сильним аргументом на користь діагнозу абдомінальних болів психогенної природи. Пацієнти, як правило, протягом тривалого періоду (місяці, роки) націлені на пошук органічного субстрату свого захворювання, а можливість проявів болів у зв’язку з соціо-психологічними факторами вони найчастіше трактують як малоймовірну. Більше того, думка про те, що дистрес і переживання можуть виявити або загострити соматичне страждання, є цілком реальною і логічною. Тому від лікаря, який здійснює пошук можливих психогенних причин хвороби, потрібні вміння, гнучкість, знання техніки виконання такого аналізу. У зв’язку з тим важливо також уточнити внутрішню картину хвороби, анамнез життя і пережитих дистресів, життєвих подій і встановити принципові для доказу психогенної природи захворювання фактори, відображені в запропонованих вище критеріях. Виділені деякими авторами додаткові критерії найчастіше виявити легше, тому що це не потребує цілеспрямованого психологічного аналізу, на відміну від критеріїв позитивної діагностики.
Характерною рисою абдомінальних болів психогенної природи є наявність супутніх полісистемних перманентних і пароксизмальних вегетативних проявів. Абдомінальгії в картині вегетативного кризу — досить часта клінічна ситуація. При цьому болі в животі можуть бути першим симптомом або виникають на висоті кризу, нерідко супроводжуються посиленою перистальтикою кишківника. Засвідчено, що абдомінальгії в жінок, які страждають на депресію, є більш несприятливими з точки зору прогнозу лікування і тривалості хвороби (Muris J. W., 1996).
Патогенез психогенних абдомінальгій пов’язаний з формуванням складного комплексу патологічних церебро-абдомінальних зв’язків (прямих і зворотних). Афективні розлади найчастіше тривожно-депресивного характеру, невротичної природи внаслідок їх пов’язаності з вегетативними, ендокринними і гуморальними реакціями призводять до порушення вегетативно-вісцеральної (шлунково-кишкової) регуляції, водночас знижуючи пороги вегетативної перцепції. Усе це призводить до наростання тривожності, яка надалі ще більшою мірою посилює вегетативну дисфункцію.
Абдомінальгії при психічних захворюваннях
У пацієнтів психіатричних клінік, які скаржаться на біль, абдомінальгія посідає третє місце. Існують різні описи таких болів. Їх означують як “абдомінальні психальгії” і підкреслюють такі особливості прояву захворювання, як відсутність зв’язку між болем і топографією органів, мінливість локалізації, інтенсивності, характеру болю, незвичний опис (біль “кусаючий”, “викручуючий”, “пекучий” та ін.). Зазвичай відзначають також дисоціацію між описом болів як “нестерпних” і досить задовільним загальним станом пацієнта, його настроєм, апетитом, сном і поведінкою, які відзначаються на тлі інших психічних порушень. Зазначені характеристики дозволяють запідозрити у хворих сенесто-іпохондричні й депресивні порушення ендогенного походження, при яких біль у животі є лише елементом проявів клінічної картини загального захворювання (Risser W. L. et al., 1987). Патогенез болю по суті пов’язаний з психічним захворюванням, коли “біль у животі” є занадто цінною та божевільною ідеєю, що організовує патологічну поведінку хворого.
Абдомінальна мігрень
Біль у животі при абдомінальній мігрені найчастіше трапляється в дітей і юнаків, однак нерідко і в дорослих. Біль інтенсивний, дифузний, але іноді може локалізуватися в ділянці пупка, супроводжується нудотою, блюванням, проносом, зблідненням і похолодінням кінцівок. Супутні вегетативні прояви можуть варіювати від негрубих, помірно виражених до яскравих вегетативних кризів. Тривалість болю — від півгодини до декількох годин або навіть кількох діб. Можуть бути різні поєднання з мігренозною цефальгією: одночасна поява абдомінального і цефальгічного болю, їх чергування, домінування однієї з форм. При діагностиці необхідно враховувати такі фактори: наявність зв’язку абдомінального болю з мігренозною цефальгією, характерні для мігрені провокуючі й супровідні фактори, молодий вік, сімейний анамнез, терапевтичний ефект протимігренозних препаратів, збільшення швидкості лінійного кровоплину в черевній аорті при доплерографії (особливо під час пароксизму).
Абдомінальгії при епілепсії
Болі в животі можуть бути проявом простого парціального нападу з вегетативно-вісцеральними проявами або проявом вегетативно-вісцеральної аури. При цьому характерне поширення болю і неприємних відчуттів, іноді в поєднанні з нудотою, від живота вгору до голови, після чого настає відключення свідомості і/або з’являються різні парціальні порушення чи розгорнутий генералізованний напад. Відзначено, що болі в животі при епілепсії більш характерні для локалізації вогнищ у правій півкулі, що підкреслює її особливу роль у формуванні альгічних і вегетативних проявів. Діагностичними критеріями абдомінальних болів епілептичної природи є пароксизмальність і короткочасність (секунди, хвилини) приступу на тлі інших проявів епілепсії: виражених афективно-вегетативних проявів, наявність у самому нападі епілептичних феноменів, оглушення після приступу, специфічні зміни на ЕЕГ.
Абдомінальгії при тетанії
Важливою рисою болю при тетанії є його періодичний, спазматичний і хворобливий, крампіальний (від англ. cramp — судома, спазм) характер. Болі можуть проявлятися як пароксизмально, так і перманентно. В останньому випадку хворі скаржаться на “коліки”, відчуття скорочення, стиснення, спазмів у животі. У діагностиці тетанічної природи абдомінальгій мають значення виявлення парестезій і м’язово-спастичних феноменів у кінцівках (крампі, феномен руки акушера, педальні або поєднані карпопедальні спазми); симптоми підвищеної нервово-м’язової збудливості (симптоми Хвостека, Труссо, Труссо-Бонсдорфа); нейроміографічні зміни (дуплети, триплети під час проведення ішемічної проби з гіпервентиляцією) при дослідженні м’язів у першому міжпальцевому проміжку; гіпокальціємія, гіпомагнезіємія, гіпофосфатемія).
Ідентичні за характером болі трапляються також і при гіпервентиляційному синдромі, для якого тетанічні порушення (підвищена нервово-м’язова збудливість) є досить характерними.
Патогенез абдомінальних болів при тетанії зумовлений підвищенням нервово-м’язової збудливисті, пов’язаної з виникненням м’язових скорочень і спазмів у поперечно-смугастій і гладкій мускулатурі, порушенням мінерального балансу, вираженою вегетативною дисфункцією. При гіпервентеляційному синдромі поряд із зазначеними порушеннями важливе значення має низка психологічних характеристик афективного і когнітивного ряду.
Абдомінальгії при періодичній хворобі
У 1948 р. E. M. Reiman описав 6 випадків захворювання, якому він дав назву “періодична хвороба” і котре характеризується періодично виникаючими нападами гострого болю в животі й суглобах, які супроводжуються підвищенням температури до високих цифр (40–42° С). Такі стани тривають кілька днів, після чого минають, але через деякий час знову виникають (звідси і термін — “періодична”). Пароксизми болів нагадують картину “гострого живота”. Відзначається нудота, блювання, пронос; пальпація виявляє різке напруження м’язів передньої стінки живота, різко позитивний симптом Блюмберга. З урахуванням того, що біль у животі, крім лихоманки, супроводжується також підвищенням ШОЕ і лейкоцитозом, нерідко ці хворі піддаються оперативним втручанням, інколи й повторним. У таких пацієнтів описано феномен “географічного живота”, що характеризується наявністю на животі численних післяопераційних рубців.
Періодична хвороба уражає осіб майже всіх національностей, однак найчастіше її виявляють у представників певних етнічних груп, головно жителів середземноморського регіону (євреї, араби, вірмени).
Патогенез цієї хвороби до кінця неясний і нині. Припускають, що в її основі лежить полісерозит, де провідним механізмом є періодичне порушення проникності судинної стінки. Несприятливий прогноз при періодичній хворобі зумовлений розвитком у цих пацієнтів вторинного амілоїдозу нирок, хронічної ниркової недостатності й синдрому периферичної вегетативної недостатності.
Абдомінальгії при порфірії
Порфірія — велика група захворювань різної етіології, в основі яких лежить порушення обміну порфіринів. Одним із найчастіших варіантів захворювання є переміжна порфірія. Провідна ознака зазначеної форми хвороби — абдомінальний синдром: періодично виникаюча колькоподібна біль у животі тривалістю від кількох годин до кількох днів. До болю можуть приєднатися блювання і закреп, рідше — діарея. Патогномонічним є виділення сечі червоного кольору (симптом “бургундського вина”), інтенсивність якого залежить від вираженості захворювання. Зазначено, що вживання снодійних засобів із групи барбітуратів провокує в цих хворих загострення захворювання, що проявляється появою сечі червоного кольору. Спеціальний аналіз виявляє позитивну реакцію на порфобіліноген у калі та уропорфірин у сечі. У процесі прогресування хвороби приєднуються ознаки ураження нервової системи (полінейропатії, радикулопатії).
Абдомінальгії вертеброгенної і м’язової природи
Болі в животі можуть виникнути внаслідок дегенеративних змін у хребті, спондильозу, туберкульозу, пухлин або травм хребта. Виникнення болів у животі реалізується через вегетативно-іритативні, корінцеві, вісцеромоторні, міофасціальні механізми. Міофасціальний синдром живота (ураження прямих та косих абдомінальних м’язів) може формуватися не тільки на тлі вертеброгенної патології, а й також унаслідок тривалого м’язового напруження (у спортсменів), травми черевної стінки та інших невертеброгенних причин. Важливими характеристиками таких болів є зв’язок з рухом тулуба, зміною внутрішньочеревного тиску, обмеженням рухів, вони частіше характеризуються односторонньою локалізацією і поєднанням із постійним болем у попереку і спині. При міофасціальних болях виявляють м’язи, болючі при пальпації, тригерні точки. Слід зазначити, що радикулярні синдроми в грудному відділі хребта трапляються рідко, тому абдомінальгії корінцевого характеру досить рідкісні.
Нерідко при болях у животі або грудній клітці лікарі вживають термін “міжреберна невральгія”. Під маскою цього терміна найчастіше криються міофасціальні чи корінцеві болі або постгерпетична невральгія. Міжреберної невральгії як самостійної нозоологічної форми нині не виділяють.
Абдомінальгії при органічних захворюваннях головного і спинного мозку
Нині в неврологічній практиці найчастіше абдомінальні болі можуть траплятися при сухотці спинного мозку. При цьому захворюванні вони проявляются так званими “табетичними кризами”, що вирізняються раптовістю виникнення, гострими, переймоподібними, “розриваючими” болями, котрі швидко сягають максимуму. Біль частіше локалізується в епігастрії, але може іррадіювати в ліве підребер’я або в ділянку попереку. Періодично посилюючись, він може персистувати протягом кількох днів. Можливе його поєднання з порушеннями функцій шлунково-кишкового тракту. Для діагностики важливими є серологічні дослідження та аналіз неврологічної симптоматики.
Патогенез цих абдомінальгій остаточно неясний. Припускають, що органічні зміни нервової системи при спинній сухотці порушують ноцицептивно-антиноцицептивні співвідношення (на рівні “ворітного контролю”), формуючи умови для виникнення пароксизмальних больових проявів.
Значно рідше абдомінальгії можуть спостерігатися при розсіяному склерозі, сирингомієлії і при пухлинах головного мозку. Гострий біль у животі описаний і трапляється при гострих енцефалітах, судинних ураженнях нервової системи, енцефалопатіях та інших хворобах. Абдомінальгії при пухлинах IV шлуночка характеризуються вираженою інтенсивністю, супроводжуються спонтанним блюванням без попередньої нудоти. Пухлини скроневої локалізації можуть викликати яскраві вісцеральні, найчастіше епігастральні болі.
Абдомінальгії при захворюваннях шлунково-кишкового тракту неясної етіології
Останніми роками все більш очевидним стає той факт, що психічні фактори і вегетативна дисфункція відіграють найважливішу роль у патогенезі так званих неорганічних (психогенних) захворювань шлунково-кишкового тракту (Creed E., Craig Т., Farmer R., 1988; Sandhu GS, 1995; Drossman DA, 1996). При цьому існують дві ситуації, коли абдомінальгічний синдром може бути головним або одним із провідних проявів хвороби. Це синдром подразненого кишківника і шлункової диспепсії.
Синдром подразненого кишечнику — хронічний патологічний стан, який характеризується наявністю болів у животі, що поєднуються з розладами кишкових функцій (пронос, закреп) без порушення апетиту і зниження маси тіла тривалістю не менше 3 місяців за відсутності органічних змін шлунково-кишкового тракту, які могли б пояснити наявні розлади.
Больовий синдром характеризується різноманітними проявами: від дифузних тупих болів до гострих, спазматичних, від постійних до пароксизмальних. Тривалість больових епізодів — від кількох хвилин до кількох годин. У 90% випадків біль супроводжується дисфункцією кишківника (пронос або закреп).
Найбільш визнаними критеріями синдрому подразненого кишківника є:
1. Наявність абдомінальних болів без органічних змін шлунково-кишкового тракту.
2. Розлади стільця.
3. Клінічні прояви постійні або періодичні й тривають понад 3 місяці.
4. Відсутність інших захворювань у пацієнта, які могли б пояснити генез наявних розладів.
Етіологія і патогенез цього стану досі не з’ясовані. Зміни психічної сфери у вигляді тривожних і депресивних розладів трапляються в 70–90% таких хворих. Цілком припустимо розглядати цей синдром як варіант надсегментарної вегетативної патології в межах психовегетативного синдрому, де основною зацікавленою системою є шлунково-кишковий тракт.
Синдром шлункової диспепсії проявляється як біль у животі, дискомфорт або нудота, які з’являються періодично, тривають не менше 1 місяця, не пов’язані з фізичними вправами і не зникають протягом 5 хвилин відпочинку. Больовий синдром при диспепсії багато в чому ідентичний болям при синдромі подразненого кишківника. Вони, як правило, поєднуються з відчуттям тяжкості, тиску і переповнення в епігастральній ділянці після прийому їжі, супроводжуються відрижкою повітрям або їжею, неприємним металевим присмаком у роті й іноді — зниженням апетиту. Пацієнтів, як правило, також непокоять бурчання, відчуття переливання в животі і посилення перистальтики. Найчастіше в таких пацієнтів розвивається пронос, рідше — закреп. Однак слід зазначити, що такі розлади, незважаючи на те, що вони непокоять хворих, завдаючи їм значного дискомфорту і викликаючи супутні астенічні й вегетативні порушення, загалом істотно не впливають на соціальну активність пацієнтів.
Лікування абдомінальгій
Основні принципи лікування абдомінальгічних болів психогенної природи єдині й спрямовані на проведення корекції психічної, вегетативної і соматичної сфер з урахуванням специфіки кожного конкретного синдрому і природної індивідуальності пацієнта (Gutgesell Н.Р. et al., 1997; Olden KW, 1998).
Такі абдомінальгії вимагають терапії, націленої в першу чергу на корекцію психічних розладів. З успіхом застосовується психотерапія (раціональна, поведінкова й аутогенна терапія, гіпноз), спрямована в основному на усвідомлення хворим зв’язку своїх болів із психогенними факторами (Mayou R. A. et al., 1997).
Вибір психотропних засобів визначається структурою синдрому психічних порушень і особистістю хворого: при домінуванні тривожно-фобічних розладів, як правило, призначають бензодіазепіни (клоназепам, альпрозалам, діазепам), депресивних — антидепресанти (трициклічні, інгібітори зворотного захоплення серотоніну), іпохондричних — малі нейролептики (тіоридазин). Є позитивний досвід застосування пароксетину в хворих з абдомінальгією на тлі депресивно-іпохондричних порушень. При виявленні супутнього психічного захворювання показані консультація і лікування у психіатра. Вегетативну корекцію проводять з допомогою вегетотропних агентів (альфа- і бета-адреноблокатори, похідні беладонни).
Болі вертеброгенної природи і міофасціальні прояви вимагають проведення заходів, що впливають на вертебральні й екстравертебральні механізми патогенезу (болезаспокійливі засоби, центральні міорелаксанти, нестероїдні протизапальні засоби, психотропні препарати, фізіотерапія, мануальна терапія, постізометрична релаксація, блокади тригерних точок, “сухі пункції”, акупунктура, черезшкірна електронейростимуляція та ін.).
Абдомінальну мігрень лікують за основними правилами лікування мігрені (триплани, похідні споришу, антидепресанти, антагоністи кальцію та ін.). Епілептичний генез абдомінальних болів вимагає призначення протисудомних засобів залежно від форми епілепсії і виду нападів. У практичній діяльності часто застосовують карбамазепін, можуть також призначатися клоназепам і препарати вальпроєвої кислоти.
Якщо в основі болів лежать розлади гіпервентиляційного або тетанічного характеру, показане призначення пацієнтам мінеральних коректорів (вітамін D, препарати кальцію) і проведення заходів щодо корекції дихальних розладів (дихальна гімнастика, біологічний зворотний зв’язок).
Слід, на жаль, зазначити, що нині терапевтична ефективність лікування пацієнтів із періодичною хворобою невисока. З певною ефективністю використовуються препарати групи 4-амінохоліну (плаквеніл, делагіл), а також антигістамінні засоби.
Література
1. Cartwright SL, Knudson MP. Evaluation of acute abdominal pain in adults. Am Fam Physician. 2008 Apr 1;77(7):971-8.
2. Chen EH, Mills AM. Abdominal pain in special populations. Emerg Med Clin North Am. 2011 May;29(2):449-58.
3. Frei P. Differential diagnosis of abdominal pain. Praxis (Bern 1994). 2015 Sep 2;104(18):959-65.
4. Leuthauser A, McVane B. Abdominal Pain in the Geriatric Patient. Emerg Med Clin North Am. 2016 May;34(2):363-75.
5. Martinez JP, Mattu A. Abdominal pain in the elderly. Emerg Med Clin North Am. 2006 May;24(2):371-88.
6. Prashanth GP, Angadi BH, Joshi SN, Bagalkot PS, Maralihalli MB. Unusual cause of abdominal pain in pediatric emergency medicine. Pediatr Emerg Care. 2012 Jun;28(6):560-1.
7. Tsipouras S. Nonabdominal causes of abdominal pain--finding your heart in your stomach! Aust Fam Physician. 2008 Aug;37(8):620-3.
8. Zimmermann PG. Assessment of abdominal pain in school-age children. J Sch Nurs. 2003 Feb;19(1):4-10.
